Giáo trình Chuyên môn mắt

(NB) Giáo trình Chuyên môn mắt cung cấp cho người học các kiến thức: Giải phẫu sinh lý mắt và các ứng dụng lâm sàng, viên giác mạc, loét giác mạc, bệnh viêm màng bồ đào, cơn glaucoma cấp, đục thể thủy tinh, chấn thương mắt,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

S  Y T  THÀNH PH  H  CHÍ MINHỞ Ế Ố Ồ

TRUNG TÂM ĐÀO T O B I DẠ Ồ ƯỠNG CÁN B  Y TỘ Ế

B  MÔN M TỘ Ắ

GIÁO TRÌNH CHUYÊN MÔN M T Ắ

(Dành cho sinh viên y khoa năm th  5 ­ chuyên tu­ Trung h c)ứ ọ

Tài li u n i bệ ộ ộ

Thành ph  H  Chí Minh ­ 2007ố ồ

S  Y T  THÀNH PH  H  CHÍ MINHỞ Ế Ố ỒTRUNG TÂM ĐÀO T O B I DẠ Ồ ƯỠNG CÁN B  Y TỘ Ế

B  MÔN M TỘ Ắ

GIÁO TRÌNHCHUYÊN MÔN M T Ắ

Tài li u n i bệ ộ ộThành ph  H  Chí Minh ­ 2007ố ồ

Nhãn c u ho t đ ng nh  các b  ph n ph  thu c bao quanh có nhi m v  h  trầ ạ ộ ờ ộ ậ ụ ộ ệ ụ ổ ợ 

và che ch  b o v  Do đó, v  gi i ph u sinh lý c a m t, bao g m m y ph n sau:ở ả ệ ề ả ẫ ủ ắ ồ ấ ầ

1 Các b  ph n b o v  che ch  nhãn c u: H c m t và mi m t, k t m cộ ậ ả ệ ở ầ ố ắ ắ ế ạ

2 Các b  ph n ph  thu c: các c  v n nhãn và l  bộ ậ ụ ộ ơ ậ ệ ộ

3 Nhãn c u: các l p v  nhãn c u và các t  ch c n i nhãn bao g m th y d ch,ầ ớ ỏ ầ ổ ứ ộ ồ ủ ị  

th  th y tinh, pha lê th , để ủ ể ường th n kinh th  giácầ ị

I. GI I PH U H CẢ Ẫ Ọ

A. Các b  ph n b o v  che ch  nhãn c uộ ậ ả ệ ở ầ

1. H c m tố ắ

H c m t hình tháp:ố ắ

­ Đ nh ỉ quay ra phía sau thông v i h  n i s  qua 2 l  r ng là l  th  giác và khe bớ ố ộ ọ ỗ ộ ỗ ị ướ  m,

đo n này r t m ng m nh  d  b  ch n thạ ấ ỏ ả ễ ị ấ ương xuyên qua h c m t và khe bố ắ ướm

­ Đáy hình ch  nh t quay ra m t tr c n m gi a x ng s  và kh i x ng m t, b oữ ậ ặ ướ ằ ữ ươ ọ ố ươ ặ ả  

v  nhãn c u ch c ch n h n khi b  ch n thệ ầ ắ ắ ơ ị ấ ương

G m có 4 thành:ồ

­ Thành trên đ c c u t o b i x ng trán, phía trong có xoang trán. Góc trên ngoài cóượ ấ ạ ở ươ  

ch  lõm đ  ch a tuy n l , góc trên trong có ch  lõm nh  sát xoang trán là n i bámỗ ể ứ ế ệ ỗ ỏ ơ  ròng r c c  chéo trên.ọ ơ

­ Thành trong c u t o b i x ng mũi và x ng sàng, r t m ng g i là x ng gi y,ấ ạ ở ươ ươ ấ ỏ ọ ươ ấ  phía trong có các xoang sàng. Góc dưới trong có ch  lõm đ  ch a túi l ỗ ể ứ ệ

Các xoang trán và xoang sàng có b nh lý u nhày xoang trán (mucocell) ho c viêmệ ặ  nhi m xoang sàng s   nh hễ ẽ ả ưởng h c m t gây b nh lý hoàng đi m.ố ắ ệ Xương tránểXương  sàng Xương mũi

X ươ ng l ệ

             C u t o các thành h c m tấ ạ ố ắ

­ Thành ngoài c u t o b i x ng thái d ng và x ng gò má là thành ch c ch n nh tấ ạ ở ươ ươ ươ ắ ắ ấ  

c a h c m t đ  b o v  nhãn c u vì đây là n i d  b  ch n thủ ố ắ ể ả ệ ầ ơ ễ ị ấ ương nh t.ấ

­ Thành dướ c u t o b i xi  ấ ạ ở ương hàm trên, còn g i là sàn h c m t, phía dọ ố ắ ưới sàn là xoang hàm, khi b  ch n thị ấ ương vùng dưới m t d  b  v  sàn h c m t gây di l ch nhãnắ ễ ị ỡ ố ắ ệ  

c u, b nh nhân có bi u hi n lâm sàng nhìn hình đôi (song th ).ầ ệ ể ệ ị

Đáy tháp h c m t đố ắ ược bao quanh b ng mi trên và mi dằ ưới phân cách nhau b iở  khe mi

Đ nh h c m t có dây th n kinh th  giác chui qua l  th  giác và khe bỉ ố ắ ầ ị ỗ ị ướm,    kheở  

bướm còn có các dây th n kinh III, IV, VI, ngoài ra có nhi u m ch máu cung c p choầ ề ạ ấ  nhãn c u đi qua đ nh h c m t, gây ra b nh lý đ nh h c m t, h i ch ng khe bầ ỉ ố ắ ệ ỉ ố ắ ộ ứ ướ  m,viêm t c xoang tĩnh m ch hang. Các c  tr c là c  v n nhãn đi t  đ nh h c m t t oắ ạ ơ ự ơ ậ ừ ỉ ố ắ ạ  thành chóp c , có th  gây b nh lý trong chóp c  và ngoài chóp c  làm  nh hơ ể ệ ơ ơ ả ưởng v nậ  

đ ng nhãn c u.ộ ầ

Toàn b  các xộ ương c u t o thành h c m t đấ ạ ố ắ ược lót b i màng xở ương, màng này 

được tách ra d  dàng kh i xễ ỏ ương t o thành kho ng phân cách màng xạ ả ương và xương, màng xương và chóp c , kho ng sau nhãn c u trong chóp c ơ ả ầ ơ

Kích thước trung bình c a h c m t: ủ ố ắ

Giải phẩu hình thể mi mắt

Hình th  ngồi mi m t bao g m mi trên và mi dể ắ ồ ưới cách nhau b i khe mi, cĩ haiở  

m t trặ ước, sau, hai gĩc trong ngồi và b  t  do.ờ ự

Khe mi là ph n gi i h n trong và ngồi cĩ chi u dài trung bình   tr  1 tu iầ ớ ạ ề ở ẻ ổ  18mm,   ngở ườ ới l n là 25mm. Khe mi trong cĩ các t  ch c t n t i trong quá trình phátổ ứ ồ ạ  tri n trung phơi bì là ể n p bán nguy t, c c lế ệ ụ ệ. Khe mi trong t o thành h  l  đ  ch aạ ồ ệ ể ứ  

nước m t trắ ước khi được hút vào đi m l ể ệ

B  t  do ờ ự c a hai mi dài 15mm, r ng 3mm, gi a b  t  do cĩ m t đủ ộ ữ ờ ự ộ ường xám, ở gĩc trong c a  b  t  do m i mi cĩ đi m l  trên và dủ ờ ự ỗ ể ệ ướ ẫi d n vào h  th ng l  đ o,ệ ố ệ ạ  

đo n trong cùng này khơng cĩ lơng mi. ạ

C u trúc mi m t g m 6 l p x p t  ngồi vào trong bao g m da, l p t  ch cấ ắ ồ ớ ế ừ ồ ớ ổ ứ  

dưới da, l p c  vịng mi, l p s i đàn h i là s n mi và vách ngăn h c m t, l p c  tr n,ớ ơ ớ ợ ồ ụ ố ắ ớ ơ ơ  

k t m c.ế ạ

­ Da: r t m ng và m n, cĩ lơng m n, mơ d i da khơng cĩ m , t o cho da tính di đ ngấ ỏ ị ị ướ ỡ ạ ộ  

và co giãn. Da mi ch  dính vào các t  ch c sau   vùng dây ch ng mi trong và dây ch ngỉ ổ ứ ở ằ ằ  

mi ngồi, vì v y da d  cĩ n p mi đơi do c  nâng mi bám trên s n mi t o thành. ậ ễ ế ơ ụ ạ

­ L p ớ c  vịng miơ : là m t c  bám da, vịng quanh khe mi, g m 2 ph n là ph n mi vàộ ơ ồ ầ ầ  

ph n h c m t.ầ ố ắ

Tác d ng: khi co, c  vịng mi làm nh m m t, đ y nụ ơ ắ ắ ẩ ước m t t  ngồi vào trong đi mắ ừ ể  

l , m  to túi l ệ ở ệ

­ L p s i đàn h i: g m s n mi và vách ngăn h c m tớ ợ ồ ồ ụ ố ắ

S n miụ  g m s n mi trên và s n mi dồ ụ ụ ưới

S n mi trên dày, hình bán nguy t, dài kho ng 30mm,   gi a cao 8­10mm.ụ ệ ả ở ữ

S n mi dụ ưới hình ch  nh t, dài 30mm,   gi a cao 3­ 4 mm.ữ ậ ở ữ

Trong s n mi cĩ ụ tuy n Meibomiusế  màu vàng  nh t   m t sau mi, ngồi ra cịnạ ở ặ  

cĩ các tuy n Zeisế  n m g n b  t  do nh  ằ ầ ờ ự ư tuy n Moll, Krause, Wolfringế  n m trên k tằ ế  

m c s n mi.ạ ụ

Tuy n Meibomius cĩ kho ng 25 tuy n   mi trên và 20 tuy n   mi dế ả ế ở ế ở ưới. R iố  

lo n trong s  ti t c a tuy n này t o nên ch p.ạ ự ế ủ ế ạ ắ

Tuy n Zeis là tuy n bã nh n n i li n v i nang lơng mi, khi cĩ s  xâm nh p c aế ế ờ ố ề ớ ự ậ ủ  

vi trùng, thường là Staphylococcus s  t o l o.ẽ ạ ẹ

Cĩ nh ng màng g m mơ x  liên k t quanh s n mi bám vào màng xữ ồ ơ ế ụ ương hố 

m t t o thànhắ ạ  vách ngăn h c m t ố ắ là gi i h n gi a mi m t và h c m t. ớ ạ ữ ắ ố ắ

Hai mi n i li n nhau   gĩc trong và gĩc ngồi b i 2 dãi th  là dây ch ng miố ề ở ở ớ ằ  ngồi và dây ch ng mi trong. ằ

Dây ch ng mi trongằ  tr  ra 2 bĩ là 2 gân th ng và gân qu t c a c  vịng mi,ẽ ẳ ặ ủ ơ  

gi a 2 gân cĩ túi l  ữ ệ

Dây ch ng mi ngồiằ  m nh h n dây ch ng mi trong, m t trả ơ ằ ặ ước k t h p v i cế ợ ớ ơ vịng mi, g m 2 nhánh g n vào m m lên xồ ắ ỏ ương gị má

­ L p c  tr n: g m c  nâng mi, c  Muller, c  Horner, và c  trán. ớ ơ ơ ồ ơ ơ ơ ơ

C  nâng miơ  xu t phát t  đ nh h c m t   ph n cánh nh  xấ ừ ỉ ố ắ ở ầ ỏ ương bướm ngay phía trên vịng Zinn, khi c  ra trơ ước dưới tr n h c m t, b  trong c  bám vào c  tr cầ ố ắ ờ ơ ơ ự  trên, cĩ đo n trong liên quan ch  bám rịng r c c  chéo l n.  Khi bám vào b  trên s nạ ỗ ọ ơ ớ ờ ụ  

mi c  t a r ng ra t n h t b ng nh ng th  gân ra b  t  do. M t s  s i c  đi lên bámơ ỏ ộ ậ ế ằ ữ ớ ờ ự ộ ố ợ ơ  vào m t sau da t o thành m t n p g p da ngay trên b  mi, cĩ m t s  s i c  bám vàoặ ạ ộ ế ấ ờ ộ ố ợ ơ  

xương hàm trên và xương l , m t s  s i c  bám vào k t m c cùng đ  gi  cho t  ch cệ ộ ố ợ ơ ế ạ ồ ữ ổ ứ  

mi khơng sa xu ng.ố

C  Mullerơ   b t ngu n t  m t dắ ồ ừ ặ ướ ơi c  nâng mi và bám vào b  trên s n mi,ờ ụ  chi u r ng 15mm, do th n kinh giao c m chi ph i.ề ộ ầ ả ố

C  Hornerơ  là m t c  bé, d t n m trộ ơ ẹ ằ ước vách ngăn h c m t và   m t sau dâyố ắ ở ặ  

ch ng mi trong, ph n gân qu t c a c  vịng mi. ằ ầ ặ ủ ơ

Cơ trán là m t c  ộ ơ dính ở phía trước vào da cung mày Các

sợi dọc của cơ lẫn với các thớ của cơ vòng mi Khi co cơ kéo

da cung mày lên trên, tạo nên các nếp nhăn ngang ở trán,

nhờ đó có tác động liên kết với cơ nâng mi để nâng mi

- L p ớ kết mạc: là một lớp niêm mạc trong suốt lĩt m t sau mi m t vàặ ắ  vịng quanh ph n trầ ước h c m t r i ch y ra ph n trố ắ ồ ạ ầ ước nhãn c uầ , g m 3 ph n:ồ ầ

­ Kết mạc mi là ph n k t m cầ ế ạ nằm ở mặt sau của mi m tắ

­ Kết mạc cùng  đồ  là  ph n k t m c  ầ ế ạ chạy lên phía trên và quặt xuống dưới

để tạo thành túi cùng kết mạc trên dưới

- Kết mạc nhãn cầu là ph n ầ kết mạc phủ lên nhãn cầu và tận hết ở rìa giác mạc

Ở cùng đồ kết mạc lỏng lẻo tạo nếp gấp cho mi có thể vận động dễ dàng Túi cùng kết mạc phía trên sâu 13 -15mm, túi cùng dưới sâu 9 - 10mm

 Các mạch máu và thần kinh dinh dưỡng mi mắt:

­ Động mạch: được tách ra từ hai nguồn chính là động mạch

cảnh trong (hệ thống mắt) và động mạch cảnh ngoài (hệ

Động mạch mi trên và mi dưới là ngành của động mạch mắt đi từ dây chằng mi trong, vòng chung quanh mi và

- Thần kinh:

Dây thần kinh mặt (dây thần kinh VII) là thần kinh vận động cơ vòng mi, có tác dụng nhắm mắt

Dây thần kinh III  có nhánh  chi phối cho cơ nâng mi, có tác dụng mở mắt

Dây thần kinh mũi, dây trán, dây lệ (thần kinh V1) là thần kinh cảm giác mi trên Dây dưới ổ mắt ( thần kinh V2  ) là thần kinh cảm giác mi dưới

Tuy n l  phế ệ ụ là nh ng tuy n Moll, Krause, Wolfring n m trong mi trên ữ ế ằ , d c theoọ  

ph n gĩc ngồi c a cùng đ  trên c a k t m c.ầ ủ ồ ủ ế ạ

Các tuy n l  đế ệ ược đ ng m ch l  nuơi dộ ạ ệ ưỡng và do dây th n kinh l  (nhánh c a dâyầ ệ ủ  

th n kinh Vầ 1) chi ph i.ố

L  đ oệ ạ  bao g m 2 l  l  trên và dồ ỗ ệ ưới, 2 ti u l  qu n d n vào l  qu n chung, đ n túiể ệ ả ẫ ệ ả ế  

l  và  ng l  mũi. ệ ố ệ

­ Hai l  lỗ ệ trên và l  l  dỗ ệ ưới bình thường n m   ph n cu i b  mi gĩc trongằ ở ầ ố ờ  

m t, h i l n vào phía nhãn c u và n m trong h  l  L  l  n  r ng ra t o thành bĩngắ ơ ộ ầ ằ ồ ệ ỗ ệ ở ộ ạ  

l  (ampulla) cĩ đ  dài 2mm và hệ ộ ướng vuơng gĩc v i b  mi. L  l  dớ ờ ỗ ệ ưới và trên khi 

nh m m t khơng trùng nhau, l  l  dắ ắ ỗ ệ ướ ệi l ch ngồi l  l  trên 1mm.ỗ ệ

­ Hai  l  qu nệ ả   n i ti p l  l , m i l  qu n dài 8 đ n 10mm, g m 2 đo n, 1ố ế ỗ ệ ỗ ệ ả ế ồ ạ  

đo n th ng 1­2mm và 1 đo n h i chéo 6­8mm, cĩ đạ ẳ ạ ơ ường kính 0,3 ­ 0,5mm.   kho ngỞ ả  90% b nh nhân, hai l  qu n h p l i v i nhau t o ra m t l  qu n chung dài t  1­3mm,ệ ệ ả ợ ạ ớ ạ ộ ệ ả ừ  

đường kính 0,6mm đi vào thành ngồi túi l  Đo n ngang c a l  qu n dệ ạ ủ ệ ả ưới dài h n lơ ệ 

qu n trên m t ít.ả ộ

M t n p niêm m cộ ế ạ  (van Rosenmüller) bình th ng ngăn s  trào ng c n cườ ự ượ ướ  

m t t  túi l  vào l  qu n b ng ho t đ ng c a b m nắ ừ ệ ệ ả ằ ạ ộ ủ ơ ước m t. Khi  ng l  mũi b  t cắ ố ệ ị ắ  

do trương l c, ch t nh y ho c m    đ ng trong túi l  có th  gây giãn túi l  Khi dayự ấ ầ ặ ủ ứ ọ ệ ể ệ  ngoài túi l , nh ng thành ph n này có th  trào ngệ ữ ầ ể ược qua van Rosenmüller m t ch cấ ứ  năng và qua h  th ng l  qu n đ  thoát ra trên k t m c. Khi viêm phù ho c bi n d ngệ ố ệ ả ể ế ạ ặ ế ạ  

c a vùng quanh l  qu n có th  làm cho van b  t c, khi n cho thành ph n trong túi lủ ệ ả ể ị ắ ế ầ ệ không th  thoát ra để ược khi day b ng tay.ằ

­  Túi lệ n m gi a nhánh tr c và nhánh sau c a dây ch ng mi trong,   bênằ ữ ướ ủ ằ ở  trong h  túi l  (máng l ), cao t  12­14mm, r ng 4­6mm, dày 1,5mm. M t trong thànhố ệ ệ ừ ộ ặ  

là niêm m c, có n i giãn, n i h p g i là van. Vòm túi l  nhô lên phía trên c a dâyạ ơ ơ ẹ ọ ệ ủ  

ch ng mi trong 2mm, đằ ược bao b c b i nh ng s i ch c. Dây ch ng mi trong g m cóọ ở ữ ợ ắ ằ ồ  

bó nông và bó sâu c a c  vòng mi trủ ơ ướ ục s n. Bó nông bám  vào mào l  trệ ước còn bó sâu bám vào mào l  sau. Đ ng m ch và tĩnh m ch góc n m phía trong góc m t trong,ệ ộ ạ ạ ằ ắ  cách góc trong 7 ­ 8mm và ch p n i v i các h  đ ng m ch c a m t và h c m t. ắ ố ớ ệ ộ ạ ủ ặ ố ắ

Phía trong túi l  là ngách mũi gi a và đôi khi là nh ng t  bào sàng trệ ữ ữ ế ước đượ  cngăn cách b i xở ương l  m ng và m m trán c a xệ ỏ ỏ ủ ương hàm trên d y h n. Vách ngănầ ơ  

h c m t ngăn túi l  và m  h c m t.ố ắ ệ ỡ ố ắ

­  Ống l  mũiệ : Ph n trên (ph n trong xầ ầ ương) c a  ng l  mũi đi theo hủ ố ệ ướ  ng

xu ng dố ưới và h i ra ngoài v  phía sau.  ng l  mũi n m trong  ng xơ ề Ố ệ ằ ố ương, dài kho ngả  12mm, đường kính 4 ­5 mm và m  vào mũi qua m t l , l  này thở ộ ỗ ỗ ường b  che ph  m tị ủ ộ  

ph n b i n p niêm m c (van Hasner). V  trí c a l  này có th  khác nhau, nh ngầ ở ế ạ ị ủ ỗ ể ư  

thường h i v  phía trơ ề ướ ởc   ngách mũi dưới, sau l  mũi kho ng 2,5cm.ỗ ả

C m giác c a l  qu n c a 2/3 trên túi l  do dây th n kinh mũi ngoài chi ph i,ả ủ ệ ả ủ ệ ầ ố  còn 1/3 dưới túi l  và  ng l  mũi do dây th n kinh dệ ố ệ ầ ướ ối h c (nhánh dây th n kinh Vầ 2) chi ph i. Khi m  túi l  ph i gây tê c  dây th n kinh mũi ngoài l n dây th n kinh dố ổ ệ ả ả ầ ẫ ầ ướ  i

h c.ố

2. CÁC C  V N NHÃNƠ Ậ

Có 6 c  v n đ ng nhãn c u:ơ ậ ộ ầ

­ 4 c  tr c: tr c trên, tr c dơ ự ự ự ưới, tr c trong và tr c ngoàiự ự

­ 2 c  chéo: c  chéol n hay c  chéo trên, và c  chéo bé hay c  chéo dơ ơ ớ ơ ơ ơ ướiCác c  tr cơ ự : đ u d p, b  dày trung bình 4cm, đáy phía trầ ẹ ề ước và đ nh phía sau đi tỉ ừ 

đ nh h c m t đ n đo n trỉ ố ắ ế ạ ướ ủc c a nhãn c u. ầ

Các c  tr c bám vào đ nh h c m t   phía sau qua m t vòng cung g i là gân vòng Zinn.ơ ự ỉ ố ắ ở ộ ọ

 đo n tr c nhãn c u, các c  tr c bám vào c ng m c qua m t gân dài t  0,5 ­ 1cm

đ n m t ròng r c (vòng mô x  s n)   h  ròng r c c a xế ộ ọ ơ ụ ở ố ọ ủ ương trán. T i đây, c  chéoạ ơ  

l n quay ngớ ượ ạc l i theo góc nh n đi ra phía ngoài. Phía dọ ưới và phía sau dướ ơ ự  i c  tr ctrên và t a ra nh  cánh qu t đ  bám vào c ng m c   ph n trên và ngoài c a đo n sauỏ ư ạ ể ủ ạ ở ầ ủ ạ  nhãn c u.ầ

C  chéo bé ơ còn g i là c  chéo dọ ơ ưới, là c  duy nh t trong h c m t không cóơ ấ ố ắ  ngu n g c t  đ nh h c m t. C  chéo bé b t đ u t  thành dồ ố ừ ỉ ố ắ ơ ắ ầ ừ ướ ủi c a h c m t, ch y raố ắ ạ  ngoài và phía sau, đi dướ ơ ựi c  tr c dưới, vòng quanh nhãn c u và bám vào c ng m c ầ ủ ạ ở 

ph n dầ ưới ngoài c a đo n sau nhãn c u.ủ ạ ầ

V n hành c a các c :ậ ủ ơ

C  tr c ngoài đ a m t ra ngoàiơ ự ư ắ

C  tr c trong đ a m t vào trongơ ự ư ắ

C  tr c trên đ a m t lên trên, vào trong và xoay nhãn c u vào trongơ ự ư ắ ầ

C  tr c dơ ự ướ ưi đ a m t xu ng dắ ố ưới, vào trong và xoay nhãn c u ra ngoàiầ

C  chéo l n hay c  chéo trên đ a m t xu ng dơ ớ ơ ư ắ ố ưới ra ngoài và xoay nhãn c u vào trongầ

C  chéo bé hay c  chéo dơ ơ ướ ưi đ a m t lên trên, ra ngoài và xoay nhãn c u ra ngoàiắ ầ

Tr c trên ự Chéo d ướ i

Ho t trạ ường các c  v n nhãnơ ậ

Bao c :ơ

T t c  các c  đ u có bao c  b c   bên ngoàig n nh ng đi m bám c ng m c c a cácấ ả ơ ề ơ ọ ở ầ ữ ể ủ ạ ủ  

c , bao c  n i ti p v i bao Tenon (bao x  b c đo n c ng m c c a nhãn c u)ơ ơ ố ế ớ ơ ọ ạ ủ ạ ủ ầ

Dây th n kinh chi ph i các c :ầ ố ơ

Dây th n kinh IIIầ  đi u khi n c  tr c trên, trong, dề ể ơ ự ưới, c  chéo bé (chéo dơ ưới) và 

c  nâng mi trênơ

Dây th n kinh IV đi u khi n c  chéo l n (chéo trên)ầ ề ể ơ ớ

Dây th n kinh VI đi u khi n c  tr c ngoàiầ ề ể ơ ự

Các dây th n kinh này t  t ng sau đáy s  ch y qua khe bầ ừ ầ ọ ạ ướm vào trong h c m t.ố ắ

Bao Tenon:

Bao Tenon bao quanh nhãn c u.   phía sau nhãn c u, bao Tenon r t m nh và b nầ Ở ầ ấ ạ ề  

ch c, dính quanh th n kinh th  và ti p n i v i bao dây th n kinh.   kho ng xích đ oắ ầ ị ế ố ớ ầ Ở ả ạ  

c a nhãn c u, bao Tenon đ n các c , các c  không đi xuyên qua bao Tenon, còn baoủ ầ ế ơ ơ  Tenon x p g p l i v  phía c  đ  n i ti p v i bao c  Ph n bám t n c a bao Tenonế ấ ạ ề ơ ể ố ế ớ ơ ầ ậ ủ  dính vào nhãn c u b ng m t đầ ằ ộ ường vi n hoa.Phía trề ước các bám t n c , bao Tenonậ ơ  

ti p t c v i lá trế ụ ớ ước c a bao c  và đ n bám dính vào nhãn c u, và m t d n trủ ơ ế ầ ấ ầ ước rìa giác m c, dạ ướ ếi k t m c.ạ

Đ  đàn h i c a bao Tenon giúp cho nhãn c u chuy n đ ng d  dàng trong h c m t.  ộ ồ ủ ầ ể ộ ễ ố ắ  

C. Nhãn c uầ

1. V  nhãn c uỏ ầ

Bao g m 3 l p t  ngoài vào trong: c ng m c, màng b  đào, và võng m c.ồ ớ ừ ủ ạ ồ ạ

C ng m c (sclera) ủ ạ là l p ngoài nh t c a nhãn c u, chi m 4/5 di n tích sau c a nhãnớ ấ ủ ầ ế ệ ủ  

c u, r t r n ch c, có s c tr ng đ c và ánh sáng không đi qua đi qua đầ ấ ắ ắ ắ ắ ụ ược, còn 1/5 

trước trong su t g i là giác m c. Đ  c ng c a nhãn c u là do áp su t c a các d chố ọ ạ ộ ứ ủ ầ ấ ủ ị  

ch a bên trong, bình thứ ường áp su t này t  15 ­ 20mmHg. ấ ừ

C ng m c ít có m ch máu, đủ ạ ạ ường kính 23mm, được các c  tr c bám vào ơ ự ở cách rìa giác m c t  5­8mm. C ng m c dày 1mm. Ph n c c sau c ng m c không cóạ ừ ủ ạ ầ ự ủ ạ  

mô x , t o thành lá sàng c a ph n trơ ạ ủ ầ ước th n kinh th  ầ ị Đây là ph n y u nh t c a c cầ ế ấ ủ ự  sau đ  dây th n kinh th  đi qua và d  b  trũng nhi u n u áp l c n i nhãn tăng.ể ầ ị ễ ị ề ế ự ộ

C ng m c cho nh ng đ ng m ch mi ng n và dài và dây th n kinh đi xuyên qua.ủ ạ ữ ộ ạ ắ ầ  

Có 4 tĩnh m ch trích trùng   m i góc t  nhãn c u chui xuyên qua c ng m c. Kho ngạ ở ỗ ư ầ ủ ạ ả  4mm sau rìa giác m c, 4 đ ng m ch mi trạ ộ ạ ước và tĩnh m ch xuyên qua c ng m c ngayạ ủ ạ  

trước n i bám c a m i c  th ng. ơ ủ ỗ ơ ẳ

Tr c ngoài ự

Tr c trong ự

Tr c d ự ướ i Chéo trên

Chéo trên

Tr c ngoài ự

B  m t ngoài c a c ng m c có m t l p màng m ng mô đàn h i và m ch máu,ề ặ ủ ủ ạ ộ ớ ỏ ồ ạ  

g i là thọ ượng c ng m c.ủ ạ

B  m t trong c a c ng m c có m t l p s c t  nâu g i là Lamine Fusca n iề ặ ủ ủ ạ ộ ớ ắ ố ọ ố  

ti p c ng m c v i giác m c. Có đ ng m ch mi dài sâu và dây th n kinh mi dài ch yế ủ ạ ớ ạ ộ ạ ầ ạ  trong rãnh nh  su t t  dây th n kinh th  giác đ n th  mi.ỏ ố ừ ầ ị ế ể

Vùng rìa giác m c là n i n i ti p gi a giác m c và c ng m c, và là ch  t nạ ơ ố ế ữ ạ ủ ạ ỗ ậ  cùng c a k t m c và bao Tenon.ủ ế ạ

C ng m c do dây th n kinh mi chi ph i.ủ ạ ầ ố

Màng b  đào (Uvea)ồ là l p lót bên trong c ng m c, g m 3 ph n t  trớ ủ ạ ồ ầ ừ ước ra sau: m ngố  

m t, th  mi và h c m c.ắ ể ắ ạ

M ng m t (iris)ố ắ  là màng ngăn gi a ti n phòng và h u phòng, có l  tròn   gi a g i làữ ề ậ ỗ ở ữ ọ  

đ ng t  hay con ngồ ử ươi, có kích thước 3mm, co giãn theo s  kích thích ánh sáng. M ngự ố  

m t ti p giáp v i th  th y tinh phía sau và th y d ch phía trắ ế ớ ể ủ ủ ị ước. Màu s c m ng m tắ ố ắ  thay đ i tùy theo tính ch t s c t  c a l p t  ch c sau cùng c a m ng m t (xanh, xám,ổ ấ ắ ố ủ ớ ổ ứ ủ ố ắ  nâu th m tùy theo s c dân).ẫ ắ

M ng m t đố ắ ượ ấ ạc c u t o b i hai c :ở ơ

­ C  co đ ng t  là c  vòng quanh đ ng t , có tác d ng làm đ ng t  gi m đơ ồ ử ơ ồ ử ụ ồ ử ả ường kính khi b  kích thích ánh sáng. C  này do th n kinh phó giao c m chi ph i.ị ơ ầ ả ố

­ C  giãn đ ng t  đi t  b  đ ng t  ra ngoài hình căm xe, có tác d ng làm n  đ ng t ,ơ ồ ử ừ ờ ồ ử ụ ở ồ ử   trong t i đ ng t  giãn ra. C  do th n kinh giao c m chi ph i

M ng m t có nhi u m ch máu và các s i th n kinh c m giác.ố ắ ề ạ ợ ầ ả

Th  miể  (Ciliaris) là ph n n i li n v i m ng m t và liên t c v i h c m c, có đ  dàiầ ố ề ớ ố ắ ụ ớ ắ ạ ộ  6mm, g m 2 ph n:   ồ ầ

­ Ph n   th  mi (pars ciliaris) dài kho ng 2mm, n i li n sau m ng m t và n i ti pầ ụ ể ả ố ề ố ắ ố ế  

ph n th ng, đ u   có nh ng s i dây ch ng Zinn treo th  th y tinh bám vào. Ph n nàyầ ẳ ầ ụ ữ ợ ằ ể ủ ầ  

ch a nhi u m ch máu, ch n thứ ề ạ ấ ương kích thích vùng này d  b  nhãn viêm giao c m, dễ ị ả ễ 

b  ch y máu khi đâm kim trúng   th  mi.ị ả ụ ể

­ Ph n ph ng (pars plana) dài kho ng 4mm, n i li n v i    th  mi và n i ti p v i võngầ ẳ ả ố ề ớ ụ ể ố ế ớ  

m c   ph n đ u g i là vùng Oraserrata. Ph n này không ch a m ch máu, đây là m cạ ở ầ ầ ọ ầ ứ ạ ố  quan tr ng đ  đ a d ng c  ph u thu t vào bán ph n sau c a nhãn c u ít gây t n h iọ ể ư ụ ụ ẫ ậ ầ ủ ầ ổ ạ  các t  ch c khác trong nhãn c u. ổ ứ ầ

Th  mi do dây th n kinh mi chi ph i.ể ầ ố

H c m c (Choiroid)ắ ạ  là ph n n i ti p th  mi trãi dài đ n dây th n kinh th  giác, cóầ ố ế ể ế ầ ị  nhi u m ch máu và s c t  đen. L p ngoài nh t có nhi u m ch máu l n và l p trongề ạ ắ ố ớ ấ ề ạ ớ ớ  cùng có nhi u mao qu n. Ph n l n các m ch máu l n là tĩnh m ch. Nh ng tĩnh m chề ả ầ ớ ạ ớ ạ ữ ạ  này ch m l i và ra kh i m t qua tĩnh m ch trích trùng. ụ ạ ỏ ắ ạ

H c m c có nhi m v  nuôi dắ ạ ệ ụ ưỡng ph n ngoài võng m c.ầ ạ

Nh  s c t , h c m c t o thành bu ng t i trong nhãn c u, t o đi u ki n choờ ắ ố ắ ạ ạ ồ ố ầ ạ ề ệ  hình c a v t hi n rõ trên võng m c.ủ ậ ệ ạ

Võng m c (macula)ạ  là màng lót trong nh t c a nhãn c u. Võng m c bám dính h cấ ủ ầ ạ ắ  

m c phía trạ ướ ởc   vùng Oraserrata, phía sau vòng quanh b  dây th n kinh th  giác.ờ ầ ị  Kho ng gi a hai đi m này võng m c ch  ti p giáp ch  không dính vào h c m c.ả ữ ể ạ ỉ ế ứ ắ ạ

Võng m c d y 0,4mm, m ng h n   vùng hoàng đi m và vùng Oraserrata. ạ ầ ỏ ơ ở ểVõng m c g m 10 l p, trong đó có l p bi u mô s c t    ngoài cùng có nh mạ ồ ớ ớ ể ắ ố ở ệ  

v  b o v  và ti t ra s c t  L p trong cùng là l p t  bào th  giác g m các t  bào chópụ ả ệ ế ắ ố ớ ớ ế ị ồ ế  

và t  bào que. M i võng m c h a h n 125 tri u t  bào th  giác. Nhi u tri u t  bào phế ỗ ạ ứ ơ ệ ế ị ề ệ ế ụ thu c khác ph i h p và chuy n nh ng xung đ ng t  nh ng t  bào th  giác đ n dâyộ ố ợ ể ữ ộ ừ ữ ế ị ế  

­ Khu v c gai th : không có t  bào th  giác nên còn g i là đi m mù sinh lý.ự ị ế ị ọ ể

Đ ng m ch th  mi ng n trộ ạ ể ắ ước xu t phát t  các đ ng m ch c a các c  tr c(xu t phátấ ừ ộ ạ ủ ơ ự ấ  

t  đ ng m ch m t) chui qua các l  trừ ộ ạ ắ ỗ ước c a c ng m c vào vòng đ ng m ch l n c aủ ủ ạ ộ ạ ớ ủ  

m ng m t.ố ắ

Tĩnh m ch: các tĩnh m ch t p h p   tĩnh m ch h c m  t o thành thân tĩnh m ch tríchạ ạ ậ ợ ở ạ ắ ạ ạ ạ  trùng, chui qua l  c ng m c g n xích đ o r i đ  vào tĩnh m ch m t. Tĩnh m ch m tỗ ủ ạ ầ ạ ồ ổ ạ ắ ạ ắ  thông phía trước v i tĩnh m ch m t trớ ạ ặ ước và phía sau v i tĩnh m ch hang trong s ớ ạ ọKhông có b ch m ch.ạ ạ

Dây th n kinh:ầ

Các dây th n kinh chi ph i màng b  đào phát sinh t  h ch m t và dây th n kinhầ ố ồ ừ ạ ắ ầ  mũi (nhánh dây V1). H ch m t  là n i ti p nh n đ u r  nhánh c a dây th n kinh IIIạ ắ ơ ế ậ ầ ễ ủ ầ  (dây th n kinh chi ph i c  chéo bé), r  c m giác n i v i dây th n kinh mũi, r  giaoầ ố ơ ễ ả ố ớ ầ ễ  

c m phát sinh t  vùng đ ng m ch c  T  h ch m t 5­6 dây th n kinh mi ng n đi vả ừ ộ ạ ổ ừ ạ ắ ầ ắ ề phía trước đ n c ng m c, giác m c, h c m c, th  mi và đ ng t ế ủ ạ ạ ắ ạ ể ồ ử

1/3 l p ngoài võng m c (l p bi u mô s c t  và l p t  bào th  giác) do mao qu n c aớ ạ ớ ể ắ ố ớ ế ị ả ủ  

h c m c nuôi dắ ạ ưỡng.   

2/3 các l p trong do đ ng m ch trung tâm võng m c nuôi dớ ộ ạ ạ ưỡng. Đ ng m ch trungộ ạ  tâm võng m c đi song song v i dây th n kinh th  giác, và khi cách nhãn c u 10mm điạ ớ ầ ị ầ  xuyên vào dây th n kinh này. Khi đi qua dây th n kinh th  giác, đ ng m ch không cóầ ầ ị ộ ạ  nhánh nào nuôi dưỡng dây th n kinh, và đi th ng vào gai th  và chia làm đôi, m t nhánhầ ẳ ị ộ  trên và m t nhánh dộ ưới, và ti p t c phân nhánh cho đ n khi chia thành mao m ch.ế ụ ế ạCác nhánh không n i ti p v i nhau, n u m t nhánh b  t c thì c  m t vùng võng m cố ế ớ ế ộ ị ắ ả ộ ạ  không đượ ước t i máu

Hoàng đi m có đ c đi m là vùng vô m ch để ặ ể ạ ược nuôi dưỡng b ng th m th uằ ẩ ấ  do 

các nhánh t  đ ng m ch thái dừ ộ ạ ương trên và dướ ủi c a đ ng m ch trung tâm võng m c.ộ ạ ạ  Trên m t s  m t có m t nhánh đ ng m ch t  gai th  g i là đ ng m ch hoàng đi m, cóộ ố ắ ộ ộ ạ ừ ị ọ ộ ạ ể  

s  n i ti p v i các đ ng m ch th  mi ng n sau. Các tĩnh m ch đi ngự ố ế ớ ộ ạ ể ắ ạ ược chi u cácề  

đ ng m ch và t p h p thành tĩnh m ch trung tâm võng m c.    ộ ạ ậ ợ ạ ạ

2. Các môi trường trong su t c a nhãn c uố ủ ầ

Bao g m: Giác m c, th y d ch, th  th y tinh và pha lê thồ ạ ủ ị ể ủ ể

Giác m c (Cornea)ạ : là ph n v  chi m 1/5 trầ ỏ ế ướ ủc c a nhãn c u, trong su t, có đ  congầ ố ộ  

l i ra trồ ước nh  m t kính đ ng h  M t trư ặ ồ ồ ặ ước giác m c l i và m t sau lõm, m t trạ ồ ặ ặ ướ  c

nh  h n m t sau . Đ  cong c a 2 m t không ph i luôn đ u nhau nên có th  t o lo nỏ ơ ặ ộ ủ ặ ả ề ể ạ ạ  

th ị

M t trặ ước giác m c đạ ược bao ph  b i 5­6 l p m ng t  bào bi u mô, có tácủ ở ớ ỏ ế ể  

d ng kháng l i s  nhi m trùng h n nh ng l p sâu c a giác m c. M t sau giác m cụ ạ ự ễ ơ ữ ớ ủ ạ ặ ạ  cũng được bao ph  m t l p t  bào n i mô, có ch c năng làm thoát lủ ộ ớ ế ộ ứ ượng nước th a từ ừ giác m c, nên khi b  t n h i l p này giác m c s  b  phù và đ c. ạ ị ổ ạ ớ ạ ẽ ị ụ

Giác m c có c u t o g m 5 l p ạ ấ ạ ồ ớ t  ngoài vào trong: ừ l p bi u mô, màng Bowman,ớ ể  nhu mô, màng Descemet, và n i môộ

Giác m c có đ  d y thay đ i t  trung tâm 0,5mm, ra đ n chu biên là 1mm. Đạ ộ ầ ổ ừ ế ường kính giác m c thay đ i t  lúc sinh ra đ n khi trạ ổ ừ ế ưởng thành, tr  m i sinh có đẻ ớ ường kính giác 

m c là 10mm, ngạ ườ ới l n là 11,5mm. Vì v y,   tr  nh  khi đậ ở ẻ ỏ ường kính giác m c l nạ ớ  

h n thì c n khám k  đ  phát hi n glôcôm b m sinh.ơ ầ ỹ ể ệ ẩ

Vùng rìa giác m c (limbus)ạ  là ph n n i ti p v i c ng m c, là vùng r t quan tr ng, vàầ ố ế ớ ủ ạ ấ ọ  

là n i y u nh t c a nhãn c u gi ng nh  vùng lá sàng c a th n kinh th  N i đây, màngơ ế ấ ủ ầ ố ư ủ ầ ị ơ  Descemet không còn, và ch  có ỉ m ng lạ ưới bè (trabeculum meshwork)

        Thi t đ  c t d c nhãn c uế ồ ắ ọ ầ

Giác m c không có m ch máuạ ạ  và b ch m ch.ạ ạ

Nhánh dây th n kinh Vầ 1 chi ph i ố c m giác cho giác m cả ạ

Th y d ch (Aqueous humor )ủ ị

 Là môi tr ng ch t l ng trong su t do th  mi ti t ra, có c u t o gi ng nh  d ch nãoườ ấ ỏ ố ể ế ấ ạ ố ư ị  

t y, ch a trong kho ng cách gi a m t sau giác m c và m t trủ ứ ả ữ ặ ạ ặ ước th  th y tinh, bể ủ ị ngăn thành 2 khoang b i m ng m t g i là  ở ố ắ ọ ti n phòng (Anterior chamber)ề   và  h uậ  phòng (Posterior chamber)

Ti n phòng có gi i h n trề ớ ạ ước là m t sau giác m c và rìa giác m c và m t trặ ạ ạ ặ ướ  c

m ng m t, đo n m t trố ắ ạ ặ ước th  th y tinh n i l  đ ng t , có đ  sâu trung bình 3mmể ủ ơ ỗ ồ ử ộ  tính t  trung tâm giác m c. Ch  thoát th y d ch t  ti n phòng ra ngoài nhãn c u quaừ ạ ỗ ủ ị ừ ề ầ  vùng góc m ng ­ giác m c ố ạ hay là góc ti n phòng ề  (có ch a vùng lứ ưới bè)

H u phòng gi i h n b i phía trậ ớ ạ ở ước là m t sau m ng m t, ngo i biên là th  mi,ặ ố ắ ạ ể  phía sau là pha lê th , phía sau trong là th  th y tinh. ể ể ủ

C a c ng m c ự ủ ạ

 th  mi

ụ ể

ng Schlemm ố

M ng m t ố ắ Giác m c ạ

      C u t o góc m ng ­ giác m cấ ạ ố ạ

Ti n phòng và h u phòng thông thề ậ ương nhau qua  l  đ ng t  (Pupil)ỗ ồ ử  Th yủ  

d ch sau khi đị ược ti t ra t  th  mi đế ừ ể ược d n l u t  h u phòng ra ti n phòng qua lẫ ư ừ ậ ề ỗ 

đ ng t  và thoát ra ngoài nhãn c u qua góc ti n phòng trong h  th ng  ng d n l u nhồ ử ầ ề ệ ố ố ẫ ư ỏ 

là  ng Schlemm n m trong c ng m c.ồ ằ ủ ạ

Th y d ch có nhi m v  nuôi dủ ị ệ ụ ưỡ  các t  ch c vô m ch c a nhãn c u nh  ng ổ ứ ạ ủ ầ ư giác 

m c, th  th y tinhạ ể ủ

Th  th y tinh (Cristallin)ể ủ

Th  th y tinh là m t t  ch c có hình th u kính 2 m t l i trong su t, có tính đànể ủ ộ ổ ứ ấ ặ ồ ố  

h i, th  r n   ngồ ể ắ ở ườ ớ Ởi l n.   người già, th  th y tinh gi m tính đàn h i, gi m s  trongể ủ ả ồ ả ự  

su t và có màu vàng.ố

M t sau th  th y tinh l i h n m t trặ ể ủ ồ ơ ặ ước. N i ti p giáp c a 2 m t là xích đ oơ ế ủ ặ ạ  

c a th  th y tinh. Tr c c a th  th y tinh là đủ ể ủ ụ ủ ể ủ ường n i li n tâm c a 2 m t.        ố ề ủ ặ

B  d y th  th y tinh trong tr ng thái ngh  kho ng 4­5mm, đề ầ ể ủ ạ ỉ ả ường kính 10mm. Cân n ng th  th y tinh trung bình   tr  m i sinh là 90mg,   ngặ ể ủ ở ẻ ớ ở ười trưởng thành 255mg

Th  th y tinh để ủ ược treo vào   th  mi (pars ciliaris) b ng các dây ch ng Zinn,ụ ể ằ ằ  

t o tác đ ng đi u ti t b i c  th  mi. Khi m t đi u ti t đ  nhìn rõ v t   xa hay   g n,ạ ộ ề ế ở ơ ể ắ ề ế ể ậ ở ở ầ  

th  th y tinh s  thay đ i hình d ng nh  tăng đ  cong ho c gi m đ  cong do s  co giãnể ủ ẽ ổ ạ ư ộ ặ ả ộ ự  

c a c  th  mi.ủ ơ ể

C u t o th  th y tinh bao g m l p  ấ ạ ể ủ ồ ớ bao (capsule), l p  ớ v  (cortex)ỏ ,  nhân (nucleus)

Th  th y tinh không có m ch máu và dây th n kinh, để ủ ạ ầ ược nuôi dưỡng b ng sằ ự 

th m th u c a th y d ch.ẩ ấ ủ ủ ị

Pha lê th  (Vitreous)ể

Pha lê th  là m t ch t d ch d ng keo gi ng nh  lòng tr ng tr ng, trong su t,ể ộ ấ ị ạ ố ư ắ ứ ố  

n m   ph n sau nhãn c u ngay sau th  th y tinh, cách m t sau bao th  th y tinh m tằ ở ầ ầ ể ủ ặ ể ủ ộ  kho ng cách g i là khoang Berger. Pha lê th  chi m 4/5 th  tích nhãn c u.ả ọ ể ế ể ầ

Pha lê th  để ược b c bên ngoài b ng màng Hyaloide, ti p giáp v i m t sau baoọ ằ ế ớ ặ  sau th  th y tinh, dây ch ng Zinn, bi u mô th  mi, võng m c và gai th ể ủ ằ ể ể ạ ị

Pha lê th  không có m ch máu.ể ạ

Trong th i k  phôi thai, có đ ng m ch hyaloide đi t  gai th  xuyên qua pha lêờ ỳ ộ ạ ừ ị  

th  đ n m t sau bao sau th  th y tinh. Khi tr  sinh ra thì  ng đ ng m ch này bi nể ế ặ ể ủ ẻ ố ộ ạ ế  

m t, n u còn t n t i  ng này s  gây gi m th  l c.ấ ế ồ ạ ố ẽ ả ị ự

3. Đường  th  giác ị

Th  tr ị ườ ng mũi

S  đ  đơ ồ ường d n truy n  th  giác ẫ ề ị

Bao g m th n kinh th  đo n trong nhãn c u, trong h c m t, và đo n trong s  não.ồ ầ ị ạ ầ ố ắ ạ ọ

Đo n trong nhãn c u là m t l  tròn d y kho ng 0,7mm đạ ầ ộ ỗ ầ ả ường kính1,5mm n mằ  trong c ng m c   cách 1mm và 3mm phía mũi c a c c sau nhãn c u. Đo n này là sủ ạ ở ủ ự ầ ạ ự 

h i t  c a các dây tr  tr c c a l p t  bào đa c c võng m c   gai th  thành dây th nộ ụ ủ ụ ụ ủ ớ ế ự ạ ở ị ầ  kinh th  giác. ị

Đo n h c m t c a dây th n kinh th  giác dài kho ng 25­30mm, ch y bên trongạ ố ắ ủ ầ ị ả ạ  chóp c  đi v  phía sau, chui qua l  th  giác, đi lên trên và h i ra phía trơ ề ỗ ị ơ ước h  yên trongố  

n i s ộ ọ

Đo n trong n i s , sau 10mm đi qua l  th  giác, dây th n kinh th  giác bên nàyạ ộ ọ ỗ ị ầ ị  giao thoa v i dây th n kinh th  giác bên kia trên h  yên t o thành giao thoa th  giác cóớ ầ ị ố ạ ị  hình ch  X. T i đây, các s i th  giác phát sinh t  võng m c mũi đi chéo sang bên kia,ữ ạ ợ ị ừ ạ  còn các s i th  giác phát sinh t  võng m c thái dợ ị ừ ạ ương đi th ng ti p t c ra phía sau t  2ẳ ế ụ ừ  góc sau c a giao thoa th  giác đ n th  g i ngoài g i là dãi th  giác. ủ ị ế ể ố ọ ị

Kho ng 30% th  th n kinh c a dãi th  ti p t c đi ra phía sau t  th  g i ngoàiả ớ ầ ủ ị ế ụ ừ ể ố  vào t n ùng trung th  giác   thùy ch m. Đo n này g i là tia th  giác. 30% th  th n kinhậ ị ở ẩ ạ ọ ị ớ ầ  còn l i tách ra trạ ước khi đ n th  g i ngoài, đi c nh th  này và đi v  phía trung khu c aế ể ố ạ ể ề ủ  

đ ng t     ồ ử

Khác v i các dây th n kinh ngo i biên c a c  th , các th  th n kinh th  giácớ ầ ạ ủ ơ ể ớ ầ ị  không có bao Schwann. Bao dây th n kinh th  giác có 3 màng: màng c ng, màng nh nầ ị ứ ệ  

và màng m m n i li n v i màng não. Nh ng kho ng cách gi a các màng c a bao dâyề ố ề ớ ữ ả ữ ủ  

th n kinh th  giác cũng n i li n v i nh ng kho ng cách tầ ị ố ề ớ ữ ả ương  ng c a màng não.ứ ủ

­ Sự vận động của mi mắt và phản xạ chớp nháy mi mắt.

­ Sự tiết nước mắt và d n l u nẫ ư ước m tắ

Sự vận động của mi mắt và phản xạ chớp nháy mi mắt:

­ Sự vận động của mi mắt liên quan đến hoạt động các cơ mi

mắt:

+ Cơ nâng mi trên có tác dụng mở mắt

+ Cơ vòng cung mi có tác dụng nhắm mắt

+ Những sợi cơ mềm của cơ Müller giúp điều chỉnh vị trí của

mi trên và mi dưới khi mở mắt

Cả hai cử động mở và nhắm của mi mắt có thể tự phát hoặc phản xạ

Khi mở mắt, mi trên cử động nâng lên và hạ xuống khoảng 10mm theo chiều cong của nhãn cầu Trương lực của

cơ nâng mi trên và cơ Müller có tác dụng nâng mi trên Sự mệt mỏi làm mất trương lực cơ nâng mi, khe mi sẽ hẹp lại Trương lực cơ của mi mắt trong giai đoạn ngủ ngược lại với thời gian thức, trương lực các cơ hốc mắt kết hợp với trương lực cơ nâng mi làm mắt đóng kín lại Khi ngủ, một số người bình thường không đóng kín hoàn toàn mi mắt, và để lộ mắt, thường là phần dưới giác mạc

­   Phản xạ chớp mi: là cử động nhắm chặt mi nhanh, thời gian

ngắn, ảnh hưởng bởi những kích thích khác nhau từ bên ngoài, bao gồm hai phản xạ có dấu hiệu chức năng là:

+ phản xạ chớp mi cảm giác hoặc phản xạ giác mạc là sự kích thích đầu tận cùng của dây thần kinh V trên giác mạc,

mi mắt hoặc kết mạc

+ phản xạ chớp mi quang học là phản xạ chớp mi ảnh hưởng bởi sự chiếu sáng của ánh sáng

Sự tiết nước mắt:

Bề mặt của nhãn cầu giữ ẩm được và bóng láng nhờ nước mắt được tiết ra từ tuyến lệ cùng với những ống tuyến tiết nhày và nhờn của những tổ chức tiết khác và những tế bào của kết mạc và mi mắt

Sự hình thành lớp phim nước mắt trước giác mạc (t  tuy n lừ ế ệ chính và các tuy n l  ph )ế ệ ụ tạo nên lớp dịch trên giác mạc bao gồm ba 

lớp, lớp mỡ ở trong nhất, lớp nước mắt ở giữa và lớp nhầy ở ngoài 

cùng để làm giảm sự bốc hơi của lớp nước bên dưới

Khi nước mắt được tiết ra nhiều do sự bốc hơi mất một phần dịch phim nước mắt, lượng nước mắt tràn ra sẽ được dẫn lưu vào trong lệ quản, túi lệ và ống lệ mũi rồi đổ vào khe

M c dù s  b c h i đĩng vai trị trong s  th i tr  nặ ự ố ơ ự ả ừ ước m t, ph n l n nắ ầ ớ ướ  c

m t t  h  l  đắ ừ ồ ệ ược b m thốt ra m t cách tích c c nh  ho t đ ng c a c  vịng mi.ơ ộ ự ờ ạ ộ ủ ơ  Trong c  ch  b m nơ ế ơ ước m t đắ ược Rosengren­ Doan mơ t , s  co th t c a c  vịng miả ự ắ ủ ơ  

t o ra m t l c d n đ ng (motive power). Ngạ ộ ự ẫ ộ ười ta cho r ng s  co th t phát sinh ra m tằ ự ắ ộ  

áp l c dự ương   túi l , đ y nở ệ ẩ ước m t xu ng mũi. Khi 2 mi m  ra và chuy n đ ng raắ ố ở ể ộ  phía ngoài, m t áp l c âm độ ự ược sinh ra trong túi l  và đệ ược hãm b i van Hasner. Cu iở ố  cùng, khi m  mi m t hoàn toàn thì l  l  b t m  và áp l c âm hút nở ắ ỗ ệ ậ ở ự ước m t vào bóngắ  

l  và l  qu n [1,5].ệ ệ ả

C  ch  d n l u n ơ ế ẫ ư ướ c m t c a Rosengren­ Doan: ắ ủ  

Khi b t đ u ch p m t, l  đ o đã có ch a nắ ầ ớ ắ ệ ạ ứ ước m t đi vào sau l n ch p m tắ ầ ớ ắ  

trước. 

Khi mi trên h  xu ng, các nhú l    b  mi góc trong nhô lên.ạ ố ệ ở ờ

Khi mi trên h  xu ng đạ ố ược m t n a, các nhú ch a l  l  áp ch t vào b  mi đ iộ ử ứ ỗ ệ ặ ờ ố  

l p khi n cho l  l  b  đóng kín và ngăn c n nậ ế ỗ ệ ị ả ước m t trào ngắ ược ra 

Đ ng tác nh m m t có tác d ng ép vào l  qu nvà túi l  nh  ho t đ ng c a cộ ắ ắ ụ ệ ả ệ ờ ạ ộ ủ ơ vòng mi, t ng nố ước m t ra ngoài qua qua  ng l  mũi.ắ ố ệ

Khi mi m t nh m kín hoàn toàn, h  th ng l  đ o b  ép ch t và h u nh  khôngắ ắ ệ ố ệ ạ ị ặ ầ ư  còn nước m t.ắ

Khi b t đ u m  m t, các l  l  v n còn đóng, và ho t đ ng van   đ u trong c aắ ầ ở ắ ỗ ệ ẫ ạ ộ ở ầ ủ  

l  qu n (và có th  c  trong  ng l  mũi) ngăn ch n s  vào l i c a nệ ả ể ả ố ệ ặ ự ạ ủ ước m t ho cắ ặ  không khí. Khi tác d ng ép k t thúc, các thành l  đ o đàn h i c  g ng giãn tr  l i hìnhụ ế ệ ạ ồ ố ắ ở ạ  

d ng bình thạ ường. L c đàn h i này t o ra m ts c hút chân không không hoàn toànự ồ ạ ộ ứ  (partial vaccum) bên trong l  qu n và túi l ệ ả ệ

    C  ch  d n l u n ơ ế ẫ ư ướ c m t c a Rosengren ­ Doane  ắ ủ  ( hình trích trong sách h c m t, mi m t và h  th ng l , H i nhãn khoa M  [1]) ố ắ ắ ệ ố ệ ộ ỹ

L c hút gi  vùng l  l  c a b  mi áp vào nhau s  đự ữ ỗ ệ ủ ờ ẽ ược gi i phóng khi 2 mi táchả  

ra v a đ  (kho ng 2/3 đ  m  m t hoàn toàn). Lúc này các nhú l  đ t ng t tách ra, lừ ủ ả ộ ở ắ ệ ộ ộ ệ 

qu n m  ra đ  cho nả ở ể ước m t đi vào, x y ra trong vài giây đ u sau khi ch p m t.ắ ả ầ ớ ắ  Trong nh ng trữ ường h p dòng ch y Krehbiel, s  giãn ra c a túi l  có tác d ng hútợ ả ự ủ ệ ụ  

nước m t d  th a trong nhi u giây sau khi ch p m t.ắ ư ừ ề ớ ắ

K t m c ế ạ có nh ng tuy n ti t ra ch t Mucin đ  cùng v i nữ ế ế ấ ể ớ ước m t (ti t t  tuy n lắ ế ừ ế ệ chính) gi  cho k t m c và giác m c luôn  m ữ ế ạ ạ ẩ ướt. K t m c có nhi u b ch qu n d nế ạ ề ạ ả ẫ  

đ n h ch trế ạ ước tai. K t m c có nhi u m ch máu, ít s i th n kinh c m giác, nên khiế ạ ề ạ ợ ầ ả  viêm k t m c do vi khu n, virút b nh nhân ít b  đau nh c. ế ạ ẩ ệ ị ứ

K t m c khi nh m m t s  căng lên t o thành cái túi b o v  giác m c, và có nhi m vế ạ ắ ắ ẽ ạ ả ệ ạ ệ ụ ngăn c n ngo i v t xâm nh p c ng m c, che kín các t  ch c bên dả ạ ậ ậ ủ ạ ổ ứ ưới.    

2. Các c  v n nhãnơ ậ

Các c  v n nhãn có ho t trơ ậ ạ ường tác đ ng đ n s  xoay chuy n nhãn c u giúp cho tr cộ ế ự ể ầ ụ  

th  giác h p l i t i 1 đi m và vì v y m t nhìn th y ch  1 hình  nh   các hị ợ ạ ạ ể ậ ắ ấ ỉ ả ở ướng

3. Nhãn c uầ

Giác m cạ

Giác m c là th u kính h i t  +40Diop trong su t cho phép tia sáng đi th ng vào võngạ ấ ộ ụ ố ẳ  

m c. Đây là môi trạ ường trong su t đ u tiên quan tr ng nh t c a nhãn c u.ố ầ ọ ấ ủ ầ

L p bi u mô giác m c ti p n i l p bi u mô k t m c nên thớ ể ạ ế ố ớ ể ế ạ ường có cùng b nhệ  

lý chung v i b nh lý k t m c. Bi u mô giác m c h i ph c sau 24­ 48gi  khi b  t nớ ệ ế ạ ể ạ ồ ụ ờ ị ổ  

thương

Màng Bowmann không có tính đàn h i nên khi b  đ t không co l i và không táiồ ị ứ ạ  sinh, có tác d ng là hàng rào c n vi trùng.ụ ả

Nhu mô là các l p s i collagen s p x p đan xen nhau t ng l p, d  tách theoớ ợ ắ ế ừ ớ ễ  

t ng l p khi ph u thu t ghép l p giác m c ho c ph u thu t đi u tr  t t khúc x  bàngừ ớ ẫ ậ ớ ạ ặ ẫ ậ ề ị ậ ạ  Laser Excimer

Màng Descetmet có tính đàn h i, dai, khi b  đ t thì co l i, cu n l i. Màngồ ị ứ ạ ộ ạ  Descemet t o thành hàng rào, ngăn c n s  xâm nh p c a m ch máu ch ng quá trìnhạ ả ự ậ ủ ạ ố  làm m , tái sinh sau khi t n thủ ổ ương nh ng r t ch m.  ư ấ ậ

L p n i mô gi  cho giác m c đớ ộ ữ ạ ược trong su t. Khi t n thố ổ ương n i mô s  kéoộ ẽ  theo s  xâm nh p th y d ch làm giác m c phù n , đ c.ự ậ ủ ị ạ ề ụ

Giác m c không có m ch máu, nh ng có nhi u th n kinh 70­80 s i th n kinh ạ ạ ư ề ầ ợ ầ ở 

l p nông nhi u h n l p sâu, nên có c m giác giác m c r t m nh.ớ ề ơ ớ ả ạ ấ ạ

Giác m c có đạ ượ ực s  trong su t là nh  c u trúc đ ng nh t, tính ch t vô m ch,ố ờ ấ ồ ấ ấ ạ  

và không th m nấ ước

Giác m c đ  thu c đi xuyên qua tùy theo tính ch t hòa tan c a thu c: l p bi uạ ể ố ấ ủ ố ớ ể  

mô cho đi qua nh ng ch t hòa tan trong m , l p nhu mô cho đi qua nh ng ch t hòa tanữ ấ ỡ ớ ữ ấ  trong nước. Vì v y, c n s  d ng nh ng thu c có tính ch t hòa tan trong m  và trongậ ầ ử ụ ữ ố ấ ỡ  

nước. Ngoài trong đ u t n cùng c a s i th n kinh trong giác m c có h  th ng ATPaseầ ậ ủ ợ ầ ạ ệ ố  

đ  phân chia quá trình t o ion Na+, K+, nên có th  dùng đi n di các thu c s  d ng cóể ạ ể ệ ố ử ụ  

kh  năng t o các ion k t h p đả ạ ế ợ ược có tác d ng d n thu c vào sâu trong các l p giácụ ẫ ố ớ  

m c.ạ

C ng m củ ạ

C ng m c là l p v  x  đ  b o v  nhãn c u, ch ng ch n thủ ạ ớ ỏ ơ ể ả ệ ầ ố ấ ương và duy trì nhãn áp. C ng m c ít m ch máu   gi a, nh ng có nhi u m ch máu xuyên qua   vùngủ ạ ạ ở ữ ư ề ạ ở  ría giác m c và c c sau, nh ng n i này dòng máu ch y ch m nên có th  tích t  viạ ự ữ ơ ả ậ ể ụ  trùng, nh t là   vùng rìa. Khi viêm c ng m c thấ ở ủ ạ ường có n i n t viêm và li c m t thìổ ố ế ắ  đau

Th y d chủ ị

Th y d ch đóng vai trò quan tr ng trong đi u hòa nhãn áp do th  mi ti t ra.ủ ị ọ ề ể ế

Th y d ch có th  b    l i h u phòng khi đ ng t  b  dính làm m ng m t ph ngủ ị ể ị ứ ạ ậ ồ ử ị ố ắ ồ  

ra trước chèn góc ti n phòng làm tăng nhãn áp.ề

Th y d ch có nhi m v  nuôi dủ ị ệ ụ ưỡng giác m c và th  th y tinh.ạ ể ủ

Th y d ch t o dòng ch y theo chi u luân l u ra góc ti n phòng, do đó khi cóủ ị ạ ả ề ư ề  viêm m ng m t th  mi thì có hi n tố ắ ể ệ ượng v n đ c dòng ch y này đẫ ụ ả ược g i là d u hi uọ ấ ệ  Tyndall. Khi ch n thấ ương có d  v t s t, đ ng không l y ra thì các ch t này l u thôngị ậ ắ ồ ấ ấ ư  theo th y d ch và l ng đ ng m t sau giác m c g i là ch t l ng đ ng m t sau giác m c.ủ ị ắ ọ ặ ạ ọ ấ ắ ọ ặ ạ

Th y d ch b  xâm nh p vi trùng t o m  ti n phòng, khi có ch y máu vào th yủ ị ị ậ ạ ủ ề ả ủ  

d ch g i là xu t huy t ti n phòng. Máu trong th y d ch khi phân h y ra các hemoglobinị ọ ấ ế ề ủ ị ủ  

s  th m vào giác m c g i là th m máu giác m c, b nh nhân b  m t th  l c. Vi trùng tẽ ấ ạ ọ ấ ạ ệ ị ấ ị ự ừ 

th y d ch có th  xâm nhi m vào m ng m ch máu th  mi, h c m c gây viêm m  n iủ ị ể ễ ạ ạ ể ắ ạ ủ ộ  nhãn

Màng b  đào ồ

Bao g m m ng m t, th  mi, h c m c có nhi m v  cung c p máu nuôi dồ ố ắ ể ắ ạ ệ ụ ấ ưỡ  ngnhãn c u và đi u hòa nhãn áp qua s  ti t th y d ch, qua các mao qu n h c m c nuôiầ ề ự ế ủ ị ả ắ ạ  

dưỡng các l p ngoài võng m c.ớ ạ

Vì có nhi u m ng m ch máu nên r t d  b  viêm nhi m và t a lan qua các tề ạ ạ ấ ễ ị ễ ỏ ổ 

ch c khác nh  đ c th y d ch, đ c pha lê th , và n i ch a  n các  u trùng c a ký sinhứ ư ụ ủ ị ụ ể ơ ứ ẩ ấ ủ  trùng xâm nh p vào c  th  l u thông theo đậ ơ ể ư ường máu

Khi viêm thì l p bi u mô s c t  d  b  bong tróc r i vào th y d ch, pha lê thớ ể ắ ố ễ ị ơ ủ ị ể gây đ c các d ch này làm  nh hụ ị ả ưởng th  l c.ị ự

Th  th y tinh   ể ủ

Th  th y tinh làm h i t  ánh sáng trên võng m c ể ủ ộ ụ ạ

Bao th  th y tinh có tính đ ng nh t, trong su t, đàn h i, có tính th m th u để ủ ồ ấ ố ồ ẩ ấ ể 

th y d ch nuôi dủ ị ưỡng th  th y tinh, vi trùng và b ch c u không xâm nh p để ủ ạ ầ ậ ược trừ khi bao rách

Bao th  th y tinh   tr  em có các t  bào tăng sinh t o ra đ c bao d ng nhể ủ ở ẻ ế ạ ụ ạ ư 

ch t nhân g i là vòng Elschnig.   ấ ọ

Th  tích c a nhân tăng theo tu i tác do s  c ng d n c a các l p v  và bao, sể ủ ổ ự ứ ầ ủ ớ ỏ ự 

c ng d n này làm gi m s  đàn h i c a th  th y tinh đ a đ n kh  năng gi m đi u ti tứ ầ ả ự ồ ủ ể ủ ư ế ả ả ề ế  gây lão th  Khi th  th y tinh đ c theo tu i già thì ch  s  khúc x  tăng, t o tình tr ngị ể ủ ụ ổ ỉ ố ạ ạ ạ  

c n th  t m th i. Tùy v  trí đ c th  th y tinh nhi u ho c ít, b nh nhân có tri u ch ngậ ị ạ ờ ị ụ ể ủ ề ặ ệ ệ ứ  chói sáng khi g p ánh sáng. Đ c th  th y tinh tu i già thặ ụ ể ủ ổ ường đ c nhân và bao, vụ ỏ 

trước. Đ c bao sau thụ ường do b nh lý ti u đệ ể ường, dùng corticoide lâu ngày. Đ c nhânụ  đen thường do b nh lý khác gây ra. L ch th  th y tinh b m sinh g p trong các h iệ ệ ể ủ ẩ ặ ộ  

ch ng Marfan, Weil Marchensani, Homocystinuri là do dây zinn y u th  th y tinh nhứ ế ể ủ ỏ tròn, còn l ch th  th y tinh ch n thệ ể ủ ấ ương là do dây Zinn b  đ t.ị ứ

 tr  em dây ch ng Zinn ch c h n ng i l n, càng già dây treo càng m nh

Ngoài ra pha lê th  có nhi m v  dinh dể ệ ụ ưỡng th  th y tinh và võng m c, đ ngể ủ ạ ồ  

th i gi  võng m c áp vào l p bi u mô s c t , có th  tích  n đ nh đ  gi  cho nhãn c uờ ữ ạ ớ ể ắ ố ể ổ ị ể ữ ầ  

có nhãn áp bình thường ngoài th y d ch  đủ ị ượ ảc s n xu t và l u thông ra ngoài.ấ ư

Pha lê th  có màng hyaloid bao b c xung quanh, m ng, khi rách không lành l i,ể ọ ỏ ạ  

 tr  em màng hyaloid dính li n v i bao sau th  th y tinh, đ n 30 tu i màng hyaloid

tách ra t o kho ng Berger.ạ ả

Pha lê th  ch a 10% nể ứ ước, ph n còn l i là protein không hòa tan và mu iầ ạ ố  khoáng

Pha lê th  thu c th  gel, khi viêm màng b  đào làm pha lê th  l ng đi, pha lêể ộ ể ồ ể ỏ  

th  không tái t o nh ng có th y d ch thay th  khi ti n hành ph u thu t c t pha lê th ể ạ ư ủ ị ế ế ẫ ậ ắ ể  Các bi u hi n b nh lý c a pha lê th  là do các b nh lý c a các màng h c m c và võngể ệ ệ ủ ể ệ ủ ắ ạ  

m c  nh hạ ả ưởng đ n.   ngế Ở ười già, pha lê th  thoái hóa l ng, có v n đ c d ng ch m,ể ỏ ẫ ụ ạ ấ  

Võng m c ngo i biên g m t  bào que dùng cho th  giác ban đêm quan sát s  diạ ạ ồ ế ị ự  

đ ng. T n thộ ổ ương võng m c chu biên th  trạ ị ường b  thu h p.ị ẹ

Võng m c có ngu n g c   não g m nhi u t  bào quý và d  h y ho i, khi s  ti p tạ ồ ố ở ồ ề ế ễ ủ ạ ự ế ế máu không đ n đế ược, võng m c thi u oxy, th  l c gi m đ t ng t. Gi ng nh    não,ạ ế ị ự ả ộ ộ ố ư ở  võng m c không ch u s  thi u máu trong 30 phút t n thạ ị ự ế ổ ương s  không h i ph c. Doẽ ồ ụ  

v y, t c đ ng m ch trung tâm võng m c c n ph i x  lý kh n c p. T  bào võng m cậ ắ ộ ạ ạ ầ ả ử ẩ ấ ế ạ  

d  b  t n thễ ị ổ ương b i các đ c t  tr c ti p ho c qua s  xâm nh p c a đ c t  trên m chở ộ ố ự ế ặ ự ậ ủ ộ ố ạ  máu, t o nên co th t. Có m t s  dạ ắ ộ ố ược ch t gây đ c trên võng m c và th n kinh th  nhấ ộ ạ ầ ị ư Quinine, thu c đi u tr  lao Ethambutol…  ố ề ị

III.  ng d ng lâm sàng:Ứ ụ

1. H c m t­ Mi m t­ L  b  ­ K t m cố ắ ắ ệ ộ ế ạ

T n thổ ương h c m t nh  thố ắ ẹ ường không gây di l ch nhãn c u. T n thệ ầ ổ ương h cố  

m t n ng, thắ ặ ường là thành trong và thành ngoài gây di l ch nhãn c u, b nh nhân bệ ầ ệ ị song th , gi m th  l c. Ch p X­Q và CT­Scann giúp phát hi n t n thị ả ị ự ụ ệ ổ ương các thành chính xác

Các b nh lý các vùng lân c n h c m t là các xoang trán, xoang sàng, xoang hàm, xoangệ ậ ố ắ  

bướm có th  xâm nh p h c m t gây b nh lý h c m t, ho c các t  ch c não có thể ậ ố ắ ệ ố ắ ặ ổ ứ ể thoát v  vào h c m t cũng gây nên b nh lý h c m t.ị ố ắ ệ ố ắ

T n thổ ương ho c li t dây th n kinh VII, c  vòng mi không ho t đ ng, m tặ ệ ầ ơ ạ ộ ấ  

ph n x  ch p nháy mi và nh m m t, m t b  h  l  ra ngoài d  b  nhi m trùng, loétả ạ ớ ắ ắ ắ ị ở ộ ễ ị ễ  

th ng giác m c. Đi u tr  b ng ph u thu t treo khe ngoài mi làm gi m đ  th ng miủ ạ ề ị ằ ẫ ậ ả ộ ỏ  

ho c khâu mí cò góc ngoài vĩnh vi n.ặ ễ

T n thổ ương ho c li t dây th n kinh III, c  nâng mi không ho t đ ng, mi khôngặ ệ ầ ơ ạ ộ  

m  đở ược, gây b nh lý s p mi. Đi u tr  t t nh t là ph u thu t treo c  b ng các cân cệ ụ ề ị ố ấ ẫ ậ ơ ằ ơ đùi t  thân. ự

Cường giáp do tăng h c môn Tố 3, T4, TSH t o polymucosaccacharide trong l pạ ớ  

c   ơ Müller làm c  d y lên co c ng nên mi trên b  tr n lên trên g i là b nh lý cơ ầ ứ ị ợ ọ ệ ường cơ Müller

T n thổ ương s n mi do s  xâm nh p c a lo i vi trùng n a vi rút gây b nh m tụ ự ậ ủ ạ ử ệ ắ  

h t   k t m c làm s n d y lên, t o nh ng đ  cong thay đ i đã gây ra b nh lý qu mộ ở ế ạ ụ ầ ạ ữ ộ ổ ệ ặ  

mi, lông mi b  qu p vào trong đâm vào b  m t giác m c làm gi m lị ặ ề ặ ạ ả ượng phim nướ  c

m t nên vi trùng d  xâm nh p gây loét th ng giác m c, n ng nh t ph i múc b  nhãnắ ễ ậ ủ ạ ặ ấ ả ỏ  

c u. Đi u tr  b ng ph u thu t c t g t m t ph n s n mi ( ph u thu t Cuneod ­ Nataf).ầ ề ị ằ ẫ ậ ắ ọ ộ ầ ụ ẫ ậ

T n thổ ương k t m c làm bít t c các tuy n l  ph   làm khô m t, h  h i giácế ạ ắ ế ệ ụ ắ ư ạ  

m c, gi m th  l c, dính mi c u.ạ ả ị ự ầ

Các đi m m c dây th n kinh trán, l , mũi là nhánh dây th n kinh Vể ố ầ ệ ầ 1 dùng để gây tê mi m t đ  ph u thu t mi trên, túi l , các ph u thu t nhãn c u. Đi m m c dâyắ ể ẫ ậ ệ ẫ ậ ầ ể ố  

th n kinh dầ ướ ối h c, nhánh dây th n kinh Vầ 2 qua l  dỗ ướ ối h c m t dùng đ  gây tê miắ ể  

dưới trong ph u thu t mi dẫ ậ ướ ệ ại, l  đ o, các ph u thu t nhãn c u.ẫ ậ ầ

Các v  trí 1/3 mi trên đ  phát hi n u tuy n l , v  trí khe   b  trên trong h c m tị ể ệ ế ệ ị ở ờ ố ắ  

  T n thổ ương k t m c s  gây dính mi c u do m t đ   m ế ạ ẽ ầ ấ ộ ẩ ướt, tr n láng c a k tơ ủ ế  

m c và khi m dạ ế ưỡng k t m c nh  h i ch ng Stevens­Johnson, Pemphigus, b ng m tế ạ ư ộ ứ ỏ ắ  

do hóa ch t, nhi t, m ng th t tái phát.ấ ệ ộ ị

2. Các c  v n nhãn  ơ ậ

T n thổ ương dây th n kinh chi ph i v n đ ng c a c  s  làm sai l ch tr c thầ ố ậ ộ ủ ơ ẽ ệ ụ ị giác và b nh nhân th y 2 hình. ệ ấ

T n thổ ương b m sinh ch c năng c  2 m t (lé c  năng) không làm thay đ i tr cẩ ứ ơ ắ ơ ổ ụ  

th  giác, không  nh hị ả ưởng th  l c, nh ng n u t n thị ự ư ế ổ ương 1 m t mà không đi u tr  s mắ ề ị ớ  

s  b  nhẽ ị ược th ị

V  trí bám cách rìa giác m c c a các c  tr c trên c ng m c có giá tr  đ  tìm cị ạ ủ ơ ự ủ ạ ị ể ơ 

d  dàng trong ph u thu t ch nh lé, có th  cân đ i c  b ng cách lùi rút c  đ i x ngễ ẫ ậ ỉ ể ố ơ ằ ơ ố ứ  nhau, nh ng không th  chuy n đ i v  trí c a 4 c  cùng lúc s  gây r i lo n v n nhãn,ư ể ể ổ ị ủ ơ ẽ ố ạ ậ  

do đó không có ch  đ nh này khi đ  lé cao. Ngoài ra, v  trí bám cách rìa c a các c  tr cỉ ị ộ ị ủ ơ ự  cũng có giá tr  trong ph u thu t n i đ t c  tr c do ch n thị ẫ ậ ố ứ ơ ự ấ ương

Các m c gi i ph u 1/4 dố ả ẫ ưới ngoài đ  tìm c  chéo bé và 1/4 trên trong đ  tìm vể ơ ể ị trí c  chéo l n.ơ ớ

3. Các b  ph n c a nhãn c uộ ậ ủ ầ

Giác m c ­ C ng m c ­ Rìa giác m c ạ ủ ạ ạ

Vùng rìa giác m c r t quan tr ng khi b  t n thạ ấ ọ ị ổ ương vì có các t  bào g c (stemế ố  cell), do đó các ph u thu t vùng rìa nh m ph c h i các t  bào này đ  tránh tái phát,ẫ ậ ằ ụ ồ ế ể  tránh dính mi c u do s  phát tri n tân m ch và các mô s i x ầ ự ể ạ ợ ơ

Đây cũng là ranh gi i đ  vào nhãn c u khi ph u thu t l y th  th y tinh, ph uớ ể ầ ẫ ậ ấ ể ủ ẫ  thu t đi u tr  glôcôm, ph u thu t vào ti n phòng r a máu, m , l y d  v t ti n phòng,ậ ề ị ẫ ậ ề ử ủ ấ ị ậ ề  khâu chân m ng đ t, c t màng Wachendoft.v v ố ứ ắ

V  trí vùng ph ng th  mi tị ẳ ể ương  ng trên c ng m c cách rìa 4mm là đứ ủ ạ ường vào 

đ  ph u thu t c t pha lê th  (Vitrectomy), ph u thu t bong võng m c, l y d  v t n iể ẫ ậ ắ ể ẫ ậ ạ ấ ị ậ ộ  nhãn. T i v  trí này tránh ch y máu vào pha lê th , tránh bong võng m c.ạ ị ả ể ạ

Góc ti n phòng (Góc m ng ­ Giác m c)­ M ng m t ề ố ạ ố ắ

Giúp soi góc b ng kính Goldman 3 gằ ương, 4 gương đ  phát hi n t n thể ệ ổ ươ  nggóc ti n phòng trong b nh lý glôcôm xem góc đóng hay m , có màng Barkan b m sinhề ệ ở ẩ  không, ti u để ường có tân m ch góc không. Góc ti n phòng có hi u qu  trong đi u trạ ề ệ ả ề ị 

ch nh hình vùng bè b ng Laser Yag phòng ng a glôcôm. Trong ph u thu t khâu t oỉ ằ ừ ẫ ậ ạ  hình m ng m t, c y m ng m t nhân t o ph i th n tr ng khi đ a d ng c  qua góc ti nố ắ ấ ố ắ ạ ả ậ ọ ư ụ ụ ề  phòng đ  tránh t n thể ổ ương góc

Vùng chân m ng đố ược s  d ng đ  ph u thu t c t m ng m t chu biên, ngàyử ụ ể ẫ ậ ắ ố ắ  nay được đi u tr  b ng Laser Yag. B  đ ng t  khi b  c t đ t s  giãn r ng không co l iề ị ằ ờ ồ ử ị ắ ứ ẽ ộ ạ  

được, t o đ ng t  có kích thạ ồ ử ướ ớc l n, b nh nhân b  chói m t.ệ ị ắ

Th  th y tinh ­ Pha lê thể ủ ể

Bao trước th  th y tinh vùng trung tâm để ủ ược s  d ng trong ph u thu t nhử ụ ẫ ậ ủ 

tương hóa ch t nhân và đ t kính n i nhãn qua thao tác xé bao trấ ặ ộ ước

Bao sau th  th y tinh trung tâm để ủ ược s  d ng trong ph u thu t m  bao sauử ụ ẫ ậ ở  

b ng Laser Yag. Bao sau   ngằ ở ười già dòn,   ngở ườ ậi c n th  m ng d  v  nên th n tr ngị ỏ ễ ỡ ậ ọ  khi ph u thu t l y th  th y tinh, có trẫ ậ ấ ể ủ ường h p bao sau b  d  t t d ng chóp nón (conusợ ị ị ậ ạ  lentis) nên có th  b  v  ngay thì nh  tể ị ỡ ủ ương hóa ch t nhân (phacoemulsification). Ngàyấ  nay, ph u thu t l y th  th y tinh là ph i đ t đẫ ậ ấ ể ủ ả ặ ược kính n i nhãn vào trong túi bao, nênộ  bao sau ph i đả ược gi  nguyên v n.ữ ẹ

Pha lê th  để ược thay th  b ng th y d ch khi ph u thu t c t pha lê th  ho c cóế ằ ủ ị ẫ ậ ắ ể ặ  thêm các d ch silicon… trong ph u thu t bong võng m c đ  giúp áp võng m c vào h cị ẫ ậ ạ ể ạ ắ  

m c, ch t silicon đạ ấ ượ ấc l y ra sau th i gian vài tu n.ờ ầ

t n thổ ương trên não nh  u não.ư

T n thổ ương vùng hoàng đi m là b nh lý c a t  bào nón, b nh nhân có ám đi mể ệ ủ ế ệ ể  trung tâm, nhìn có vùng m    gi a.ờ ở ữ

T n thổ ương vùng võng m c ngo i biên là t n thạ ạ ổ ương t  bào que, b nh nhân mùế ệ  màu, không nhìn rõ vào ban đêm g i là quáng gà nh  b nh lý thoái hóa s c t  võngọ ư ệ ắ ố  

m c do di truy n. ạ ề

T n thổ ương h c m c thắ ạ ường có bi u hi n l   s c t  trên võng m c nh  viêmể ệ ộ ắ ố ạ ư  

h c m c võng m c, u h c m c thì trên siêu âm có kh i echo đ c t  h c m c ch i vàoắ ạ ạ ắ ạ ố ặ ừ ắ ạ ồ  pha lê th , H c m c và võng m c t n thể ắ ạ ạ ổ ương s  tách ra nh  b nh lý tách l p võngẽ ư ệ ớ  

m c ho c bong h n ra kh i l p bi u mô s c t  g i là bong võng m c. ạ ặ ẵ ỏ ớ ể ắ ố ọ ạ

H c m c võng m c có nhi u m ng m ch máu nên ký sinh trùng có th  diắ ạ ạ ề ạ ạ ể  chuy n vào trong máu r i vào pha lê th  gây t n thể ồ ể ổ ương c  h c m c võng m c, pha lêả ắ ạ ạ  

th  ể

Th n kinh th  đo n trong h c m t thầ ị ạ ố ắ ường t n thổ ương do b  chèn ép b i các lo iị ở ạ  

u m ch máu, u lympho, u c  vân v v  Tiêm tê h u c u đ  ph u thu t n i nhãn ho cạ ơ ậ ầ ể ẫ ậ ộ ặ  

ch n thấ ương t  máu cũng gây t n thụ ổ ương th n kinh th  ầ ị

 M t không đau,cay m t,c m giác đau rát nh  có d  v t ,cát trong m t.ắ ắ ả ư ị ậ ắ

 Th  l c không gi m,tuy nhiên có th  có vị ự ả ể ướng m t do ti t t ,s  khó ắ ế ố ự

ch u này s  m t đi khi ch p m tị ẽ ấ ớ ắ

 Tăng ti t thanh d ch(g i ý căn nguyên vi rút),ho c m (ế ị ơ ặ ủ gợi ý viêm k t ế

m c c p do vi khu n cĩ dính mi vào bu i sáng)ạ ấ ẩ ổ

 Đơi khi cĩ th  th y s  ánh sáng và ch y nể ấ ợ ả ước m t kín đáo mà khơng cĩ ắ

t n thổ ương giác m c kèm theo.ạ

Nh ng ữ triệu chứng th c th :ự ể

Khám b ng đèn khe s  xác đ nh:ằ ẽ ị

 M c đ  đ  k t m c (cứ ộ ỏ ế ạ ương t ) và phù k t m cụ ế ạ

 Khơng cĩ cương t  rìa,đ  m t   ng ai vi nhi u h n   rìa giác m c,đ  ụ ỏ ắ ở ọ ề ơ ở ạ ỏ

m t ắ giảm khi tra thu c co m chố ạ

 Xu t huy t dấ ế ướ ếi k t m c hi m g p,nh ng n u cĩ thì đ c hi u cho các ạ ế ặ ư ế ặ ệviêm k t m c do Enterovirus(thế ạ ường cĩ) và do Haemophilus aegypus 

ho c tr c khu n Weeks(ặ ự ẩ ít gặp)

 S  cĩ m t c a phù k t m c nhi u g i ý căn nguyên d   ng ho c ự ặ ủ ế ạ ề ợ ị ứ ặ

Adenovirus

 Ở ế k t m c cĩ th  th y nhú gai,h t,màng,ho c gi  m c r t cĩ giá tr  ạ ể ấ ộ ặ ả ạ ấ ị

ch n đốn:ẩ

 Nhú gai:( bình thường khơng th y) là nh ng ch  n i lên c a k t m c   ấ ữ ỗ ổ ủ ế ạ ở

gi a cĩ m ch máu,do thâm nhi m b ch c u,làm cho k t m c cĩ d ng ữ ạ ễ ạ ầ ế ạ ạ

n i h t.Nhú gia g p trong viêm k t m c vi khu n ho c d   ng(viêm k tổ ạ ặ ế ạ ẩ ặ ị ứ ế  

m c mùa xuân)ạ

 H t: là nh ng vùng tăng s n lym phơ,trung tâm khơng cĩ m ch máu ,g pộ ữ ả ạ ặ  

ch  y u   hai gĩc và k t m c cùng đ  dủ ế ở ế ạ ồ ưới.H t g p trng viêm k t m cộ ặ ế ạ  

do vi rút ho c do Chlamydia (b nh m t h t,viêm k t m c th  vùi)ặ ệ ắ ộ ế ạ ể

 Màng và gi  m c: g i ý viêm k t m c do liên c u (k  c  ph  c u)ho cả ạ ợ ế ạ ầ ể ả ế ầ ặ  

b nh ệ bạch h u.Khác gi  m c,các màng khi bĩc khĩ khăn và gây ch y ầ ả ạ ảmáu

 Tình tr ng giác m c sau khi tra fluorescein,giác m c khơng bao gi  b t ạ ạ ạ ờ ắmàu fluo n u khơng cĩ viêm giác m c.ế ạ

 Ti n phịng,đ ng t  và nhãn áp bình thề ồ ử ường

Ngồi ra c n tìm:ầ

 Viêm mi m t: viêm   b  t  do c a miắ ở ờ ự ủ

 Viêm túi l : viêm ho c nhi m trùng túi lệ ặ ễ ệ

 D  v t   trị ậ ở ước mi: c n l n mi trênầ ộ

 H ch trạ ước tai,g i căn nguyên vi rút ho c Chlamydia ,thợ ặ ường khơng cĩ 

h ch trong viêm k t m c do vi khu n.ạ ế ạ ẩCÁC XÉT NGHI M B  SUNG:Ệ Ổ

Trong ph n l n các trầ ớ ường h p,nuơi c y nợ ấ ước m t và xét nghi m t  bào h c k t m c ắ ệ ế ọ ế ạkhơng c n làm trầ ước khi b t đ u đi u tr ắ ầ ề ị

Ngược  l i, nuôi c y nạ ấ ước m t và kháng sinh đ  là b t bu c trong trắ ồ ắ ộ ường h p viêm ợ

k t m c   tr  s  sinh,viêm k t m c m  có gi  m c,lóet giác m c,viêm k t m c sau ế ạ ở ẻ ơ ế ạ ủ ả ạ ạ ế ạ

m ,viêm k t m c không đáp  ng v i đi u tr ổ ế ạ ứ ớ ề ị

Xét nghi m k t m c g m:ệ ế ạ ồ

 Xét nghi m vi khu n b ng kính ph t k t m c.Trệ ẩ ằ ế ế ạ ường h p nghi ng  do ợ ờChlamydia c n n o k t m c (xét nghi m t t nh t là phân l p trong  ầ ạ ế ạ ệ ố ấ ậnuôi c y t  bào,tuy v y xét nghi m mi n d ch hu nh quang cũng cho ấ ế ậ ệ ễ ị ỳphép ch n đoán)ẩ

 Xét nghi m vi rút: ( ít làm) đ  tìm th  vùi t  bào,kháng nguyên vi rút ệ ể ể ếtrong t  bào b ng mi n d ch hùynh quang .Có th  phân l p trên nuôi c yế ằ ễ ị ể ậ ấ  

t  bàoế

 Xét nghi m t  bào b ng n o k t m c ,cho th y  u th :ệ ế ằ ạ ế ạ ấ ư ế

­Ho c b ch c u đa nhân b  bi n đ i trong trặ ạ ầ ị ế ổ ường h p viêm k t m c do vi ợ ế ạkhu n.ẩ

­Ho c t  bào lymphô trong viêm ặ ế keát m c do vi rútạ

­Ho c b ch c u ái toan trong viêm k t m c d   ngặ ạ ầ ế ạ ị ứ

­Ho c t  bào có th  vùi g i ý viêm k t m c do Clamydia.ặ ế ể ợ ế ạ

CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ

Gi  viêm k t m cả ế ạ

Có th  d  dàng lo i tr  gi  viêm k t m c v i nh ng d u hi u c  năng tể ễ ạ ừ ả ế ạ ớ ữ ấ ệ ơ ương t  ự

nh ng không th y d u hi u th c th  nào.Đó có tư ấ ấ ệ ự ể heå là t t khúc x ,thi u năng quy ậ ạ ể

t ,m i m t đi u ti t.Khám th  giác hai m t và đo khúc x  cho phép đ t nh ng ch n ụ ỏ ắ ề ế ị ắ ạ ặ ữ ẩđoán này

T o nên m t b nh c nh viêm k t m c m n tính hai m t v i nh ng d u hi u c  năng ạ ộ ệ ả ế ạ ạ ắ ớ ữ ấ ệ ơ

rõ ràng.Ch n đoán d a vào nh ng nghi m pháp phát hi n khô m t.ẩ ự ữ ệ ệ ắ

­ Break­up time (BUT): đo th i gian t n t i mang nờ ồ ạ ước m t trên giác m cắ ạ  sau khi tra fluorescein

­ Tét Schirmer: đo lượng nước m t ti t ra b ng cách đánh giá m c đ  ắ ế ằ ứ ộ

ng m nấ ước m t vào băng gi y th m.ắ ấ ấ

­ Tét H ng Băng gan (rose bengale): cho th y nh ng t n thồ ấ ữ ổ ương do s  ự

gi m t t nả ế ước m t gây ra.H ng Băng gan c  đ nh trên nh ng vùng khô ắ ồ ố ị ữ

c a k t m c và giác m c.ủ ế ạ ạ

Ti n tri n c a các viêm khô k t m c thế ể ủ ế ạ ường dài và thường có nhi u bi n ch ng ề ế ứ:Viêm giác m c ch m nông ,viêm giác m c s i đau rát (các m nh bi u mô giác ạ ấ ạ ợ ả ể

m c),khô m t (giác m c đ c,có m ch máu).ạ ắ ạ ụ ạ

B nh căn r t phong phú,ch  y u do gi m ti t nệ ấ ủ ế ả ế ước m t   ngắ ở ười già (teo tuy n l )và ế ệ

nh ng nguyên nhân do thu c (các thu c li t th n kinh).ữ ố ố ệ ầ

Đi u tr  b ng các lo i nề ị ằ ạ ước m t nhân t o ,b t các đi m l  (đ  làm   đ ng nắ ạ ị ể ệ ể ứ ọ ước m t) ắ

và đi u tr  các nguyên nhân n u tìm th y.ề ị ế ấ

Các nguyên nhân khác 

Nh ng nguyên nhân ch  y u khác c a đ  m t (viêm thử ủ ế ủ ỏ ắ ượng c ng m c,viêm c ng ủ ạ ủ

m c,viêm giác m c,viêm màng b  đào,glôcôm c p)có th  phân bi t d  dàng.Tuy ạ ạ ồ ấ ể ệ ễ

v y,khi còn nghi ng  c n ph i khám chuyên khoa trong vòng 24 đ n 48 gi  đ i v i ậ ờ ầ ả ế ờ ố ớ

Nh ng viêm k t m c do vi khu n thữ ế ạ ẩ ường do c u khu n Gram(+).T  c u vàng thầ ẩ ụ ầ ường 

g p nh t,tuy v y cũng g p c  liên c u B tan huy t và ph  c u.ặ ấ ậ ặ ả ầ ế ế ầ

Trong nh ng vi khu n Gram (­), thữ ẩ ường g p nh t là các enterobacterie.Các vi khu n ặ ấ ẩ

m  xanh là căn nguyên gây loét giác m c n ng (nh t là   nh ng ngủ ạ ặ ấ ở ữ ười dùng kính ti p ếxúc,nhng người có nhi m trùng m n tính do herpes, và nh ng ngễ ạ ữ ườ ượi đ c đi u tr  kéo ề ịdài b ng nh ng thu c ch ng vi rút ho c tra m t b ng corticoit).Haemophilus là căn ằ ữ ố ố ặ ắ ằ

ng yên c a viêm k t m c nh y m  thành d ch vào mùa hè kèm theo s  mũi.ư ủ ế ạ ầ ủ ị ổ

Đi u trề ị

M t m t dùng thu c kháng sinh tra m t (ít nh t 4 đ n 6 l n/ngày ),t t nh t là kháng ộ ặ ố ắ ấ ế ầ ố ấsinh phù h p v i vi khu n và kháng sinh đ ,n u không thì dùng các kháng sinh ph  ợ ớ ẩ ồ ế ổ

r ng (rifamixin,gentamysin,bacitraxin,cebemysin,quinolon th  h  2:chibroxin),m t khácộ ế ệ ặ  làm v  sinh m t : lau chùi mi, r a s ch ti t t ệ ắ ử ạ ế ố

Viêm k t m c do vi rútế ạ

Ch n đoánẩ  

B nh cănệ :

Herpes : xem ph n herpes giác m c.ầ ạ

Vi rút th y đ u – Zona: ủ ậ

Viêm k t m c thế ạ ường lành tính trong khung c nh ho c th y đ u ho c Zona m t kèm ả ặ ủ ậ ặ ắtheo lóet giác m c hình cành cây.Đi u tr  b ng acyclovir tra m t.ạ ề ị ằ ắ

Adenovirus:

Đó là nh ng viêm k t m c thành d ch nh  thữ ế ạ ị ỏ ường kèm theo t n thổ ương giác m c.ạ

B nh lây lan b i ti t t  viêm,thông qua tay b n,l  thu c tra m t,d ng c  nhãn khoa b  ệ ở ế ố ẩ ọ ố ắ ụ ụ ịnhi m trùng (nhãn áp k  ,kính 3 m t gễ ế ặ ương)

Sau th i gian   b nh 2 đ n 8 ngày,b nh bi u hi n qua 2 giai đo n:ờ ủ ệ ế ệ ể ệ ạ

 Giai đo n k t m c: viê k t m c có h t c p,hai m t và không cân ạ ế ạ ế ạ ộ ấ ắ

x ng,kèm theo h ch trứ ạ ước tai.Đôi khi có h i ch ng cúm và t n thộ ứ ổ ương tai mũi h ng (viêm h ng,s  mũi)ọ ọ ổ

 Giai đo n giác m c: sau vài ngày,bi u hi n b ng viêm giác m c ch m ạ ạ ể ệ ằ ạ ấnông v i nh ng lóet nh  b t màu fluorescein, ho c viêm giác m c dớ ữ ỏ ắ ặ ạ ưới 

bi u mô,ho c viêm giác m c d ng đ ng ti n v i nh ng đám đ c nh  ể ặ ạ ạ ồ ề ớ ữ ụ ỏhình tròn   nhu mô giác m c không b t màu fluorescein,nh ng tôn ở ạ ắ ữ

thương này n u   trung tâm s  gây gi m th  l c .Nh ng đ c này m t đi ế ở ẽ ả ị ự ữ ụ ấsau nh ng kho ng th i gian khác nhau( trung bình sau vài tu n,th m chí ữ ả ờ ầ ậsau nhi u năm).ề

N u l y b nh ph m k t m c có th  phân l p đế ấ ệ ẩ ế ạ ể ậ ược Adenovirus

Đi u tr  ch  y u là d  phòng: cách ly ngề ị ủ ế ự ườ ệi b nh ,sát trùng d ng c  ,dùnh thu c tra ụ ụ ố

m t riêng ,r a s ch tay ắ ử ạ

Đi u tr  b nh b ng kháng sinh tra m t đ  tránh b i nhi m và trong m t s  trề ị ệ ằ ắ ể ộ ễ ộ ố ường h p ợ

b ng thu c tra corticoit (c n lo i tr  b nh căn herpes và ki m tra thằ ố ầ ạ ừ ệ ể ường xuyên b ng ằđèn khe)