Luận văn Thạc sĩ Dược học: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Vancomycin tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Luận văn Thạc sĩ Dược học Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Vancomycin tại Bệnh viện Thanh Nhàn được thực hiện gồm các mục tiêu: Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ độ và xu hướng tiêu thụ tại Bệnh viện Thanh Nhàn trong giai đọan 2014 – 2018; phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cấp cứu, Bệnh viện Thanh Nhàn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

Tôi xin trân trọng cả P – ệnh việ

T ướ v t u kiệ t ư c thực hiện nghiên cứu

t ệ v ệ

T x ư c gửi l i cả t ành và sâu sắc tới th y giáo PGS.TS

Nguyễn Hoàng Anh – G c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên

b ư c lực – i họ ư c Hà N i, th u qu t nhi u th ướ t tr su t quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cả – trưở k ư c

– Bệnh việ T ủng h , t u kiệ ỡ tôi trong quá trình tôi ọ t

t trư v thực hiện nghiên cứu t i bệnh viện

Tôi xin gửi l i cả ến ThS.BS N ễ v sĩ t i

khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T u t u kiệ v ỡ tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin gửi l i cả ến các cán b v ệc t i Trung tâm DI & ADR Qu tr tôi thực hiện nghiên cứu này

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả tới nhữ ư t tr v nhữ ư i b u ắn bó với tôi, là nguồ ng lực cho tôi tiếp tục phấn

ấu trong học t p và công tác

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

D NH MỤC C C NG

D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH

Đ T VẤN ĐỀ 1

CHƯ NG T NG U N 3

1.1 K H NG SINH V ANCOMYCIN 3

1.1.1 ấu tr ọ 3

1.1.2 ư ọ 3

1.1.3 ư c lực học 5

1.1.4 M i quan hệ giữ ư ng họ v ư c lực học (PK/PD) của vancomycin 6

1.1.5 tr ủ v tr ồ u tr 8

1.1.6 Tác dụng không mong mu n của vancomycin 9

1.2 T H CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH S NG 9

1.2.1 ế k v 9

1.2.2 t k v 10

1.3 C HƯ NG TR NH UẢN SỬ DỤNG V NC CIN TR NG ỆNH VIỆN 12

1.3.1 tr ủ ư tr quản lý kháng sinh 12

1.3.2 tr ủ t sử ụ k s 13

1.3.3 Các ho t t ư ng sử dụng h p lý vancomycin 15

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U 18

2.1 Đ ỐI TƯỢNG NGHI N C U 18

2.1.1 tư ứu ủ ụ t u 18

2.1.2 tư ứu ủ ụ t u 18

2.2 P HƯ NG PH P NGHI N C U 18

2.2.1 ư ứu ụ t u 18

2.2.2 ư ứu ụ t u 19

2.3 P HƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 25

3.1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ v xu ướng tiêu thụ t i bệnh việ T n 2014 – 2018 25

3.2 Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ ồ chứa vancomycin trên các bệ u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh Nhàn tr n 07/2017 – 12/2018 29

CHƯ NG IV N UẬN 44

4.1 Mứ v xu ướng tiêu thụ kháng sinh vancomycin t i Bệnh việ T

tr n 2014 – 2018 44

T ự tr sử ụ v t k ồ sứ t ự ệ v ệ T

- 12/2018 48

4.3 M t s ưu m và h n chế củ tài 62

KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

C C PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AHA H i ti h H K (American Heart Association)

AHSP H i D ợ sỹ tr g hệ thố g hă só y tế H K (American Society of

Health-System Pharmacists)

AMS Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship)

ANSORP T hứ Nghi ứu tá h vi hu há g thuố Ch u (Asian

Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

APACHE II Đá h giá ứ đ ặ g và ti l ợ g bệ h (Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II)

AUC24h/MIC Tỷ số giữ iệ tí h i đ g g 24 gi và ồ g đ ứ hế tối

thiểu

CDC Trung t iể s át hiễ hu H (Centers of Disease

Control and Prevention)

CSF D h tủy (Cerebrospinal fluid)

Cl cr Đ th h thải re ti i huyết th h (Clearance Creatinin)

CLSI Việ hu hó l sà g và xét ghiệ H K (Clinical &

Laboratory Standards Institute)

Ctrough Nồ g đ đáy

CVVH Si u l áu t h h-t h h li tụ (Continuos Veno-Venous

Hemofiltration)

EVD D l u thất (External Ventricular Drainage)

hVISA Tụ ầu và g há g tru g gi v i vancomycin (hetero Vancomycin

Intermediate Staphylococcus aureus)

ICU Đơ v điều tr tí h (Intensive care unit)

IDSA H i truyề hiễ H K (Infectious Diseases Society of America)

IHD Th tá h áu gắt qu g (Intermitent hemodialysis)

LD Liều p (Loading dose)

MIC Nồ g đ ứ hế tối thiểu vi hu (Minimal inhibitory concentration)

MRSA Tụ ầu và g đề há g ethi ili (Methicilin resistant S.aureus)

MSSA Tụ ầu và g h y ả methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

NCS H i hă só tí h thầ i h H K (Neurocrit care associate)

PCR Phả ứ g hu i p ly er se

PD D ợ l h (Pharmacodynamic)

PK D ợ đ g h (Pharmacokinetic)

PK/PD Chỉ số ợ đ g h - ợ l h

SEPSIS Rối l hứ ă g ơ qu hiễ hu

SOFA Đá h giá hậu quả suy đ t g

TDM Giá sát ồ g đ thuố tr g điều tr (Therapeutic drug monitoring)

Vd Thể tí h ph bố (Volume distribute)

VISA Tụ ầu và g h y ả tru g gi v i v y i (Vancomycin

intermediate Staphylococcus aureus)

VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant

ả g 4 Đặ điể vi hu ph lập tr g u ghi ứu 33

ả g 5 Giá tr MIC ủ v y i v i tụ ầu và g tr g u ghi

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hì h 2 Quy trì h thu thập hồ sơ bệ h á ủ bệ h h sử ụ g

Hình 3.8 Mứ đ h y ả há g si h ủ tụ ầu và g tr g ghi ứu 34

Hình 3.9 Đồ th thể hiệ liều uy trì v y i và đ th h thải

re ti i tr á bệ h h hô g thiệp l áu

1

Đ T VẤN ĐỀ

Tr g hữ g ă trở l i đ y đề kháng kháng sinh ở vi khu n Gram (+) trở thà h thách thức hô g h tr g th hà h l sà g Theo báo cáo t à ầu của T chức Y tế Thế gi i (WHO) ă 2 4 về tì h hì h đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) ó guy ơ tử v g hơ 64% s v i những bệnh nhân không nhiễm vi khu n này Kháng thuố ũ g là tă g hi phí điều tr do kéo dài th i gian n m viện và cần s hă só đặc biệt hơ [115] T i á đơ v hồi sức, tỷ lệ nhiễm MRSA tă g đến 16%, d đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n và tỷ lệ tử vong lên

t i 50% [32] T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership Group - RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng

ng a, quả lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t kháng vancomycin (VRE) [40]

S u hơ 6 ă đ ợ đ và sử dụng, vancomycin v n là l a ch u ti trong điều tr nhiễm khu n do MRSA [73] Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trong những nguyên nhân d đến gi tă g các chủng vi khu n kháng thuốc T ă 995 Ủy

b t vấ th hà h iể s át hiễ hu bệ h việ (HICP C) tr thu Tru g t

iể s át hiễ hu H K (CDC) đ đ r h g sử ụ g v y i h

gă g đề há g há g si h ày [54] Tuy nhiên ết quả t á ghi ứu đá h giá

s tu thủ h g ủ CDC t i á ơ sở y tế h thấy tỷ lệ hỉ đ h vancomycin the

i h ghiệ hô g phù hợp ở ứ há cao, l đế 6 % [58] Gầ đ y việ ứng dụng chỉ số PK/PD tr g đó ó giám sát nồ g đ đáy ủ v y i đ đ ợ đồng thuận

r g r i để tối u h á hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n kháng thuốc và giả thiểu đ c tính trên thận [81]

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh việ đ h h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố

Hà N i v i mô hình các bệnh nhiễm khu t ơ g đối phức t p tì h hì h đề kháng kháng sinh t i bệnh viện đ g rất đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c Nh m

h n chế đề kháng, vancomycin là kháng sinh d trữ đ đ ợ đ và h ục các kháng sinh phải duyệt tr c khi sử dụng V i mong muốn tìm hiểu th tr g sử dụng

2

vancomycin t i bệ h việ trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tă g đề kháng, chúng tôi

th c hiệ đề tài “P â tíc t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh

N ” v i hai mục tiêu:

1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ đ và xu h ng tiêu thụ

t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đ n 2014 – 2018

2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệ h h điều tr t i Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn

Kết quả của nghiên cứu hy v ng phả á h đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh giá sát sử ụ g kháng sinh quan

tr ng ày tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh của Bệnh viện

3

CHƯ NG T NG U N 1.1 K V c c

1.1.1 Cấ t c ọc

Vancomycin là m t glycopeptid ba vòng có phân tử l ợng khoảng 1500 dalton, bao gồm m t chu i 7 liên kết peptid Nh cấu trúc hóa h c có nhiều liên kết peptid nên vancomycin là m t há g si h th đ ợc phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i bà tr g ơ thể [69]

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của vancomycin [69]

1.1.2 Đ c ể c ọc

1.1.2.1 Hấ t

V y i đ ợc hấp thu rất ít qu đ ng uống đ t nồ g đ cao t i đ i tràng Do

vậy, vancomycin d ng uố g đ ợc chỉ đ h tr g tr ng hợp nhiễm khu n do Clostridium

difficile Đ ng tiêm bắp hô g đ ợc khuyế á g y đ u t i v trí tiêm Vancomycin

th g đ ợc truyề t h h tr g điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101] Ở

g i tr ởng thành, nồ g đ vancomycin trong máu đ t nồ g đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t h ch liều 1g/lần [69]

ho t d ch, d ch màng ph i và d ch áp xe [69],[107],[113] Khả ă g thấm vào mô thay

đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95] Nồ g đ vancomycin trong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khi màng não b viêm [95] Nồ g đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng

đ vancomycin huyết thanh [95],[101] V i x ơ g nồ g đ v y i tr g x ơ g xấp

xỉ 10% nồ g đ trong huyết th h tă g l 2 - % hi x ơ g b nhiễm khu n [49]

1.1.2.3 C ể t ả t

Các nghiên cứu ợ đ ng h b đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa [70] Tuy nhiên, các nghiên cứu gầ đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể

đ ợc chuyển hóa t i gan [24] Khoảng 9 % v y i đ ợc thải tr trong quá trình l c

ở cầu thận i d ng còn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức ă g thận Trong l áu v y i đ ợc thải

tr nhanh qua màng l c high-flux [69] Theo nghiên cứu củ Nielse và Kr gst đ thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lầ đ thanh thải vancomycin [65], [85] Trong mô

hì h ợ đ ng h c quần thể g i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơ g quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr g l ợng ơ thể và tu i [74],[103] Th i gian bán thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69]

1.1.2.4 M t s yếu t ả ở ế c ng học của vancomycin

h h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đế ợ đ ng h c của vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67]

gi , chuyể hó ơ

bả tă g nên mứ đ

l c cầu thậ tă g)

0,7 L/kg (Vd không b ảnh

IBW*: cân n ý tưởng

6

Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách

tế bào vi khu n Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid

m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase

gă ản s t l i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69]

D í h th c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram (-) [69]

+ Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả các chủ g đ há g) Str pyogenes, Str

agalactiae, Str bovis, Str mutans, viridans streptococci

+ Cầu khu n ru t: Vancomycin có tác dụng kìm khu n v i phần l n các chủng

Enterococcus faecalis và m t tỷ lệ nhất đ nh Enterococcus faecium

+ Vancomycin có tác dụng v i hầu hết các chủng Clostridium spp bao gồm Clostridium

difficile ngo i tr Clostridium ramosum

1.1.4 M i quan hệ giữ c ng học c lực học (PK/PD) của vancomycin

1.1.4.1 Thông s PK/PD của vancomycin

Vancomycin là m t kháng sinh diệt khu n tố đ chậm, ho t l c b ả h h ởng bất lợi bởi số l ợng vi khu n l n trong nhiễm khu n [95] Nhiều nghiên cứu tr đ ng vật

và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiế hà h để đá h giá thô g số ợ đ ng h ợc l c

h c (PK/PD) d đ á tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76] Kết quả cho thấy tỷ lệ diệ tí h i đ ng cong (AUC) so v i nồ g đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốt nhất đ á hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i ethi illi (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian

v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Nă 2 9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống

7

nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v y i ầ đ t ≥

400 [95]

1.1.4.2 Vai trò của MIC và hiệu quả ều trị

Nă 2 6 Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K (CLSI) đ h giá tr

điểm gãy MIC của vancomycin v i S.aureus t 4 mg/l xuố g 2 g l Điều này thể hiện

mối lo ng i về s giảm hiệu l c của vancomycin [104] Để bá hiệu quả điều tr ủ

v y i thô g qu hỉ số UC MIC việ xá đ nh chính xác MIC rất quan tr ng Tỷ

lệ AUC0-24 MIC ≥ 400 rất hó đ t đ ợc khi MIC > 1 mg/L Việ xá đ nh MIC phụ thu c vào các ph ơ g pháp pha loãng há h u: ph ơ g pháp pha loãng dung môi, Etest và các hệ thống t đ ng [53] S khác biệt này có thể ả h h ở g đá g ể đến s thành công hoặc thất b i điều tr Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắ đ ợ ph ơ g pháp à đ

đ ợc sử dụ g để xá đ nh giá tr MIC [43]

Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h tr

h y ả ủ giá tr MIC ( ≥ 5 g L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễm MRSA [111] Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cả h g hiệu quả điều tr không điều ày li qu đến s có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v i vancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơ liều tối u Khuyế á đ ợ đ r là thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2 g L

M t số nghiên cứu há ũ g hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và

hiệu quả điều tr của vancomycin v i S aureus Cụ thể h s u: V i MIC < 1mg/L, khi

sử dụng chế đ liều g 2h thô g th ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18]

V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ liều 2g/ngày V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên cứu Tuy nhiên, guy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g gày t ơ g đối cao, lên t i 25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89] Khi MIC ≥ 5 g L bệ h h ó guy ơ thất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệ h h MIC ≤ 0 mg/L [75] Trong tr ng hợp MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu trong quần thể rất thấp V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu đ ng t 0-

8

15% [89] V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u i 40% [18],[89] Để đ t mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18]

1.1.4.3 ng dụng chỉ s PK/PD t t ều trị vancomycin

Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4 ó v i tr quyết đ h đến khả ă g thà h ô g tr g điều tr Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u áu để tính toán đ ợc giá tr AUC0-24 g y hó hă tr g th c hành Do nồ g đ đáy vancomycin và giá tr AUC0-24 có s t ơ g qu thuậ tă g ồ g đ đáy é the tă g giá tr AUC0-24 [95] Hầu hết ác khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu đều h ng d n giám sát nồ g đ đáy v y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giảm

đ c tính trên thận [34],[81]

1.1.5 Vị t í củ c c t c ề t ị

V y i đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm

tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc

bệ h h hô g đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y cảm v i vancomycin và há g á há g si h há V y i đ ợc chỉ đ h điều tr theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễ MRS h g s u hi ó ết quả phân lập vi khu n nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109]

Tr g H ng d điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở g i l n và trẻ em của IDSA, vancomycin đ ợc khuyến cáo trong các nhiễm khu n do tụ cầu, bao gồm nhiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết, viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễm khu n x ơ g h p và nhiễm khu n thầ i h tru g ơ g [73]

V y i đ ợc khuyến cáo dùng theo kinh nghiệ tr g á tr ng hợp [34], [73]: Bệnh nhân nhập viện v i ch đ á hiễm khu n da và mô mềm biến chứng (nhiễm khu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấ th ơ g/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm

mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b g; ết hợp là s h hiễ hu và ph i hợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c g đồng mức

đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n

th ơ g ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ

9

màng ph i; Tr g hợp vi ph i bệ h việ tr bệ h h ó guy ơ hiễ MRS ; Vi i t hiễ hu ; Nhiễ hu huyết h ặ số hiễ hu

1.1.6 Tác dụng không mong mu n của vancomycin

Các tác dụng không mong muố th ng gặp ủ v y i th g li qu đế

á h ù g ủ há g si h ày v i tỷ lệ xuất hiệ t 3,4-14% Phản ứng giả d ứng do

v y i g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin Khi truyền

t h ch nhanh hoặc nồ g đ cao vancomycin có thể xuất hiệ b đ ở mặt và phần

tr ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp Phả ứ g ày ở mứ đ nặng

đ ợc g i là h i chứ g ―Re - ‖ [69],[78]

Đ tí h tr thậ là tá ụ g hô g g uố điể hì h li qu đế vancomycin T khi v y i đ ợc đ và sử dụ g đ c tính trên thậ li qu đế

v y i ó guy h t s không tinh khiết của chế ph m Sau này, các chế ph m

m i của thuốc đ hắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính trên thậ h rõ rà g h g b ng chứng t các nghiên cứu tr đ ng vật cho thấy stress oxy hóa trên tế bào ống thận d đến thiếu máu và ho i tử ống thận Tỷ lệ gặp đ c tính trên thận hi sử ụ g v y i (tă g re ti i huyết t ơ g > 5 mg/dl hoặ ≥ 5 % s

v i giá tr creatinin nề tr điều tr ) đ ng t 5% đến 45 % Các nghiên cứu khác

h u đ xá đ nh các yếu tố guy ơ li qu đến đ c tính trên thận của vancomycin bao gồm: t ng liều hàng ngày > 4 gram, nồ g đ đáy > 2 mg/L, th i gian dùng thuốc quá 6 ngày, sử dụ g đồng th i các thuố đ c thận khác, bệnh nhân có bệnh thận tr c đó béo phì, tụt huyết áp và bệnh nhân nặng Đ c tính trên thận th ng hồi phục khi d ng thuốc,

10

T đó là giảm tác dụng ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh [86]

Cầu khu n ru t (Enterococcus spp.) đề kháng v i v y i (VRE) the ơ hế t

hi và ơ hế đề kháng mắc phải qua trung gian plasmid Hiện nay, tám biến thể kháng

gly pepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,

VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E

gallinarum và E casseliflavus Hai kiểu hì h đề há g hí h là v và v ũ g là

kiểu hình ph biến trên toàn cầu V đề kháng cao v i v y i tr g hi đó V

có mứ đ đề kháng thấp hơ S có mặt của D-Ala-D-Lac (VanA, VanB, VanD, VanM) gây giảm 1.000 lần ái l c v i vancomycin, còn D-Ala -D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL,

VanN) gây giảm 7 lần ái l đối v i vancomycin Đề há g gly pepti th ng gặp nhất

ở E faecium, s u đó là E faecalis và ít gặp ở các cầu khu đ ng ru t khác

11

trên toàn thế gi i Các chủng S aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc

VIS đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland, Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số c khác [55] Báo cáo t i Isr el ă 2 và 2 4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phân lập bệnh ph áu đ ợc sàng l c b g ph ơ g pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnh viện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA Đặc biệt, t i m t bệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủ g MRS tă g t 6% ă 998 l 2% và ă 2 [55]

Tr g hi đó phần l n các chủng cầu khu đ ng ru t đ ợc tìm thấy ở đ ng tiêu hóa, tỷ lệ vi khu ày trú tr tr g đ ng sinh dục và trong khoang miệng thấp

hơ [72] Trong số các chủng Enterococcus, E faecalis là nguyên nhân gây bệnh ph biến nhất h g E faecium l i có tính kháng nhiều nhất, v i hơ t nửa số chủng phân

lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51] Theo m g l i

hă só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN) ă 2010, 35,5% số chủng Enterococcus

gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99] Các yếu tố guy ơ làm

tă g VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h u g th áu ấy ghép n i t ng, điều tr t i đơ v điều tr tí h (ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơ v có

tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr g h đái thá đ ng, suy thận [88] Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l t i % tr g t g số hủ g

Enterococcus ph lập đ ợ Ở châu Âu, VRE ít ph biế hơ h g ũ g đ g có xu

h ng gia tă g Nă 2 Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4% Tuy nhiên, tỷ lệ ày th y đ i tùy theo quố gi i 1% ở Pháp, Tây Ban Nha và Thụy Điển trong khi t i Hy L p, Ireland, Bồ Đà Nh và V ơ g quốc Anh tỷ lệ này là trên 20% [86]

1.2.2.2 Tì h hì h đề kháng vancomycin t i Việt Nam

Nghiên cứu về giá tr MIC của vancomycin v i tụ cầu vàng t i Bệnh viện Chợ r y

và B h M i ă 2 8 hỉ ra có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập đ ợc t i Bệnh viện Chợ

R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t i Bệnh viện B h M i h ghi nhậ đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i

12

vancomycin [14] Ch đế ăm 2012, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện

B ch Mai, tỷ lệ S aureus nh y cảm v i vancomycin v đ t 100% Kết quả ày t ơ g t kết quả nghiên cứu ă 2 t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n

nh y cảm hoàn toàn v i vancomycin [1] Ch ơ g trì h giá sát vi hu n kháng thuốc châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8 c Hàn Quố Đài Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấ Đ và Sri L tr g đó ó 5/71 chủng t Việt N đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn Quốc (7%) [31].Do h n chế tr g ph ơ g pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu h các bệnh việ h tiến hành xét nghiệm này Chú g tôi h tì thấy công bố về tình hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện

V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh

viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủ g đề kháng v i vancomycin [5] Nghiên cứu củ Đ à M i Ph ơ g và g s t ă 2007-2009 t i

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E feacalis phân lập đề kháng vancomycin

[13]

1.3 C ơ t ả ý ử ụ c c t ệ ệ

1.3.1 V t củ c ơ t ản lý kháng sinh

Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship - AMS) có v i tr quan

tr ng tr g việ ải thiệ hiệu quả điều tr giả tỷ lệ đề há g ủ vi hu giả hi phí điều tr và tối u hó sử ụ g há g si h thô g qu giá sát điều tr li tụ [62]

Ch ơ g trì h ày đ g gày càng trở thành m t phần không thể thiếu trong th c hành điều tr của tất cả các bệnh viện Gầ đ y H i Truyền nhiễm Hoa K (IDS ) và H i D h

tễ Chă só sứ h e y tế H K (SHE ) đ đ r á h ng d i về quả lý

há g si h tập tru g và việc thiết kế các can thiệp để đ l g và tă g g sử dụng hợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi điều tr và đ g ù g để giả xuất hiệ á hủ g há g thuố [37]

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) ă 2 4 huyến cáo 7 yếu tố cốt lõi để triể h i h ơ g trì h quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:

1- L h đ đơ v điều tr h trợ triể h i h ơ g trì h

13

2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình

3- M t ợ s phụ trá h huy ô ợc

4- Th c hiện ít nhất 1 can thiệp

5- The õi đơ và iểu đề kháng

6- á á thô g ti đơ và tì h hì h đề kháng

7- Đà t o cho các nhân viên y tế

Ch ơ g trì h quản lý cụ thể củ á ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu

há h u h g để đ t đ ợc thành công củ h ơ g trì h đều cần t i s quan tâm, ủng

h củ l h đ đơ v và s phối hợp th c hiện giữ ợ s lâm sàng, các chuyên gia nhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]

T i Việt N ă 2 6 B Y tế đ b hà h Quyết đ h 772 QĐ-BYT ―H g quả lý sử ụ g há g si h t i bệ h việ ‖ Tr g đó nhiệm vụ chính củ MS b

 Tối u hó liều dùng theo các thông số ợ đ ng h c: Sử dụng các thông số ợc

đ ng h để chỉnh liều hoặ h ng d n cách dùng phù hợp để tối u hó hiệu quả diệt khu n và giả guy ơ há g thuốc

 Đá h giá s u thiệp và phản hồi thông tin

1.3.2 V t củ ạt ử ụ kháng sinh

Cá ph ơ g pháp ph tí h đ h l ợ g th g đ ợc áp dụng để xá đ nh vấ đề cần can thiệp tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh Có thể đ h l ợng việc sử dụng

kháng sinh thông qua m t trong hai ph ơ g pháp: Số gày điều tr (Days of therapy -

DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD) DOT là t ng số ngày sử

14

dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Tr g hi ph ơ g pháp a trên liều

xá đ nh trong gày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119] So v i DOT đ h l ợng DDD không phù hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ ă g thận Tuy nhiên, ph ơ g pháp DDD có thể là phép đ ó ý gh hi theo dõi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i gian và [90] Để đá h giá sử dụng thuốc trong c g đồng, chỉ số th g đ ợc sử dụng là DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệ h h t i bệnh viện thì chỉ số DDD/100 ngày n m việ th g đ ợc áp dụng nhiều hơ [47] T ết quả thu đ ợ giúp

s sá h số l ợ g ti u thụ á há g si h tr g hó và giữa các nhóm thuố á ơ sở y

tế á vù g và á quốc gia Số liều DDD/100 ngày n m việ đ ợc tính theo công thức:

Đá h giá sử ụ g thuố (DUE) là ph ơ g pháp đá h giá đ h tí h d a trên b tiêu

hí đ ợc xây d g tr h g đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả Chu trình DUE bao gồ đá h giá t à iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân

tr tr g và s u hi đ thuốc, t đó ó á quyết đ h điều tr hợp lý mang l i hiệu quả tích c c cho bệnh nhân Các D ợ s th gi và h ơ g trì h DUE có thể tr c tiếp giúp nâng cao chất l ợ g hă só bệnh nhân thông qua việ t vấ đơ á thuốc không cần thiết hoặc không hợp lý, d phòng các phản ứng có h i của thuố và tă g hiệu quả của thuốc sử dụng [15] Ho t đ ng DUE đối v i hó thuố há g si h đ ợ bắt đầu t việ xá đ nh bác sỹ điều tr ó áp ụng chính xác các tiêu chu n ch đ á bệnh

lý nhiễm khu n hay không; ghi l i chỉ đ nh và th i gi điều tr kháng sinh; các xét nghiệm cậ l sà g vi si h ó li qu tr hi điều tr và các l a ch th y đ i kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n Cá đá h giá há có thể th c hiệ đ ợc bao gồm đá h giá há g si h đ ợc chỉ đ nh k p th i h y hô g đá h giá s tuân thủ các

h ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi điều tr và chỉ đ nh hoặ tái đá h giá s u hi ết thú điều tr kháng sinh Các ho t đ ng tr đ ợc tiến hành thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu

DDD/100 ngày n m viện =

T ng số gram sử dụng × 100 DDD × số ngày n m viện

15

đá h giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91] Thô g th ng, chu trình

đá h giá sử dụng thuố đ ợc tiế hà h qu 7 b bắt đầu t việ thà h lập H i đồng

Đá h giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph vi đá h giá ( h ph g ụ ti u bệ h

h ụ ti u thuố ụ ti u); Xây d g á ti u hu đá h giá; Thu thập và ph tí h

dữ liệu uối ù g là việ đ r huyế á sử ụ g thuố và tiếp tục tiế hà h đá h giá

l i việc sử dụng thuốc [41]

1.3.3 Các hoạt tă c ờng sử dụng h p lý vancomycin

1.3.3.1 Tă g ng tuân thủ chỉ đ h v y i tr g á bệ h lý hiễ hu

Trong nhữ g ă gầ đ y, nguy ơ hiễ MRS t i ICU đ g gi tă g, v i tỷ lệ nhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d đến vancomycin gày à g đ ợ hỉ đ h the i h ghiệ r g r i tr g các bệ h lý hiễ hu [32] Nghiên ứu tiế ứu tr 557 bệ h

á ủ bệ h h đ ợc chỉ đ nh v y i tr g đó 8 7% là bệ h h ICU t i t

bệ h việ ở r zil h thấy tỷ lệ hỉ đ h v y i hô g phù hợp ở ứ Tỷ lệ này v i bệnh nhân t i ICU l t i 6 % ở ả 2 th i điể 24 gi và 72 gi [60] M t nghiên cứu hồi ứu há đá h giá việc sử dụng vancomycin truyề t h ch ít nhất 48 gi trên

200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũ g cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rất thấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lầ l ợt t ơ g ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi và trong suốt th i gi điều tr [77] Vấ đề đá g l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp

về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệ h h điều tr t i ICU Nguyên nhân của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệ đ hô g đ ợ th y đ i sau khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin không phù hợp t i ICU đ ở mức ầ đ ợ qu t và đ i h i á ơ sở y tế cần th c hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này

1.3.3.2 Tối u hó sử ụ g v y i

Trong bối cảnh vi khu gi tă g đề kháng, tối u hó hế đ liều ù g và á h

ù g v y i ngày càng đ ợ qu t Li qu đế liều ù g v y i hế đ liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đế tr g á h ng d điều tr The đó liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s đ t nồ g đ đáy ục tiêu 15-20 mg/L [34],[73],[81],[95] M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về ợ đ ng h c,

16

ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin

nh m đ t nồ g đ đáy 5-20 mg/L Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr g i l n đ chỉ ra việc sử dụng liều n p là tă g đá g ể số l ợng bệ h h đ t đ ợc nồ g đ đáy 5-20 mg/L Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p không làm nồng

đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên Không có nghiên cứu à đá h giá ết quả lâm sàng hoặc vi sinh H n chế của các nghiên cứu là s hô g đồng nhất về th i gi đ

nồ g đ đáy và thiếu thô g ti tr á đối t ợng bệnh nhân béo phì, suy thận [92]

Về á h ù g v y i đ ó há hiều ghi ứu s sá h hiệu quả và đ tí h giữ đ g truyề t h h gắt qu g và li tụ Trong m t phân tích g p t 1 thử nghiệm lâm sàng ng u hi ó đối chứng (RCT) và 5 nghiên cứu khác, hiệu quả của truyền t h ch liên tục vancomycin h đ ợc chứng minh trên bệ h h g i l n

h g ó li qu đến giả đ c tính trên thận [26] T ơ g t h vậy, nghiên cứu đá h giá vancomycin truyền t h m ch liên tụ tr đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cách dùng này ít gặp tác dụng bất lợi và không xuất hiện đ c tính trên thận [82] Tuy nhiên, hiện t i h ó phá đồ truyề t h ch liên tụ à đ ợc các Hiệp h i chuyên môn uy tín khuyến cáo Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyề t h ch liên tục vancomycin thông qua giám sát nồ g đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c cho kết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th g điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ

t th ơ g H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉ the õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi điều tr Mặc dù vậy, s tham gia và phối hợp của bác sỹ ợc sỹ l sà g điều ỡ g vi si h và hó si h l sà g đ thú đ y việc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vi khu gi tă g đề kháng hiện nay [2]

1.3.3.3 Giá sát điều tr v y i

Đồng thuậ ă 2 9 ủa H i D ợc sỹ trong hệ thố g hă só y tế Hoa K (AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i ợc sỹ tr g l h v c bệnh truyền nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồ g đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng 15-2 μg L sẽ tă g hả ă g đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u hi MIC ≤ 1mg/L [95] Các khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h ng d n

áu đầu tiên t i Bệnh viện B ch Mai, chính thức áp dụng t thá g 5 ă 2 Th i gian lấy máu xá đ nh nồ g đ đáy tr c liều thứ 4 hoặc thứ 5 Đích nồ g đ đáy đảm bảo hiệu quả và h n chế đ c tính đ ng trong khoảng 10-2 μg L Giá sát đ ợc chỉ đ nh trên tất cả các bệnh nhân có sử dụng vancomycin trên 3 ngày, tr g đó, u ti á bệnh nhân nặng, bệnh nhân sử dụng liều cao và bệnh nhân phối hợp v i thuốc ó đ c tính trên thận Đ y đ ợ i là b c thử nghiệ để tiến t i th c hiện các nghiên cứu tiếp theo, v i đối t ợng bệnh nhân cần giám sát đ ợc mở r g hơ nh đảm bảo sử dụng hiệu quả và

an toàn kháng sinh quan tr ng này [4]

18

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHI N C U

2.1 Đ t c

2.1.1 Đ t c củ ục t

T u u ự ọ Cơ sở ữ liệu về số l ợ g sử dụng kháng sinh vancomycin

và số ngày n m viện của bệnh nhân trong gi i đ n 2014 – 2018 đ ợ l u tr g phần mềm n i b Kh D ợc và Phòng kế h h t g hợp, Bệnh viện Thanh Nhàn

Tiêu chu n lo i trừ: Số l ợng sử dụng vancomycin và số ngày n m viện của bệnh

nhân t i Khoa Nhi trong gi i đ n 2014 – 2018

2.1.2 Đ t c củ ục t 2

Tiêu chu n lựa chọn: Hồ sơ bệ h á ủ bệnh nhân điều tr i trú t i Khoa Hồi

sức tích c c (HSTC), Bệnh viện Thanh Nhàn có chỉ đ nh dùng vancomycin t 01/07/2017 đến 30/12/2018

Tiêu chu n lo i trừ: Hồ sơ bệ h á ủ bệ h h có th i gian sử dụng

v y i i gày và hồ sơ bệnh án không tiếp cậ đ ợc trong quá trình thu thập thông tin

2.2 P ơ c

2.2.1 P ơ c ục t

2.2.1.1 T ết kế ứu

Nghi ứu phân tích đ h l ợng d a trên số liều DDD/100 ngày n m viện ủ á

há g si h, tr g đó ó vancomycin, ủ á kh l sà g và t à việ theo t ng tháng,

t ng ă tr g gi i đ n 2014 - 2018

2.2.1.2 ư t u t s ệu

Số liệu ti u thụ há g si h, tr g đó ó v y i , trong gi i đ 2 4-2018

đ ợ truy xuất the t ng tháng t phầ ề quả lý thuố ủ Kh D ợ

Số liệu thố g về số gày việ ủ á kh l sà g và t à việ trong gi i

đ 2 4 - 2018 đ ợ truy xuất t ữ liệu quả lý bệ h h ủ Ph g ế h h t g hợp

19

- Mứ đ ti u thụ á há g si h t à việ , tr g đó ó v y i , trong gi i đ 2014-2018

- Đặ điể và xu h ng ti u thụ vancomycin ủ toàn viện trong gi i đ 2 4 -

2.2.2 P ơ c ục t 2

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án n i trú của các bệnh nhân th a mãn tiêu chu n l a ch n và lo i tr

2.2.2.2 ư t u t p s liệu

T phần mềm quản lý bệnh viện, trích xuất danh sách bệnh nhân t i Khoa HSTC có

chỉ đ nh vancomycin trong khoảng th i gian nghiên cứu T mã bệnh án của m i bệnh

h xá đ h l u trữ hồ sơ và tiến hành tìm kiếm bệ h á t ơ g ứng t i Ph g l u trữ hồ sơ Thông tin trong bệ h á đ ợc lấy theo m u phiếu thu thập thông tin bệ h á để khả sát á ti u hí đ đ h tr c (Phụ lục 1) Các bệnh án không tiếp cậ đ ợc t i kho

hồ sơ sẽ b lo i kh i nghiên cứu Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệ h h đ ợc tóm tắt trong hình 2.1

DDD/100 ngày n m viện =

T ng số gram sử dụng × 100 DDD × số ngày n m viện

20

Hình 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án c a bệnh nhân sử dụng vancomycin

tại khoa HSTC

2.2.2.3 Ch tiêu nghiên cứu

 m bệnh nhân trong m u nghiên cứu:

- Đặ điểm chung: tu i, cân nặng, gi i tính

- Đặ điểm về chứ ă g thận

- Th i gian n m viện trung bình, số ngày sử dụng vancomycin

- Điểm APACHE II, SOFA, Charlson, thở máy, l c máu

 m vi khu n phân l p trong m u nghiên cứu:

- Tỷ lệ các lo i bệnh ph đ ợc xét nghiệm nuôi cấy vi khu n trong m u nghiên cứu

- Tỷ lệ các lo i vi khu n phân lập đ ợc trong m u nghiên cứu

- Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v y i đ ợ xá đ h thô g qu ết quả

21

 m sử dụng kháng sinh vancomycin:

- Chỉ đ h tr g điều tr các bệnh nhiễm khu n

- Tỷ lệ chỉ đ nh theo kinh nghiệm, d phòng hoặc sau khi có kết quả há g si h đồ

- V trí ủ thuố tr g phá đồ: tỷ lệ l a ch b đầu và thay thế

- Các lo i phá đồ há g si h đ ợc sử dụng: Đơ tr liệu hoặc phối hợp

- Chế đ liều ù g đ ng dùng, cách dùng (nồ g đ pha, dung môi pha truyền, tốc

đ truyền)

- Tác dụng không mong muốn: tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn ghi nhậ đ ợ quá trì h sử ụ g vancomycin

 Phân tích tính phù h p trong sử dụng vancomycin:

- Tỷ lệ phù hợp về chỉ đ nh trong 24 gi đầu và s u 72 gi sử dụng vancomycin

- Tỷ lệ phù hợp về u g ôi đ g ù g nồ g đ pha truyền, tố đ truyền

22

Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v y i đ ợ xá đ nh b ng giá tr MIC

b g ph ơ g pháp Etest ủa hãng BioMerieux SA, t i khoa vi sinh của bệnh viện Tụ cầu

Bảng 2.1 Tiêu chí ơ sở xây dựng tiêu chí

Chỉ ịnh 1 D ợ th Quố gi Việt N 2 5 [7]

2 T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Anh cập nhật ngày 15/3/2018 [106]

3 T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Mỹ ập nhật ngày 18/12/2017 [109]

4 Khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và Ph g g h bệ h Hoa K (CDC) về đơ vancomycin h g i l n [54]

5 H ng d điều tr nhiễm khu n do MRSA của IDSA ă 2 [73]

6 Cá h g điều tr ập hật ủ IDS về á bệ h hiễ

23

H g điều tr hiễ hu huyết ủ Ch ơ g trì h iể

s át hiễ hu huyết (Survivi g Sepsis C p ig -SSC ă

2 6 ủ Hiệp h i Hồi sứ ấp ứu H K và Hiệp h i Hồi sứ

2 T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Anh cập nhật ngày 15/3/2018 [106]

3 T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Mỹ ập nhật ngày 18/12/2017 [109]

4 The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017 [34]

5 H ng d điều tr nhiễm khu n do MRSA củ IDS ă 2 [73]

Giám sát Giám sát chứ ă g thận:

- Giám sát cân nặng

- Giám sát creatinin huyết thanh:

+ Bệ h h đ ợ đá h giá hứ ă g thậ tr c và trong quá trình sử dụng vancomycin, nếu có phối hợp các thuố g y đ c tính trên thận

cầ đá h giá ít hất cứ 3 ngày/lần [19] ( h ụ á thuố g y đ

tí h tr thậ đ ợ trì h bày tr g phụ lụ 3) + Bệ h h đ ợc hiệu chỉnh liều vancomycin khi Clcr tă g h ặc giảm Cách thứ

- Chỉ đ h ―phù hợp‖ h y ― hô g phù hợp‖ đ ợ đá h giá t i các th i điể : tr g

24

Sử dụng phần mềm Exel 2010 và SPSS 22 trong quản lý, thống kê và phân tích

số liệu Các biến liên tục có phân phối chu đ ợc mô tả b ng giá tr trung bì h ± đ lệch chu n Các biến liên tục có phân phối không chu đ ợc mô tả b ng trung v , khoảng tứ phân v Các biế đ h tí h đ ợc mô tả theo số l ợng và tỷ lệ %

Sử ụ g ph tí h t ơ g qu Pe rs giữ hệ số th h thải re ti i và liều uy trì v y i v i hệ số t ơ g qu r T ơ g qu thuậ ếu r> và p< ; không

có ối t ơ g qu ếu p> Sử dụng kiể đ nh Mann - Ke ll để phân tích xu

h ng tiêu thụ vancomycin t i các khoa lâm sàng và toàn việ Xu h g đ ợc kết luậ tă g ếu các chỉ số phân tích S> 0 và p < 0,05, xu h g đ ợc kết luận giảm nếu S< 0 và p< 5 Cá tr ng hợp cho kết quả ph tí h ó p > 5 đ ợc kết luận

hô g ó xu h ng Số liệu đ ợc xử lý b ng Microsoft Excel 2010

25

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 3.1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua m c và xu ớng tiêu thụ tại bệnh việ T N , ạn 2014 – 2018.

3.1.1 M c t t ụ c c t ệ ạ 2 4 – 2018

Tì h hì h ti u thụ á hó há g si h ủ t à ệ h việ , tr g đó ó vancomycin, the t g ă thô g qu số liều DDD gày việ đ ợ biểu iễ

26

Tình hình tiêu thụ v t v của toàn viện

theo từ thông qua s li u DDD/100 ằ v ệ

v y i hiều hất lầ l ợt là Kh Hồi sứ i (HSTC) G y Hồi sứ và Kh

Ng i thầ i h Xu h g sử ụ g v y i the t g thá g ủ b đơ v ày s v i

29

x t

Tr g gi i đ hả sát Kh HSTC luô là đơ v đứ g đầu về ứ đ ti u thụ

v y i S v i t à bệ h việ số liều DDD gày việ ủ Kh HSTC gấp

h ả g 5 lầ H i h l i ti u thụ v y i gấp h ả g 4-5 lầ s v i ứ ti u thụ ủ t à việ

Xu h g ti u thụ v y i của khoa HSTC gi i đ 2 4 – 2018 đ ợ biểu

Trong gi i đ 7 2 7 – 12/2018, ó 179 bệ h h điều tr t i Kh HSTC đ ợ

hỉ đ h v yi L i tr 4 hồ sơ bệ h á ủ bệ h h ù g v y i i gày; 6 hồ sơ bệ h á h ó ; hồ sơ bệ h á hô g tì thấy hó ghi ứu thu đ ợ 8 hồ sơ bệ h á đ và ph tí h

Việ l h u ghi ứu đ ợ ô tả ở hì h 7

30

Hình 3.7 ồ lựa chọn m u nghiên cứu

3.2.1 Đ c ểm chung của mẫu nghiên c u

Đặ điể hu g ủ u ghi ứu đ ợ trì h bày tr g bả g 2 và

x t

Tu i ủ bệ h h tr g u ghi ứu há v i tru g v là 67 tu i ệ h

h gi i hiế đ số (7 %) C ặ g b đầu ủ bệ h h tr g u ghi

ứu ó tru g v là 55 g Mứ đ ặ g ủ bệ h h tr g u ghi ứu rất há

h u thể hiệ qu điể P CHE II đ g t đế 5 điể v i tru g bì h là 8 5 điể Cù g điể P CHE II điể SOF phả á h ứ đ suy đ t g đ g t

đế 5 điể tru g bì h là 4 9 điể

Điể Ch rls đá h giá tì h tr ng các bệnh mắc kèm của bệnh nhân ó tru g v là điểm Th i gian bệ h h điều tr t i Khoa HSTC khá dài, trung v là 17 ngày Tỷ

lệ bệnh nhân có thở áy l đến 45,7% Tỷ lệ bệnh nhân dùng các thủ thuật há ũ g ở

ứ t ơ g đối, 36,3% bệ h h đặt catheter t h ch trung tâm, 8,0% bệnh nhân có

l c máu ngắt qu g và 9 4% bệnh nhân có l c máu liên tục

Tỷ lệ bệ h h ó thiệp g i h tr g u ghi ứu l t i gầ 2 % (26

31

ph u thuật ti h ph u thuật x ơ g h p ph u thuật thầ i h và ph u thuật ắt l

r h thá ủ áp xe Tr g đó số bệ h h thiệp ph u thuật thầ i h hiế 6 %

Điểm APACHE II, X ± SD (min, max) n=128 18,5 ± 6,1 (3, 35)

Điểm SOFA, X ± SD (min, max) n=128 4,9 ± 2,8 (0, 15)

Điểm Charlson tru g v ( h ả g tứ ph v ) 3 (2 – 4)

Th i gi điều tr t i h HSTC ( gày) tru g v