KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN BÀO GAN Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ

Tôn Thất Tùng 1937 khi ông còn là trợ lý giải phẫu của Giáo sư Huard đã phẫu tích hơn 300 gan và kết luận là bên trong nhu mô gan các đường mật và mạch máu được phân chia một cách hằng đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN BÀO GAN Ở TRẺ EM

BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ ĐÌNH CÔNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh

Danh mục bảng, biểu đồ, hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

1.2 Vai trò phẫu thuật 19

1.3 Bướu nguyên bào gan 21

1.4 Quan điểm điều trị 37

1.5 Đặc điểm của vùng nghiên cứu 44

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2 Đối tượng nghiên cứu 45

2.3 Cỡ mẫu 45

2.4 Phương pháp chọn mẫu 45

2.5 Nhân sự 47

2.6 Phương pháp tiến hành 48

2.7 Các bước tiến hành 50

2.8 Liệt kê và định nghĩa biến số 59

2.9 Quản lý và xử lý số liệu 60

2.10 Vấn đề y đức 61

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BNBG nghiên cứu 63

3.3 Kết quả điều trị bướu nguyên bào gan của trẻ em bằng phẫu trị kết hợp với hóa trị 72

3.4 Hiệu quả điều trị bướu nguyên bào gan bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị 75 Chương 4: BÀN LUẬN 87

4.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 87

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bướu nguyên bào gan nghiên cứu 89

4.3 Kết quả điều trị bướu nguyên bào gan của trẻ em bằng phẫu trị kết hợp với hóa trị 110

4.4 Hiệu quả điều trị bướu nguyên bào gan bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị 115 4.5 Áp dụng kinh nghiệm của Tôn Thất Tùng 124

4.6 Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu 125

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu

- Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

- Phiếu thu thập số liệu

- Cân nặng và chiều cao ở trẻ em theo Tổ chức Y tế Thế giới

- Danh sách bệnh nhi tại 3 bệnh viện

- Chấp thuận của Hội đồng y đức

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

BNBG : Bướu nguyên bào gan

BNBTK : Bướu nguyên bào thần kinh

UTTBG : Ung thư tế bào gan

TIẾNG ANH

AFP : -fetoprotein

AFIP : Armed Forces Institute of Pathology

C5V : Cisplatin; 5-Fluorouracil và Vincristine;

GPOH : German Pediatric Oncology and Hematology Group

PFH : Pure fetal histology

POG : Pediatric Oncology Group

PHITT : Pediatric Hepatic International Tumor Trial

SCUD : Small cell undifferentiated histology

SIOPEL : International Society of Pediatric Oncology Epithelial

Liver Group

AFIP : Armed Forces Institute of Pathology

Viện nghiên cứu bệnh học quân đội

CHICS : Children’s Hepatic tumor International Collaboration-Stratification

Sự phân tầng cộng tác quốc tế trong bướu gan trẻ em

COG : Children’s Oncology Group

Nhóm ung bướu trẻ em

C.T : Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán

GPOH : German Pediatric Oncology and Hematology Group

Nhóm huyết học và ung bướu nhi của Đức

JPLT : Japan Pediatric Liver Tumor

Bướu gan trẻ em Nhật PFH : Pure fetal histology

Loại biểu mô thai đơn thuần

PHITT : Pediatric Hepatic International Tumor Trial

Thử nghiệm bướu gan trẻ em quốc tế

POG : Pediatric Oncology Group

Nhóm ung bướu nhi

PRETEXT : Pre-treatment tumor extend

Sự ăn lan của bướu trước điều trị

SCUD : Small cell undifferentiated histology

Loại tế bào nhỏ không biệt hóa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Trị số bình thường của AFP theo tháng tuổi 23

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn BNBG theo SIOPEL 26

Bảng 1.3 Phân loại giải phẫu bệnh BNBG 31

Bảng 1.4: Phân loại BNBG theo Evans 37

Bảng 1.5 Phác đồ điều trị BNBG chuẩn 40

Bảng 1.6 Phác đồ điều trị BNBG nhóm nguy cơ cao 40

Bảng 1.7 Phác đồ điều trị BNBG tái phát theo GPOH 41

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 59

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 62

Bảng 3.2 Kích thước, vị trí và giai đoạn BNBG 63

Bảng 3.3 Kết quả kỹ thuật cắt gan 66

Bảng 3.4 Liên quan kỹ thuật cắt gan và bờ phẫu thuật sót bướu 67

Bảng 3.5 Kết quả sinh thiết hạch limphô vùng rốn gan 67

Bảng 3.6 Kết quả mô học 68

Bảng 3.7 Các chỉ số huyết học trước phẫu thuật 69

Bảng 3.8 Số lượng tiểu cầu 69

Bảng 3.9 So sánh nồng độ AFP trước phẫu thuật và sau phẫu thuật hai tuần 70

Bảng 3.10 So sánh nồng độ AFP trước phẫu thuật giữa hai nhóm sống và tử vong 71

Bảng 3.11 So sánh nồng độ AFP sau phẫu thuật hai tuần giữa 2 nhóm sống và tử vong 71

Bảng 3.12 Kết quả điều trị 72

sống và tử vong 74

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc tính mẫu nghiên cứu và tử vong 86

Bảng 4.1 So sánh tuổi của nghiên cứu với tác giả Stocker 87

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ nam nữ của nghiên cứu với các tác giả 88

Bảng 4.3 Giai đoạn BNBG và hạch limphô vùng 106

Bảng 4.4 So sánh phân loại mô học của luận án với AFIP 107

Bảng 4.5 Số liệu huyết đồ bình thường (máy huyết học CD1700) 108

Bảng 4.6 Trung vị AFP của nhóm bệnh tử vong 113

Bảng 4.7 Trung vị AFP của nhóm bệnh còn sống 114

Bảng 4.8 Kết quả điều trị theo HB-94 (GPOH) 118

Bảng 4.9 Kết quả điều trị theo INT0098 (POG) 119

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 2.1 Lưu đồ điều trị BNBG 58 Biểu đồ 3.1 Vị trí bướu và hạ phân thùy gan 64 Biểu đồ 3.2 Vị trí bướu liên quan phân thùy gan 65 Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm bệnh nhi sau phẫu thuật kết hợp hóa trị 75 Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa nhóm tuổi bệnh nhi và thời gian

sống thêm 76 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa giới và thời gian sống thêm 77 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian

sống thêm 78 Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa kích thước bướu và thời gian sống thêm 79 Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa giai đoạn II, III và thời gian sống thêm 80 Biểu đồ 3.9 Mối liên quan của phân thùy giữa có bướu và thời gian

sống thêm 81 Biểu đồ 3.10 Mối liên quan của bờ phẫu thuật và thời gian sống thêm 82 Biểu đồ 3.11 Mối liên quan giữa hạch limphô tăng sản vùng rốn gan

và thời gian sống thêm 83 Biểu đồ 3.12 Trung vị của AFP ở nhóm trẻ sống sau 6 chu kỳ 84 Biểu đồ 3.13 Trung vị của AFP ở nhóm trẻ tử vong sau 6 chu kỳ 85

Hình 1.1 Mặt dưới hoành và các dây chằng cố định gan 7

Hình 1.2 Mặt tạng và các phương tiện cố định gan 8

Hình 1.3 Vùng dưới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan 9

Hình 1.4 Dây chằng liềm và hai thùy gan 9

Hình 1.5 Mặt tạng và bốn thùy gan 10

Hình 1.6 Các khe của gan 12

Hình 1.7 Sơ đồ của tĩnh mạch gan giữa và gan phải 14

Hình 1.8 Sơ đồ cuống Glisson 16

Hình 1.9 Liên quan giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa 17

Hình 1.10 Các kỹ thuật cắt gan theo các tác giả 18

Hình 1.11 BNBG có tổn thương nhánh cửa phải P1 27

Hình 1.12 BNBG có tổn thương tĩnh mạch cửa P2 27

Hình 1.13 BNBG có di căn phổi Mp 28

Hình 1.14 Bướu nguyên bào gan loại biểu mô 29

Hình 1.15 Bướu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mô bướu gồm những nốt xuất huyết, màu nâu vàng xen kẽ với mô bướu trung mô trắng đậm 30

Hình 1.16 Bướu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mặt cắt gồm những vùng nâu vàng và xanh và những vách với tế bào trung mô màu trắng – vàng 30

Hình 1.17 Mặt cắt khảo sát giải phẫu bệnh 31

Hình 1.18 Bướu nguyên bào gan loại biểu mô kiểu thai Cụm tế bào tạo máu trải ra nằm giữa bè sáng (trái) và các tế bào tối (phải) 32

Hình 1.19 Tế bào biểu mô thai và biểu mô dạng phôi 33

Hình 1.20 BNBG loại biểu mô phôi-thai và dạng hoa hồng 33

Hình 1.21 Bướu nguyên bào gan loại dải bè lớn 34

Hình 1.22 Bướu nguyên bào gan loại tế bào nhỏ không biệt hóa 35

Hình 1.23 Bướu nguyên bào gan loại hỗn hợp trung mô – biểu mô 36

Hình 1.24 Bướu nguyên bào gan loại hỗn hợp giống bướu quái 36

Hình 1.25 Minh họa hạ phân thùy IV,VIII với 3 tĩnh mạch gan 39

Hình 2.1 Hamartoma trung mô gan của bệnh nhi nam, 9 tháng 52

Hình 2.2 BNBTK vùng sau phúc mạc, cạnh sống hai bên 53

Hình 2.3 BNBG một ổ, hạ phân thùy V, VI, VII, VIII và IV; PRETEXT II 54 Hình 2.4 BNBG một ổ, hạ phân thùy II, III, IV, V; PRETEXT III 55

Hình 4.1 Khối bướu to, một ổ và có xuất huyết, bề mặt láng 89

Hình 4.2 Khối bướu to, một ổ (dạng quả tạ), có bề mặt sượng, trắng 90

Hình 4.3 Khối bướu có nhiều thùy, một ổ và tân sinh mạch máu 90

Hình 4.4 Phân loại 4 giai đoạn theo PRETEXT 92

Hình 4.5 Bệnh nhi nằm ngửa được độn gối phía dưới vùng sườn - lưng 93

Hình 4.6 Kiểm tra đường truyền tĩnh mạch trung ương 94

Hình 4.7 BNBG, một ổ, hạ phân thùy II, III, và IV, PRETEXT II 94

Hình 4.8 BNBG, dây chằng gan- tá tràng lỏng lẻo và bao xơ cuống Glisson mỏng ít chảy máu 95

Hình 4.9 BNBG, Diện tích mặt cắt gan nhỏ 95

Hình 4.10 Nhánh gan phải cuống Glisson và dây thắt đặt ở ống gan chung 97 Hình 4.11 BNBG ở vị trí hạ phân thùy V, VI, VII, VIII 98

Hình 4.12 Đường Cantlie được đánh dấu bằng đốt điện trên bao gan 98

Hình 4.13 Triệt các tĩnh mạch phụ vào tĩnh mạch chủ dưới 99

Hình 4.14 Kiểm soát tĩnh mạch gan phải 99

III 100

Hình 4.17 BNBG một ổ, hạ phân thùy II, III, IV; PRETEXT II 101

Hình 4.18 BNBG ở vị trí hạ phân thùy II, III và IVa 102

Hình 4.19 Diện cắt gan sau cắt bỏ hạ phân thùy II, III và một phần IV 102

Hình 4.20 Bờ phẫu thuật BNBG với mô gan bình thường và vỏ bao giả láng, bóng; dạng quả tạ 105

Hình 4.21 Còn sót bướu ở góc trên, bên phải 106

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa số các khối u gan của trẻ em thuộc loại ác tính, thường gặp nhất là bướu nguyên bào gan (BNBG) và ung thư tế bào gan (UTTBG) [2], [3] Ung thư gan ở trẻ em có xuất độ 1-2% trong nhóm bệnh ác tính theo số liệu báo cáo của thế giới Ở Việt Nam, bướu nguyên bào gan chiếm 4,2% trong tổng

số các bệnh ung thư trẻ em, xếp thứ 5 trong 10 loại ung thư thường gặp [2]

Đặc điểm bệnh học của BNBG thuận lợi cho phẫu thuật và hóa trị vì tổn thương thường một ổ và không xảy ra trên nền xơ gan Những tiến bộ của

y học cũng góp phần thêm vào việc cải thiện tiên lượng của bệnh nhi BNBG Phát hiện đầu tiên cho biết BNBG nhạy với hóa chất: Vincristine, 5- Fluoro-uracil [83], [33], sau đó Douglass sử dụng đa hóa trị trong đó có Cisplatin, đã cải thiện được tiên lượng sống Khả năng sống thêm 5 năm của BNBG giai đoạn I, II tăng 60 – 75% [76], [80] Phối hợp phẫu thuật và hóa trị được các Hội ung bướu nhi của châu Âu, Nhật, Mỹ công nhận [49], [51], [83] Phẫu thuật phối hợp hóa trị thể hiện hai vấn đề liên quan chặt chẽ: một là cắt bỏ triệt để bướu, không còn sót trên vi thể [72], [40], [58]; hai là hóa trị liệu bằng những hóa chất nhạy với mô bướu [64], [75], [78]

Ngày nay, kết quả điều trị BNBG được chứng minh phụ thuộc vào giai đoạn, các yếu tố nguy cơ, tuổi phát hiện và điều trị kết hợp phẫu – hóa trị Các nhóm nghiên cứu trên thế giới đã phối hợp với nhau trong nghiên cứu như CHICS (Children’s Hepatic tumor International Collaboration – Stratification) [83] bao gồm các nhóm COG (Children’s Oncology Group), POG (Pediatric Oncology Group), SIOPEL (International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group) [26], GPOH (German Pediatric Oncology and Hematology Group) [40], [41] và JPLT (Japan Pediatric Liver Tumor) [116],

[48] và sử dụng phác đồ điều trị PHITT (Pediatric Hepatic International Tumor Trial) [83]

Trong 15 năm qua, từ SIOPEL I (1990-1994) đến SIOPEL IV, kết hợp hóa trị và phẫu trị đã giúp tiên lượng sống thêm sau 5 năm đạt được là 75% so với kết quả phẫu trị đơn thuần là 10-20% [27]

Trước tháng 1/2002, trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam, phẫu thuật cắt

bỏ BNBG hoặc chỉ sinh thiết bướu đã được thực hiện nhưng vẫn chưa có báo cáo chi tiết về kết quả phẫu thuật vì bệnh này hiếm gặp trong ung bướu trẻ em [3] Điều trị BNBG chỉ đơn thuần bằng phẫu trị và không áp dụng điều trị đa

mô thức.Từ năm 2002, điều trị BNBG bằng hóa chất diệt tế bào ung thư bắt đầu được áp dụng trong từng trường hợp với Cisplatin và Doxorubicin vì phù hợp với hoàn cảnh kinh tế lúc bấy giờ và theo nghiên cứu của thế giới [55]

Do theo dõi nồng độ AFP giảm, có cải thiện kết quả đáp ứng điều trị, hóa trị BNBG được áp dụng rộng rãi Năm 2002, bệnh viện Nhi đồng I thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu điều trị BNBG bằng phẫu thuật và phối hợp hóa trị tại khoa Ung bướu nhi của Bệnh viện Ung bướu Bệnh nhi được mổ mở để đánh giá giai đoạn theo PRETEXT và cắt bỏ triệt để tổn thương mang bướu [4], [5] Hóa trị hỗ trợ thực hiện sau phẫu thuật Tuy nhiên, kết quả điều trị BNBG ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị vẫn chưa được nghiên cứu chi tiết

Ở Việt Nam, nhận xét ban đầu của các thầy thuốc cho thấy kết quả điều trị BNBG vẫn còn thấp so với kết quả của các hội nghiên cứu BNBG thế giới (2013) và chưa có số liệu báo cáo Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Kết quả điều trị bướu nguyên bào gan ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị” và với câu hỏi nghiên cứu là: Tỷ lệ thành công sống đến 48 tháng ở bệnh nhi có bướu nguyên bào gan được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị tại Bệnh viện Nhi đồng là bao nhiêu?

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

(1) Mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu nguyên bào gan trẻ em

(2) Đánh giá kết quả điều trị bướu nguyên bào gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị theo thời gian sống thêm 48 tháng

(3) Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bướu nguyên bào gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trước công nguyên: Năm 2000–3000 tác giả Mesopotaminans đã

phẫu tích gan cừu Đến năm 334–280 trước công nguyên, Herophilus of Chalcedon đã mô tả giải phẫu gan ở động vật đầu tiên, và nêu lên một số loài

có từ 2–4 thùy gan Năm 30 trước công nguyên, Celsus trong De Re medicina

nhấn mạnh gan có 4 thùy [97]

Sau công nguyên: Tác giả Galen (130 – 210) và Rufus of Ephesus đã

mô tả 5 thùy gan người và trải ra giống như 5 ngón của bàn tay Vesalius (1538 – 1546) đã mô tả rõ hơn 5 thùy gan và mô tả sự đối xứng của gan qua

hệ thống trong gan Jan de Wale (Walaues 1640) nêu và mô tả bao gan Francis Glisson (1654) trong Anatomia Hepatis đã mô tả chi tiết bao gan mang tên ông và mạch máu trong gan [43] Albrecht Von Haller (1764) nêu quan điểm hiện tại về gan với sự phân chia gan thành gan phải, gan trái, trước

và thùy đuôi [97]

Tôn Thất Tùng (1937) khi ông còn là trợ lý giải phẫu của Giáo sư Huard đã phẫu tích hơn 300 gan và kết luận là bên trong nhu mô gan các đường mật và mạch máu được phân chia một cách hằng định và có thể dựa vào đó để tiến hành phẫu thuật [13]

5

1.1.1.2 Phẫu thuật

Luis (1886) cắt bỏ u lành gan trái với kích thước bằng đầu một đứa trẻ

1 tuổi, ca mổ sau đó chảy máu và bệnh nhân tử vong sau 6 giờ [97]

Carl Von Langebuch (1887) thực hiện thành công ca cắt u gan có cuống của gan trái Tiffany (1890) lần đầu tiên báo cáo một trường hợp dùng kéo và đốt điện để cắt u gan trái Keen (1892 – 1897) đã cắt bỏ nang gan, u máu gan Wendel (1910) đã cắt bỏ gần hết thùy phải của gan Wangensteen (1949) cắt bỏ thùy phải gan [97]

1.1.2 Giải phẫu học – phẫu thuật về gan theo quan điểm hiện tại

J Cantlie (1898) mô tả đường Cantlie, nay là khe giữa [22], [13] Hogarth Pringle (1908) đã mô tả kỹ thuật kiểm soát chảy máu lúc mổ bằng ngón tay ép vào rốn gan với 6 ca [97] Tôn Thất Tùng (1939) trình bày kỹ thuật cắt gan xuyên chủ mô gan và năm 1963 tác giả đã cải tiến bằng cách triệt mạch trước Ông cũng nêu công trình nghiên cứu về phẫu tích gan trên

300 trường hợp [13] Lortat-Jacob (1952) trình bày kỹ thuật cắt gan bằng cách phẫu tích và kiểm soát mạch máu của cuống gan Quattlebaun (1959) mô tả

kỹ thuật này trong 3 ca cắt gan lớn [97] Healey và Schroy (1953) mô tả phân thùy gan theo cấu trúc đường mật trong gan và gan được chia thành 5 phân thùy [13], [97] Claud Couinaud (1954) mô tả tám hạ phân thùy từ I đến VIII theo cấu trúc mạch máu – đường mật [13] GoldSmith và Woodburne (1957)

mô tả giải phẫu phân thùy gan [13] Starzl (1963) thực hiện ca ghép gan đầu tiên, ca này tử vong Năm 1967, ông thực hiện thành công bệnh nhân sống được 13 tháng [19], [91] Calne và Williams (1968) nêu 5 trường hợp ghép gan thành công [91]

Ngày nay có trên 120 trung tâm ở Mỹ và 114 ở châu Âu thực hiện ghép gan [91]

Ở Việt Nam, từ năm 1950 – 1960, Tôn Thất Tùng đã khảo sát giải phẫu học và thực hiện phương pháp cắt gan xuyên qua nhu mô gan [13] Ở miền Nam Việt Nam, phẫu thuật về gan cũng được thực hiện từ 1960 Từ năm

1972, phẫu thuật cắt gan lớn được thực hiện với sự hợp tác đào tạo ngoại khoa của Mỹ [9] Ngày nay, ở Việt Nam, phẫu thuật cắt gan được thực hiện ở các bệnh viện lớn, kèm theo sự tiến bộ của gây mê hồi sức và kỹ thuật đã thành công trên người lớn và cả trẻ em [6], [8], [9], [11], [13]

1.1.3 Giải phẫu học ứng dụng về gan trong phẫu thuật

1.1.3.1 Các phương tiện cố định gan

Việc can thiệp ngoại khoa khó khăn về mặt cầm máu và thao tác kỹ thuật do vị trí gan nằm nhiều trong vùng dưới hoành phải, lấn sang thượng vị

và dưới hoành trái, phẫu trường hẹp Gan còn được các dây chằng cố định gan với thành bụng và các tạng

Khi bắt đầu tiếp cận vào phẫu thuật gan, phẫu thuật viên thực hiện di động gan khi cắt các dây chằng

 Dây chằng tròn của gan:

Dây chằng tròn với một đầu ở rốn, rồi đi vào mặt tạng gan và tận cùng

ở nhánh trái tĩnh mạch cửa [13], [7] Dây chằng tròn được kẹp, cắt và cột

Tiếp tục phẫu tích lên trên, cắt những thớ sợi nối vùng trần của gan với

cơ hoành (dây chằng hoành - gan) [7] Phẫu thuật viên dừng lại khi gần tới tĩnh mạch chủ dưới [13]

* Bên trái

Gan trái được vén và thấy được dây chằng vành trái rõ ràng [7]

Hình 1.1 Mặt dưới hoành và các dây chằng cố định gan

“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004” [97]

Dây chằng vành

(lá trước)

Dây chằng vành (lá sau)

Dây chằng

tam giác phải

Dây chằng tam giác trái Dây chằng liềm

Tĩnh mạch chủ dưới

Thực quản

Hình 1.2 Mặt tạng và các phương tiện cố định gan

“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97]

 Các dây chằng khác

- Dây chằng gan - vị và dây chằng tĩnh mạch đi từ bờ cong nhỏ dạ dày

và tới khe dây chằng tĩnh mạch của gan nghĩa là tới cửa gan

- Dây chằng gan - tá tràng đi từ môn vị và D1 tá tràng tới cửa gan [7] Các dây chằng này dễ tìm thấy, nhưng khi viêm dính hay bị thâm nhiễm do ung thư sẽ khó phẫu tích để nạo hạch vùng [121] Tác giả Zollinger

đã đề cập đến khó khăn khi phẫu tích vùng cửa gan và nạo hạch vùng do dây chằng gan – tá tràng bị thâm nhiễm co rút làm thu nhỏ phẫu trường và dễ chảy máu [121]

Chỗ dính của

mạc nối nhỏ

Dây chằng tam giác phải

Dây chằng vành trái

9

Hình 1.3 Vùng dưới hoành và các dây chằng khoảng cửa gan

“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97]

1.1.3.2 Các thùy gan:

Dây chằng tròn và dây chằng liềm chia bề mặt gan thành thùy phải gan

và thùy trái gan [7]

Hình 1.4 Dây chằng liềm và hai thùy gan

Lách Dây chằng hoành – vị

Dây chằng lách – thành bụng

Các tác giả Anh, Mỹ chia gan thành phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy sau và phân thùy bên Thùy phải bao gồm phân thùy giữa, phân thùy trước và phân thùy sau [18], [117]

Phân thùy giữa, phân thùy trước được đối chiếu tương xứng với thành bụng trước

Phân thùy sau tương xứng với thành bụng bên và thành bụng sau

Thùy trái hay còn gọi là phân thùy bên

Mặt dưới của gan với rãnh ngang Haller là nơi đi vào của hệ thống cửa chia mô gan còn lại thành 2 thùy: thùy vuông ở phía trước và thùy đuôi ở phía sau [13]

Hình 1.5 Mặt tạng và bốn thùy gan

“Nguồn: Meyers R.L, 2008”[86]

Như vậy gan được chia thành 4 thùy là thùy phải, thùy trái, thùy đuôi

và thùy vuông theo các rãnh của gan

Thùy vuông

Khe cửa-rốn

Thùy đuôi

Thùy trái Thùy phải

11

1.1.3.3 Giải phẫu gan theo mạch máu – đường mật:

Sự phân chia gan theo mạch máu căn cứ vào sự phân chia của tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa và có thể phân chia nhỏ hơn đi vào các hạ phân thùy Có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả như Cantlie, Tôn Thất Tùng, Hjorstjo, Couinaud, GoldSmith – Woodburne [13], [18], [117], [25]

Về tên gọi cũng có khác nhau giữa các tác giả lớn Ví dụ tên gọi khe giữa của Tôn Thất Tùng, còn được gọi là khe cửa chính hay là đường Cantlie [22] Thực sự ở khe giữa, chúng ta tìm thấy tĩnh mạch gan giữa [13] Trong

mô tả về giải phẫu, tên được gọi theo tác giả Tôn Thất Tùng

1.1.3.4 Các khe của gan

* Khe cửa - rốn: Là khe độc nhất có thể nhìn thấy được Từ khe này lên phía trên mặt hoành gan, dây chằng liềm chia làm hai lá tạo ra vùng tam giác bám sau của dây chằng liềm mà một phần ba phải tương ứng với tĩnh mạch chủ dưới và hai phần ba bên trái tương ứng thân chung tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái [13]

Khe cửa - rốn chia gan thành hai phần thùy phải và thùy trái

* Khe giữa gan: Là đường nối tưởng tượng đi từ khuyết túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới (mặt hoành) và (ô mặt tạng) đi từ khuyết túi mật đến

bờ trái tĩnh mạch cửa [13]

Khe giữa tương ứng tĩnh mạch gan giữa

Khe giữa chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái

* Khe bên - phải:

Là khe tương ứng với tĩnh mạch gan phải

Chia gan phải thành hai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trước [13]

* Khe bên – trái:

Là khe tương ứng với tĩnh mạch gan trái

Chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên

* Khe phụ bên - phải và khe phụ bên – trái [13], [7]

Hình 1.6 Các khe của gan

“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97]

Việc phân chia gan thành phân thùy hay hạ phân thùy theo các tác giả

và theo từng quốc gia và đều dựa trên sự phân chia mạch máu trong gan

Trong bài viết này chọn việc chia gan thành hạ phân thùy và phân thùy Các hạ phân thùy được đánh số từ I đến VIII

Phân thùy trước Phân thùy sau Phân thùy giữa

Phân thùy bên

Khe bên - phải

Khe giữa gan (Cantlie)

Khe cửa - rốn

V và phân thùy giữa [13]

Hai nhánh bên hằng định của tĩnh mạch gan giữa là:

+ Bên phải: nhận tĩnh mạch của hạ phân thùy VIII dài và mảnh, ở vị trí 1/3 sau tĩnh mạch gan giữa trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

+ Bên trái: nhận tĩnh mạch của phân thùy giữa

 Tĩnh mạch gan phải

Là tĩnh mạch lớn nhất và nhận hầu hết máu của gan phải

Đường đi của tĩnh mạch gan phải tương ứng khe bên - phải

Tĩnh mạch gan phải có một đoạn ngắn ngoài gan 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới với góc khoàng 45o

và trên chổ đổ vào tĩnh mạch gan giữa và trái khoảng 1-2mm

Có khoảng trung bình 5 nhánh ngoài của phân thùy sau và 5 nhánh trong của phân thùy trước

Các tĩnh mạch gan phụ ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ dưới dễ rách khi lôi kéo và làm rách luôn tĩnh mạch chủ dưới [13]

Hình 1.7 Sơ đồ của tĩnh mạch gan giữa và gan phải

“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97]

 Tĩnh mạch gan trái

Nhận máu toàn bộ phân thùy bên của gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch gan trái nhận máu từ nhánh trước sau từ hạ phân thùy III, nhánh ngang từ hạ phân thùy II và nhánh trung gian

Tĩnh mạch gan phân thùy giữa và phân thùy bên là nhánh bên của tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan trái dễ bị rách ngang chỗ bám dây chằng liềm

Tĩnh mạch gan trái thường hợp với tĩnh mạch gan giữa thành một thân chung với chiều dài khoảng 5mm Nhận biết các tĩnh mạch gan với đường đi ngoài gan và trong gan, các nhánh bên sẽ giúp kiểm soát chảy máu trong kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [13]

 Tĩnh mạch gan của thùy đuôi

Thùy đuôi là thùy gan duy nhất có hệ thống tĩnh mạch nhận máu đổ về tĩnh mạch chủ dưới Có 3 tĩnh mạch trên – giữa – dưới và các nhánh nhỏ, nhóm tĩnh mạch này giúp lập lại đường về của hệ cửa sau khi thắt một hoặc

15

hai tĩnh mạch gan Thùy đuôi có thể phát triển để bù đắp vào chức năng của gan tạo sự giả u [13] Liên quan giữa thùy đuôi và tĩnh mạch chủ dưới theoTakayama cũng cần lưu ý khi phẫu tích [101], [120]

1.1.3.6 Các cuống Glisson:

Năm 1654, Glisson đã nghiên cứu cấu trúc bên trong gan của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan [43] Trước đó, năm 1640, Waloeus đã mô tả bao đó mang tên là Glisson Cuống Glisson bao gồm cuống phải cho gan phải và cuống trái cho gan trái Hai cuống Glisson ở rãnh ngang của gan [13]

Cuống phải:

Cuống phải ngắn và chia làm hai cuống:

+ Cuống ngang cho phân thùy sau của gan

+ Cuống thẳng đứng cho phân thùy trước, mỏm đuôi của gan là mốc tìm cuống phải

- Cuống phân thùy sau

+ Làm thành một vòng cung rộng ra phân thùy sau và vào trong

+ Khi vòng vào trong, cuống phân thùy sau dễ bị tổn thương khi cắt hạ phân thùy

+ Khi vòng ra sau, cuống phân thùy sau sẽ tận cùng bằng hai nhánh: nhánh trước cho hạ phân thùy VII, nhánh sau cho hạ phân thùy VI

Cuống phân thùy sau chia 4-6 nhánh song song với mặt phẳng của mặt dưới gan [13]

- Cuống phân thùy trước

Cuống phân thùy trước sẽ chia nhánh cho hạ phân thùy V và VIII Do

sự chia nhánh, cuống này phải đi thẳng góc với mặt phẵng của mặt dưới gan

và tạo một đường cong lồi ra trước với sự chia nhánh từ 2-3 nhánh cho phân thùy V và 4-6 nhánh cho hạ phân thùy VII [13] Tĩnh mạch gan giữa đoạn trong gan sẽ chạy giữa hai cuống này [7]

Cuống trái:

Cuống trái với mốc tìm là thùy đuôi và dài hơn cuống phải bốn lần

Tận cùng của cuống trái là chỗ bám của dây chằng tròn, từ đây cuống trái đang từ phía sau sẽ đi ra trước và chia nhánh trong phân thùy giữa ở bên phải và ở bên trái chia nhánh cho phân thùy bên (hạ phân thùy III, II) và cho thùy đuôi [7]

1.1.3.7 Mối liên quan giữa các nhánh tĩnh mạch trong gan của hệ cửa và

hệ gan

Theo tác giả Kimitaka đã viết về sự phân chia giữa hạ phân thùy V và VIII, dựa trên sự liên quan giữa hệ cửa và hệ gan với các dạng khác nhau Ông cũng mô tả chi tiết phân thùy trước gan và mối liên quan với tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa [57]

Hình 1.8 Sơ đồ cuống Glisson

“Nguồn: Skandalakis L.J, 2004”[97]

Nhánh cho thùy đuôi

Nhánh cho phân thùy giữa

Nhánh cho phân thùy bên

Dây chằng tròn Cuống trái

Cuống phân thùy sau

Cuống phân thùyVIII

17

Hình 1.9 Liên quan giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa

A, B, C, D: các dạng giải phẫu mạch máu khác nhau

“Nguồn: Kimitaka Kogure, 2002”[57]

1.1.4 Phẫu thuật cắt gan

Theo Bismuth: “Giai đoạn mà các phẫu thuật viên cắt gan không điển hình hay cắt một mẫu gan tùy theo vị trí và kích thước của khối bướu đã trở thành quá khứ Ngày nay cắt gan dựa trên nền tảng kiến thức của sự phân chia gan theo các đường tự nhiên được xác định theo phẫu thuật giải phẫu học” [18] Theo Tôn Thất Tùng: “Phẫu thuật cắt gan là hòn đá thử vàng của sự phân chia gan” [13]

1.1.4.1 Tên của phẫu thuật:

Tùy theo các tác giả, tên gọi phẫu thuật khác nhau, nhƣng cơ bản vẫn dựa theo hạ phân thùy [13], [117]

1.1.4.2 Kỹ thuật cắt gan:

Các tác giả thống nhất về kỹ thuật cắt gan theo Lortat – Jacob, theo Tôn Thất Tùng và theo Bismuth [13], [18], [25]

C Theo Bismuth (phối hợp A và B)

Hình 1.10 Các kỹ thuật cắt gan theo các tác giả

1; 2; 3; 4: trình tự thực hiện theo các tác giả

“Nguồn: Văn Tần, 2006”[9]

19

1.1.4.3 Phẫu thuật cắt gan

Cho đến ngày nay, phẫu thuật cắt gan vẫn được xem là phương pháp điều trị triệt để tại chỗ và tại vùng trong ung thư gan Phẫu thuật cắt gan có thể được thực hiện theo cấu trúc giải phẫu rõ ràng như cắt gan phải, cắt gan trái, cắt theo phân thùy hay hạ phân thùy [18], [25] Tuy nhiên, có những tình huống mà phẫu thuật viên khó có sự chọn lựa giữa một phẫu thuật theo khuôn mẫu hay không theo khuôn mẫu và phương pháp xuyên chủ mô gan hay rõ hơn “kỹ thuật thắt bên trong nhu mô” thể hiện rõ tính mềm dẻo linh hoạt theo cách phân chia hạ phân thùy [13] Thể tích gan được cắt bỏ tùy theo kích thước và vị trí bướu Kiểm soát mạch máu trong lúc cắt gan để tránh mất máu vẫn là ưu tiên hàng đầu [62], [108] Trong điều kiện hiện nay, nhóm phẫu thuật chọn phương pháp cắt gan theo Bismuth hay Lotat- Jacob nhằm kiểm soát chảy máu nhưng vẫn tôn trọng ý kiến của Tôn Thất Tùng về cấu trúc mạch máu và đường mật trong gan Khi phẫu tích cuống Glisson cần phải đánh giá thêm các dạng giải phẫu đường mật [10], [118] Điều trị ung thư theo phương pháp đa mô thức có thể làm giảm kích thước bướu, vỏ bao giả dày lên và giảm tưới máu mô bướu nhưng phẫu thuật vẫn là quyết định trong quá trình điều trị BNBG [58], [83]

1.2 VAI TRÒ PHẪU THUẬT

Phẫu thuật có vai trò chính trong sự phối hợp điều trị đa mô thức trong bướu ác đặc trẻ em cũng như trong BNBG Trong phẫu thuật, thực hiện di động gan, đánh giá kích thước và vị trí bướu theo hạ phân thùy, xếp giai đoạn,

và sau cùng là cắt bướu dựa vào cấu trúc mạch máu, đường mật trong gan theo từng trường hợp cụ thể

Năm 1985, Douglass đã dùng Cisplatin đầu tiên trong hóa trị, nhưng tác giả vẫn lưu ý kết quả khỏi bệnh ở giai đoạn I, II và kéo dài thời gian sống

giai đoạn III, IV tùy thuộc vào phẫu thuật [33] Năm 1997, von Schweinitz nhắc lại vai trò chính của phẫu thuật và đề cập thêm kết quả mô học thuận lợi [110]

Theo nhóm POG-8697, Blumgart (2005) cũng đề cập vai trò phẫu thuật

có ý nghĩa quan trọng trong cải thiện thời gian sống [83], đặc biệt ở giai đoạn

I không kết hợp hóa trị với kết quả 5 năm trên 90% Năm 2007, Andres và cộng sự đã tổng kết 78 trường hợp BNBG trong 15 năm với kết quả: 4 trường hợp giai đoạn I, phẫu thuật cắt bướu hoàn toàn và không hóa trị, tỉ lệ sống sau

6 năm là 100% và các giai đoạn II, III là 82,2% [16] Năm 2011, Malogolowkin đã tổng kết 9 trường hợp giai đoạn I, phẫu thuật và không hóa trị sau mổ, kết quả sống 4,9 năm là 100% [66], và kết hợp Cisplatin với Doxorubicin điều trị giai đoạn II, III [64], [65]

Năm 1975, Exelby đã đề cập những tình huống như: kích thước bướu quá lớn với nguy cơ chảy máu nhiều, vị trí gần tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa thì không thể cắt bướu được hoàn toàn [83]

Phẫu thuật cắt bướu được xem là hoàn toàn khi bờ phẫu thuật không tìm thấy tế bào ác tính, cũng như không làm vỡ bướu trong lúc phẫu thuật Năm 2003, Chamberlain và Blumgart đã ghi nhận bờ phẫu thuật an toàn khi cách khối bướu trên 1cm, và tác giả cũng nêu những công trình nghiên cứu sau này ghi nhận bờ phẫu thuật cách bướu vài milimet có lẽ cũng đủ [117], [28] Chamberlain và Blumgart cũng nhận xét cắt gan theo hạ phân thùy là kỹ thuật tốt nhất để đạt được kết quả an toàn và hạn chế dùng kỹ thuật khoét bỏ bướu [117]

Năm 2011, Pizzo nhấn mạnh vai trò chính của phẫu thuật trong suốt quá trình điều trị BNBG [60], [83], [94], khi bệnh tái phát [95] hoặc di căn phổi [39], [68] và Perilongo G (2004), vai trò hóa trị trong nhóm nguy cơ [79]

21

Tại bệnh viện Nhi đồng, Việt Nam, từ năm 2002, nhóm phẫu thuật thực hiện phẫu thuật cắt gan có chứa bướu theo tiêu chuẩn cắt bướu như sau:

- Cắt trọn cả hạ phân thùy mang bướu là tiêu chuẩn tốt nhất

- Cắt vào mô gan bình thường ≥ 1cm so với bờ khối bướu hoặc cắt gần sát vào bướu nhưng lúc cắt không thấy vỏ bao giả của bướu khi kích thước to và nằm ở vị trí đặc biệt liên quan các tĩnh mạch gan

1.3 BƯỚU NGUYÊN BÀO GAN

1.3.1 Lịch sử

Năm 1898, tác giả Misisk [71] mô tả trường hợp bướu quái của gan trên một bé 6 tuần tuổi và tử vong do tổn thương ở phổi Năm 1962, Willis dùng tên gọi BNBG cho nhóm bướu của gan với nguồn gốc phôi và có sự hiện diện tế bào biểu mô gan Năm 1967, Ishak và Glunz đã đưa ra những tiêu chuẩn phân biệt giữa UTTBG và BNBG [50], [51]

Ba nhiễm sắc thể của 2, 8, 10 có liên quan đến tái phát của BNBG [103]

+ Hội chứng Beckwith – Wiedemann (rộng khóe miệng, lưỡi to, tạng lớn, khiếm khuyết thành bụng) Hội chứng này thường kết hợp với bệnh lý bướu có nguồn gốc phôi như bướu Wilms, bướu nguyên bào gan [61], [99] Gien bị đột biến trong hội chứng này là p57KIP2, ở vị trí nhiễm sắc thể 11p15.5 [51] Dạng lâm sàng của hội chứng Beckwith – Wiedemann phì đại chi có kết hợp với BNBG Tiên lượng bệnh nhi chỉ tùy thuộc vào BNBG [105]

+ Kingston lần đầu tiên mô tả sự kết hợp giữa bệnh đa polýp gia đình

và bướu nguyên bào gan (1982) với nguy cơ cao gấp 800 lần.Tác giả ghi nhận bướu nguyên bào gan xảy ra ở cùng lúc anh em ruột với hội chứng này Gien

bị đột biến là gien APC (Adenomatous Polyposis Coli) ở vị trí nhiễm sắc thể 5q21.22 [47], [51], [82] Giardiello và cộng sự phát hiện đột biến gien trong 8 bệnh nhân từ 7 gia đình có bệnh đa polýp

+ Bướu nguyên bào gan kết hợp với hội chứng Li-Fraumeni với gien

TP 53, vị trí 17p13, hay hiếm gặp hơn với hội chứng Prader Willi, Aicardi, Gardner [51], [82]

1.3.3 Chẩn đoán

1.3.3.1 Chẩn đoán bướu nguyên bào gan

Dựa vào khám lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, định lượng nồng độ AFP trong máu và các xét nghiệm khác

Tại bệnh viện Nhi đồng, khi chẩn đoán BNBG, các yếu tố liên quan sau được lưu ý:

Thời điểm phát hiện bệnh là yếu tố có ý nghĩa liên quan đến kích thước bướu Phát hiện sớm, bướu có kích thước nhỏ dễ cắt bỏ hoàn toàn, tiên lượng

sẽ tốt Trẻ em có bệnh lý hay hội chứng di truyền có liên quan BNBG cần theo dõi định kỳ để phát hiện sớm BNBG Trong 5 năm đầu cuộc sống, tỉ lệ phát hiện BNBG gần 90%,và 68% cho trẻ dưới 2 tuổi Bé trai gặp nhiều hơn

bé gái Trẻ sơ sinh nhẹ cân khoảng 1000g có nguy cơ cao bị BNBG [51] Hoàn cảnh phát hiện có thể tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ, hay vì lý do nhập viện khác như sốt, ho, bụng to, chán ăn, vàng da, da xanh [51]

Kết quả của chẩn đoán hình ảnh là một bướu đặc trong gan có hoại tử, xuất huyết trong bướu [51]

23

1.3.3.2 Alpha-fetoprotein (AFP)

AFP là 1 – globulin được sản xuất từ túi noãn hoàng, và sau đó là tế bào gan và ống tiêu hóa Thời gian bán hủy của AFP từ 5 – 7 ngày Nồng độ AFP tăng trong thời kỳ thai và cao nhất từ tuần 12 – 14 của thai kỳ [14] Nồng

độ AFP sẽ giảm dần theo thời gian và dưới 20ng/mL ở người trưởng thành hay trẻ em 1 tuổi [74] AFP là một trong các dấu hiệu sinh học trong đánh giá tiên lượng BNBG [85], [88] và theo dõi trong quá trình điều trị [109]

Wu J.T và Sudar K (1981) đã khảo sát nồng độ AFP trên 193 bệnh nhi với kết quả như sau [51], [54], [81]

Bảng 1.1 Trị số bình thường của AFP theo tháng tuổi

“Nguồn: Pizzo P.A, 1997” [81]

Vào thời điểm chẩn đoán bướu nguyên bào gan, nồng độ AFP trong huyết thanh tăng trên 90% trường hợp và tăng song hành với diễn tiến bệnh Nồng độ AFP sẽ trở về mức bình thường sau khi cắt trọn hoàn toàn bướu và chỉ tăng trở lại khi bướu tái phát hay di căn [93] Ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, nồng độ AFP có thể tăng theo sinh lý dù trẻ đã được cắt trọn hoàn toàn bướu [51], [107] Theo von Schweinitz, và các nhóm nghiên cứu BNBG, nồng độ AFP tăng cao trong BNBG nhưng không đặc hiệu cho riêng BNBG Sari và Kashyap cũng nêu các trường hợp tăng AFP có liên quan đến bướu tế bào mầm [95], UTTBG, bướu máu gan [92] hay xơ gan [74] Nồng độ AFP có thể tăng ít trong viêm gan do tăng sinh tế bào gan [15]

Trong quá trình điều trị, AFP tăng cao và giảm trong quá trình điều trị được dùng để theo dõi diễn tiến và tiên lượng bệnh [59] Theo von Schweinitz

và cộng sự, nồng độ AFP có thể bình thường hoặc thấp gặp trong bướu nguyên bào gan loại tế bào nhỏ không biệt hóa và không sản xuất AFP, có tiên lượng bệnh xấu [112]; Haas xếp vào nhóm không thuận lợi [45], cũng như tác giả De Ioris của SIOPEL [30] Theo Van Tornout và cộng sự [111], AFP phản ánh được tiên lượng bệnh trên bệnh nhi không cắt được bướu hoặc

có di căn Theo AFIP, những bệnh nhi sau phẫu trị và hóa trị có nồng độ AFP

ít nhất qua 2 lần khảo sát giảm chậm nói lên tiên lượng xấu, nếu giảm nhanh nói lên đáp ứng và tiên lượng tốt của bệnh [51], [109]

Trẻ có hội chứng Beckwith-Wiedemann hay bệnh đa polýp gia đình cần phải được phát hiện sớm BNBG qua nồng độ AFP trong 4 năm đầu cuộc sống

1.3.3.3 Xét nghiệm huyết học

Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào thường gặp, chiếm 70% các trường hợp

bướu nguyên bào gan Bệnh lý nghẽn mạch tế bào do tế bào bướu sản xuất

25

chất gây nghẽn mạch qua vai trò chất trung gian Interleukin 6, chiếm tỉ lệ 1/5

Số lượng tiểu cầu tăng cao hơn 500 x 109/L được ghi nhận 35% và trên 800.109/L với tỉ lệ 29% [83]

1.3.3.4 Chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm bụng

Siêu âm là kỹ thuật được dùng để phát hiện khối bướu dạng đặc kèm xuất huyết, hoại tử của gan và nghĩ đến bệnh lý ác tính [114] Siêu âm cũng là phương tiện để phát hiện sớm bướu đặc của gan và giúp theo dõi kết quả điều trị Siêu âm Doppler phát hiện mạch máu tân sinh nuôi bướu [82]

* Chụp cộng hưởng từ hay cắt lớp điện toán có cản quang

Trên phim chụp cắt lớp, có thể phát hiện khối bướu có bao nhiêu ổ, kích thước, mối liên quan với mạch máu gan và đánh giá tiên lượng của phẫu thuật Chụp cắt lớp phát hiện hạch vùng, đồng thời có thể phát hiện ổ di căn ở phổi, giúp xếp giai đoạn của bướu vào thời điểm chẩn đoán [56], [90]

1.3.4 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bướu nguyên bào gan dựa vào khám lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, đo nồng độ AFP trong máu và các xét nghiệm huyết học cần thiết cho điều trị

Chẩn đoán phân biệt chúng tôi chỉ đặt ra khi có bất kỳ dữ liệu nào không phù hợp, chú ý UTTBG [20], [50]

Chẩn đoán giai đoạn theo PRETEXT [89]

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn BNBG theo SIOPEL

“Nguồn: Ishak KG, 2001”[51]

Theo Meyers, PRETEXT là một yếu tố tiên lượng [69], [70] Trong thực tế điều trị, cần ghi nhận thêm các tiêu chuẩn đánh giá sau đây nếu có [90] Những tiêu chuẩn này theo Maibach [67] là: N: hạch vùng N1: hạch limphô ổ bụng do di căn; N2: hạch limphô do di căn xa Tiêu chuẩn tốt nhất khi sinh thiết là những hạch limphô có đường kính trên 15mm

M: di căn xa M1: có di căn xa; M1s: di căn xương; M1c: di căn hệ thần kinh trung ương; M1m: di căn tủy; M1p: di căn phổi; M1x: di căn các nơi khác

H1: dịch máu ổ bụng do bướu vỡ

E: di căn phúc mạc E1a di căn phúc mạc có kèm dịch báng

V: tĩnh mạch gan V1: tổn thương 1 hoặc 2 nhánh tĩnh mạch gan; V2: tổn thương những nhánh lớn đổ về tĩnh mạch gan; V3: tổn thương cả 3 tĩnh mạch gan hay tĩnh mạch chủ dưới

P: tĩnh mạch cửa P1: tổn thương 1 nhánh cửa; P2: tổn thương tĩnh mạch cửa

Mô “lành” còn lại 3 phần liên kết nhau

Mô “lành còn lại 2 phần

Mô “lành còn lại 1 phần

Tổn thương chiếm hết 4 phần của gan

Hình 1.13 BNBG có di căn phổi Mp

“Nguồn: Roebuck DJ, 2006”[90]

1.3.5 Hình ảnh mô học bướu nguyên bào gan

Theo phôi thai học, sự tạo gan được hình thành từ túi mầm nội bì tạo gan và trung bì tạo gan-tim Túi mầm gan tạo nên các dải tế bào gan và hệ thống bài xuất Từ trung bì tạo gan-tim sẽ tạo nên trung bì tạo gan từ đó hình thành tế bào nội mô xoang mao mạch ở gan Có sự tương tác giữa hai thành phần này để hình thành cấu trúc mô học của gan [1] Như vậy, mô học của BNBG cũng mô phỏng theo sự phát triển của gan thời kỳ phôi và thai Về tế bào, cũng như về kiểu mô, tế bào bướu với sự đa dạng thay đổi từ dạng không biệt hóa, dạng phôi đến dạng tế bào gan chưa trưởng thành [12]

1.3.5.1 Quan sát đại thể

Bướu nguyên bào gan biểu hiện một khối bướu chiếm 80% các trường hợp Thùy phải của gan, bướu chiếm tỉ lệ 57%, thùy trái 15% Bướu chiếm cả hai thùy 27% dưới dạng như là một khối bướu lan quá đường giữa hoặc dạng nhiều khối [51] Những BNBG dạng lan tỏa, nhiều ổ có tiên lượng xấu hơn dạng một ổ [110]