Phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước khớp gối với hai đường hầm xương đùi và một đường hầm chày đã phục hồi lại giải phẫu và chức năng dây chằng, kết quả bước đầu khả quan và cần theo dõi xa hơn.
Trang 1Tóm tắt
Từ tháng 03/2012 đến tháng 05/2013, tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện
103 đã tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước, với 3 đường hầm, một đường hầm chày, hai đường hầm xương đùi, sử dụng mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân, cố định bằng vít chèn sinh học cho 72 bệnh nhân
Kết quả: Trong 72 bệnh nhân, có 57 nam, 15 nữ, trung bình 33,4 tuổi, nguyên nhân
chủ yếu là do chấn thương thể thao, thời gian theo dõi dài nhất 15 tháng Theo dõi sau phẫu thuật 6 tháng được 60 bệnh nhân Kết quả rất tốt và tốt đạt 93,3%, kết quả trung bình 6,7% Điểm Lysholm trung bình 92,9 điểm, cao nhất đạt 99 điểm, thấp nhất đạt 73 điểm, mức độ chênh lệch trượt ra trước của mâm chày ở gối được tái tạo dây chằng chéo trước so với gối lành bằng thiết bị KT 1000 trung bình là 0,93 mm, nhiều nhất là 3mm,
ít nhất 0 mm Có 2 bệnh nhân dấu hiệu Lachman dương tính
Kết luận: Phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước khớp gối với hai
đường hầm xương đùi và một đường hầm chày đã phục hồi lại giải phẫu và chức năng dây chằng, kết quả bước đầu khả quan và cần theo dõi xa hơn
Từ khóa : Dây chằng chéo trước, hai bó, đường hầm chày…
OUTCOME OF ARTHROSCOPY SURGERY OF DOUBLE BUNDLES ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH SINGLE
TIBIAL TUNNEL Summary: From March 2012 to May 2013, at Deparment of trauma and Orthopeadic
at Hospital 103, Arthroscopy surgery of double bundle anterior cruciate ligament
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO HAI BÓ
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VỚI BA ĐƯỜNG HẦM
Vũ Nhất Định*, Thái Ngọc Bình**
* Học viện Quân y
** Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Thái Ngọc Bình (Email: binhthaingoc@gmail.com)
Ngày gửi bài: 2/11/2015 Ngày phản biện đánh giá: 17/11/2015
Trang 2reconstrucsion with single tibial tunnel, two femoral tunnel, using semi tendinosus and gracillis tendon autograft, interference screw fixation were carried out at 72 patients
Result: In 72 patients, 57 male, 17 female, average of age is 33,4.
The main reason is due to sports injuries and accidents activities, the longest follow
is 15 months The follow up o 6 months after surgery were at 60 patients Very good and good result were reached 93,3%, the average results was 6,7% Average of Lysholm score was 92,9, highest achieved 99 point, low least achieved 73 point, extent disparity sliding out before of tray of Baseball in pillow wholesome and pillow be re create ligaments diagonal before equal to devices KT 1000th average is 0,93 mm, many most
is 3mm, at least 0 mm, 2 patients had Lachman test positives (1 +)
Conclusions: Arthroscopy surgery of double bundle anterior cruciate ligament
reconstrucsion with single tibial tunnel, two femoral tunnel had recovery anatomy and function of ACL, results post–op is good, and the follow up is need to be longer
Key words : anterior cruciate ligament, double bundle, tibial tunnel…
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dây chằng chéo trước
thường gặp trong chấn thương khớp gối
Mặc dù phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước dạng 1 bó đã được sử dụng rộng
khắp, kết quả là tương đối tốt
Ở Việt Nam, kỹ thuật tái tạo dây chằng
chéo trước dạng 2 bó mới được quan tâm,
ở một số ít cơ sở điều trị và một vài báo
cáo bước đầu Chúng tôi quan tâm đến kỹ
thuật tái tạo 2 bó với 3 đường hầm và tiến
hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật
nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp
gối dạng 2 bó với 1 đường hầm chày”
nhằm mục đích:
Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước dạng 2 bó với 3 đường
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang,
từ 3/2012 - 05/2013 tại khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện 103 trên 72 bệnh nhân bị đứt DCCT
2 Phương pháp phẫu thuật.
* Vô cảm: Tê tủy sống
* Nội soi đánh giá tổn thương: Sử
dụng 2 lối vào trước trong và trước ngoài
* Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng:
Lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon cùng bên tổn thương Gập đôi gân cơ bán gân, nếu đường kính trên 6mm, chọn làm mảnh ghép bó trước trong Lấy gân cơ thon cùng
Trang 3đôi làm mảnh ghép bó trước trong Lấy
gân cơ bán gân bên đối diện, gập đôi làm
mảnh ghép bó sau ngoài
* Tạo đường hầm đùi: Bộc lộ dấu vết
vị trí bám giải phẫu của hai bó DCCT
Tạo đường hầm đùi cho bó trước
trong :Khoan đường hầm đùi chột tư thế
gối gấp tối đa qua lối vào trước trong, kích
thước bằng đường kính mảnh ghép bó trước trong, dài 30mm
Tạo đường hầm đùi cho bó sau ngoài: Mở lối vào bổ sung bên trong, cách
lối vào trước trong khoảng 2cm ngang khe khớp về phía trong Khoan đường hầm đùi chột, tư thế gối gấp 90º qua lối vào bổ sung phía trong, kích thước bằng đường kính mảnh ghép bó sau ngoài, dài 30mm
Hình 2.1 Lối vào bổ sung phía trước trong
* Tạo đường hầm chày: Khoan đường hầm chày qua định vị chày.
* Luồn mảnh ghép dây chằng và cố định mảnh ghép:
Luồn 2 bó mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày Cố định các mảnh ghép dây chằng bằng vít chèn sinh học Cố định bó sau ngoài ở đường hầm đùi, tư thế gối gấp 90º
Cố định 2 bó ở đường hầm chày, tư thế gối gấp 30º Bó trước trong ở trước, bó sau ngoài ở phía sau Cố định bó trước trong ở đường hầm đùi, tư thế gối gấp tối đa
Trang 4
Hình 2.2 Hai bó DCCT sau khi được cố định bằng vít chèn sinh học
3 Hướng dẫn tập vận động, theo
dõi, đánh giá kết quả
* Tập vận động, đánh giá kết quả phẫu
thuật ở các thời điểm trên 6 tháng
* Đánh giá tầm vận động khớp gối,
đánh giá hình ảnh X quang, MRI sau mổ.
* Đánh giá độ vững khớp gối: Test
ngăn kéo trước, Lachman, Pivot Shift,
* Đánh giá mức độ trượt ra trước của
mâm chày giữa gối được tái tạo DCCT và gối lành bằng thiết bị KT 1000 (KT 1000 arthrometer – MEDmetric Corporation, San Diego, California, USA) Nhận định
về kết quả đo:
Độ I: ≤5mm Độ II: 6-10mm Độ III : >10mm
Hình 2.3 Xác định mức trượt ra trước của mâm chày bằng KT 1000.
* Đánh giá điểm chức năng khớp gối : Theo thang điểm Lysholm:
Trang 5KẾT QUẢ
* Tuổi và giới (n=72): Tuổi trung bình
là 33,4 tuổi Nguyên nhân: Do tai nạn thể
thao chiếm 50% và tai nạn sinh hoạt chiếm
34,2%
* Thời gian từ khi bị chấn thương đến
khi phẫu thuật (n=72): Trung bình 14,5
tháng, sớm nhất là sau 1 tháng Có trường
hợp sau 5 năm mới đến điều trị
* Đặc điểm mảnh ghép dây chằng
(n=72)
Mảnh ghép bó trước trong có kích thước từ 6-7.5mm, nhiều nhất là 7mm Mảnh ghép bó sau ngoài từ 5-7mm, nhiều nhất là 6mm Đường kính hai bó ở đường hầm chày từ 7-9mm, nhiều nhất là 8mm + Kết quả chụp x quang treo tạ kéo mâm chày ra trước ở tư thế gối gấp 90° của gối được tái tạo DCCT, ở thời điểm 6 tháng trung bình 1,38 mm
Bảng 3.1 Mức độ chênh lệch trượt ra trước của mâm chày ở gối được tái tạo DCCT và gối lành bằng thiết bị KT 1000.
Sau phẫu thuật Mức chênh lệch
6 – 9 tháng (n=60 Bn)
9 – 12 tháng (n=45 Bn)
> 12 tháng (n=29 Bn)
Bảng 3.2 Điểm chức năng khớp gối theo điểm Lysholm
Thời điểm đánh giá
Điểm Lysholm
6 – 9 tháng (n=60) 9 – 12 tháng (n=47) ≥ 12 tháng (n=29)
Trang 6BÀN LUẬN
1 Lối vào:
Chúng tôi sử dụng 3 đường vào là
đường vào trước trong, đường vào trước
ngoài, và đường vào bổ sung phía trước
trong Vị trí của đường vào bổ sung phía
trước trong này ở phía trong của đường
vào trước trong nằm ngang khe khớp
cách đường vào trước trong khoảng 2cm,
Đường vào phía trong bổ sung được tạo
dưới sự kiểm soát của tầm nhìn nội soi
Và được sử dụng để tạo đường hầm đùi
cho bó sau ngoài Qua lối vào bổ sung phía
trước trong có thể nhìn rõ dấu vết DCCT,
các mốc xương cũng như gờ gian lồi cầu
ngoài và gờ phân chia, dễ dàng xác định
vị trí giải phẫu của mảnh ghép, nhờ đó
tạo đường đường hầm đùi đúng vị trí giải
phẫu Kỹ thuật 3 lối vào được sử dụng thì
không cần thiết tạo hình hố liên lồi cầu
(Notch plasty)
2 Lựa chọn chất liệu làm mảnh
ghép dây chằng
Có 29 trường hợp phải lấy gân ở cả 2
bên Mặc dù vậy thì mảnh ghép bó trước
trong có đường kính lớn nhất cũng chỉ đạt
được 7,5mm và bó sau ngoài là 7mm (nhỏ
hơn mảnh ghép được công bố trong các
báo cáo nước ngoài) Mảnh ghép bó trước
trong có đường kính nhỏ nhất là 6mm, bó
sau ngoài là 5mm Ở một số báo cáo cho
thấy với mảnh ghép bó sau ngoài có đường
kính 4,5mm thì có nguy cơ cao bị đứt lại
3 Kỹ thuật tạo đường hầm
* Vị trí của đường hầm đùi: Phần còn
lại của DCCT và mốc xương ở lồi cầu ngoài là dấu vết chủ yếu để xác định vị trí đường hầm ở lồi cầu đùi Nếu điểm bám đùi không thể xác định được bằng các mốc xương và dấu vết còn lại, Van Eck và cộng
sự [8], khuyên tạo đường hầm đùi ở vào khoảng 30% - 35% dưới của mặt trong lồi cầu ngoài
Kwang A.J (2009) [3], Ips O (2010) [7] xác định vị trí của 2 đường hầm đùi theo giờ đồng hồ Đường hầm đùi cho
bó trước trong ở vị trí 11 giờ đối với gối phải, 1 giờ đối với gối trái Đường hầm đùi cho bó sau ngoài được tạo nên nhờ dụng cụ dẫn đường, bó sau ngoài ở vị trí 9h30 đối với gối phải và 2h30 đối với gối trái Tuy nhiên Loh J.C[5], lại cho rằng bó trước trong ở vị trí 10h thì có khả năng chống xoay tốt hơn là ở vị trí 11h, vị trí
bó sau ngoài được khuyên là ở 9h Mặc
dù kỹ thuật xác định vị trí của đường hầm đùi căn cứ vào đồng hồ giờ (clock face)
đã được chấp nhận rộng rãi trong y văn để
mô tả vị trí của đường hầm đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT, nhưng kỹ thuật này không chính xác bằng căn cứ vào dấu vết giải phẫu (anatomic footprint) của DCCT Trong nghiên cứu này, chúng tôi làm
rõ vị trí bám của DCCT ở mặt trong lồi cầu ngoài Kết hợp với kỹ thuật 3 đường vào, vị trí bám của DCCT được quan sát rõ ràng, tạo điều kiện thuận lợi để xác định và
Trang 7
Hình 4.1 Vị trí bám của DCCT ở mặt trong lồi cầu ngoài qua lối vào thứ 3.
* Vị trí của đường hầm chày: Theo Mario F và cộng sự (2012) [6]
Gai chày trong và dây chằng liên sụn
chêm là mốc giải phẫu hằng định để xác
định vị trí điểm bám DCCT ở mâm chày
Mối liên quan giải phẫu giữa sừng trước sụn
chêm ngoài với điểm bám chày là không
hằng định, gai chày ngoài thì thường nhỏ
nên khó xác định mốc giải phẫu trong phẫu
thuật Ở những trường hợp đến muộn, gốc
DCCT không còn thì DCCS và sừng trước
sụn chêm ngoài là các mốc giải phẫu quan
trong để xác định vị trí của đường hầm
chày Chúng tôi xác định vị trí đường hầm
chày dựa vào phần gốc dây chằng còn lại
Theo chúng tôi kỹ thuật sử dụng 1 đường
hầm chày có ưu điểm là dễ hơn so với kỹ
thuật tạo 2 đường hầm chày, có thể tái tạo
được 2 bó dây chằng cho mọi trường hợp
có kích thước mâm chày khác nhau, không
bị vỡ đường hầm và giảm nguy cơ sai lêch
đường hầm chày cho bó trước trong ra
trước làm cho mảnh ghép bó trước trong
bị mái của hố liên lồi cầu đùi tỳ đè (tuột,
giãn hoặc đứt) Vị trí của đường hầm chày
từ 43% - 46,6% đường trước sau của mâm
chày (đường Amis Jakob), Vị trí này đảm
bảo cho mảnh ghép dây chằng không bị tỳ
đè bởi mái của hố liên lồi cầu
4 Cố định mảnh ghép dây chằng
Trong nghiên cứu, mảnh ghép dây chằng được cố định bằng vit chèn ở cả đường hầm đùi và đường hầm chày Để tránh làm tổn thương mảnh ghép dây chằng, chúng tôi sử dụng dụng cụ nong đường hầm (hình nón) thay vì ta rô Hai đường hầm đùi đều được cố định bằng vít chèn làm cho phần xương ở lồi cầu bị chèn chặt, kết quả là mảnh ghép dây chằng được
cố định chắc chắn
KẾT QUẢ
Sau mổ, 1 bệnh nhân bị viêm rò vùng lấy gân, được nạo viêm, sau 2 tuần ổn định, tập luyện và kiểm tra sau đó cho kết quả tốt, 3 bệnh nhân tụ dịch khớp gối được chọc hút, luyện tập muộn hơn nhưng ở thời điểm kiểm tra 3 tháng hai bệnh nhân này phục hồi cơ năng rất tốt, ở thời điểm kiểm tra trên 6 tháng chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp dấu hiệu Lachman dương tính(1+), trong đó có một bệnh nhân bị chấn thương lại trong quá trình luyện tập, mức trượt
Trang 8ra trước của mâm chày bằng thiết bị kéo
khi chụp XQ tư thế nghiêng rõ, nhưng
bệnh nhân không muốn phẫu thuật lại vì
thấy khớp gối đã cải thiện đáng kể Trên
phim chụp x quang treo tạ mâm chày di
lệch trung bình là 1,38 mm Mức trượt ra
trước của mâm chày so với bên lành bằng
KT 1000 trung bình là 0,93 mm Điểm
Lysholm trung bình là 93,3 điểm, khả quan
hơn so với kết quả tái tạo DCCT dạng 1 bó
đã được thông báo trong nước Tuy nhiên
cần theo dõi và đánh giá trong thời gian
xa hơn
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi tái tạo 2 bó dây
chằng chéo trước với 3 đường hầm với kỹ
thuật không quá phức tạp, chi phí không
cao bằng các phương pháp tạo hình dây
chằng hai bó khác, kết quả sau phẫu thuật
ban đầu vởi tỷ lệ tốt và rất tốt là 93,3%
bước đầu cho kết quả khả quan, cần theo
dõi và đánh giá xa hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Hoàng Anh, Trần Đình Chiến,
Phạm Đăng Ninh, Vũ Nhất Định, Nguyễn
Bá Ngọc, Đỗ Đức Bình (2010) Kết quả
phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước tại Bệnh viện 103 Y học Việt Nam
10 (2): 17 – 21
2 Trần Trung Dũng, Ngô Duy Thìn,
Đào Xuân Tích và cs (2010) Kết quả tạo
hình dây chằng chéo trước khớp gối qua
nội soi bằng mảnh ghép gân Achille đồng
loại, bảo quản lạnh sâu TCNCYH 71 (6):
double bundle ACL reconstruction using a bone patellar tendon bone gracilis tendon composite autograft: a technical note Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 16:
382 – 385
4 Kopf S., Pombo M.W., Shen W., Irrgang J.J., Fu F.H (2011) The ability
of 3 different approaches to restore the anatomic anteromedial bundle femoral insertion site during anatomic anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy 27: 200 – 206
5 Loh J.C., Fukuda Y., et al (2003) Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o’clock and
10 o’clock femoral tunnel placement Arthroscopy 19: 297 – 304natomical study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20:
62 – 68
6 Mario F., Daniel D., Sheila M.I., Moises C., Freddie H.F (2012) Bony and soft tissue landmarks of the ACL tibial insertion site: an a75
7 Ips O., et al (2010) Anatomical double bundle ACL reconstruction using hamstring tendon graft clinical evaluation JCOT Vol 1 No 1: 26 – 31
8 Van Eck C.F., Schreiber V.M., Mejia H.A., Samuelsson K., van Dijk C.N., Karlsson J., Fu F.H (2010) “Anatomic” anterior cruciate ligament reconstruction:
a systematic review of surgical techniques and reporting of surgical data Arthroscopy