Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận trì hoãn sau hóa trị các trường hợp bướu Wilms tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT THẬN TRÌ HOÃN
SAU HÓA TRỊ TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN BÀO THẬN Ở TRẺ EM
Vũ Trường Nhân*, Nguyễn Trần Việt Tánh*, Lê Sĩ Phong*, Lê Tấn Sơn**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận trì hoãn sau hóa trị các trường hợp bướu Wilms tại bệnh
viện Nhi Đồng 2
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hồ sơ tất cả bệnh nhân từ 0-15 tuổi được chẩn đoán bướu nguyên bào
thận điều trị tại khoa Ung bướu huyết học bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2010 đến 12/ 2017
Kết quả: Có 51 trường hợp bướu nguyên bào thận được điều trị, trong đó có 37 trường hợp được trường
hợp phẫu thuật cắt thận chứa bướu trì hoãn sau hóa trị Tuổi trung bình là 26,9 tháng Lý do nhập viện thường gặp nhất là bướu bụng (85,1%) Siêu âm giúp phát hiện bướu thận trong 95,2% trường hợp CT scan giúp chẩn đoán xác định bướu Wilms với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 86,7% và 52,9% Nguy cơ mô học trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (75%) Tỉ lệ vỡ bướu trong mổ là 2,7% 100% trường hợp phải thay thế thuốc hóa trị Dactinomycin bằng Doxorubicin nhưng tộc tính do hóa chất đều ghi nhận ở mức độ nhẹ Tỷ lệ điều trị hóa chất trước mổ các trường hợp không phải bướu Wilms chiếm tỷ lệ 10,8% Thời gian theo dõi trung vị sau mổ là 23,4 tháng, tỷ lệ tái phát là 5,4% và tỷ lệ sống thêm không bệnh đạt 90,5%
Kết luận: Hóa trị trước mổ có ưu điểm giúp giảm tỷ lệ vỡ bướu trong mổ nhờ đó giúp điều trị thành công
cao hơn.
Từ khóa: Bướu Wilms, cắt thận trì hoãn, hóa trị trước mổ, vỡ bướu
ABSTRACT
OUTCOME OF DELAYED NEPHRECTOMY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY IN
MANAGEMENT OF PEDIATRIC NEPHROBLASTOMA
Vu Truong Nhan, Nguyen Tran Viet Tanh, Le Si Phong Le Tan Son
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 82 – 86
Objectives: Evaluate the results of delayed nephrectomy after chemotherapy of Wilms’ tumors at Children’s
Hospital 2
Methods: Review retrospectively all patients between 0-15 year-old who were diagnosed with
nephroblastoma treated at the Oncology & Hematology department from January 2010 to December 2017 at
Children’s Hospital 2
Results: There were 51 cases of nephroblastoma, in which 37 were cases of delayed nephrectomy after
chemotherapy The mean age was 26.9 months The most common reasons for hospitalization are abdominal mass (85.1%) Ultrasonography reveals renal tumor in 95.2% of cases CT scan helps diagnosis Wilms tumors with sensitivity and specificity of 86.7% and 52.9%, respectively Pathologic moderate risk was highest (75%) The rate
of tumor rupture was 2.7% 100% of cases have to replace Dactinomycin chemotherapy with Doxorubicin, but the chemo-toxicity is mild Prevalence rates for non-Wilms’ tumors were 10.8% The median postoperative follow-up was 23.4 months, the recurrent rate was 5.4% and the non-disease survival rate was 90.5%
Conclusions: Preoperative chemotherapy has role in reducing the incidence of tumor rupture during
operation, thereby improving treatment success.
*Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Đại Học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: ThS BS Vũ Trường Nhân, ĐT:0909588815, Email: nhan125@yahoo.com
Trang 2Key words: Wilms’ tumor, delayed nephrectomy, preoperative chemotherapy, tumor rupture
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới tỉ lệ mới mắc hàng năm của
ung thư trẻ em (< 15 tuổi) ở cácnước có thống
kê được công bố có khác nhau, đa số vào
khoảng 120-140/1000.000 trẻ hàng năm(1) Việt
Nam chưa có số liệu về tỉ lệ mớimắc hàng
năm Ung thư trẻ em ở các nước phát triển
chiếm tỉ lệ khoảng 2% tất cả các trường hợp
ung thư(1) Việt Nam chưa có thống kê
chínhxác, nhưng tỉ lệ này có thể cao hơn vì tỉ
lệ trẻ em trong dân số Việt namcao hơn và tuổi
thọ trung bình của người Việt Nam thấp
hơn.U nguyên bào thận là một trong các loại u
đặc thường gặp ở trẻ em sau unão, u lympho
và u nguyên bào thần kinh(1) Về bản chất mô
bệnh học, u nguyên bào thận do các nguyên
bào thận tạothành và chiếm khoảng 85% - 90%
các trường hợp ung thư thận trẻ em dưới 15
tuổi theo thống kê ở các nước phát triển(1,6)
Trên thế giới việc nghiên cứu điều trị ung thư
trẻ em nói chung và unguyên bào thận nói
riêng trong nhiều năm qua đã cho những kết
quả rất tốt(5,6,7) Tuy vậy việc điều trị u nguyên
bào thận ở các nước đang pháttriển, trong đó
có Việt Nam, còn nhiều khó khăn(4,8) Có 2 cách
điều trị được áp dụng rộng rãi trên thế giới là
theo SIOP (Sociéte´International d´Oncologie
Pédiatrique: Hội ung thư nhi khoa quốc tế)
hoặc NWTS (National Wilm’s Tumor Study:
Nhóm nghiên cứu u nguyênbào thận quốc gia,
của Mỹ) Mỗi cách tiếp cận điều trị đều có
những ưunhược điểm riêng khi áp dụng trong
thực tế điều trị cho bệnh nhân Việc áp dụng
phác đồ nào để điều trị, phác đồ nào tốt hơn là
chủ đề tranh luậnkéo dài hơn 40 năm qua kể
từ khi 2 nhóm nghiên cứu điều trị u thận
lớnnhất ra đời và có cách tiếp cận điều trị khác
nhau(5,6,7)
Báo cáo kết quả nghiên cứu điều trị bướu
Wilms theo phác đồ SIOP 2001 tại Viện Nhi
Trung Ương, Hà Nội năm 2013 của tác giả
Trần Đức Hậu đã cho thấy tỉ lệ sống còn
không bệnh và tỉ lệ sống còn toàn bộ lần lượt
là 75,9% và 84,5%(8) Tại TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng 2 bắt đầu điều trị bướu Wilms theo phác đồ SIOP từ năm 2011 Hiện nay ngoài mục tiêu cải thiện tỉ lệ sống còn còn hướng đến việc giảm thiểu tối đa độc tính liên quan đến điều trị như hóa trị và xạ trị Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt thận trì hoãn sau hóa trị trong điều trị bướu Wilms tại bệnh viện Nhi Đồng 2
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thận trì hoãn sau hóa trị các trường hợp bướu Wilms tại bệnh viện Nhi Đồng 2
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2011 đến 12 năm 2018 hiện tại với phương pháp nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca Phác
đồ SIOP được bắt đầu áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 06/2011
Đối tượng nghiên cứu là tất cảcác bệnh nhân tuổi từ 0-15 tuổi, vào điều trị tại khoa Ung bướu huyết học bệnh viện Nhi Đồng 2 Các bệnh nhân này có chẩn đoán bướu thận dực trên lứa tuổi và hình ảnh CT scan và chưa được điều trị đặc hiệu trước đó.Hoặc bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh là bướu nguyên bào thậnsau phẫu thuật nếu bệnh nhân được phẫu thuậttức thì mà không điều trị hóa trị trước mổ Quy trình điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng 2 được mô tả như sau Tất cả bệnh nhân có khối bướu ở thận hoặc nghingờ bướu thận trên lâm sàng được làm siêu âm và
CT scan ổ bụng Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ kết luận là bướu nguyên bào thận hay bệnh khác của thận (bướuthận khác, bệnh ác tính khác hoặc bệnh khác) Dựa trên hình ảnh CT Scan, các bệnh nhân này đượcphân giai đoạn thành 3 nhóm: giai đoạn I-III (vì khôngthể phân biệt giữa các giai đoạn I,II và III bằngchẩn đoán hình ảnh), IV
và V (bướu ở cả 2 thận)
Trang 3Phác đồ SIOP được áp dụng như sau: Nếu
chẩn đoán hình ảnh là bướu nguyên bào thận,
bệnh nhân sẽ được điều trị hóa trị trước phẫu
thuật Với các bệnh nhân ở giai đoạn I-III, điều
trị hóa chất trong 4 tuần với vincristine và
actinomycinD Bệnh nhân ở giai đoạn IV được
điều trị trong 6 tuần với vincristine, actinomycin
D và doxorubicin Bệnh nhân ở giai đoạn V sẽ
được điều trị theo giaiđoạn cao nhất của 1 trong
2 thận Sau đợt điều trịhóa trị này, bệnh nhân sẽ
được phẫu thuật cắt thận chứa bướu Chế độ
điều trị sau phẫu thuậtphụ thuộc vào giai đoạn
và tính chất mô bệnh học của khối bướu sau
điều trị hóa trị Các đánh giá này cho phép nhìn
nhận về đáp ứng với các thuốc hóa trị của khối
bướu Các bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, hoặc có
khối bướu bị vỡ khi được chẩn đoán, trong quá
trình điều trị hóa chất trước phẫu thuật, hoặc
tiến triển nhanh,hoặc có chẩn đoán hình ảnh là
bệnh ác tính khác ở thận sẽ được phẫu thuật
ngay Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh
là bướu nguyên bào thận được điều trị tiếp, theo
dõi theophác đồ SIOP 2001 Các loại mô học sau
khi được xác định sẽ được phân thành 3 nhóm
nguy cơ mô học: nguy cơ thấp (biệt hóa một
phần dạng nang, loại hoại tử hoàn toàn), nguy cơ
trung bình (loại ưu thế biểu mô, loại ưu thế mô
đệm, loại hỗn hợp, loại thoái triển, loại thoái sản
khu trú), nguy cơ cao (loại ưu thế nguyên mô
bào, loại thoái sản lan tỏa)
Khi chưa áp dụng phác đồ SIOP, nếu chẩn
đoán hình ảnh là bướu nguyên bào thận giai
đoạn I-III, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật ngay
Bệnh nhân ở giai đoạn IV-V sẽ được điều hóa trị
trước mổ
Đánh giá đáp ứng ở các thời điểm: Sau hóa
tiền phẫu, trước mổ; tuần thứ 7 của hóa hậu
phẫu; tuần thứ 13 của hóa hậu phẫu; sau kết thúc
hóa hậu phẫu Phương tiện đánh giá là Siêu âm
bụng, CT ngực - bụng Các tiêu chuẩn đánh giá
gồm Đáp ứng hoàn toàn khi các tổn thương
hoàn toàn biến mất, không có tổn thương mới
Đáp ứng một phần khi giảm ≥ 65% tổng thể tích
các tổn thương, không có tổn thương mới (PR)
Bệnh tiến triển khi tăng ≥ 40% tổng thể tích các tổn thương, có một hay nhiều tổn thương mới (PD) Bệnh không đổi khi tổn thương có độ giảm thể tích không thỏa tiêu chuẩn PR cũng như độ tăng không thỏa tiêu chuẩn PD
Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm cắt thận tức thì và cắt thận sau hóa trị và khảo sát kết quả điều trị khi kết thúc nghiên cứu (đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, tái phát, tử vong, sống còn không bệnh)
Số liệu được xử lý bằng chương trình Stata
KẾT QUẢ
Từ tháng 1 năm 2011 đến 12 năm 2018 có 51trường hợp bướu nguyên bào thận được điều trị, trong đó có 37 trường hợp được trường hợp phẫu thuật cắt thận chứa bướu trì hoãn sau hóa trị
Tỉ lệ nam:nữ trong nghiên cứu là 1:1,3 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu dưới 5 tuổi (26,9
± 25,9 tháng), 50% mẫu nghiên cứu nhỏ hơn 19,1 tháng, tuổi thấp nhất 1 tháng, cao nhất 153 tháng (gần 13 tuổi) Và đa số bệnh nhân có độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi chiếm 80,8% Tỉ lệ bướu thận bên trái và bên phải gần ngang nhau, không có trường hợp bướu thận hai bên trong nhóm nghiên cứu Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là bướu bụng sờ chạm chiếm tỉ lệ 70,5% Siêu âm ban đầu xác định chính xác 95% các TH
có u thận CT scan giúp chẩn đoán và xếp giai đoạn trong 100% trường hợp
Bướu Wilms thuộc nhóm nguy có trung bình chiếm tỷ lệ 74,4% Trên lâm sàng, phân giai đoạn bệnh: dựa trên kết quả tổng hợp của hình ảnh học, phẫu thuật và mô bệnh học Qua đó ghi nhận phần lớn (78,7%) u Wilms ở giai đoạn I và II Tỉ lệ u Wilms bên phải và bên trái gần tương đương nhau, lần lượt là 45% và 47%, có 8,5% số TH u xuất hiện cả hai bên thận Thể tích bướu trung bình sau hóa tiền phẫu là 266,6 cm3nhỏ hơn so với trước hóa tiền phẫu là 544,6 cm3 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,001 Phần lớn u Wilms không cho di căn xa, trong nghiên cứu này di
Trang 4căn xa chiếm tỉ lệ thấp khoảng 6,4%, trong đó
01 TH di căn phổi, 01 TH di căn gan và 01 TH
di căn phúc mạc Trên phim CT scan, bướu
Wilms có những đặc điểm nổi bật như sau:
Phần lớn có 1 u trên 1 thận (94%), cấu trúc u
dạng đặc và hỗn hợp chiếm đa số (94%), ít có
dạng nang (6,4%), không đồng nhất (89%),
hoại tử trong u (75%), ít đóng vôi (17%), ít có
mỡ trong u (8,5%), xuất huyết cấp gặp gần ½
số TH (47%), bờ đều (76%), u kích thước lớn
vượt qua đường giữa (60%), không bao bọc
mạch máu (98%)
Thể tích bướu giảm đang kể sau hóa trị (Bảng 1)
Tỉ lệ các tai biến phẫu thuật khá ít (Bảng 2)
Bảng 1 Tóm tắt kết quả nghiêu cứu
Tuổi 26,9 ± 25,9 tháng
(1 tháng đến 13 tuổi) Bướu bên phải:trái 1:1
Triệu chứng lâm sàng
thường gặp Bướu bụng sờ chạm (70,4%)
Giai đoạn bướu Giai đoạn I và II (78,7%)
Nguy cơ mô học Nguy cơ trung bình (74,4%)
Thể tích bướu 544,6 cm
3
(trước hóa trị) 266,6 cm3 (sau hóa trị)
Bảng 2 Biến chứng của phẫu thuật
Tai biến Nhóm hóa tiền phẫu (n=37)
Vỡ bướu khi mổ 1 (2,7%)
Cắt cơ quan lân cận 1 (2,7%)
Nhiểm khuẩn vết mổ 0
Vỡ,rách cơ quan lân cận 0
Bảng 3 Kết quả điều trị khi kết thúc nghiên cứu
Đáp ứng hoàn toàn 36/37 97,3
Đáp ứng một phần/không đáp
ứng/bệnh tiến triển 0/42 0,0
Sống còn không bệnh 38/42 90,5
Trong số 37 bệnh nhân, chỉ có 35 bệnh nhân
được theo dõi đến khi kết thúc nghiên cứu vào
ngày 30/06/2018 do có 2 bệnh nhân trong nhóm
hóa tiền phẫu bỏ điều trị ở giai đoạn hóa trị hậu
phẫu (1 bệnh nhân giai đoạn II-nguy cơ trung
bình và 1 bệnh nhân giai đoạn III-nguy cơ trung
bình) Thời gian theo dõi trung vị là 23,4 ± 13 tháng, ngắn nhất là 7 tháng, dài nhất là 46 tháng
BÀN LUẬN
Lứa tuổi chiếm phần lớn là từ 6 tháng đến 5 tuổi, khoảng 70%, và không có ca nào trên 10 tuổi Kết quả này tương tự với nghiên cứu Nguyễn Hữu Dũng (tỉ lệ trẻ từ 1-5 tuổi là 60%, trẻ > 10 tuổi là 5,2%), trong nghiên cứu của Trần Đức Hậu tại Viện Nhi Trung Ương (tỉ lệ trẻ >10 tuổi là 1,7%) và cũng tương tự trong y văn(2,4,8) Các kết quả này đều cho thấy phần lớn bướu Wilms được chẩn đoán từ 1-5 tuổi, hiếm khi xảy
ra sau 10 tuổi Về triệu chứng lâm sàng, nghiên cứu ghi nhận biểu hiện nhiều nhất là bướu bụng
sờ chạm và đau bụng, lần lượt 70,5% và 25% Kết quả này tương tự các tác giả ở Việt Nam và y văn thế giới Bên cạnh đó, tiểu máu là triệu chứng khá thường gặp, đứng hàng thứ ba sau bướu bụng và đau bụng(2,4) Nghiên cứu này ghi nhận
sự phân bố các nguy cơ mô học cho thấy nguy cơ trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất và nguy cơ thấp chiếm tỉ lệ thấp nhất tương tự với tác giả Trần Đức Hậu và SIOP(5,8)
Kết quả của nghiên cứu cho thấy thể tích sau hóa tiền phẫu giảm so với trước hóa tiền phẫu và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Kết quả này tương tự khi so sánh với tác giả Trần Đức Hậu và SIOP Điều này cho thấy hiệu quả làm nhỏ bướu của hóa tiền phẫu(8) Độ giảm thể tích giữa 2 nhóm giai đoạn sớm (I, II) và muộn (III, IV) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,75) Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Trần Đức Hậu (p=0,541) và SIOP (p=0,35)(8) Ngoài
ra độ giảm thể tích giữa nguy cơ thấp, trung bình so với cao trong nghiên cứu này cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,14) Kết quả cũng tương tự tác giả Trần Đức Hậu (p=0,208) Tuy nhiên kết quả của SIOP có độ giảm thể tích giữa nhóm nguy cơ thấp, trung bình nhiều hơn nhóm nguy cơ cao có ý nghĩa thống kê (p=0,005) Lý do có thể vì số ca trong
Trang 5nhóm nguy cơ cao trong nghiên cứu này
(nguy cơ cao có 3 ca) cũng như trong nghiên
cứu của tác giả Trần Đức Hậu (nguy cơ cao có
6 ca) quá ít nên không thể kết luận có sự khác
biệt hay không(7,8)
Bảng 4: So sánh độ giảm thể tích sau hóa tiền phẫu
giữa các nghiên cứu
Thể tích trung bình T.Đ.Hậu SIOP 2001 Chúng tôi
Bướu trước hóa tiền
phẫu 318,8 374,5 389,0
Bướu sau hóa tiền
phẫu 166,8 137,1 227,7
Giá trị P 0,0007 0,013 0,01
Kết quả biến chứng lúc phẫu thuật giữa 2
nhóm phẫu thuật trì hoãn sau hóa trị và phẫu
thuật tức thì cho thấy tỉ lệ biến chứng trong
nhóm phẫu thuật tức thì cao hơn (bảng 2) Trong
đó tỉ lệ vỡ bướu trong nhóm phẫu thuật tức thì là
16,7% cao hơn khoảng 5 lần so với nhóm phẫu
thuật trì hoãn là 3,7% Theo y văn, kết quả cũng
tương tự khi so sánh tai biến ở nhóm hóa tiều
trong nghiên cứu này với các nghiên cứu của
SIOP và NWTSG cho thấy các tai biến phẫu
thuật trong đó đặc biệt là tỉ lệ vỡ bướu khi mổ
khá thấp và gần tương đương với SIOP và thấp
hơn so với nhóm NWTS (phương thức phẫu
thuật đầu tiên) Điều này cho thấy hiệu quả của
hóa tiền phẫu trong việc giảm các tai biến phẫu
thuật, trong đó giảm nguy cơ vỡ bướu khi mổ, từ
đó giảm tỉ lệ bướu giai đoạn III(3)
Độc tính gặp ở hệ tạo huyết nhiều nhất và tỉ
lệ dòng tế bào giảm nhiều nhất là bạch cầu, trong
đó tỉ lệ giảm bạch cầu độ III (11,2%) và độ IV
(5,1%) cao hơn của SIOP (độ III, IV lần lượt là
8,3% và 2,6%) Tỉ lệ giảm dòng hồng cầu, tiểu cầu
mức độ nặng (độ III, IV) khá ít, gần tương tự của
SIOP (tỉ lệ giảm độ III, IV tính chung < 3%) Có 1
bệnh nhân sau xảy ra sốt giảm bạch cầu độ IV có
ổ nhiễm khuẩn (viêm phổi nặng, bệnh nhân này
sau đó tử vong) chiếm tỉ lệ 0,2% Tỉ lệ sốt nhiễm khuẩn nặng bao gồm độ III, IV của SIOP cũng rất thấp, chiếm tỉ lệ <5%(7) Độc tính trên thận xảy ra
ở mức độ nhẹ, và tất cả đều hồi phục khi kết thúc điều trị Các độc tính quan trọng khác của hóa trị như bệnh tắc tĩnh mạch trong gan do dùng Dactinomycin, suy tim sung huyết do Doxorubicin ở nghiên cứu này chưa thấy
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy hóa trị trước
mổ tạo thuận lợi cho phẫu thuật cắt thận và không làm tăng nguy cơ độc tính đối với bệnh nhân bị bướu thận Nhờ đó tăng khả năng điều trị khỏi bệnh các trường hợp bướu thận ở trẻ em
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Crist WM, Kun LE (1991) "Common solid tumors of childhood"
New England Journal of Medicine, 324(7), pp.461-471
2 Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ (2006) "Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms'
Tumor Study" J Clin Oncol, 24(15), pp.2352-8
3 Ko EY, Ritchey ML (2009) "Current management of Wilms’
tumor in children" Journal of pediatric urology, 5(1), pp.56-65
4 Nguyễn Hữu Dũng (2000) Bướu Wilms trẻ em: Dịch tễ học,
chẩn đoán và điều trị Luận văn thạc sĩ Y học - Ngoại khoa (Ngoại
nhi) Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr.57
5 Reinhard H, Semler O, Burger D (2004) "Results of the SIOP 93-01/GPOH trial and study for the treatment of patients with
unilateral nonmetastatic Wilms Tumor" Klin Padiatr, 216(3),
pp.132-40
6 Siegel RL, Jemal A (2015) "Cancer statistics, 2015" CA: a cancer journal for clinicians, 65, (1), pp.5-29
7 Tournade MF, Com-Nougue C, de Kraker J (2001) "Optimal
duration of preoperative therapy in unilateral and nonmetastatic Wilms' tumor in children older than 6 months: results of the Ninth International Society of Pediatric Oncology Wilms' Tumor
Trial and Study" J Clin Oncol, 19, (2), pp.488-500
8 Trần Đức Hậu (2013) "U nguyên bào thận điều trị tại bệnh viện
Nhi Trung Ương theo phác đồ SIOP 2001" Nhi khoa, 6, (1), tr 54-59
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018