Đánh giá kết quả lâm sàng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật “tất cả bên trong”

Đề tài này nhằm nghiên cứu đánh giá kết quả nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong áp dụng mảnh ghép chập lại nhiều lần của gân cơ chân ngỗng được cố định với dụng cụ treo Tightrope.

Trang 1

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂM SÀNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT “TẤT CẢ BÊN TRONG”

Trương Trí Hữu*, Lê Quang Tuấn**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước theo giải phẫu một bó là phẫu thuật được thực hiện

phổ biến Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong nhằm phục hồi vững khớp gối với kỹ thuật ít xâm nhập nhưng chính xác về giải phẫu học

Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài này nhằm nghiên cứu đánh giá kết quả nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

bằng kỹ thuật tất cả bên trong áp dụng mảnh ghép chập lại nhiều lần của gân cơ chân ngỗng được cố định với dụng cụ treo Tightrope

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu cứu đánh giá kết quả phục hồi lâm sàng của nội soi tái tạo

dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong sử dụng mảnh ghép chập lại nhiều lần của gân cơ chân ngỗng được cố định với dụng cụ treo Tightrope Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 106 (96 nam, 16 nữ), tuổi trung bình là 30, các tư liệu lâm sàng, các dấu hiệu lâm sàng về lỏng gối được ghi nhận Các triệu chứng về chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm, Tegner được ghi nhận đối chiếu giữa trước mổ và sau mổ 9- 18 tháng Các triệu chứng thực thể về lỏng gối ngăn kéo trước, dấu Lachman, dấu bán trật xoay, X quang động đều được ghi nhận Các đặc điểm về mảnh ghép bị lỏng hay dãn, các biến chứng và mức độ hồi phục về hoạt động thể thao

so với trước mổ đều được ghi nhận

Kết quả: Kết quả tổng số 106 bệnh nhân theo dõi 12 tháng sau mổ Thang điểm Lysholm mức độ tốt tại thời

điểm theo dõi 9 tháng sau mổ chiếm 85,85% và tăng thêm lên tại thời điểm theo dõi 18 tháng sau mổ loại tốt chiếm 96,23% Thang điểm Tegner tại thời điểm trước mổ là 13,2% được cải thiện tăng lên tại thời điểm 18 tháng sau mổ là 81,13% Dấu hiệu lỏng gối dương tính gồm Lachman và ngăn kéo trước của người bệnh trước

mổ là 100% Nhưng sau mổ phần lớn người bệnh là mất đi rõ rệt dấu hiệu lỏng gối chỉ còn khoảng 3,77% là dương tính Ngoài ra dấu hiệu bán trật xoay sau mổ là giảm đi rõ rệt có ý nghĩa thống kê Mảnh ghép bị lỏng lại chỉ có 8 bệnh nhân (7,55%), không có biến chứng gì đáng kể trong phẫu thuật Có 86 bệnh nhân (81,13%) trở về hoạt động thể thao như trước mổ sau 1 năm phẫu thuật

Kết luận: Kết quả nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong theo giải phẫu sử dụng

mảnh ghép chập lại nhiều lần của gân cơ chân ngỗng được cố định với dụng cụ treo Tightrope phục hồi tốt về lâm sàng và rất ít biến chứng

Từ khóa: nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật tất cả bên trong

ABSTRACT

EVALUATION OF CLINICAL RESULTS IN THE ALL-INSIDE TECHNIQUE FOR ANTERIOR

CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION

Truong Tri Huu, Le Quang Tuan

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 49-54

Background: Different techniques of anatomic single-bundle reconstruction exist in popular The

arthroscopic all-inside technique for anterior cruciate ligament reconstruction is to restore of stable knee with a

*Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình **Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com

Trang 2

more anatomic, less invasive technique

Purpose: This paper aims to present the results of the study evaluating the clinical results of arthroscopic

all-inside ACL reconstruction using multiple semitendinosus tendon graft with using suspensory fixation by Tightrope implants

Material and methods: The retrospective study evaluating the clinical results of arthroscopic all-inside

ACL reconstruction using quadrupled semitendinosus tendon graft with using suspensory fixation by Tightrope implants This research included a total of 106 patients (90 men/16 women) with the mean age of 30 years, in whom clinical data was collected and a clinical examination of unstable knee was performed Preoperatively and at

a minimum 09-month, maximum 18-month follow-up the following functional criteria were evaluated using the Lysholm and Tegner scores The objective parameters comprised the side-to-side difference in anterior knee laxity assessed by, anterior drawer test, Lachman test, and the pivot shift test, dynamic X ray test The occurrence of graft failure, complications and return to pre-injury sport levels were monitored

Results: A total of 106 patients were assessed at the follow-up of at least 09 months after the surgery The

excellent Lysholm score increased over time from 85.85% at 09-month postoperatively to 96.23% at 18-month postoperatively (p<0.05) and the Tegner score went up from 13.2% to 81.13% 18-month postoperatively (p<0.05) Preoperatively, the Lachman test results and anterior drawer test were significantly positive 100 % of patients, whereas postoperatively thoses results of the were significantly negative only in 3.77 % positive Therefore, the surgical procedure was conducive to a statistically significant decrease in rotational knee laxity over The graft failed in 8 patients only (7.55%), no major complications associated with the surgical procedure were observed and 86 of the evaluated patients (81.13%) were able to return to the pre-injury level of sport within one year after the surgery

Conclusions: The results of our study showed that the arthroscopic all-inside ACL reconstruction using

quadrupled semitendinosus tendon graft fixation by Tightrope implants bring very good subjective as well as objective clinical results and minimum complications

Key words: arthroscopic all-inside technique anatomic ACL reconstruction

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là

một trong những chấn thương dây chằng khớp

gối hay gặp nhất, nguyên nhân chủ yếu là tai

nạn thể thao và tai nạn giao thông(7)

Tổn thương có thể là rách, kéo dãn hoặc

đứt hoàn toàn dây chằng Đứt hoàn toàn

DCCT gây ra tình trạng mất vững khớp gối,

mâm chày bị trượt ra trước và dần dần sẽ gây

thương tổn thứ phát đến các thành phần khác

trong khớp gối như: rách sụn chêm, lỏng bao

khớp dây chằng bên, bong nứt sụn lồi cầu đùi

và mâm chày, từ đó đẩy nhanh đến quá trình

thoái hóa khớp gối(3)

Đứt hoàn toàn DCCT diễn tiến tự nhiên khó

lành được Vì vậy những bệnh nhân này cần

phải được tái tạo DCCT để làm vững chắc lại và

phục hồi chức năng khớp gối(3)

Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã phát triển mạnh mẽ trong những năm qua đặc biệt là sử dụng mảnh ghép tự thân của gân cơ chân ngỗng (gồm gân cơ thon và bán gân), cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố định cho mảnh ghép này, đưa đến có nhiều cải tiến hơn trong kỹ thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép này(5)

Với sự tiến bộ trong cải tiến phương tiện cố định là nút treo gân: có thể sử dụng cố định vững chắc cho cả hai nơi lồi cầu và mâm chày nhằm hỗ trợ cho việc cải tiến chập nhiều lần hơn dải gân cơ chân ngỗng để tăng đường kính mảnh ghép giúp tái tạo DCCT vững chắc hơn(1,5)

Trong nghiên cứu “Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối ở người Việt Nam” của tác giả Trang Mạnh Khôi (2010)(10) qua phẫu tích 47 khớp gối trên xác ướp formol người

Trang 3

Việt Nam, tác giả ghi nhận DCCT ở xác người

Việt Nam trưởng thành có chiều dài trung bình

là 28,4mm, đường kính trung bình là 7,4mm

Trong nghiên cứu “Góp phần mô tả giải

phẫu gân cơ chân ngỗng làm mảnh ghép để thay

thế DCCT” của tác giả Cao Bá Hưởng (2010)(2)

: nghiên cứu phẫu tích trên 21 gối trên xác, ghi

nhận các cấu trúc giải phẫu của gân cơ chân

ngỗng như: chiều dài, đường kính, vị trí nơi bám

tận, các dãy bám phụ Kết quả đường kính mảnh

ghép chập đôi của gân cơ chân ngỗng trung bình

khoảng 6,3 mm Như vậy đường kính mảnh

ghép gân cơ chân ngỗng khi chập đôi sẽ nhỏ hơn

đường kính nguyên ủy của DCCT

Vấn đề nghiên cứu cần đặt ra làm sao để

tăng đường kính mảnh ghép bằng cách chập lại

thêm nữa gân cơ thon và bán gân để có đường

kính lớn hơn Khi đó chiều dài mảnh ghép bị

ngắn đi phải sử dụng cố định phù hợp là nút

treo hai đầu

Tại Việt Nam hiện tại vấn đề cải tiến cách

chập nhiều lần mảnh ghép gân cơ chân ngỗng

để có đường kính lớn hơn trong việc tái tạo

DCCT là vấn đề thời sự cần được nghiên cứu(1)

Mục tiêu

Đánh giá kết quả lâm sàng phẫu thuật nội

soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật

tất cả bên trong

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn vào

Tất cả bệnh nhân bị chấn thương đứt hoàn

toàn dây chằng chéo trước khớp gối được chẩn

đoán xác định bằng lâm sàng và hình ảnh học

là MRI

Trong độ tuổi từ 16- 45 tuổi

Được chỉ định và phẫu thuật tái tạo DCCT

bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật nút treo

hai đầu

Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ những bệnh nhân có tổn thương các

dây chằng khác như: dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài … hay gãy xương vùng khớp gối hoặc tổn thương mặt

sụn khớp gối trước đó

Nơi thực hiện

Tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh

viện Nguyễn Tri Phương – TP Hồ Chí Minh Phương pháp nghiên cứu

Đặc tính mảnh ghép

Đo đạc chiều dài và đường kính của gân cơ bán gân và gân cơ thon sau khi khâu tạo hình theo kỹ thuật nút treo hai đầu

Cách thực hiện: Thu từ tường trình phẫu thuật, xác định đường kính của gân cơ bán gân

và gân cơ thon khi dùng kỹ thuật nút treo hai đầu Vật liệu: Bàn làm gân có vạch đo, mỗi vạch cách nhau 1mm, chỉ không tan Fiberwire, Tightrope, Retro Button, thước đo đường kính gân từ 4,5mm đến 12mm

Cách tiến hành: lấy gân cơ thon và gân cơ bán gân cùng bên với gối bị tổn thương làm mảnh ghép, nạo sạch phần cơ, mảnh ghép quấn quanh hai trụ của bàn làm gân và khâu cố định bằng chỉ Fiber Wire

Sau khi khâu cố định xong, xác định đường kính mảnh ghép bằng thước đo đường kính

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả lâm sàng: gồm

106 bệnh nhân đứt DCCT được phẫu thuật từ 01/01/2015 đến 01/01/2016

Các biến số chính

Lâm sàng

Có triệu chứng lỏng gối Đánh giá bằng các test: Ngăn kéo trước, Lachman, bán trật xoay ra trước Đánh giá trước và sau phẫu thuật bằng các dấu: Ngăn kéo trước, Lachman, bán trật xoay

ra trước, chỉ số Lysholm(6)

, thang điểm hoạt động thể thao Tegner(9)

Cận lâm sàng

XQ khớp gối thẳng nghiêng trước mổ, MRI khớp gối trước mổ, XQ kiểm tra khớp gối ngay

Trang 4

sau mổ và mỗi kỳ tái khám 6 tháng, 9 tháng, 12

tháng và 18 tháng

Các bước tiến hành

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm (XN)

tiền phẫu, khám tiền mê, điều chỉnh các rối loạn

nếu có trước phẫu thuật

Dụng cụ phẫu thuật

Bộ dụng cụ nội soi tái tạo DCCT thông

thường và kèm theo: bàn làm gân, thước đo

đường kính gân từ 4,5mm đếm 12mm, chỉ

không tan Fiber Wire, Tightrope, Retro Button,

mũi khoan Flipcutter các cỡ, ống ngắm

Flipcutter, dụng cụ ngắm đường hầm đùi,

khung ngắm đường hầm chày

Tường trình phẫu thuật

Nằm ngửa, garô 1/3 trên đùi

Đường vào: trước ngoài và trước trong

Kiểm tra khớp, xác định đứt DCCT và các

tổn thương phối hợp

Lấy và chuẩn bị mảnh ghép bằng gân cơ

thon và gân cơ bán gân

Khoan đường hầm đùi tùy theo đường kính

mảnh ghép: 10g30 cho gối phải và 13g30 cho gối

trái Vị trí khoan đường hầm xương chày: bờ sau

sừng trước sụn chêm ngoài

Mảnh ghép được đưa vào khớp gối bằng

cổng trước trong, kéo vào đường hầm đùi trước,

kiểm tra xác định Retro button qua vỏ xương,

sau đó kéo vào đường hầm xương chày cà cố

định bằng Tightrope

Kiểm tra độ vững khớp gối bằng test

Lachman, dẫn lưu khớp gối áp lực âm, nẹp

Zimmer chân phẫu thuật

Tập luyện sau phẫu thuật theo phác đồ

Lubowitz(5)

KẾT QUẢ

Tuổi: 30 ± 7 min = 16, max = 45

Giới: 90 nam (84,91%), 16 nữ (15,09%)

Thời gian theo dõi: 106 ca đều 18 tháng Thời gian phẫu thuật: trung bình: 67,4 phút ± 16,3 min=40, max=120

Chiều dài mảnh ghép: trung bình=56,6mm ± 3,5 min=50mm, max=65mm

Thời gian tập đi chống chân sau phẫu thuật: trung bình 04 ngày, min=2, max=13

Đường kính mảnh ghép: trung bình=9,37mm

±0,68, min=7mm, max=10mm

Bảng 1: Kết quả đường kính mảnh ghép chập lại

Đặc tính mẫu Tần số (n=106) Tỉ lệ (%)

Đường kính mảnh ghép

Bảng 2: Kết quả phục hồi dấu hiệu Lachman

Nghiệm pháp Lachman Độ 0 (%) Độ 1 (%) Độ 2 (%) Độ 3 (%)

Thời điểm sau phẫu thuật

2 tuần sau phẫu thuật 102 (96,23) 04 (3,77)

00 (00,00)

6 tháng sau phẫu thuật 94 (88,68) 12 (11,32)

00 (00,00)

12 tháng sau phẫu thuật 86 (81,13) 19 (17,92) 01 (0,94)

00 (00,00)

Bảng 3: Kết quả phục hồi dấu hiệu ngăn kéo trước

Thời điểm theo dõi Nghiệm pháp ngăn kéo trước

Âm tính Dương tính

6 tháng sau phẫu thuật 101 (95,28%) 5 (4,72%)

18 tháng sau phẫu thuật 80 (75,47%) (24,53%)

Bảng 4: Kết quả phục hồi thang điểm Lysholm

Điểm Lyshom (n=106) Rất tốt – tốt Trung bình Xấu

9 tháng 91 (85,85%) 10 (9,43%) 5 (4,72%)

12 tháng 98 (92,45%) 5 (4,72%) 3 (2,83%)

18 tháng 102 (96,23%) 4 (3,77%) 0 (0%)

Trang 5

Bảng 5: Kết quả phục hồi thang điểm Tegner

Tegner (n = 106) Không thay đổi (%) Giảm 1 bậc (%) Giảm 2 bậc (%) Giảm > 2 bậc (%) p

9 tháng sau mổ

12 tháng sau mổ

18 tháng sau mổ

14 (13,2)

44 (41,51)

86 (81,13)

42 (39,62)

53 (50,00)

18 (16,98)

39 (36,79)

07 (6,60)

01 (0,94)

11 (10,39)

02 (1,89)

01 (0,94) < 0,001*

Bảng 6: Biến chứng trong phẫu thuật

Biến chứng trong phẫu thuật Tần số (n) Tỉ lệ (%)

Không biến chứng 98 92,45

Chùng mảnh ghép tái tạo 04 3,77

Tuột Tightrope đường hầm chày 01 0,94

Tuột Retro do vỡ đường hầm đùi 02 1,89

Retro Button không ra vỏ xương 01 0,94

Bảng 7: Biến chứng muộn (n=106)

Biến chứng muộn Tần số (n) Tỉ lệ %

Không biến chứng 103 97,17

Sưng nề khớp gối 02 1,89

Nhiễm trùng khớp gối 01 0,94

BÀN LUẬN

Kỹ thuật tất cả bên trong với nút treo hai đầu

cho phép sử dụng toàn bộ gân cơ thon và gân cơ

bán gân vì vậy đường kính to hơn nhiều so với

kỹ thuật dùng vít chẹn

Thời gian phẫu thuật trung bình là 67 phút

cho thấy kỹ thuật này dễ thực hiện, không tốn

nhiều thời gian

Thời gian tập đi chống chân sau phẫu thuật

trung bình 4 ngày, giúp phục hồi sớm cho bệnh

nhân Phác đồ Lubowitz(5)

sau mổ cho phép tập

đi chống chân chịu lực sớm

Kết quả nghiệm pháp ngăn kéo trước và

nghiệm pháp Lachman tại các thời điểm sau

phẫu thuật cho thấy cải thiện rõ rệt về độ vững

khớp gối

Thang điểm Lysholm đánh giá chức năng

khớp gối sau phẫu thuật ở nhóm tốt và rất tốt:

96,23% So sánh y văn, Adrian J (95,1%)(1)

, Lubowitz J H (2013)(5) (94,4%), Trương Trí Hữu

(91,2%)(11), Nguyễn Tiến Bình (91,5%)(8)

, kết quả của chúng tôi cao hơn Điều này cho thấy kỹ

thuật này không những tái tạo DCCT với mảnh

ghép có đường kính to hơn đường kính giải

phẫu mà còn giúp phục hồi tốt chức năng vận

động của khớp gối tổn thương

Thang điểm cấp độ hoạt động thể lực Tegner tại thời điểm 18 tháng sau phẫu thuật, có 86 trường hợp (81,13%) trở về với cấp độ hoạt động thể lự như trước khi chấn thương, 18 trường hợp (16,98%) giảm 1 cấp hoạt động thể lực, chỉ có 2 trường hợp (1,88%) giàm 2 cấp độ hoạt động thể lực Điều này cho thấy đa số bệnh nhân sau phẫu thuật có thể trở về với công việc và mức độ hoạt động thể lực như trước khi tổn thương

Về biến chứng

92,45% không có biến chứng trong phẫu thuật và 97,17% không có biến chứng muộn cho thấy đây là phương pháp phẫu thuật an toàn

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” đạt được nhiều ưu điểm như: tăng đường kính mảnh ghép, thời gian tập

đi chống chân sau phẫu thuật sớm hơn, cải thiện

rõ rệt độ vững khớp gối, giúp phục hồi tốt chức năng vận động khớp gối bị tổn thương, giúp bệnh nhân có thể quay về với những hoạt động như ban đầu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adrian JW (2013) “Anatomic All – Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using the Translateral Technique”

Arthroscopy Techniques, 2(2): pp.e99-e104

2 Cao Bá Hưởng (2010) “Góp phần mô tả giải phẫu gân cơ chân

ngỗng làm mảnh ghép” Y học TP Hồ Chí Minh, 14(1): pp.179

3 Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B et al (1994) “Non-operative treatment of ruptures of the anterior cruciate ligament

in middle-aged patients Results after long-term follow-up”

J Bone Joint Surg Am, 76(9):1315-21

4 Kim HS, Seon JK, Jo AR (2013) “Current Trends in Anterior

Cruciate Ligament Reconstruction” Knee Surg Relat Res, 25(4):

165–173

5 Lubowitz JH, Schwartzberg R, Smith P (2013) “Radomized Controlled Trial Comparing All – Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique With Anterior Cruciate

Trang 6

Ligament Reconstruction With a Full Tibial Tunnel”

Arthroscopy, 29(7):1195-200

6 Lysholm J, Gillquist J (1982) " Evaluation of the knee ligament

surgery with special emphasis to the use of a knee scoring

scale" Am J Sport Med, In Press, 10(3):150-4

7 Miyasaka K, Daniel D, Stone M, Hirshman P (1991) “The

incidence of knee ligament injuries in the general population”

The American Journal of Knee Surgery, 4:3-8

8 Nguyễn Tiến Bình (2000) “Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi

tái tạo DCCT khớp gối nhân 26 trường hợp”,Thông Tin Y Dược,

12:pp.211-214

9 Tegner Y, Lysolm J (1985) “Rating Systems in the Evaluation of

Knee Ligament Injuries” Clinical Orthopedics and Related

Research, (198):43-9

10 Trang Mạnh Khôi (2008) “Đặc điểm giải phẫu học dây chằng

chéo trước khớp gối ở người Việt Nam” Y học TP Hồ Chí Minh,

12(1):pp.348

11 Trương Trí Hữu (2009) “Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm

rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi” Luận án

Tiến sỹ Y học , ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/01/2019

Định dạng
Số trang	6
Dung lượng	290,29 KB