Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng: Bảo hiểm y tế chi trả cho ca đẻ tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 và một số yếu tố liên quan

Luận văn tiến hành mô tả chi phí Bảo hiểm y tế thanh toán cho ca đẻ tại bệnh viện; phân tích một số yếu tố liên quan chi phí cho ca đẻ với mức chi trả bảo hiểm y tế tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016.

B GIÁO D CăVÀăă ÀOăT O

PGS.TS PH M HUY TU N KI T

HÀ N I ậ 2018

T V Nă

T n m 2000 đ n nay, các b nh vi n công l p đang có s chuy n đ i

c ch tài chính m nh m thông qua th c hi n các ch tr ng “xã h i hóa” và giao quy n t ch tài chính [9] Quá trình chuy n đ i này v n đang di n ra và g p ph i nhi u v n đ v c ch qu n lý, chính sách tài chính, ki m soát chi phí y t ,… mà đ c các nhà ho ch đ nh chính sách

y t và xã h i r t quan tâm

n nay, h u h t các b nh vi n trung ng và kho ng 70% b nh

vi n t nh, huy n đã th c hi n t ch tài chính, trong đó có 4 b nh vi n trung ng đã t ch toàn b chi phí th ng xuyên và s còn l i t ch

m t ph n Trong quá trình này, các đ n v đã áp d ng các bi n pháp

nh m h n ch các chi phí không c n thi t, t ng các d ch v có chênh

l ch cao và khoán m c thu chi cho t ng khoa, phòng Kho n thu m t

ph n vi n phí đ c đ l i cho c s khám, ch a b nh s d ng theo quy

ch t l ng ho t đ ng đ ph c v nhân dân b ng cách t ng c ng quy n

t ch cho các đ n v s nghi p y t Bên c nh, c c u giá thu c a ho t

đ ng khám, ch a b nh đã đ c tính đúng, tính đ và bao g m c y u t

th tr ng (Ngh đ nh 16/2015/N -CP, Thông t s BYT-BTC) Tính đúng, tính đ giá vi n phí s giúp gi m gánh n ng

37/2015/TTLT-ngân sách Toàn b 37/2015/TTLT-ngân sách dùng đ h tr ho t đ ng cho ngành y t

tr c đây s đ c chuy n sang đ h tr , ch m lo cho s c kh e ng i dân thu c h nghèo, có hoàn c nh khó kh n, ti n t i b o hi m y t (BHYT) toàn dân, liên thông khám, ch a b nh BHYT tuy n huy n trên

đ a bàn c n c, sau đó ti p t c s liên thông khám, ch a b nh BHYT tuy n t nh d ki n vào n m 2021

T i Vi t Nam, v i s gia t ng chi phí y t ngày càng l n đã tr thành

v n đ n i c m c a l nh v c tài chính y t , vi c t ng c ng qu n lý chi phí y t là u tiên c a B Y t các qu c gia và c a nhi u c s Y t

m và đ th ng là các tr ng h p chi m t tr ng l n khám, ch a

b nh BHYT c v t n su t và chi phí t i các b nh vi n tuy n qu n, huy n

T i Vi t Nam c th t i các B nh vi n h ng I chi phí đ m , đ th ng trung bình t i m i n i là khác nhau, ch a có s th ng nh t, gây khó kh n

v m t kinh t đ i v i s n ph khi l a ch n d ch v t i B nh vi n

Hi n nay, B nh vi n Thanh Nhàn đang h ng đ n t ch tài chính theo xu h ng chung, câu h i đ t ra cho B nh vi n Thanh Nhàn khi t

ch tài chính thì BHYT c a ng i dân s d ng khi khám ch a b nh có

đ c B nh vi n ti p nh n và chi tr không, chi tr nh th nào? i v i

vi c sinh đ c a s n ph B nh vi n chi tr theo B o hi m y t theo c

ch nào, có l i cho s n ph hay có l i cho qu BHYT? V y chúng tôi

ti n hành nghiên c u: “B o hi m y t chi tr choăcaăđ t i B nh vi n ThanhăNhƠnăn mă2016ăvƠăcácăy u t liên quan” v i m c tiêu:

M c tiêu 1: Mô t chi phí B o hi m y t thanh toán cho ca đ t i

b nh vi n Thanh Nhàn n m 2016

M c tiêu 2: Phân tích m t s y u t liên quan chi phí cho ca đ v i

m c chi tr b o hi m y t t i b nh vi n Thanh Nhàn n m 2016

C H NG 1 T NGăQUAN TÀIăLI U 1.1 M tăs ăkháiăni măc ăb năv ăchiăphí

1.1.1 Khái ni m chi phí

Chi phí hay còn g i là giá thành, là toàn b chi phí mà c s cung

c p d ch v ph i b ra đ chi tr cho nhân công, v t t , thi t b , nhà

x ng và phí qu n lý hành chính đ có th cung c p đ c m t d ch v nào đó [13]

Chi phí c a m t lo i hàng hóa, d ch v là tr giá c a ngu n l c đ c

s d ng đ s n t o ra hàng hoá, d ch v đó Nói cách khác, chi phí là phí t n ph i ch u khi s n xu t ho c s d ng hàng hóa, d ch v

Trong l nh v c y t , chi phí y t là giá tr c a ngu n l c đ c s

d ng đ t o ra m t d ch v y t c th ho c m t lo t các d ch v

1.1.2 Phân lo i chi phí

Chi phí tr c ti p và chi phí gián ti p;

Chi phí đ u t và chi th ng xuyên;

kh e, khám b nh và ch a b nh cho nhân dân"

BHYT tr c h t là m t n i dung c a BHXH - m t trong nh ng b

ph n quan tr ng c a h th ng b o đ m xã h i hay còn g i là h th ng

an sinh xã h i L ch s ra đ i c a BHYT Vi t Nam, b t đ u th c hi n Chính sách BHYT t n m 1992

BHYT là m t chính sách xã h i m i n c ta, c ng nh các qu c gia khác, BHYT n c ta nh m th c hi n các m c tiêu sau:

-M t là: T o ngu n kinh phí đ b sung cho ngu n ngân sách h n

h p c p cho h th ng y t nhà n c Huy đ ng s đóng góp c a ch s

d ng và ng i lao đ ng đ hình thành qu t p trung c a BHYT, ngu n

qu này đ c s d ng cùng v i ngu n ngân sách c p cho các c s y t

t Trung ng đ n đ a ph ng đ nâng cao ch t l ng KCB cho ng i tham gia BHYT;

-Hai là: Gi m b t gánh n ng v tài chính cho ng i lao đ ng khi b

b nh n ng ph i s d ng các d ch v y t có chi phí cao, thông qua vi c chi tr tr c qua qu BHYT;

- Ba là: Góp ph n th c hi n công b ng xã h i trong ch m sóc s c kho , thông qua tái phân ph i thu nh p qua m c đóng BHYT theo ph n

tr m (%) trên thu nh p;

1.2.2.T m quan tr ng tham gia BHYT

-Vi c tham gia BHYT mang l i r t nhi u l i ích thi t th c cho

ng i dân, nh t là các gia đình có m c thu nh p th p khi ch ng may đau m Tham gia BHYT thì tùy theo các nhóm đ i t ng, đ c qu BHYT thanh toán 100% ho c 95% ho c 80% chi phí khám ch a b nh

n i và ngo i trú v i các danh m c thu c và d ch v k thu t do B Y t quy đ nh

1.3.ăM tăs ăy uăt ăliênăquanătrongăs ăd ngăth ăB oăhi măYăchiătr ă choăng iăb nh

1.3.1 i u ki n h ng đ i v i ch th B o hi m Y t

Khiăđiăkhámăb nh, ch a b nh: Ph i xu t trình th B o hi m y t

(BHYT) còn giá tr s d ng và gi y t tùy thân có nh h p l i v i

tr em d i 6 tu i ch xu t trình th BHYT còn giá tr s d ng

Tr ng h p c p c u: c ti p nh n t i b t k c s khám, ch a

b nh (KCB) nào và ph i xu t trình th BHYT cùng v i gi y tùy thân

ch ng minh nhân thân h p l tr c khi ra vi n Trong quá trình đi u tr phát hi n và ph i đi u tr m t s b nh thì đi u tr t i n i c s KCB

đ c tính đúng tuy n

Tr ng h p chuy n tuy nă đi u tr : c chuy n tuy n chuyên môn k thu t theo quy đ nh trong tr ng h p c s KCB BHYT v t quá kh n ng đi u tr ho c các d ch v k thu t đ n v không tri n khai

th c hi n Ng i b nh ph i xu t trình th B o hi m y t (BHYT) còn giá tr s d ng và gi y t tùy thân có nh h p l và gi y chuy n vi n

Thanh toán t i các b nh vi n,ăc ăs KCB BHYT: Ng i tham gia

đi KCB có xu t trình th BHYT , gi y t tùy thân ch ng minh h p l t i

c s KCB ban đ u ho c c s KCB BHYT khác có gi y chuy n vi n

đ c thanh toán theo quy đ nh t i Ph l c kèm theo Thông t liên t ch

M t cu c chuy n d đ x y ra t đ u tu n l th 38 (259 ngày) đ n

cu i tu n th 42 (293 ngày), trung bình là 40 tu n l (280 ngày) g i là

đ đ tháng Khi đó thai nhi đã tr ng thành và có kh n ng s ng đ c

l p ngoài t cung

non tháng là tình tr ng gián đo n thai nghén khi thai có th s ng

đ c Chuy n d đ non x y ra khi tu i thai t 28 tu n l (196 ngày)

đ n 37 tu n l

già tháng là hi n t ng chuy n d x y ra sau hai tu n l so v i ngày

d ki n đ G i là thai già tháng khi tu i thai quá 42 tu n l (300 ngày)

th ng là cu c chuy n d di n ra bình th ng theo sinh lý khó là cu c chuy n d đ mà các giai đo n c a cu c đ , các thành ph n tham gia vào cu c đ (thai nhi đ c bi t là các đ ng kính

c a đ u thai nhi, khung ch u và ph n m m c a ng i m , c n co t cung ) di n ra không bình th ng, c n s can thi p c a ng i th y thu c [17]

M l y thai là ph u thu t m t cung ra đ l y thai, rau và màng rau theo đ ng r ch trên b ng ho c qua túi cùng âm đ o trong m t s ít

tr ng h p

1.5 ăGi iăthi uăv ăB nhăvi năThanhăNhƠn

B nh vi n Thanh Nhàn là b nh vi n đa khoa h ng I, th c hi n khám

và đi u tr cho hàng ch c ngàn l t b nh nhân thu c nhi u lo i đ i

t ng khác nhau b nh vi n đã xây d ng hoàn ch nh hai chuyên khoa

đ u ngành là N i khoa và Ch n đoán hình nh V i t ng s cán b công

ch c và viên ch c đ t g n 1.000 ng i, đ n nay B nh vi n Thanh Nhàn

đã tr thành m t trong nh ng b nh vi n có quy mô l n và hi n đ i c a

Th đô

CH NG 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 iăt ng, tiêuăchíăl aăch nănghiênăc u

2.1.1 i t ng nghiên c u

- i t ng c a nghiên c u này chi phí ca đ c a s n ph ;

-V t li u nghiên c u là các Phi u thanh toán c a b nh nhân nh p

vi n, ra vi n và các s sách liên quan đ n chi phí t phòng tài chính cho

-Các chi phí KCB t i b nh vi n đ c chi tr t ngu n BHYT, t

ti n túi ho c các ngu n chi tr h p pháp khác

2.1.3 Lo i tr h s b nh án đ th ng và đ m

-Ph n có thai b nh lý t i B nh vi n Thanh Nhàn t tháng 01/2016-12/2016

-B nh án c a ph n có thai b m c b nh khác, c p c u ho c bi n

ch ng n ng

-B nh án c a các b nh nhân chính sách, các thông tin trên ph i thanh toán không đ y đ thông tin, đ c bi t là v thu c, v t t y t , xét nghi m, c n c h ng BHYT chi tr

2.2 aăđi măvƠăth iăgianănghiênăc u

ng ICD-10: O80) và đ m (t ng ng ICD-10: O82) t i Khoa S n

B nh vi n Thanh Nhàn trong th i gian nghiên c u t ngày 01/01/2016

đ n 31/12/2016 đ ch n vào nghiên c u

2.6 Bi n s và ch s nghiên c u

Nghiên c u ti n hành thu th p h i c u h s b nh án và s sách k toán, phi u thanh thoán BHYT c a b nh vi n Thanh Nhàn đ thu th p

s li u v chi phí tr c ti p và gián ti p c a b nh vi n và kho n chi phí sinh đ c a các s n ph

Thu th p s li u đ tính toán các chi phí và so sánh v i BHYT chi

tr theo thông t h ng d n

B ng 2.1 Bi n s / ch s trong nghiên c u

Ph ngă pháp thu

th p

M c

tiêu 1

T ng chi phí Là t ng các kho n chi mà ng i

b nh đã chi khi sinh con

H s b nh

án, ngân hàng d

Bi n s Ch s

Ph ngă pháp thu

H s b nh

án, ngân hàng d

CH NGă3:ăK TăQU ăNGHIểNăC U

3.1 Thôngătinăchungăv ăB nhăvi năvƠăKhoa s n

B ng 3.1 Thông tin chung c a B nh vi n và Khoa s n căđi m năv (n mă2016) KhoaăS n B nhăvi n T ăl

B ng 3 2 ăChiăphíăđ yăđ đ th ngăvƠăđ m t i B nh vi n Thanh

th ng là 3.260.000 đ ng, th p nh t là 2.275.500 đ ng và cao nh t là 5.811.900 đ ng; chi phí trung bình cho m t đ t m đ l y thai l n m t

là 9.761.600 nghìn đ ng, th p nh t là 6.521.800 nghìn đ ng và cao nh t

là 17.206.800 đ ng; chi phí trung bình cho m t đ t m đ l y thai l n 2

là 8.410.300 đ ng, th p nh t là 7.198.100 đ ng và cao nh t là 12.136.400 đ ng V i chi phí này có th th y th p h n so v i B nh vi n

ph s n Hà N i, thanh toán chi tr BHYT s ph thu c r t nhi u vào tính toán các c u ph n vi n phí t i B nh vi n đ đ a ra đ nh su t h ng

s n ph - b nh nhân là trung tâm c a đ i t ng th h ng

B ng 3.3 Phân b chi phí trung bình cho d ch v đ th ng t i B nh

Theo B ng phân b , trong 3.260.0000 đ ng chi phí trung bình cho

d ch v đ th ng thì chi phí cho gi ng b nh chi m t l cao kho ng 47%, cao h n các d ch còn l i; chi phí th thu t chi m t l cao th 2 trong c u ph n; chi phí xét nghi m chi m v trí th 3 và cu i cùng là chi phí ch n đoán hình nh Trong các ngu n chi phí phân b thì chi phí v thu c v t t , hoá ch t, … nhi u h n các ngu n chi phí khác Chi phí

gi ng b nh, chi phí thu c, v t t hóa ch t tiêu hao cao h n khung quy

đ nh c a B Y t ban hành vì B nh vi n tính trên m c đ u t c s v t

ch t ban đ u, do v y ph n v t khung BHYT chi tr thì ng i b nh s

có ngh a v chi tr kho n ti n v t l i cho b nh vi n, đây là ph thu

V nă hƠnhăs aă

B ng 3.5 Phân b chi phí trung bình theo d ch v đ m l n hai t i

ch t,

V nă hƠnhăs aă

ch a

Kh uă hao nhƠăc a

Kh uă hao trang thi tăb

đ ng, chi phí đ y đ cho m t đ t đ m l y thai l n 2 có chi phí th p

h n chi phí đ y đ cho m t đ t đ m l y thai l n 1 Quan đi m c a BHYT chi tr v n gi chi theo thông t liên t ch s 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015, theo m c chi tr trên thì s n ph đ c

h ng BHYT v i t ng chi phí 3.741.867 đ ng tính trên m c th c t mà

b nh vi n cam k t c quan b o hi m chi tr , ph n còn l i kho ng 4.668.433- 6.019.733 đ ng s do s n ph ( b nh nhân) chi tr ), ph n phí

v t này là các d ch v không n m trong gói chi phí BHYT chi tr , ví

d nh d ch v đ không đau, gi ng d ch v , phòng d ch v …

3.2 Phơnătíchăm tăs ăy uăt ăliênăquanăchiăphíăchoăcaăđ ăv i m căchiă

tr ăb oăhi măyăt ăt iăb nhăvi năThanhăNhƠnăn mă2016

v i th c t , đ m th ng t n chi phí, trách nhi m cao h n r t nhi u so

T l (%)

Giá tr ( đ ng)

T l (%)

gi ng b nh đ i v i lo i hình đ m trên;

-Chi phí thu c, d ch truy n trong hai hình th c đ m t ng đ ng nhau

-Chi phí ch n đoán hình nh đ m l n 1 cao h n so v i đ m l n 2 ( 388.500 đ ng so v i 219.300 đ ng ); B nh vi n ch a tính đúng kho n chi phí này;

-Chi phí xét nghi m, th m do ch c n ng đ m l n 1 th p h n đ

m l n 2 (383.800 đ ng so v i 449.200 đ ng);

-Chi phí ph u thu t, th thu t đ m l n 1 th p so v i đ m l n 2 (2.971.100 đ ng th p so v i 3.388.800 đ ng);

-Chi phí v t t tiêu hao đ m l n 1 cao h n so v i đ m l n 2 (1.728.500 đ ng so v i 1.671.500 đ ng)

T l (%)

Giátr ( đ ng) T l (%)

tr theo thôngăt

M cătr nă BHYT

ng iădơnă

h ngălƠ 40%

M cătr nă BHYT

ng iădơnă

h ngălƠă 80%

1.292.962 (37,23%)

2.425.923 (69,85%)

BHYT chi tr cho ca đ th ng theo h ng th : có 02 h ng th BHYT đ c thanh toán t i b nh vi n, đây là m c ph bi n BHYT chi

tr cho ng i dân khi sinh đ t i b nh vi n:

M c tr n BHYT chi tr 40% cho s n ph là 1.292.962 đ ng tính trên ca đ ch đáp ng đ c 37,23% so v i giá d ch v c a b nh vi n;

- M c tr n BHYT chi tr 80% cho s n ph : 2.425.923 đ ng tính trên ca đ ch đáp ng đ c 69,85% so v i giá d ch v c a b nh vi n;

- Gi a m c tr n BHYT chi tr theo thông t h ng d n ch đáp

ng 87,32% so v i giá d ch b nh vi n;

- Gi a các m c tr n chi tr BHYT v i m c tr n BHYT chi tr theo thông t có s chênh l ch có ch nh l ch chi phí thanh toán

B ng 3.10 So sánh m c BHYT chi tr theo h ng th v i phí d ch v

tr ătheoă thôngăt

M cătr nă BHYT chi

tr ătheoă thôngăt ă

h ngălƠ 40%

M cătr nă BHYT chi

tr ătheoă thôngăt ă

h ngălƠă 80%

1.911.867 (22,40%

3.823.733 (44,80%)

Cácăm căchi phí

ăm ăl nă2

Giáătr ă (đ ng)

M cătr nă BHYT chiătr ă theo thôngăt

M cătr nă BHYT chi

tr ătheoă thôngăt ă

h ngălƠ 40%

M cătr nă BHYT chiătr ă theo thôngăt ă

h ngălƠ 80%

1.911.867 (21,13%)

3.823.733 (42,24%)

-M c tr n BHYT chi tr 40% cho s n ph là 1.911.867 đ ng tính trên ca đ m ch đáp ng đ c 21,13% - 22,40% giá d ch v c a b nh

vi n;

-M c tr n BHYT chi tr 80% cho s n ph là 3.823.733 đ ng tính trên ca đ m ch đáp ng đ c 42,24% - 44,80% giá d ch v c a b nh

4.1.ăChiăphíăđ yăđ ăchoătr ngăh păđ ăth ngăvƠăđ ăm

Tính toán chi phí đ y đ cho m t tr ng h p đ th ng là 3.260.000

nghìn đ ng (± 690.500 đ ng), đ m l y thai l n 1 là 9.761.600 đ ng

(±1.353.400 đ ng), đ m l y thai l n 2 là 8.410.300 đ ng (±934.200

đ ng)

Phân tích các c u ph n chi phí cho tr ng h p đ th ng và ph u thu t

l y thai cho th y có s khác nhau do hai nhóm này có các yêu c u khác nhau v các m c chi phí nh ng gi ng nhau v hình th c chi tr BHYT i

v i tr ng h p ph u thu t l y thai thì chi phí gi ng b nh là l n nh t, sau

đó là chi phí ph u thu t còn đ i v i đ th ng thì chi phí th thu t là l n

nh t sau đo t i chi phí gi ng b nh

T i Vi t Nam ch a có nhi u nghiên c u v m c chi phí c a tr ng

h p đ th ng và đ m ph c v cho vi c chi tr BHYT đ i v i b nh

vi n Tuy nhiên, c a nghiên c u c t ngang t i B nh vi n Manipal Teaching và B nh vi n Khu v c Tây, Pokhara, Nepal cho th y chi phí trung bình c a m t đ t đ th ng và đ m t ng ng là 4.868.000