Kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan

Nội dung của bài viết trình bày về bệnh sỏi trong gan, phẫu thuật cắt gan điều trị hiệu quả với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp, đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan.

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU

VÀ THEO THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN

Đoàn Văn Trân*, Võ Ngọc Phương*, Võ Đại Dũng*, Nguyễn Thanh Sáng*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là một bệnh lý khá phổ biến của khu vực Đông Á Hiện nay, phẫu thuật cắt gan

được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt nhất với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp

Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị

sỏi trong gan

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng cắt dọc Phẫu thuật cắt gan được thực

hiện với kỹ thuật bóc tách nguyên cuống Glisson của Ken Takasaki kết hợp với nội soi đường mật nhằm xác định và kiểm soát việc lấy hết thương tổn Kỹ thuật trên được chỉ định cho những trường hợp sỏi trong gan với: sỏi khu trú không làm sạch được bằng nội soi đường mật, sỏi tái phát tại một vị trí, sỏi kèm hẹp đường mật, sỏi kèm gan bị hư hại, sỏi kèm nghi ngờ hoặc xác định ung thư đường mật

Kết quả: Từ tháng 2/2011 đến tháng 7/2015, có 81 trường hợp cắt gan với 67 trường hợp được phẫu thuật mở

bụng và 14 trường hợp được phẫu thuật nội soi (PTNS) Tuổi trung bình 47,14 (23 -77 tuổi), nữ 56/81 trường hợp (69,11%) Sỏi gan trái có tỷ lệ 65,43%, sỏi gan phải 11,58% và sỏi gan hai bên 20,98% Tỷ lệ hẹp đường mật là 74,08%, trong đó, hẹp bên trái là 53,08%, hẹp bên phải 11,11%, hẹp hai bên 6,17% và hẹp rốn gan 3,70% Phẫu thuật cắt gan gồm: gan trái 55 trường hợp, gan phải 9 trường hợp, phân thùy bên 5 trường hợp, phân thùy trước 2 trường hợp, phân thùy sau 2 trường hợp, hạ phân thùy 6 trường hợp và gan 2 bên 2 trường hợp Một số phẫu thuật được thực hiện phối hợp với cắt gan trong 61,73% trường hợp: nối mật-da bằng túi mật 30,86%, nối mật da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập 20,98%, nối mật ruột da 4,93% và tạo hình hẹp đường mật 4,93% Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật là 82,71% (đối với sỏi khu trú, tỷ lệ này là 100%) Tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị là 100% Tỷ lệ tai biến thủng tá tràng là 2,46% Tỷ lệ biến chứng chung là 24,69%, trong đó nhiễm trùng vết mổ là 12,34%, rò mật là 2,46%, suy gan là 1,23% và không có tử vong liên quan đến phẫu thuật.Với thời gian theo dõi trung bình 17,9 tháng, tỷ lệ tái phát là 5% (2/40 trường hợp) và chỉ xảy ra ở nhóm sỏi trong gan 2 bên nhưng được cắt gan một bên

Kết luận: Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn điều trị sỏi trong gan là một phương pháp

không quá phức tạp Hiệu quả điều trị sỏi tốt với tỷ lệ sạch sỏi cao, tỷ lệ tái phát thấp Tỷ lệ tai biến, biến chứng không cao và không nghiêm trọng

Từ khóa: Sỏi trong gan, theo giải phẫu, cắt gan

ABSTRACT

THE EARLY OUTCOMES OF ANATOMIC LIVER AND BILIARY LESION RESECTION

IN THE TREAMENT OF INTRAHEPATIC STONES

Doan Van Tran, Vo Ngoc Phuong, Vo Dai Dung, Nguyen Thanh Sang

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 66 - 74

Background: Hepatolithiasis is common in East Asia Actually hepatectomy is considered as the best method

with high stone clearance and low stone recurrunce rate

Objectives: To evaluate early results of “Anatomic liver and biliary lesion resection in the treatment of

* Bệnh viện Trưng Vương

intrahepatic stones”

Method: Noncontrolled longitudinal interventional study, hepatectomy was performed with glissonean pedicle

transection technique of Ken Takasaki associated with cholangioscopy to define and control the resection of all liver and biliary lesions This technique was indicated for hepatolithiasis patients with: regional hepatolithiasis that can not

be cleared by cholangioscopy, reccurent stones, biliary stenosis, stones associated with liver or bile-duct lesions

Results: From 2/2011 to 7/2015, 81 hepatectomies were performed with 14 laparoscopic surgeries and 67 open surgeries The mean age was 47.14 (23 -77), 69.11% was female Hepatolithiasis in the left lobe: 65.43%, right lobe: 11.58% and bilateral: 20.98% Bile duct strictures: 74.08%, on the left side: 53.08%, right side: 11.11% and bilateral: 6.17% 55 left hepatectomies, 9 right hepatectomies, 5 left lobectomies, 2 anterior segmentectomies, 2 posterior segmentectomies, 6 subsegmentectomies, and 2 bilateral hepatectomies were realized The combined procedures were performed in 61.73% of cases: choledochostomy through gallblader: 30.86%, choledochostomy through an isolated jejunum: 20.98%, hepaticocutaneous-jejunostomy: 4.93% and hepaticoplasty through an isolated jejunum: 4.93% The immediate postoperative stone clearance rate was 82.71% (This rate was 100% in patients with regional hepatolithiasis) The final stone clearance rate was 100% The complications were 24.69% including: wound infection 12.34%, bile leakage 2.46%, liver failure 1.23% and no mortality With a mean follow-up of 17.9 months (6 -30 months), recurrent stones developed in 5% (2/40 patients) and exclusively in bilateral hepatolithiasis

Conclusion: Anatomic liver and biliary lesion resection in the treatment of intrahepatic stones is not too

difficult It is an effective treatment for hepatolithiasis, with a high stone clearance and a low stone recurrence rate The mortality and morbidity are low and not severe

Key words: Intrahepatic stone, anatomic, hepatectomy

MỞ ĐẦU

Sỏi trong gan là một bệnh phổ biến và đặc

trưng của khu vực Đông Á, nhất là Đông Nam

Á(1) Có nhiều phương pháp phẫu thuật và không

phẫu thuật điều trị sỏi trong gan như: lấy sỏi qua

phẫu thuật mở ống mật chủ, mở nhu mô gan; lấy

sỏi qua đường hầm dẫn lưu Kehr, đường xuyên

gan qua da, nội soi tá tràng; phẫu thuật nối

mật-ruột-da, phẫu thuật tạo đường hầm da mật bằng

túi mật hoặc bằng đoạn ruột biệt lập, cắt gan… Sỏi

trong gan có kèm theo hẹp đường mật chiếm tỷ lệ

cao, 40 -96%(5) Khi đó, khả năng làm sạch sỏi khó

và tỷ lệ tái phát gần như 100%(10) Mặt khác sỏi

trong gan lâu ngày có thể làm xơ gan, hóa ác tính

(2-16%) Yêu cầu đặt ra trong điều trị là lấy sạch sỏi và

lấy hết thương tổn của gan và đường mật Chính vì

vậy, cắt gan là phương pháp lý tưởng mà nhiều

tác giả đã chọn lựa để điều trị sỏi đường mật Tuy

nhiên, đa số các báo cáo trong nước chỉ dừng lại ở

việc cắt phần gan chứa sỏi và phần lớn là cắt phân

thùy bên trái (hạ phân thùy 2,3), có thể kèm theo

mở đầu ống mật ở mặt cắt gan hoặc xẻ gan lấy sỏi

với mục đích chính là làm sạch sỏi Như vậy, việc lấy hết thương tổn đường mật (hẹp đường mật, k đường mật …) chưa được thực hiện một cách triệt

để và sẽ vẫn còn nhiều khả năng sót sỏi, sỏi tái phát và nguy cơ ung thư đường mật(2, 3, 21)

Chúng tôi thực hiện phương pháp cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn với hy vọng mang lại một kết quả khả quan trong điều trị sỏi trong gan Qua đó, mong muốn góp thêm số liệu thực tế và giải pháp tích cực trong điều trị sỏi mật hiện nay

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn điều trị sỏi đường mật trong gan: Xác định tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ tái phát, xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ lệ

tử vong của phương pháp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 2/2011 đến 7/2015, bệnh nhân nhập Bệnh viện Trưng Vương được chẩn đoán sỏi

đường mật trong gan bằng các phương tiện chẩn

đoán hình ảnh học trước phẫu thuật và sẽ được

nội soi đường mật trong phẫu thuật, nếu thỏa một

trong các yếu tố: sỏi khu trú trong gan không thể

làm sạch bằng nội soi đường mật, sỏi khu trú tái

phát, phần gan có sỏi bị hư hại (gan teo, áp xe),

hẹp đường mật trong gan mức độ nặng và sỏi

kèm nghi ngờ hoặc xác định ung thư đường mật

bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ suy gan

sau phẫu thuật và nhóm có nguy cơ phẫu thuật

cao, ASA > 3

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, cắt

dọc

KẾT QUẢ

Tại Bệnh viện Trưng Vương, từ tháng

2/2011 đến 7/2015, chúng tôi thực hiện 81

trường hợp cắt gan theo giải phẫu và theo

thương tổn điều trị sỏi đường mật trong gan

với 67 phẫu thuật mở bụng (PTMB) và 14

phẫu thuật nội soi (PTNS) Tuổi trung bình là

47,14 + 13 (23 -77 tuổi) và nữ có tỷ lệ 69,1%

(56/81) Bệnh nhân sinh sống ở vùng ngoại ô

và vùng sâu, vùng xa 71,6% (58/81), người lao

động 69,1% (56/81)

Đa số bệnh nhân đã được can thiệp trên

đường mật (85,2%), các phương pháp can

thiệp đa dạng:

Bảng 1: Tiền căn can thiệp sỏi mật

Tiền căn can thiệp Số TH (%)

Nối mật – da (bằng túi mật hoặc đoạn ruột biệt

lập)

5 (6,2)

Bảng 2: Chẩn đoán vị trí sỏi và thương tổn trước phẫu

thuật

Vị trí sỏi và thương tổn Loại phẫu thuật Tổng cộng

(%) PTNS PTMB

Vị trí sỏi và thương tổn Loại phẫu thuật Tổng cộng

(%) PTNS PTMB

Bảng 3: Tổn thương hẹp đường mật trong phẫu thuật

Vị trí hẹp đường mật Loại Phẫu thuật Tổng cộng (%)

PTNS PTMB

Không hẹp Gan T Gan P Gan T + P Rốn gan

4

9 1

17

34

9

5 2

21 (25,92)

43 (53,08)

9 (11,11)

5 (6,17)

3 (3,70)

Bảng 4: Loại phẫu thuật cắt gan

Loại PT cắt gan Loại Phẫu thuật Tổng cộng (%)

PTNS PTMB

Gan T

1,2,3,4 2,3,4 2,3 1,4

3

4

Gan P

5,6,7,8 5,8 6,7

Gan 2 bên

6,7,3 7,2,3

1

10

2 1

2

42

3

1

2

2

9

2

2

1 1

66 (81,48)

3 (3,70)

52 (64,19)

5 (6,17)

1 (1,23)

3 (3,70)

2 (2,46)

13 (16,04)

9 (11,11)

2 (2,46)

2 (2,46)

2 (2,46)

1 (1,23)

1 (1,23)

Bảng 5: Phẫu thuật phối hợp

Phẫu thuật phối hợp Loại phẫu thuật Tổng cộng

(%) PTNS PTMB

Dẫn lưu Kehr

Phẫu thuật phối hợp

Nối mật da bằng túi mật

Nối mật da bằng đoạn

hỗng tràng

Nối mật ruột kiểu HCJ

Tạo hình hẹp đường

mật

12

1

0

0 1

19

24

17

4 3

31 (38,27) (30,86)

17 (20,98)

4 (4,93)

4 (4,93)

Thời gian phẫu thuật của PTNS là 360 + 118

phút, của PTMB là 236 + 91 phút Có 12 trường

hợp (14,81%) truyền máu trong mổ, trong đó có 2

trường hợp của nhóm PTNS Tất cả các trường

hợp này đều thuộc nhóm đã được can thiệp

đường mật nhiều lần, máu mất do thời gian mổ

kéo dài và phải gở dính nhiều

Tai biến – Biến chứng

Tai biến trong mổ

2 trường hợp thủng tá tràng

Biến chứng sau mổ

Bảng 6: Biến chứng sau mổ

Loại biến chứng Loại Phẫu thuật Tổng cộng (%)

PTNS PTMB

Chảy máu

Nhiễm trùng vết mổ

Tụ dịch, áp xe

Rò mật hơn 30 ngày

Rò tiêu hóa

Viêm phổi

1

2

1

1 1

1 (1,23)

10 (12,34)

3 (3,70)

2 (2,46)

1 (1,23)

2 (2,46)

1 (1,23)

Biến chứng được ghi nhận từ sau phẫu thuật

đến khi xuất viện Riêng rò mật được ghi nhận khi

tình trạng này kéo dài hơn 30 ngày 1 trường hợp

chảy máu ngay sau phẫu thuật do chảy máu từ

thành bụng Không có tử vong liên quan đến

phẫu thuật

Hiệu quả xử lý sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật

Xác định bằng nội soi trong hoặc sau mổ, kèm

với siêu âm hoặc CT Scan 82,71% (67/81 trường

hợp) sạch sỏi ngay sau phẫu thuật, 14 trường hợp

còn sỏi, trong đó có 1 trường hợp của nhóm PTNS Tất cả các trường hợp còn sỏi đều thuộc nhóm có sỏi trong gan 2 bên được cắt gan 1 bên

Sạch sỏi sau điều trị

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được nội soi đường mật sau 21 ngày đối với những trường hợp được dẫn lưu kehr và sau 14 ngày đối với những trường hợp được nối mật da Chỉ thực hiện nội soi đường mật khi có nghi ngờ hoặc xác định còn sỏi Số lần nội soi đường mật trung bình sau mổ là 1,57 lần (1-4 lần) Tỷ lệ sạch sỏi sau soi đường mật hay còn gọi là tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị

là 100%

Tái phát

Sau xuất viện, 40 bệnh nhân được theo dõi với thời gian trung bình 17,9 tháng, có 5% (2/40 trường hợp) tái phát sỏi, cả 2 trường hợp này đều thuộc nhóm hẹp đường mật 2 bên nhưng ta chỉ cắt gan trái với hẹp nặng, bên phải hẹp nhẹ và can thiệp lấy sạch sỏi và nối mật – da

Giải phẫu bệnh

95,06% các trường hợp giải phẫu bệnh là viêm

xơ đường mật và xơ gan Có 4 trường hợp (4,93%)

là Carcinoma đường mật, trong đó một trường hợp của nhóm PTNS

So sánh kết quả của PTNS và PTMB

Quan sát hai nhóm PTNS và PTMB ta thấy PTNS chỉ áp dụng cho cắt gan T với:

▪ Thời gian phẫu thuật của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê

▪ Không có tai biến ở nhóm PTNS, PTMB 2/67 trường hợp (2,98%)

▪ Biến chứng nhóm PTNS 1/14 trường hợp (7,14%), nhóm PTMB 19/67 trường hợp (28,35%)

▪ Truyền máu trong mổ PTNS 2/14 trường hợp (14,28%), PTMB 8/67 trường hợp (11,94%)

▪ Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật của nhóm PTNS 13/14 trường hợp (92,85%), PTMB 54/67 (80,59%)

▪ Sạch sỏi sau cùng (sau nội soi đường mật sau mổ) cả hai nhóm là 100%

▪ Tỷ lệ tái phát xảy ra ở nhóm có sỏi 2 bên,

được cắt gan một bên Có 2 trường hợp tái phát, 1

ở nhóm PTNS và trường hợp còn lại ở nhóm

PTMB

BÀN LUẬN

Như đã nói ở trên, yêu cầu đặt ra cho việc cắt

gan là sạch sỏi, lấy hết thương tổn gan, thương

tổn đường mật kèm theo

Tiếp cận cuống gan

Trong phương pháp cắt gan của Tôn Thất

Tùng(19), cuống gan được tiếp cận xuyên qua bề

mặt gan theo những rãnh giải phẫu qui định

trước Điều này có thể thực hiện được nếu mô gan

mềm mại và đường mật bình thường (như trong

cắt gan do u) Trong bệnh lý sỏi, chúng tôi nhận

thấy đa số gan không còn mềm mại và đường mật

thường giãn lớn làm cấu trúc giải phẫu thay đổi

và khó xác định để tiếp cận cuống gan một cách

chính xác. Cắt gan theo Lortat-Jacob phải bóc

tách riêng từng thành phần của cuống gan trong

bao Glisson nên khó thực hiện do đường mật đã

viêm nhiễm hoặc can thiệp trước đó nhiều lần(17) Phương pháp cắt gan của Ken Takasaki (8), với việc phẫu tích tiếp cận cuống gan từ rốn gan

ngoài bao Glisson đã giúp việc kiểm soát cuống

mạch máu và đường mật của phần gan dự định cắt dễ dàng hơn Hui Hiang nghiên cứu và cho kết quả tốt trong cắt gan theo giải phẫu điều trị sỏi đường mật trong gan(7)

Vai trò của nội soi đường mật

Là xác định vị trí phần cuống gan được thắt

đã lấy hết thương tổn đường mật (Hình 1)

Sau khi phẫu tích và thắt tạm thời cuống gan để lộ rõ ranh giới của phần gan thiếu máu,

ống soi đường mật sẽ quan sát vị trí thắt cuống gan từ bên trong đường mật nhằm xác

định chính xác đã lấy được hết thương tổn hẹp đường mật trước khi quyết định cột và cắt cuống gan (Hình 2)

Hình 1: Nội soi đường mật để kiểm soát việc lấy hết thương tổn hẹp đường mật

Hình 2: Cắt gan có kiểm soát và không kiểm soát hẹp đường mật

Một số trường hợp vị trí hẹp đường mật nằm

gần với chỗ chia của ống mật bình thường lân cận,

ví dụ:

▪ Cuống phân thùy bên nhưng gần chỗ chia

ống hạ phân thùy IV Nếu để lại hạ phân thùy IV

ta sẽ dễ để lại thương tổn, nếu cố gắng lấy hết chỗ

hẹp ta dễ làm tổn thương ống hạ phân thùy IV, có

thể làm hẹp hoặc tắc ống này (Hình 3)

▪Tương tự, khi tổn thương hẹp nằm sát chỗ

chia của ống IV, ta cũng cắt luôn phân thùy bên

nhằm tránh sót thương tổn (Hình 4)

Hình 3: Hẹp PT bên sát chỗ chia ống IV

Hình 4: Hẹp ống IV sát chỗ chia PTB

Phẫu thuật phối hợp

Một số tình huống cắt gan nhưng vẫn còn

nguy cơ sỏi tái phát, ví dụ:

- Sỏi trong gan hai bên nhưng thương tổn gan

hoặc hẹp đường mật một bên Sau khi cắt gan

chứa thương tổn đường mật, khả năng tái phát sỏi

vẫn còn

- Sỏi trong gan kèm tổn thương hẹp đường

mật hai bên mà không thể cắt gan 2 bên

Ngoài ra, ở những bệnh nhân đã được phẫu

thuật nhiều lần thì phẫu thuật lại do sỏi tái phát sẽ

tiềm ẩn rất nhiều rủi ro và nguy cơ Do đó, trong

các trường hợp trên, cần xem xét phẫu thuật tạo

ngõ vào đường mật lâu dài bằng túi mật, bằng

đoạn hỗng tràng biệt lập hoặc nối mật ruột da để

lấy sỏi nếu tái phát Tại Bệnh viện Trưng Vương,

trong 81 trường hợp cắt gan, có 50 trường hợp phải thực hiện thêm phẫu thuật phối hợp

Về hiệu quả điều trị sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi: các tác giả thường ghi nhận tỷ lệ

sạch sỏi sau phẫu thuật (tức là ngay sau mổ) và tỷ lệ

sạch sỏi sau cùng (tức là sau nội soi đường mật lấy

sỏi sót) hay còn gọi là tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị Thời

điểm nội soi đường mật sau mổ là 21 ngày đối với những trường hợp được dẫn lưu kehr và 14 ngày đối với những trường hợp được tạo ngõ vào lâu dài Nội soi đường mật chỉ được thực hiện khi có nghi ngờ hoặc xác định còn sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 82,71%, 17,28% còn sỏi sau

mổ, xảy ra ở những trường hợp sỏi trong gan 2 bên và được cắt gan 1 bên Những trường hợp cắt gan do sỏi khu trú một bên đều cho kết quả 100% sạch sỏi ngay sau mổ Đa số tác giả đều thống

nhất phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị

có tỷ lệ sót sỏi sau mổ thấp nhất(11,12,17)

Bảng 7- Tỷ lệ sạch sỏi của một số tác giả

Tác giả Số TH

Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật (%)

Tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị (%)

Trong 81 trường hợp được phẫu thuật, có 17 trường hợp có sỏi 2 bên gan, trong đó có 1 trường hợp được mổ nội soi Và có 4 trường hợp được làm sạch sỏi trong lúc mổ, chiếm 23,52% (4/17) Sở

dĩ 14 trường hợp đã nói ở trên còn để lại sỏi là vì các nguyên nhân như: sỏi quá nhiều không thể lấy hết ngay trong mổ, tổng trạng bệnh nhân không cho phép kéo dài thêm thời gian mổ hoặc sỏi nhiều kèm đường mật viêm nhiều không thể làm sạch được ngay trong phẫu thuật Sau mổ, tất

cả 14 trường hợp trên đều được làm sạch sỏi

Trường hợp phải nội soi lấy sỏi 4 lần là một

bệnh nhân có sỏi hai bên, bên trái hẹp đường mật

nặng kèm với gan bị teo được cắt gan T, bên phải

có hẹp đường mật kèm nhiều sỏi, sau khi nong thì

máy soi vào dễ dàng nhưng quá nhiều sỏi nên

không thể làm sạch trong mổ Tương tự các

trường hợp khác, đều được ghi nhận còn sỏi trong

gan khi phẫu thuật, chúng tôi thường gọi những

trường hợp này là còn sỏi sau phẫu thuật thay cho

“sót sỏi” và tất cả đều được lấy sạch sỏi sau mổ

Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng của nghiên cứu là 100%

Tai biến và biến chứng

Tai biến chảy máu trong phẫu thuật

Kỹ thuật thắt cuống Glisson của Ken Takasaki

đã hạn chế mất máu trong quá trình cắt nhu mô

gan, máu mất lúc này chủ yếu do máu còn ứ lại

trong phần gan cắt hoặc máu từ tĩnh mạch gan

Có 2 trường hợp ở nhóm PTNS và 10 trường hợp

nhóm PTMB có truyền máu trong mổ Các trường

hợp truyền máu trong mổ đều thuộc nhóm đã

được mổ sỏi mật một hoặc nhiều lần và thời gian

phẫu thuật đa số kéo dài hơn 240 phút Máu mất

do rỉ từ bề mặt các mô được phẫu tích là chính,

chưa có trường hợp nào bị chảy máu từ mạch

máu lớn như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ bụng

hay tĩnh mạch gan Một số tác giả trong nước

cũng báo cáo tỷ lệ truyền máu gần 30% trường

hợp cho cắt gan giới hạn(21)

Biến chứng sau phẫu thuật

20/81 trường hợp (24,69%) có biến chứng

Một số tác giả báo cáo tỷ lệ biến chứng thay

đổi tùy theo loại phẫu thuật: báo cáo của Văn

Tần là 17% trong nghiên cứu cắt và xẻ mô gan

lấy sỏi, Đỗ Tuấn Anh 11% cho 91 trường hợp

cắt gan trái điều trị sỏi trong gan, Nguyễn Cao

Cương 30,76%, Tung-Yen Lee 33,3%(11) và một

số tác giả Hồng Kông 28%(3) Trong nghiên cứu

của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng tăng lên một

cách có ý nghĩa ở nhóm cắt gan có kèm theo

phẫu thuật phối hợp Tuy nhiên, đa số là các

biến chứng nhẹ và chưa có tử vong

Rò mật

của tất cả các phẫu thuật viên mổ cắt gan Tỷ lệ biến chứng này không cao, tuy nhiên khi đã xảy

ra thì gây rất nhiều khó khăn cho bệnh nhân cũng như cho bác sĩ điều trị, thậm chí có trường hợp phải mổ lại

Bảng 8- Tỷ lệ rò mật của một số tác giả

Trong mẫu nghiên cứu, có một số trường hợp có biểu hiện rò mật ở ngày 2, 3 sau mổ nhưng sau đó tự hết ở tuần thứ 2, 3 thậm chí tuần thứ tư Chỉ có 2 trường hợp rò mật kéo dài sau 30 ngày và chúng tôi cho đây là một trong những trường hợp cần phải theo dõi và can thiệp Chúng tôi chỉ xem những trường hợp rò mật kéo dài này là biến chứng

Rò mật tự lành

Tổn thương một số ống mật nhỏ ở mặt cắt gan không thông với đường mật: Khi phẫu thuật làm cắt ngang những ống mật này cũng đồng thời làm tổn thương mạch máu đi kèm nuôi phần gan đó dẫn đến thiếu máu nuôi phần gan tương ứng và làm phần gan này bị thoái hóa và mất chức năng, hết tiết mật và rò tự lành

Rò mật ở nhánh mật có thông với đường mật chính: Sau cắt gan do sỏi, ta thường có dẫn lưu đường mật nên áp lực đường mật không cao và chỗ rò khép lại dần Thời gian hết rò phụ thuộc vào kích thước lỗ rò, kích thước ống mật rò, mức

độ dẫn lưu đường mật…

Rò mật không tự lành

Rò ở ống mật có nối với đường mật chính nhưng không thông tốt với đường mật bên dưới

vì bị hẹp hoặc tắc nghẽn do sỏi, do viêm hoặc do

u Điều trị bằng cách làm thông thương đường mật bên dưới chỗ rò hoặc cắt hết phần gan chứa thương tổn làm tắc nghẽn đường mật do hẹp hoặc

u đường mật

Rò ở ống mật không thông nối với đường mật

chính như cắt ngang đường mật, nhưng mạch

máu nuôi phần gan tương ứng vẫn còn Vì vậy, rò

này không thể tự lành, thường phải phẫu thuật lại

cắt hết phần gan đó hoặc nối chỗ rò vào ruột

Một số tác giả đã ghi nhận một số yếu tố nguy cơ trong

rò mật

Shao-Qiang Li(12), cắt gan sớm trước một tháng

khi bị viêm đường mật cấp là yếu tố ảnh hưởng

tới rò mật sau mổ

Mizumoto(14), vì sự biến đổi của ống phân

thùy 1 và sự đổ bất thường của ống phân thùy

trước và phân thùy sau về bên trái, cắt gan trái là

yếu tố nguy cơ rò mật sau cắt gan

Nakayama và CS(14) cho rằng cầm máu bằng

dao siêu âm có tỷ lệ rò mật cao hơn cầm máu

bằng clip (27% so với 3%)

Ngoài ra, một số tác giả cũng ghi nhận rò mật

thường xảy ra ở cắt gan lớn

Suy gan

Là một trong những biến chứng nặng nề nhất

của phẫu thuật cắt gan Suy gan thường xảy ra

khi: cắt gan lớn, viêm gan bùng phát sau cắt gan,

nằm trong bệnh cảnh suy nhiều cơ quan sau cắt

gan Trong mẫu nghiên cứu có 9 trường hợp cắt

hết gan phải, đây là vấn đề thường được cân nhắc

đối với nhiều phẫu thuật viên cắt gan

Các tác giả như Berci(2), Zhand lei-da(21,22),

Liang Lijian(12), Chen Kai-yun(3) … đã thực hiện cắt

gan P, cắt nhiều thùy gan trong điều trị sỏi và đã

cho thấy sự an toàn cũng như kết quả điều trị sỏi

tốt Những trường hợp này, có lẽ do gan bị sỏi lâu

ngày, viêm đường mật tái diễn nhiều lần nên gan

đã xơ teo và phần gan còn lại đã tăng sinh bù trừ

Bảng 9: Biến chứng sau cắt gan của các tác giả

Tác giả Số

TH

Nhiễm trùng Rò mật

Chảy máu Áp xe

Viêm phổi

Nguyễn

Cao

Cương(16)

52 11 (21%) 1 (1,9%)(1,92%)1 (5,7%)3

Moon T

17 (32,6%)

2

Tung Jeng

21 (17,0%)

5

4 (3,2%)

(12,34%)

2 (2,46%)

1 (1,23%)

3 (3,7%)

2 (2,46%)

KẾT LUẬN

Sỏi trong gan là một bệnh lý phức tạp, đa số các phương pháp điều trị lấy sỏi chỉ đạt được mục tiêu làm sạch sỏi nhưng việc chống tái phát sỏi vẫn còn là một thách thức đối với y học hiện nay Những kỹ thuật cắt gan trước đây cũng chưa mang lại kết quả chống tái phát tốt do chưa kiểm soát tốt thương tổn hẹp đường mật Hiện nay, nếu chọn lựa bệnh nhân và chỉ định phù hợp, đa số tác giả đồng thuận phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật là phương pháp điều trị sỏi triệt để nhất và là phương pháp chống tái phát tốt nhất

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adamek ASA, Pitt HA (2012) Biliary Tract In: Sabiston Textbook

of Surgery Edited by Townsend C.M 17th edition Philadelphia

Saunders: 1597-1641

2 Berci G (2012) Choledochoscopy Surgery of the liver and biliary tract Edited by Blumgart L.H., Fong Y Third edition

Philadelphia: Saunders: 491-498

3 Chen DW, Tung-Ping Poon R, Liu CL, Fan ST, Wong J.(2004) Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for

hepatolithiasis Surgery; 135(4): 386-93

resection for intrahepatic stones Arch Surg; 140(10):993-7

5 Đặng Tâm (2004) Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện-thủy lực TP HCM Luận án Tiến sĩ Trường Đại

học Y Dược TP HCM: 92-113

6 Đỗ Tuấn Anh, (2008) Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong

gan Luận án tiến sĩ Học viện Quân Y

7 Hui H, Hong W, et al (2010) An Appraisal of Anatomical and

Limited hepatectomy for Regional Hepatolithiasis HBP Surg: 7916-25

8 Jarufe N; (2012) Anatomic hepatectomy as a definitive treatment

for hepatolithiasis a cohort study DOI: 10.1111/J.1477 – 2574

00488

9 Ken T (2007) Glissonean Pedicle Transection Method for Hepatic

Resection Springer: 1-88

10 Lee SK, Seo DW, Myung SJ et al (2001) Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of

long-term results and risk factors for recurrence Gastrointest Endosc; 53(3): 318-23

11 Lee TY, Chen YL, Chang HC, Chan CP, Kuo SJ (2007) Outcomes

of hepatectomy for hepatolithiasis World J Surg; 31(3):479-82

12 Li SQ, Liang LJ, Hua YP (2009) Bilateral Anatomic Segmentectomy/ Sectionectomy for Complicated Intrahepatic

Stones Journal of Sun YatSen University Medical Sciences, 12(3): 24

-28

13 Li SQ, Liang LJ, Peng BG (2007) Bile leakage after

hepatectomy for hepatolithiasis: risk factors and management Surgery ; 141(3):340-5

14 Mizumoto R, Suzuki H (1988) Surgical anatomy of

the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe World

J Surg ; 12(1):2-10

Incidence of bile leakage after three types of hepatic parenchymal

transection Hepatogastroenterology; 50(53):1517-20

16 Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Lê văn Cường, Văn Tần

(2004) Cắt gan điều trị sỏi trong gan, Tạp chí Y học TP Hồ Chí

Minh , 8(1), tr 268-273

17 Riberolles CD, Bismuth H (2007) Anatomie chirugicale du foie,

EMC Paris, 40760-4.2.07

18 Tabrizian P, Jibara G, Shrager B (2012) Hepatic resection for

primary hepatolithiasis: a single-center Western experience J Am

Coll Surg; 215(5):622-6

19 Tôn Thất Tùng (1971) Cắt gan NXB Y học Hà Nội, tr 5-73

20 Tung YL, et al (2007) Outcomes of hepatectomy for Hepatolithiasis World journal of Surgery, Volume 31, Issue 3:479 –

482

21 Văn Tần (2002) Cắt gan, xẻ gan hay phối hợp để lấy sỏi trong gan:

Đặc điểm, chỉ định và kết quả Y học TP Hồ Chí Minh, 6(2), tr 252

-262

22 Zhand LD (2006) Value of intraoperative choledochoscopy in

anatomic hepatectomy for hepatolithiasis Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae ; 8(3):128-132

Ngày nhận bài báo: 03/8/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2015