Ebook Cơ chế triệu chứng học: Phần 2

Ebook Cơ chế triệu chứng học: Phần 2 tiếp tục trình bày các nội dung về triệu chứng học của tất cả các chuyên ngành nội khoa, ngoại khoa như: Triệu chứng thần kinh, triệu chứng tiêu hóa, triệu chứng nội tiết. Mời các bạn cùng tham khảo.

TRI U CH NG

TH N KINH

Hi u bi t v nh ng cơ ch và ý nghĩa c a

tri u ch ng th n kinh đòi h i ki n th c v :

• S liên quan gi a gi i ph u th n kinh và

g n và liên quan t i lâm sàng, mà không làm m t đi nh ng thông tin quan

tr ng

Hư ng d n s d ng b ng ‘Gi i ph u th n kinh và gi i ph u vùng’

266

HƯ NG D N S D NG B NG ‘GI I

PH N TH N KINH VÀ GI I PH U VÙNG’

• Nh ng c u trúc gi i ph u th n kinhliên quan chính

Nh ng ký hi u chính đư c s d ng

trong b ng

Chương th n kinh bao g m ph n m i

trong khung v i tiêu đ ‘ Gi i ph u th n

knh và gi i ph u vùng’.Hi u v hai khía

c nh này r t quan tr ng đ hi u nh ng cơ

ch c a d u hi u th n kinh

Ch ng h n, cơ ch thông thư ng nh t

c a bán manh thái dương là s chèn ép

c a giao thoa th b i s phì đ i cùa tuy n

tuy n yên Tuy n yên n m ngay dư i

giao thoa th (là ki n th c c a gi i ph u

vùng liên quan) Nh ng s i th n kinh

c a giao thoa th c p máu cho m i n a

Li t dây th n kinh v n nhãn ngoài 267

hư ng.Lo n ch c năng nhìn liên h p n ng

hơn khi b nh nhân nhìn v bên b t n

• Ch n thương đ u kín

• B nh đơn dây th n kinh đái tháo

đư ng/ nh i máu vi m ch máu

• Viêm m ch t bào kh ng l

• U góc ti u não-c u não

CƠ CH

Lo n ch c năng th n kinh v n nhãn ngoài làm y u cơ th ng ngoài cùng bên (xem B ng 5.1 Cơ ch c a

nh ng bi u hi n lâm sàng trong li t

th n kinh v n nhãn ngoài ) Li t

th n kinh v n nhãn ngoài do t n thương ngo i biên c a th n kinh

v n nhãn ngoài (VI) T n thương nhân v n nhãn ngoài làm li t ch c năng nhìn ngang (li t nhìn ngoài cùng bên và nhìn trong đ i bên t n thương) do suy gi m đi u ph i c a

v n đ ng liên h p m t v i nhân v n

đ ng v n nhãn thông qua bó d c

gi a (MLF)

Li t dây th n kinh v n nhãn ngoài

Nhân

VINhân t y và

Đ ng m ch n n

c a nhân v n nhãn ngoài và bó th n kinh

m t

Reproduced, with permission, from Yanoff

M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn,

St Louis: Mosby, 2008: Fig 9-14-4.

Nguyên nhân c a li t dây th n kinh v n

nhãn ngoài bao g m:

1 Nh ng r i lo n c a khoang dư i

nh n

2 B nh đơn dây th n kinh đái tháo

đư ng và nh i máu vi m ch máu

ápxe) có th chèn ép dây v n nhãn ngoài

khi nó đi ngang qua khoang dư i nh n Dây

v n nhãn ngoài xu t phát t thân não c nh

đ ng m ch n n, đ ng m ch đ t s ng, và d c

n n Phình m ch dãn c a nh ng m ch máu

này kèm ho c không kèm nhi m trùng ho c

tình tr ng viêm c a d c n n có th chèn ép

dây VI Thông thư ng, s có b t thư ng

nhi u dây th n kinh (vd dây VI, VII, VIII)

cùng t n t i vì nh ng c u trúc này n m c nh

g n v i m t c u trúc khác trên đư ng thoát

thân não

B nh đơn dây th n kinh đái tháo

đư ng và nh i máu vi m ch máu

B nh m ch máu đái tháo đư ng c a m ch

th n kinh (nghĩa là b nh c a m ch máu cung

c p cho th n kinh) có th gây ra nh i máu vi

m ch máu c a dây th n kinh v n nhãn ngoài

Tăng áp l c n i s , ‘d u hi u

gi khu trú’

B i vì s c đ nh tương đ i c a dây VI t i rãnh hành c u và t i đi m đi vào ng Dorello, nên nó có th b t n thương đ i

v i ch n thương làm căng ho c chèn ép

th phát làm tăng áp l c n i s Trong trư ng h p này, li t dây VI thư ng đư c

Li t dây th n kinh v n nhãn ngoài 269

5

nhân VI chi phi cơ chéo trên đi bên nhân VI chi phi cơ thng bên cùng bên

Abducens nerve (CNVI) palsy

Ý NGHĨA

Li t dây th n kinh v n nhãn ngoài đư c gây

ra b i nhi u t n thương dây th n kinh ngo ibiên và thư ng g p nh t là ‘d u hi u gi khu trú’ trong tăng áp l c n i s

thư ng không có b nh th n kinh g i là đ ng

t không đ u sinh lý Đ ng t không đ u

sinh lý chi m 38% dân s S chênh l ch v

đư ng kính hai đ ng t hi m khi l n hơn

Đ ng t không đ u

272

Đưng phó giao cm Đưng giao cm

Giao cm cTrung tâm mi- ty (Budge) C8–T1

Hch c trênĐám ri cnh

NE ‘Neuron trung ương’

(Tính hiu vào t na võng mc cùng bên) Xung đng c ch

Đ ng t không đ u 273

5

HÌNH 5.5 S phân b vòng c a cơ th t đ ng t và phân b

nhánh cu cơ giãn đ ng t

Based on Dyck PJ, Thomas PK, Peripheral Neuropathy, 4th edn

Philadelphia: Saunders, 2005: Fig 9-1.

thư ng giãn), m t b t thư ng có đ ng

t nh hơn N u đ chênh l ch tăng

thư ng (co đ ng t ) Đ ng t nh hai

bên, xem ‘đ ng t đinh ghim’ và ‘đ ng

t Argyll Robertson’ trong chương

này Nguyên nhân c a b t thư ng

th 2 ho c 3) neuron th 3 H i ch ng Horner bao g m b ba co đ ng t , s p mi

v i m t lõm sâu và gi m ti t m hôi (xem

‘H i ch ng Horner’ trong chương này)

CO TH T CƠ TH T Đ NG T

Viêm m ng m t và ho c bu ng trư c có th kích thích cơ th t đ ng t co th t và co

đ ng t Bi u hi n bao g m m t th l c, s ánh sáng, m t đ và đ ng t có b không

đ u Nguyên nhân do viêm m ng m t do

ch n thương và viêm màng b đào trư c

THU C

Ng đ c thu c thư ng làm thay đ i đ ng

t đ i x ng Đ ng t không đ u do thu c nhi u kh năng do ti p xúc thu c m t bên Đ ng v n muscarinic (vd.pilocapin),

đ i v n adrenergic (vd.timolol) và opioid (vd.morphin) gây co th t đ ng t (xem

‘đ ng t đinh ghim’ trong chương này)

Cơ ch -đ ng t không đ u chi m ưu th ánh sáng sáng chói

Đ ng t không đ u tăng trong ánh sáng sáng chói do b t thư ng đ ng

Dây th n kinh v n nhãn chi ph i cho cơ

th t đ ng t , cơ nâng mi m t và t t c cơ ngoài h c m t, ngo i tr cơ chéo trên và cơ

th ng bên Li t th n kinh v n nhãn làm giãn đ ng t cùng bên do y u cơ th t đ ng

t Li t có th hoàn toàn (li t nhìn, s p mi

và giãn đ ng t ), m t ph n (li t nhìn, s p mi), ho c ch gi i h n đ ng t (ch giãn

đ ng t ) Nguyên nhân bao g m phình

đ ng m ch thông sau, b nh đơn dây th n kinh đái tháo đư ng/nh i máu vi m ch máu, thoát v h i h i mã, migraine li t m t,

h i ch ng xoang hang và h i ch ng đ nh

h c m t (xem ‘li t dây th n kinh v n nhãn’

trong chương này)

hơn 30 l n s i th n kinh t i cơ mi hơn là

cơ th t đ ng t S tái sinh trư ng b t

thư ng c a th n kinh mi t o s tái phân

b c a cơ th t đ ng t hơn là cơ mi, v i t

l 30:1 Nguyên nhân bao g m ch n

thương h c m t, u h c m t và nhi m

varicella zoster t i nhánh m t c a dây th n

kinh sinh ba (dây V1)

M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn,

St Louis: Mosby, 2008: Fig 11-10-2.

T N THƯƠNG C U TRÚC TH N KINH CƠ C A M NG M T

Ch n thương, viêm ho c thi u máu c c b

c a c u trúc th n kinh cơ c a m ng m t có

th làm đ ng t ch m, n m gi a ho c giãn

Bi u hi n g m b đ ng t không đ u, s ánh sáng, gi m th l c và gi m đáp ng v i ánh sáng Nguyên nhân bao g m ch n thương m t (v nhãn c u), viêm n i nhãn

glôcôm góc đóng c p tính) Bư c

đ u tiên là nh n bi t b t thư ng c a

m t

mùi R i lo n kh u giác có th m t bên ho c

hai bên Kh u giác đư c đánh giá b i nh ng

mùi thơm quen thu c như cafe ho c b c hà

Nh ng ch t đ c có th kích thích nh ng s i

c m giác c a th n kinh sinh ba và có th làm

h ng kh năng ư c đoán T n cùng dây c m

giác c a dây th n kinh sinh ba đáp ng

• Nhi m trùng đư ng hô h p trên (URTI)

• D ng m n tinh ho c viêm mũi v n m ch

Nguyên nhân c a m t kh u giác mũi do

ho c bên trong mũi ho c nơi b t đ u dây

th n kinh Nguyên nhân bao g m:

1 Ngh t khe kh u

2 R i lo n viêm bi u mô th n kinh kh u

3 Ch n thương dây th n kinh kh u

4 T n thương hành kh u ho c d i kh

5 B nh thoái hóa v não

6 Tu i già

Ngh t khe kh u

Ngh n t c cơ h c đư ng khí đ o làm suy

gi m kh năng truy n nh ng ch t có mùi thơm đ n t bào th c m kh u trên bi u mô

th n kinh kh u Nguyên nhân bao g m polyp mũi, u, d v t và ti t d ch quá m c

X.xoăn trên

Hành kh u

Phân b c a niêm m c mũi(thành bên) Hành kh u

Niêm m c mũi

Ph n trên c a

HÌNH 5.7 Gi i ph u ch c năng c a đư ng kh u giác ngo i biên

Reproduced, with permission, from Bromley

SM, Am Fam Physician 2000; 61(2): 427–436: Fig 2A.

năng bi u mô th n kinh kh u Nh ng thay

đ i trong lưu lư ng khí qua mũi, đ thanh

th i lông-d ch nhày, t c ngh n ch t ti t,

polyp ho c nang góp ph n làm lo n ch c

năng bi u mô th n kinh kh u Nguyên nhân

bao g m URTI, d ng, viêm mũi v n m ch

và hút thu c lá

T n thương ch n thương th n kinh

kh u

Căng và đ t dây th n kinh kh u có th

x y ra lo i t n thương tăng t c-gi m

t c (vd.va ch m xe máy) vì dây th n

kinh kh u đư c c đ nh t i đĩa sàng c a

xương sàng Ngoài ra còn có kh năng

Nguyên nhân bao g m u màng não, di căn

xa, viêm màng não ph c t p và sarcoidosis

B nh c a xương sàng có th chèn ép th n

kinh kh u khi nó đi ngang qua đĩa sàng

Nguyên nhân bao g m b nh Paget, viêm

xương xơ nang, di căn xương và ch n

Đ i th

HÌNH 5.8 Gi i ph u ch c năng c a đư ng kh u giác trung ương

Reproduced, with permission, from Bromley

SM, Am Fam Physician 2000; 61(2): 427–436: Fig 2B.

B nh thoái hóa th n kinh

v não

Trong b nh Alzheimer, có s thoái hóa c a thùy thái dương

gi a và vùng v não khác có liên quan đ n kh u giác B nh thoái hóa th n kinh v não khác

có liên quan đ n m t kh u giác bao g m ch ng m t trí th Lewy, b nh Parkinson và múa

g p nh t là r i l an trong mũi Trong nghiên c u liên t c 278 b nh nhân có m t

kh u giác ho c gi m kh u giác đư c ư c đoán t i th nghi m lâm sàng ENT, nguyên nhân URTI chi m 39%, b nh mũi xong 21%, do th y thu c 18%, ch n thương 17% và b m sinh 3%

Đ ng t Arg yll Rober tson và phân ly ánh sáng nhìn g n

Phân ly ánh sáng nhìn g n có liên quan đ n

đ ng t Argyll Robertson (c đi n là d u

hi u c a ban giang mai k ba)

HÌNH 5.9 Khám đ ng t Argyll Robertson

Hình trên, đ ng t không đáp ng v i ánh sáng; Hình dư i,

co đ ng t đ đi u ti t

Reproduced, with permission, from Aziz TA, Holman RP, Am J

RELEVANT NEUROANATOMY AND

Đ ng t Arg yll Rober tson và phân ly ánh sáng nhìn g n 279

5

đ n các s i ph n x ánh sáng mà không c n

đ n nh ng s i c a con đư ng đi u ti t phân

b đ n nhân Edinger-Westphal (xem Hình

5.10)

Cơ b nÁnh sáng

ph iÁnh sáng trái

Ph n ng

g nCG

L, Ausiello D, Cecil Medicine, 23rd edn, Philadelphia: Saunders, 2007:

Fig 450-2.

Ý NGHĨA

Đ ng t Argyll Robertson c đi n là d u

hi u c a giang mai k ba Giang mai k

ba đã t ng là nguyên nhân thư ng g p

nh t c a phân ly ánh sáng nhìn g n

th r ng đ đi u ch nh thân ngư i không cân

b ng Nó tr nên rõ r t hơn trong ph m vi

h p, trong lúc đi n i gót ( gót chân trư c

ch m mũi chân sau) và trong lúc đi u ch nh

Dáng đi th t đi u đi n hình là d u hi u c a

ti u não gi a Ngoài ra còn liên quan đ n

t n thương bán c u ti u não Lo n ch c năng c u trúc ti u não gi a (vd thùy

nh ng, thùy nhung, thùy trung gian) làm suy y u kh năng đi u ph i thân ngư i,

m t thăng b ng và làm tăng s l c lư Nguyên nhân bao g m:

1 T n thương thu nh ng ti u não

2 T n thương thùy nhung

3 T n thương bán c u trung gian

4 T n thương bán c u bên

T n thương thùy nh ng ti u não

T n thương đơn thu n thùy nh ng ti u não

có th ch gây ra m t đi u hòa thân ngư i

B ng5.2)

Th t đi u tư th 281

5

B NG 5.2 Gi i ph u ch c năng ti u não và đư ng v n đ ng liên quan

Thùy nh ng và

thùy nhung

• Ph i h p v n đ ng ph n g n c a chi và thân ngư i

trung gian

• Ph i h p v n đ ng ph n xa c a chi • Bó v gai bên

• Bó nhân đ gai

Adapted from Blumenfeld H, Neuroanatomy Through Clinical Cases, Sunderland: Sinauer, 2002.

làm nghi m pháp gót-c m tương đ i bình

thư ng khi n m ng a

T n thương thùy nhung

T n thuơng thùy nhung đ c trưng b i m t

n đ nh nhi u hư ng, m t cân b ng và suy

gi m nghiêm tr ng s đi u ph i v n đ ng

B nh nhân không th đ ng ho c ng i,

nghi m pháp gót-c m có th bình thư ng

khi n m ng a

T n thương bán c u trung gian

L c lư ra trư c và sau v i t n s th p và nh p

nhàng thân ngư i và run đ u có th xu t hi n

trong th t đi u tư th

T n thương bán c u bên

T n thương bán c u thư ng gây ra b t thư ng cùng bên trong đi u hòa v n đ ng chân, và bư c đi không đ u theo th i gian, chi u dài và phương hư ng Bư c đi đi n hình ch m và c n th n và không n đ nh khi chú tr ng đi n i gót Bi u hi n bao g m

lo n t m v n đ ng, r i lo n liên đ ng và run

t ý

Ý NGHĨA

Dáng đi th t đi u đi n hình là d u hi u c a

ti u não gi a, nhưng có th có trong t n thương bán c u ti u não Trong nghiên c u

444 b nh nhân có t n thương ti u não m t bên, th t đi u tư th hi n di n 80-93%

Teo cơ

282

Teo cơ

MÔ T

Là s gi m kh i mô cơ Teo cơ m t

bên m c đ trung bình-n ng đư c nhìn

th y khi so sánh v i bên không b nh

hư ng So sánh chu vi theo tr c chi là phương pháp đáng tin c y đ nh n bi t

nh ng trư ng h p teo cơ không đ i x ng khó th y

HÌNH 5.12 Teo cơ bên trong cơ bàn tay b nh nhân xơ c ng c t bên teo cơ

Reproduced, with permission, from Daroff RB, Bradley WG et al, Neurology in Clinical Practice, 5th edn, Philadelphia: Heinemann, 2008: Fig 78-4.

• B nh th n kinh ngo i biên

• B nh m ch máu ngo i biên

C t dây th n kinh cơ làm teo cơ hoàn toàn

M t tín hi u vào c a neuron v n đ ng dư i

t i đi m ti p n i th n kinh cơ làm phá v

s i actin mà myosin, làm gi m kích thư c t

bào và s co h i c a s i tơ cơ Nguyên nhân

bao g m b nh r th n kinh, b nh th n kinhngo i biên chèn ép (vd h i ch ng ng ctay) và b nh th n kinh di truy n (vd b nhMarie-Charcot-Tooth) và b nh neuron v n

đ ng (vd xơ c ng c t bên teo cơ)

Teo cơ do không s d ng

Teo cơ do không s d ng do gi m s d ng

cơ sau ch n thương (vd gãy xương và n m

b t đ ng) ho c trong tình tr ng viêm m n (vd viêm kh p) Teo cơ hi n di n nhóm

cơ b t đ ng Teo cơ do không s d ng là đáp ng sinh lý đ i v i gi m s d ng cơ, làm gi m kích thư c s i cơ và gi m th tích

kh i cơ

T n thương neuron v n đ ng trên

Trong t n thương neuron v n đ ng trên, đ

l n và t l ti n tri n teo cơ ít rõ ràng hơn và

ch m hơn so v i t n thương neuron v n

đ ng dư i Gi m kh i cơ có th liên quan

đ n gi m s d ng cơ do di ch ng c a b nh neuron v n đ ng trên (vd co th t, y u)

B nh cơ

B nh cơ là nguyên nhân không thư ng g p

c a teo cơ B nh cơ chi m ưu th nh hư ng nhóm cơ g n Trong lo n dư ng cơ ti n tri n (vd l an dư ng cơ Duchenne), nh ng

s i cơ tr i qua quá trình thoái hóa và đư c thay th b i mô xơ m và collagen Đi u đó

B nh m ch máu ngo i biên

Không đ tư i máu mô gây ra tình tr ng chuy n hóa mô ngo i biên (vd cơ) làm teo

s i cơ Nguyên nhân thư ng g p nh t là xơ

Teo cơ

284

HÌNH 5.13 Teo b p chân trái sau viêm t y xám c p

Reproduced, with permission, from Bertorini TE, Neuro-muscular Case Studies, 1st edn, Philadelphia:

Butterworth-Heinemann, 2007: Fig 76-1.

B NG 5.3 Gía tr lâm sàng c a teo lòng bàn tay trong h i ch ng ng c tay

Đ nh y Đ đ c hi u T l m c n u dương tính T l m c n u

âm tính

Adapted from McGee S, Evidence Based Physical Diagnosis, 2nd edn, St Louis: Saunders, 2007.

B NG 5.4 Gía tr lâm sàng c a teo b p chân trong b nh r th n kinh th t lưng - cùng

Đ nh y Đ đ c hi u T l m c n udương tính T l m c n u âm tính

Adapted from McGee S, Evidence Based Physical Diagnosis, 2nd edn, St Louis: Saunders, 2007.

hư ng lên, là đáp ng ph n xa da bàn chân

b t thư ng có liên quan đ n lo n ch c năng

neuron v n đ ng trên Babinski dương tính

khi gãi b m t bên da lòng bàn chân, làm

co th t cơ du i dài ngón cái làm ngón chân

cái du i lên trên (bình thư ng ngón cái

du i xu ng)

NGUYÊN NHÂN Thư ng g p

CƠ CH

Trư c 1 ho c 2 tu i, m t ch t kích thích

đ c h i tác đ ng chi dư i làm g p mu bàn chân không ch ý Cái g i là ‘đáp ng g p’

là ph n x nguyên phát thì bi n m t nh ng năm sau đó Sau 1 ho c 2 tu i, s phát tri n bình thư ng c a h th n kinh trung ương làm gi m đáp ng g p, và sau đó ngón cái

g p xu ng dư i (ph n x da lòng bàn chân bình thư ng) Trong đáp ng Babinski dương tính, lo n ch c năng c a neuron v n

đ ng trên làm phá v ph n x da lòng bàn chân bình thư ng và ‘đáp ng g p’ tái xu t

hi n Nh ng d u hi u c a neuron v n đ ng trên có th cùng t n t i (vd co th t, y u, tăng ph n x ) Trong giai đo n t i c p sau

lo n ch c năng neuron v n đ ng trên, đáp

ng Babinski có th không có, nó xu t hi n

m t vài gi ho c m t vài ngày sau

HÌNH 5.14 test Babinski

A, Hư ng xu ng ho c âm tính, bình thư ng; B, Hư ng lên ho c dương tính, b t thư ng

Reproduced, with permission, from Benzon H et al, Raj’s Practical Management of Pain, 4th edn, Philadelphia: Mosby,

hi n trong giai đo n t i c p sau lo n

ch c năng neuron v n đ ng trên Tham

• Li t trên nhân ti n tri n

• Thoái hóa h ch n n-v não

CƠ CH

Cơ ch chính xác c a v n đ ng ch m không đư c bi t Đư ng d n truy n tr c

ti p và gián ti p là mô hình gi thuy t

c a t ch c ch c năng c a h ch n n

Đư ng tr c ti p tr c ti p kh i phát và duy trì v n đ ng, đư ng gián ti p ho t

đ ng đ c ch chuy n đ ng không c n thi t Nhìn chung, thoái hóa ch t đen

ho c đ i v n th th dopamin làm c ch con đư ng tr c ti p và t o đi u ki n cho con đư ng gián ti p K t qu t o ra

m ng lư i c ch tác đ ng trên đư ng

2 Đ i v n dopamin

B nh Parkinson và H i ch ng Parkinson plus

B nh Parkinson và h i ch ng Parkinson plus(vd teo cơ đa h th ng, li t trên nhân ti n tri n, thoái hóa h ch n n-v não) là b nh

M t

HÌNH 5.15 Vòng v n

đ ng h ch n n và t ch c somatotopic GPe = bèo nh t ngoài;

GPi = bèo nh t trong;

STN = nhân dư i đ i

Reproduced, with permission, from Rodriguez-Oroz MC, Jahanshahi M, Krack P et

al, Lancet Neurol 2009; 8:

1128–1139: Fig 2.

A Vùng v não v n đ ng phóng nh ng s i tr c hư ng glutamat đ n bèo s m, nó g i tín hi u hư ng

GABA (gamma-aminobutyric acid) t i GPi và SNr b ng 2 con đư ng: ‘đư ng tr c ti p’ đơn synap

th n kinh hư ng GABA (bèo s m–GPi) và ‘đư ng gián ti p’ tam synap th n kinh (bèo s m–GPe–STN–GPi/SNr) Dopamine t SNc kích thích neuron h ch n n trong con đư ng tr c ti p và c ch nó trong con đư ng gíán ti p Ho t hóa con đư ng tr c ti p làm gi m đ t cháy neuron GPi/SNr và t o

đi u ki n cho v n đ ng Ho t hóa con đư ng gián ti p c ch v n đ ng Ngoài ra STN còn đư c ho t

hóa b i nh ng tín hi u kích thích t v não g i là ‘đư ng siêu tr c ti p’ B Thi u ch c năng dopamin

làm tăng ho t đ ng con đư ng gián ti p và trên m c ho t đ ng c a STN Thi u ch c năng dopamin ngoài ra còn làm gi m ho t đ ng c a con đư g gián ti p Đ ng th i như th làm tăng c ch tin hi u ra GPi/SNr c a nhân VL c a đ i th và gi m ho t đ ng v n đ ng c a v não và thân não

GPe = bèo nh t ngoài; GPi = bèo nh t trong; SNc = ph n đ c c a li m đen; SNr = ph n lư i c a li m đen; STN = nhân h đ i; VL = nhân trư c bên, đ i th

Reproduced, with permission, from Rodriguez-Oroz MC, Jahanshahi M, Krack P et al, Lancet Neurol 2009; 8: 1128–1139: Fig 3.

thoái hóa th n kinh nh hư ng đ n h ch

n n Thoái hóa li m đen làm thi u h t

neuron hư ng dopamin cung c p cho bèo

s m và làm m t cân b ng tương đ i gi a

con đư ng tr c ti p và gián ti p

Đ i v n dopamin

Đ i v n dopamin tác đ ng đ n trung ương

làm khóa tác đ ng c a dopamin trên bèo

s m Khóa th th dopamin bèo s m làm

lo n ch c năng con đư ng tr c ti p và gián

Th t ngôn Broca 289

5

Th t ngôn Broca (th t ngôn di n đ t)

• Brodca’s area – posterior inferior

frontal gyrus, dominant hemisphere

⇒ Superior division, middle cerebral artery

(MCA)

RELEVANT NEUROANATOMY AND

MÔ T

Th t ngôn Broca ho c th t ngôn di n đ t là

s r i lo n s trôi ch y c a l i nói (nghĩa là

t o ra t ) S hi u ngôn ng ít b nh hư ng

(so sánh v i th t ngôn nh n th c ho c th t

ngôn Wernicke; xem ‘th t ngôn Wernicke’

trong chương này) L i nói c a nh ng b nh

nhân này đư c chu n b k càng và ng n,

thi u ng đi u bình thư ng, ng pháp đơn

H i trư c trung tâm

H i sau trung tâmThùy đ nh

Thùy thái dương Vùng BrocaVùngWernicke

22

44 45

Broca: h i trán dư i sau, bán c u ưu th

22 = Brodmann’s area 22; 44 = Brodmann’s area 44;

45 = Brodmann’s area 45

Reproduced, with permission, from Daroff RB, Bradley WG

et al, Neurology in Clinical Practice, 5th edn Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2008: Fig 12A-1.

Th t ngôn Broca đi n hình do t n thương t i

h i trán dư i sau c a bán c u ưu th Vùng này đư c c p máu b i phân nhánh trên

c a đ ng m ch não gi a (MCA)

Nguyên nhân thư ng g p nh t là nh i máu nhánh trên MCA Tay thu n c a

b nh nhân tương ng v i bán c u não

ưu th và vì v y có giá tr đ nh khu (xem ‘Tay thu n’ trong chương này) T n thương l n hơn có th nh hư ng đ n v não

Th t ngôn Broca ho c th t ngôn di n đ t là

d u hi u đ nh khu c a v não ưu th M t ngôn ng c p tính luôn chú tr ng d u hi u

đ t qu cho đ n khi có b ng ch ng ngư c

l i

Th t ngôn Broca

290

B NG 5.6 Bi u hi n lâm sàng c a Th t ngôn Broca

L i nói t phát • Không trôi ch y, yên l ng ho c v n t t

D u hi u liên quan • Bi u hi n c m giác và v n đ ng đ i bên

Adapted from Kirshner HS, Language and speech disorders: aphasia and aphasiac syndromes In: Bradley

WG, Daroff RB, Fenichel G et al, Neurology in Clinical Practice, 5th edn, Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2008.

ngôn Broca do nh i máu vùng Broca, ch t tr ng

dư i v và thùy đ o

Reproduced, with permission, from Daroff RB, Bradley WG et

al, Neurology in Clinical Practice, 5th edn, Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2008: Fig 12A-3.

• Y u cùng bên dư i m c t n thương

• M t c m giác s nông, rung, s nh n

c m c m giác cùng bên dư i m c t n

thương

• M t c m giác nhi t và c m giác đau

đ i bên dư i m c t n thương

• M t c m giác d i h p hoàn toàn cùng

bên t i m c t n thương

RELEVANT NEUROANATOMY AND TOPOGRAPHICAL ANATOMY

C m giác bình thư ng

Vùng m t c m giác hoàn toàn

Y u

Gi m c m giác phân bi t hai

H i ch ng Brown-Séquard

292

H i ch ng Brown-Séquard

HÌNH 5.20 Bi u đ t n thương gây ra h i ch ng Brown- Séquard do gãy xương nhi u m nh Reproduced, with permission, from Daroff RB, Bradley WG

et al, Neurology in Clinical Practice, 5th edn, Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2008: Fig 54C-8.

C t sau

Bó v gai bên

Trauma, 4th edn, Philadelphia: Saunders, 2008: Fig 25-7.

NGUYÊN NHÂN Thư ng g p

CƠ CH

Cơ ch c a bi u hi n lâm sàng trong

h i ch ng Brown-Séquard đư c li t kê trong B ng 5.7 ( xem Hình 5.21)

Ý NGHĨA

H i ch ng Brown-Séquard là h i ch ng lâm sàng hi m có liên quan đ n c t ngang

b t chéo t i m i m c t y, vì

v y thi u h t là đ i bên dư i

m c t n thương)

Tuy n yênHoành tuy n

Reproduced, with permission, from Yanoff

M, Duker JS, Ophthalmology, 3rd edn,

St Louis: Mosby, 2008:

Fig 9-11-3.

MÔ T

H i ch ng xoang hang đ i di n cho b t

thư ng nhi u dây th n kinh não do t n

thương nh ng s i th n kinh c a xoang hang

(vd th n kinh v n nhãn (III), th n kinh ròng

r c (IV), nhánh m t c a th n kinh sinh ba

(V1), nhánh hàm trên c a th n kinh sinh ba

(V2), th n kinh v n nhãn ngoài (VI) và

• Nhi m n m mucormycosis mũi-não

• Đ t qu tuy n yên

• Rò xoang hang-c nh

CƠ CH

Xoang hang bao g m nh ng c u trúc

th n kinh và m ch máu (xem B ng5.8) và n m c nh tuy n yên, xoang sàng và xoang bư m Bi u hi n bao

g m phù quanh m t m t bên, s ánh sáng, l i m t, phù gai th , xu t huy t võng m c và gi m th l c Nguyên nhân bao g m:

1 Thuyên t c nhi m trùng

2 Thuyên t c vô trùng

3 Phình đ ng m ch c nh trongtrong xoang hang

4 Đ t qu tuy n yên

5 R i lo n xoang sàng và xoang

bư m

Thuyên t c nhi m trùng

Ngu n g c thư ng g p nh t c a thuyên

t c vô trùng là nhi m trùng t i xoang

bư m ho c xoang sàng Ngu n g c khác bao g m nhi m trùng răng, viêm t bào

m t trung tâm và viêm tai Nh ng sinh

v t gây nhi m trùng vào xoang hang thông qua tĩnh m ch và h ch lympho t

nh ng c u trúc bao quanh m t và m t

ho c đi tr c ti p t mô lân c n

TH

CV

ICVPSCSCV

HÌNH 5.23 H i lưu tĩnh m ch c a nh ng c u trúc trong s

CS = xoang hang; CV = TM v não; GV = TM l n Galen; ICV =

TM não trong; IJ = TM c nh trong; ISS = xoang d c dư i;

LS =xoang bên; PS = xoang đá; SS =xoang xích ma; *SS =

xoang th ng; SSS = xoang d c trên; TH = H p lưu sau; TS =

xoang ngang

Reproduced, with permission, from Goldman L, Ausiello D,

Cecil Medicine, 23rd edn, Philadelphia: Saunders, 2007: Fig

430-6.

Thuyên t c vô trùng

Thuyên t c vô trùng ít g p hơn thuyên t c nhi m trùng và có liên quan đ n tình tr ng tăng đông (vd đa h ng c u, b nh t bào hình li m, ch n thương, thai k và s d ng thu c tránh thai đư ng mi ng)

Phình đ ng m ch c nh trong trong xoang hang

S ph ng ra c a phình đ ng m ch c nh trong trong xoang hang có th gây ra s

t n thương Dây th n kinh vân nhãn ngoài (VI) b nh hư ng s m nh t do nó g n

nh t đ i v i ph n trong xoang hang c a

đ ng m ch c nh trong

Đ t qu tuy n yên

Đ t qu tuy n yên là tình tr ng xu t huy t

c p tính vào kh i u l n tuy n yên t n t i trư c đó, nó chèn ép và làm t n thương các

mô xung quanh Đ t qu tuy n yên liên quan đ n bán manh hai thái dương do chèn

ép giao thoa th Nh ng y u t nguy cơ bao

g m gi m huy t áp, kích thích tuy n tăng trư ng (vd thai k ), kháng đông và xung huy t

R i l an c a xoang bư m và xoang sàng

Tình tr ng viêm ăn mòn c p và m n tính

c a xoang sàng và xoang bư m có th d n

B NG 5.8 Cơ ch gi i ph u th n kinh c a h i ch ng xoang hang

• Y u cơ ngoài m t – t t c các cơ ngo i

tr SO, LR

• Giãn đ ng t ho c ph n ng đ ng t y u

• S p mi

Th n kinh v n nhãn (III)

• Tăng c m giác ho c m t c m giác

vùng chi ph i c a dây th n kinh th ho c

th n kinh hàm trên

• Gi m c m giác giác m c

• Gi m ph n x giác m c

Nhánh m t c a th n kinh sinh ba (V1) Nhánh hàm trên c a th n kinh sinh ba (V2)

SO = cơ chéo trên; LR = cơ th ng bên.

H i ch ng xoang hang 295

5

s lan r ng nhi m trùng và ti n tri n viêm

đ n xoang hang bên c nh (Hình 5.22)

Nguyên nhân bao g m viêm xoang

nhi m trùng, nhi m n m mucomycosis,

h i ch ng Tolosa–Hunt và kh i u

Ý NGHĨA

H i ch ng xoang hang là tình tr ng kh n c p

và có t l m c b nh và t l ch t cao

D u hi u lư i dao nhíp

296

D u hi u lư i dao nhíp

MÔ T

D u hi u lư i dao nhíp đ c trưng b i s giãn

nhanh c a nhóm cơ tăng trương l c khi b nh

nhân th c hi n đ ng tác th đ ng Tên tri u

ch ng xu t phát t hi n tư ng m và đóng

lư i dao nhíp

NGUYÊN NHÂN Thư ng g p

Cơ ch c a d u hi u lư i dao nhíp không

đư c bi t Nó có liên quan đ n lo n ch c năng neuron v n đ ng trên và tính co c ng

Nó đư c nghĩ là xu t hi n do ho t đ ng không thích h p c a thoi cơ và đơn v đi u hòa cơ n m ngoài (extrafusal muscle fibres)

vì m t kh năng c ch con đư ng trên t y

Ý NGHĨA

D u hi u lư i dao nhíp là d u hi u neuron

v n đ ng trên và hi n di n kho ng 50% b nh nhân có tính co c ng

• H i ch ng serotonin

CƠ CH

Tri u ch ng rung gi t là d u hi u c a tăng

ph n x trong lo n ch c năng neuron v n

đ ng trên Gi t rung đư c gây ra do b i s

t duy trì, dao đ ng, ph n x căng đơn synap th n kinh Nguyên nhân bao g m:

1 T n thương neuron v n đ ng trên

2 H i ch ng serotonin

T n thương neuron v n đ ng trên

Xem ‘Tăng ph n x ’ trong chương này

H i ch ng serotonin

H i ch ng serotonin đ c trưng b i thay đ i

tr ng thái tâm th n, l an ch c năng t đ ng

và kích thích th n kinh cơ Cơ ch c a gi t run trong h i ch ng serotonin không đư c

bi t Gi t run có th do đ i kháng quá m c

th th 5-HT h th n kinh ngo i biên, làm

nh y c m ph n x căng đơn synap th n kinh

Ý NGHĨA

Tri u ch ng rung gi t là d u hi u thư ng

g p nh t c a lo n ch c năng neuron v n

đ ng trên

3 Không liên quan đ n y u cơ

Xem ‘C ng cơ’ trong chương này

• Teo cơ đa h th ng

• Li t trên nhân ti n tri n

• Thoái hóa h ch n n- v não

CƠ CH

D u bánh xe răng cưa là m t lo i c ng

cơ có liên quan đ n r i lo n ngo i tháp Cơ ch cu d u bánh xe răng cưa ít đư c bi t đ n D u bánh xe răng cưa đư c cho là s k t h p c a

co c ng và run (xem bài ‘v n đ nh

ch m’ và ‘run trong h i ch ng Parkinson’ trong chương này) C ng

cơ có th do thay đ i đi u hòa ngo i tháp c a neuron v n đ ng trên t y và

s thay đ i ho t đ ng neuron v n

đ ng t y đ đáp ng v i kích thích ngo i biên trong ph n x căng cơ

Ý NGHĨA

D u bánh xe răng cưa là d u hi u c a

lo n ch c năng ngo i tháp Thư ng g p

nh t có liên quan đ n b nh Parkinson

Đ i th

Chân Tay

M t

HÌNH 5.24 Vòng v n

đ ng h ch n n và t ch c somatotopic GPe = bèo nh t ngoài; GPi = bèo nh t trong; STN = nhân h đ i Reproduced, with permission, from Rodriguez-Oroz MC, Jahanshahi M, Krack P et

al, Lancet Neurol 2009; 8: 1128–1139: Fig 2.

Ph n x giác m c 299

5

Ph n x giác m c

Hình 5.25 Ph n x giác m c Sao chép, v i s cho phép, t University of California, San Diego, A Practical Guide to Clinical Medicine Có t i: http://meded.ucsd.edu/ clinicalmed/

th n kinh sinh ba (dây V V1)

• khi m khuy t ly tâm – không ch p m t m t, do

li t th n kinh m t (dây VII)

Trong khám lâm sàng, m nh bông đư c áp vào

t phía bên đ tránh “ph n x đe d a”, ph n x

qua trung gian các tín hi u th giác (dây II) và vì

nh n (dây V V1), và đư ng v n đ ng ly tâm

do th n kinh m t (dây VII) ph trách, chi ph i

các cơ vòng mi M t ph n x giác m c có th

do khi m khuy t đư ng hư ng tâm ho c ly

tâm Các t n thương đư ng hư ng tâm d n

t i m t đáp ng ch p m t c hai bên khi

ki m tra bên m t b t thư ng b ng bông.Các t n thương đư ng ly tâm có th gây ra không ch p m t bên b nh hư ng trong khi m t còn l i v n đáp ng Các nguyên nhân gây m t ph n x giác m c bao g m:

1 li t th n kinh m t

2 các r i lo n nhánh m t dây th n kinh sinh ba (dây V V1)

3 các t n thương c a giác m c

Li t th n kinh m t

Xem ‘Li t cơ m t’ chương này

Các r i lo n nhánh m t dây th n kinh sinh ba (dâyV V1)

Các r i lo n nhánh m t dây th n kinh sinh ba bao g m h i ch ng đ nh m t,

h i ch ng xoang hang, h p khe m t trên

Giác m c

Th n kinh th giác

A Study of Human Structure Philadelphia: Saunders, 1983: Fig 46-8.

Ph n x giác m c 301

5

và các t n thương kh i (VD kh i u, áp xe)

nh hư ng đ n ph n th n kinh trong khoang

dư i nh n Xem thêm ‘H i ch ng đ nh

m t’ và ‘H i ch ng xoang hang’ chương

này

Các t n thương c a giác m c

Các t n thương c a giác m c gây r i

lo n ch c năng thành ph n th n kinh

c m giác c a th n kinh mi dài có th

d n đ n thi u sót hư ng tâm c a ph n

x giác m c Nguyên nhân bao g m

b nh nhân cao tu i bình thư ng theo m t nghiên c u.4,61Trong m t nghiên c u đơn,

đ nh y c a ph n x giác m c b t thư ng

ki u ly tâm trong vi c phát hi n u th n kinh thính giác là 33%.4,62

Ph n x cơ khép chéo

302

Ph n x cơ khép chéo

MÔ T

S co cơ khép chân x y ra sau khi gõ vào

l i c u trong xương đùi, xương bánh chè

ho c gân xương bánh chè đ i bên.4,63 Đây là

m t ph n x lan t a và là tri u ch ng c a

tăng ph n x

GI I PH U TH N KINH LIÊN QUAN VÀ Đ NH KHU

CƠ CH

L c t búa ph n x truy n qua xương và mô

m m t i các cơ tăng ph n x xa, gây ra

m t đáp ng du i-co các cơ khép gián ti p phía đ i di n (xem ‘Tăng ph n x ’ chương này).4

R i lo n v n ngôn 303

5

R i lo n v n ngôn

• Ti u não

• Nơ ron v n đ ng trên

• Nơ ron v n đ ng dư i

GI I PH U TH N KINH LIÊN

QUAN VÀ Đ NH KHU

Phân nhóm RL v n ngôn Đ c đi m

RL v n ngôn do li t • Nói âm gi ng mũi ho c nói ng ng.65,66

RL v n ngôn do lo n

trương l c • Ti ng nói gi ng như do b nh nhân ép ra t ng ch khi mím môi l i 65,66

RL v n ngôn do

th t đi u

• M t đi u hòa nói; có th sai l ch trong s p x p, th i gian và

s đi u khi n; t c đ ch m; có th b t hơi65,66

RL v n ngôn do

gi m đ ng • L i nói đ u đ u, đơn đi u, ho c ch m ch p; t c đ có th thay đ i, có th xu t hi n s c ng65,66

RL v n ngôn do tăng đ ng • Gián đo n không ch ý trong l i nói ho c c đ ng65,66

3 nơ ron v n đ ng trung ương

4 nơ ron v n đ ng ngo i vi

MÔ T

R i lo n v n ngôn là m t r i lo n v kh

năng phát âm S nh n th c và n i dung l i

nói không b nh hư ng Có nhi u lo i r i

lo n v n ngôn khác nhau v t c đ , âm

lư ng, nh p đi u và âm thanh l i nói c a

d n t ng ti ng).66Nguyên nhân thư ng g p

g m làm d ng rư u, nh i máu ti u não, xu t huy t ti u não, đa xơ c ng và thoái hóa ti u não di truy n

Các r i lo n khoang mi ng và vùng h u h ng

t i ch )

Các r i lo n c a nơ ron v n đ ng trên

RL v n ngôn do b nh c a nơ ron th n kinh trên không hay g p, nhưng có th xu t hi n trong b nh nơ ron th n kinh trung ương hai bên lan t a S co c ng các cơ phát âm phá

v tính ch t cơ h c c a các c u trúc h u

h ng trong khi nói Các nguyên nhân bao

g m các b nh lý thoái hóa v não ti n tri n(VD b nh Alzheimer, sa sút trí tu m ch máu), b nh lý ch t tr ng dư i v lan t a (VD

nh i máu khuy t), đa xơ c ng và b i não

r i lo n ch c năng ti u não, song cũng có

th g p trong nhi u trư ng h p khác

Trong s 444 b nh nhân có t n thương

ti u não m t bên, r i lo n v n ngôn

g p trong kho ng 10-25% các trư ng

h p.4,29,30