Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại Bệnh viện Thanh Nhàn

T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc Antibacterial Resistance Leadership Group - RLG đặt ra nhiệm vụ u ti n hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng ng a, quản lý và điều tr các bệnh l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Ng i h ng n kho h c: TS V Đ H

2 PGS.TS Đ nh

HÀ NỘI 2019

Tôi xin trân trọng cả P – ệnh viện

T ướ v t u kiệ t ư c thực hiện nghiên cứu

t ệ v ệ

T x ư c gửi l i cả t v s u sắc tới th y giáo PGS.TS

Nguyễn Hoàng Anh – G c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên

b ư c lực – i họ ư c Hà N i, th u qu t nhi u th ướ t tr su t quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cả – trưở k ư c

– Bệnh việ T ủng h , t u kiện ỡ tôi trong quá trình tôi ọ t

t trư v thực hiện nghiên cứu t i bệnh viện

Tôi xin gửi l i cả ến ThS.BS ễ v sĩ t i

khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T u t u kiệ v ỡ tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin gửi l i cả ến các cán b v ệc t i Trung tâm DI & ADR Qu tr tôi thực hiện nghiên cứu này

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả tới nhữ ư t tr v nhữ ư i b u ắn bó với tôi, là nguồ ng lực cho tôi tiếp tục phấn

ấu trong học t p và công tác

t

ễ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

D NH MỤC C C NG

D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH

Đ T VẤN ĐỀ 1

CHƯ NG T NG U N 3

1.1 K H NG SINH V ANCOMYCIN 3

1.1.1 ấu tr ọ 3

1.1.2 ư ọ 3

1.1.3 ư c lực học 5

1.1.4 M i quan hệ giữ ư ng họ v ư c lực học (PK/PD) của vancomycin 6

1.1.5 tr ủ v tr ồ u tr 8

1.1.6 Tác dụng không mong mu n của vancomycin 9

1.2 T H CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH S NG 9

1.2.1 ế k v 9

1.2.2 t k v 10

1.3 C HƯ NG TR NH UẢN SỬ DỤNG V NC CIN TR NG ỆNH VIỆN 12

1.3.1 tr ủ ư tr quản lý kháng sinh 12

1.3.2 tr ủ t sử ụ k s 13

1.3.3 Các ho t t ư ng sử dụng h p lý vancomycin 15

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U 18

2.1 Đ ỐI TƯỢNG NGHI N C U 18

2.1.1 tư ứu ủ ụ t u 18

2.1.2 tư ứu ủ ụ t u 18

2.2 P HƯ NG PH P NGHI N C U 18

2.2.1 ư ứu ụ t u 18

2.2.2 ư ứu ụ t u 19

2.3 P HƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 25

3.1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ v xu ướng tiêu thụ t i bệnh viện Thanh Nhàn, n 2014 – 2018 25

3.2 Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ ồ chứa vancomycin trên các bệ u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi n 07/2017 – 12/2018 29

CHƯ NG IV N UẬN 44

4.1 Mứ v xu ướng tiêu thụ kháng sinh vancomycin t i Bệnh việ T

tr n 2014 – 2018 44

T ự tr sử ụ v t k ồ sứ t ự ệ v ệ T

- 12/2018 48

4.3 M t s ưu m và h n chế củ tài 62

KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

C C PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AHA H i tim m h Ho K (American Heart Association)

AHSP H i D ợ sỹ trong hệ thống hăm só y tế Ho K (American Society of

Health-System Pharmacists)

AMS Ch ơng trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship)

ANSORP T hứ Nghi n ứu tá nh n vi khu n kháng thuố Ch u (Asian

Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

APACHE II Đánh giá mứ đ nặng và ti n l ợng bệnh (Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II)

AUC24h/MIC Tỷ số giữ iện tí h i đ ng ong 24 gi và nồng đ ứ hế tối

thiểu

CDC Trung t m kiểm soát nhiễm khu n Ho k (Centers of Disease

Control and Prevention)

CSF D h n o tủy (Cerebrospinal fluid)

Cl cr Đ th nh thải re tinin huyết th nh (Clearance Creatinin)

CLSI Viện hu n hó l m sàng và xét nghiệm Ho K (Clinical &

Laboratory Standards Institute)

Ctrough Nồng đ đáy

CVVH Si u l máu t nh m h-t nh m h li n tụ (Continuos Veno-Venous

Hemofiltration)

EVD D n l u n o thất (External Ventricular Drainage)

hVISA Tụ ầu vàng kháng trung gi n v i v n omy in (hetero Vancomycin

Intermediate Staphylococcus aureus)

ICU Đơn v điều tr tí h (Intensive care unit)

IDSA H i truyền nhiễm Ho K (Infectious Diseases Society of America)

IHD Th m tá h máu ngắt qu ng (Intermitent hemodialysis)

LD Liều n p (Loading dose)

MIC Nồng đ ứ hế tối thiểu vi khu n (Minimal inhibitory concentration)

MRSA Tụ ầu vàng đề kháng methi ilin (Methicilin resistant S.aureus)

MSSA Tụ ầu vàng nh y ảm methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

NCS H i hăm só tí h thần kinh Ho K (Neurocrit care associate)

PCR Phản ứng hu i polymer se

PD D ợ l h (Pharmacodynamic)

PK D ợ đ ng h (Pharmacokinetic)

PK/PD Chỉ số ợ đ ng h - ợ l h

SEPSIS Rối lo n hứ năng ơ qu n o nhiễm khu n

SOFA Đánh giá hậu quả suy đ t ng

TDM Giám sát nồng đ thuố trong điều tr (Therapeutic drug monitoring)

Vd Thể tí h ph n bố (Volume distribute)

VISA Tụ ầu vàng nh y ảm trung gi n v i v n omy in (Vancomycin

intermediate Staphylococcus aureus)

VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant

D NH ỤC C C ẢNG

Trang ảng Các yếu tố ảnh h ởng đến ợ đ ng h c của vancomycin 5 ảng 2 Ti u hí ph n tí h và ơ sở xây d ng tiêu chí 22 ảng Số liều DDD ngày n m viện V n omy in ủ t ng kho l m

ứu

42

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hình 2 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án ủ bệnh nh n sử ụng

v n omy in t i kho HSTC

20

Hình T ng liều DDD ngày n m viện ủ á kháng sinh toàn viện

trong gi i đo n 5 năm t 2 4 – 2018

25

Hình 2 Tình hình ti u thụ v n omy in tei opl nin và linezoli ủ toàn

viện theo t ng năm thông qu số liều DDD ngày n m viện

26

Hình Mứ đ ti u thụ v n omy in toàn viện gi i đo n 2 4 – 2018 27 Hình 4 Xu h ng ti u thụ v n omy in toàn viện gi i đo n 2 4 – 2018 27 Hình 5 Mứ đ ti u thụ v n omy in ủ á kho l m sàng và toàn viện

Hình 3.8 Mứ đ nh y ảm kháng sinh ủ tụ ầu vàng trong nghi n ứu 34 Hình 3.9 Đồ th thể hiện liều uy trì v n omy in và đ th nh thải

re tinin tr n á bệnh nh n không n thiệp l máu

1

Đ T VẤN ĐỀ

Trong những năm trở l i đ y đề kháng kháng sinh ở vi khu n Gram (+) trở thành thách thức không nh trong th hành l m sàng Theo báo cáo toàn ầu của T chức Y tế Thế gi i (WHO) năm 2 4 về tình hình đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) ó nguy ơ tử vong o hơn 64% so v i những bệnh nhân không nhiễm vi khu n này Kháng thuố ũng làm tăng hi phí điều tr do kéo dài th i gian n m viện và cần s hăm só đặc biệt hơn [115] T i á đơn v hồi sức, tỷ lệ nhiễm MRSA tăng đến 16%, d n đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n và tỷ lệ tử vong lên

t i 50% [32] T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership Group - RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti n hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng

ng a, quản lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t kháng vancomycin (VRE) [40]

S u hơn 6 năm đ ợ đ vào sử dụng, vancomycin v n là l a ch n u ti n trong điều tr nhiễm khu n do MRSA [73] Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trong những nguyên nhân d n đến gi tăng các chủng vi khu n kháng thuốc T năm 995 Ủy

b n t vấn th hành kiểm soát nhiễm khu n bệnh viện (HICP C) tr thu Trung t m kiểm soát nhiễm khu n Ho K (CDC) đ đ r h ng n sử ụng v n omy in nh m ngăn ng đề kháng kháng sinh này [54] Tuy nhiên kết quả t á nghi n ứu đánh giá

s tu n thủ h ng n ủ CDC t i á ơ sở y tế ho thấy tỷ lệ hỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệm không phù hợp ở mứ khá cao, l n đến 6 % [58] Gần đ y việ ứng dụng chỉ số PK/PD trong đó ó giám sát nồng đ đáy ủ v n omy in đ đ ợ đồng thuận

r ng r i để tối u hoá hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n kháng thuốc và giảm thiểu đ c tính trên thận [81]

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đ kho h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố

Hà N i v i mô hình các bệnh nhiễm khu n t ơng đối phức t p tình hình đề kháng kháng sinh t i bệnh viện đ ng rất đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c Nh m

h n chế đề kháng, vancomycin là kháng sinh d trữ đ đ ợ đ vào nh mục các kháng sinh phải duyệt tr c khi sử dụng V i mong muốn tìm hiểu th tr ng sử dụng

2

vancomycin t i bệnh viện trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tăng đề kháng, chúng tôi

th c hiện đề tài “P â tíc t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh

N ” v i hai mục tiêu:

1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ đ và xu h ng tiêu thụ

t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đo n 2014 – 2018

2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệnh nh n điều tr t i Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn

Kết quả của nghiên cứu hy v ng phản ánh đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh m giám sát sử ụng kháng sinh quan

tr ng này trong h ơng trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện

3

CHƯ NG T NG U N 1.1 K V c c

1.1.1 Cấ t c ọc

Vancomycin là m t glycopeptid ba vòng có phân tử l ợng khoảng 1500 dalton, bao gồm m t chu i 7 liên kết peptid Nh cấu trúc hóa h c có nhiều liên kết peptid nên vancomycin là m t kháng sinh th n n đ ợc phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i bào trong ơ thể [69]

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của vancomycin [69]

1.1.2 Đ c ể c ọc

1.1.2.1 Hấ t

V n omy in đ ợc hấp thu rất ít qu đ ng uống đ t nồng đ cao t i đ i tràng Do

vậy, vancomycin d ng uống đ ợc chỉ đ nh trong tr ng hợp nhiễm khu n do Clostridium difficile Đ ng tiêm bắp không đ ợc khuyến áo o g y đ u t i v trí tiêm Vancomycin

th ng đ ợc truyền t nh m h trong điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101] Ở

ng i tr ởng thành, nồng đ vancomycin trong máu đ t nồng đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t nh m ch liều 1g/lần [69]

4

1.1.2.2 P â

Vancomycin có tỷ lệ liên kết protein huyết t ơng trung bình ph biến trong khoảng 50-55%, chủ yếu v i albumin và IgA [16],[17] Tỷ lệ gắn protein tăng khi nồng đ IgA tăng Trong tr ng hợp này, mặc dù t ng nồng đ v n omy in trong máu o nh ng có thể không đ t hiệu quả trên lâm sàng [102]

Vancomycin ó tính th n n c nênphân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i bào trong ơ thể Thể tích phân bố o đ ng t 9 đến 2,04 L/kg ở tr ng thái n đ nh và

b ảnh h ởng bởi đ tu i, gi i tính và tr ng l ợng ơ thể [22],[42],[65] Vancomycin dễ dàng phân bố vào các d ch trong ơ thể, bao gồm: d ch c tr ng, d ch màng ngoài tim,

ho t d ch, d ch màng ph i và d ch áp xe [69],[107],[113] Khả năng thấm vào mô thay

đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95] Nồng đ vancomycin trong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khi màng não b viêm [95] Nồng đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng

đ vancomycin huyết thanh [95],[101] V i x ơng nồng đ v n omy in trong x ơng xấp

xỉ 10% nồng đ trong huyết th nh tăng l n 2 - % khi x ơng b nhiễm khu n [49]

1.1.2.3 C ể t ả t

Các nghiên cứu ợ đ ng h b n đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa [70] Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể

đ ợc chuyển hóa t i gan [24] Khoảng 90% vancomycin đ ợc thải tr trong quá trình l c

ở cầu thận i d ng còn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức năng thận Trong l máu v n omy in đ ợc thải

tr nhanh qua màng l c high-flux [69] Theo nghiên cứu củ Nielsen và Krogst đ thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lần đ thanh thải vancomycin [65], [85] Trong mô hình ợ đ ng h c quần thể ng i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơng quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr ng l ợng ơ thể và tu i [74],[103] Th i gian bán thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69]

1.1.2.4 M t s yếu t ả ở ế c ng học của vancomycin

nh h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đến ợ đ ng h c của vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67]

gi , chuyển hó ơ bản tăng nên mứ đ

l c cầu thận tăng)

0,7 L/kg (Vd không b ảnh

h ởng)

Khoảng cách liều:

6-8 gi để đảm bảo đ t nồng đ đáy

Bệnh nhân béo phì 3-4 gi (do mức l c

cầu thận l n)

0,7 IBW* Liều cho bệnh nhân

béo phì theo mg/kg cân nặng th c tế Cần rút ngắn khoảng cách đ liều

Trẻ sơ sinh thiếu tháng

IBW*: cân n ý tưởng

I W (kg) = hiều o ( m) – x

(x = ho n m tr ởng thành và 5 ho nữ tr ởng thành)

1.1.3 Đ c ể c lực học

1.1.3.1 Cơ c ế tác dụng

6

Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách

tế bào vi khu n Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid

m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase ngăn ản s t o l i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69]

Do kí h th c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram (-) [69]

+ Cầu khu n ru t: Vancomycin có tác dụng kìm khu n v i phần l n các chủng

Enterococcus faecalis và m t tỷ lệ nhất đ nh Enterococcus faecium

+ Vancomycin có tác dụng v i hầu hết các chủng Clostridium spp bao gồm Clostridium difficile ngo i tr Clostridium ramosum

1.1.4 M i quan hệ giữ c ng học c lực học (PK/PD) của vancomycin 1.1.4.1 Thông s PK/PD của vancomycin

Vancomycin là m t kháng sinh diệt khu n tố đ chậm, ho t l c b ảnh h ởng bất lợi bởi số l ợng vi khu n l n trong nhiễm khu n [95] Nhiều nghiên cứu tr n đ ng vật

và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiến hành để đánh giá thông số ợ đ ng h ợc l c

h c (PK/PD) d đoán tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76] Kết quả cho thấy tỷ lệ diện tí h i đ ng cong (AUC) so v i nồng đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốt nhất đoán hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i methi illin (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian

v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Năm 2 9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống

7

nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v n omy in ần đ t ≥

400 [95]

1.1.4.2 Vai trò của MIC và hiệu quả ều trị

Năm 2 6 Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K (CLSI) đ h giá tr

điểm gãy MIC của vancomycin v i S.aureus t 4 mg/l xuống 2 mg l Điều này thể hiện

mối lo ng i về s giảm hiệu l c của vancomycin [104] Để báo hiệu quả điều tr ủ

v n omy in thông qu hỉ số UC MIC việ xá đ nh chính xác MIC rất quan tr ng Tỷ

lệ AUC0-24 MIC ≥ 400 rất khó đ t đ ợc khi MIC > 1 mg/L Việ xá đ nh MIC phụ thu c vào các ph ơng pháp pha loãng khá nh u: ph ơng pháp pha loãng dung môi, Etest và các hệ thống t đ ng [53] S khác biệt này có thể ảnh h ởng đáng kể đến s thành công hoặc thất b i điều tr Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắm đ ợ ph ơng pháp nào đ

đ ợc sử dụng để xá đ nh giá tr MIC [43]

Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h n tr n

n nh y ảm ủ giá tr MIC ( ≥ 5 mg L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễm MRSA [111] Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cảm nh ng hiệu quả điều tr không

o điều này li n qu n đến s có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v i vancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơn liều tối u Khuyến áo đ ợ đ r là thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2 mg L

M t số nghiên cứu khá ũng hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và

hiệu quả điều tr của vancomycin v i S aureus Cụ thể nh s u: V i MIC < 1mg/L, khi

sử dụng chế đ liều g 2h thông th ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18]

V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ liều 2g/ngày V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên cứu Tuy nhiên, nguy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g ngày t ơng đối cao, lên t i 25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89] Khi MIC ≥ 5 mg L bệnh nh n ó nguy ơ thất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệnh nh n MIC ≤ 0 mg/L [75] Trong tr ng hợp MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu trong quần thể rất thấp V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu o đ ng t 0-

8

15% [89] V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u i 40% [18],[89] Để đ t mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18]

1.1.4.3 ng dụng chỉ s PK/PD t t ều trị vancomycin

Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4 ó v i tr quyết đ nh đến khả năng thành ông trong điều tr Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u máu để tính toán đ ợc giá tr AUC0-24 g y khó khăn trong th c hành Do nồng đ đáy vancomycin và giá tr AUC0-24 có s t ơng qu n thuận tăng nồng đ đáy kéo theo tăng giá tr AUC0-24 [95] Hầu hết các khuyến cáo giám sát nồng đ vancomycin trong máu đều h ng d n giám sát nồng đ đáy v n omy in để đảm bảo hiệu quả điều tr và giảm

đ c tính trên thận [34],[81]

1.1.5 Vị t í củ c c t c ề t ị

V n omy in đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm

tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc bệnh nh n không đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y cảm v i vancomycin và kháng á kháng sinh khá V n omy in đ ợc chỉ đ nh điều tr theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễm MRS nh ng s u khi ó kết quả phân lập vi khu n nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109]

Trong H ng d n điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở ng i l n và trẻ em của IDSA, vancomycin đ ợc khuyến cáo trong các nhiễm khu n do tụ cầu, bao gồm nhiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết, viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễm khu n x ơng kh p và nhiễm khu n thần kinh trung ơng [73]

V n omy in đ ợc khuyến cáo dùng theo kinh nghiệm trong á tr ng hợp [34], [73]: Bệnh nhân nhập viện v i ch n đoán nhiễm khu n da và mô mềm biến chứng (nhiễm khu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấn th ơng/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm

mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b ng; kết hợp làm s h nhiễm khu n và ph i hợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c ng đồng mức

đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n

th ơng ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ

9

màng ph i; Tr ng hợp vi m ph i bệnh viện tr n bệnh nh n ó nguy ơ o nhiễm MRS ; Vi m n i t m m nhiễm khu n; Nhiễm khu n huyết hoặ số nhiễm khu n

1.1.6 Tác dụng không mong mu n của vancomycin

Các tác dụng không mong muốn th ng gặp ủ v n omy in th ng li n qu n đến

á h ùng ủ kháng sinh này v i tỷ lệ xuất hiện t 3,4-14% Phản ứng giả d ứng do

v n omy in g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin Khi truyền

t nh m ch nhanh hoặc nồng đ cao vancomycin có thể xuất hiện b n đ ở mặt và phần

tr n ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp Phản ứng này ở mứ đ nặng

đ ợc g i là h i chứng ―Re -m n‖ [69],[78]

Đ tính tr n thận là tá ụng không mong muốn điển hình li n qu n đến vancomycin T khi v n omy in đ ợc đ vào sử dụng đ c tính trên thận li n qu n đến

v n omy in ó nguy n nh n t s không tinh khiết của chế ph m Sau này, các chế ph m

m i của thuốc đ khắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính trên thận h rõ ràng nh ng b ng chứng t các nghiên cứu tr n đ ng vật cho thấy stress oxy hóa trên tế bào ống thận d n đến thiếu máu và ho i tử ống thận Tỷ lệ gặp đ c tính trên thận khi sử ụng v n omy in (tăng re tinin huyết t ơng > 5 mg/dl hoặ ≥ 5 % so

v i giá tr creatinin nền tr điều tr ) o đ ng t 5% đến 45 % Các nghiên cứu khác

nh u đ xá đ nh các yếu tố nguy ơ li n qu n đến đ c tính trên thận của vancomycin bao gồm: t ng liều hàng ngày > 4 gram, nồng đ đáy > 2 mg/L, th i gian dùng thuốc quá 6 ngày, sử dụng đồng th i các thuố đ c thận khác, bệnh nhân có bệnh thận tr c đó béo phì, tụt huyết áp và bệnh nhân nặng Đ c tính trên thận th ng hồi phục khi d ng thuốc,

nh ng v n có thể xảy ra t n th ơng thận v nh viễn [83]

gly opepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,

VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E gallinarum và E casseliflavus Hai kiểu hình đề kháng hính là v n và v n ũng là

kiểu hình ph biến trên toàn cầu V n đề kháng cao v i v n omy in trong khi đó V n

có mứ đ đề kháng thấp hơn S có mặt của D-Ala-D-Lac (VanA, VanB, VanD, VanM) gây giảm 1.000 lần ái l c v i vancomycin, còn D-Ala -D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL,

VanN) gây giảm 7 lần ái l đối v i vancomycin Đề kháng gly opepti th ng gặp nhất

ở E faecium, s u đó là E faecalis và ít gặp ở các cầu khu n đ ng ru t khác

11

trên toàn thế gi i Các chủng S aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc

VIS đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland, Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số n c khác [55] Báo cáo t i Isr el năm 2 và 2 4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phân lập bệnh ph m máu đ ợc sàng l c b ng ph ơng pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnh viện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA Đặc biệt, t i m t bệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủng MRS tăng t 6% năm 998 l n 2% vào năm 2 [55]

Trong khi đó phần l n các chủng cầu khu n đ ng ru t đ ợc tìm thấy ở đ ng tiêu hóa, tỷ lệ vi khu n này trú tr n trong đ ng sinh dục và trong khoang miệng thấp

hơn [72] Trong số các chủng Enterococcus, E faecalis là nguyên nhân gây bệnh ph biến nhất nh ng E faecium l i có tính kháng nhiều nhất, v i hơn m t nửa số chủng phân

lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51] Theo m ng l i

hăm só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN) năm 2010, 35,5% số chủng Enterococcus

gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99] Các yếu tố nguy ơ làm tăng VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h ung th máu ấy ghép n i t ng, điều tr t i đơn v điều tr tí h (ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơn v có

tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr ng nh đái tháo đ ng, suy thận [88] Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l n t i % trong t ng số hủng

Enterococcus ph n lập đ ợ Ở châu Âu, VRE ít ph biến hơn nh ng ũng đ ng có xu

h ng gia tăng Năm 2 Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4% Tuy nhiên, tỷ lệ này th y đ i tùy theo quố gi i 1% ở Pháp, Tây Ban Nha và Thụy Điển trong khi t i Hy L p, Ireland, Bồ Đào Nh và V ơng quốc Anh tỷ lệ này là trên 20% [86]

1.2.2.2 Tình hình đề kháng vancomycin t i Việt Nam

Nghiên cứu về giá tr MIC của vancomycin v i tụ cầu vàng t i Bệnh viện Chợ r y

và B h M i năm 2 8 hỉ ra có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập đ ợc t i Bệnh viện Chợ

R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t i Bệnh viện B h M i h ghi nhận đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i

12

vancomycin [14] Cho đến năm 2 2, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện

B ch Mai, tỷ lệ S aureus nh y cảm v i vancomycin v n đ t 100% Kết quả này t ơng t kết quả nghiên cứu năm 2 t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n

nh y cảm hoàn toàn v i vancomycin [1] Ch ơng trình giám sát vi khu n kháng thuốc châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8 n c Hàn Quố Đài Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấn Đ và Sri L nk trong đó ó 5/71 chủng t Việt N m đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn Quốc (7%) [31].Do h n chế trong ph ơng pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu nh các bệnh viện h tiến hành xét nghiệm này Chúng tôi h tìm thấy công bố về tình hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện

V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh

viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủng đề kháng v i vancomycin [5] Nghiên cứu củ Đoàn M i Ph ơng và ng s t năm 2007-2009 t i

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E feacalis phân lập đề kháng vancomycin

[13]

1.3 C ơ t ả ử ụ ancomyci t ệ ệ

1.3.1 V t củ c ơ t ản lý kháng sinh

Ch ơng trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship - AMS) có v i tr quan

tr ng trong việ ải thiện hiệu quả điều tr giảm tỷ lệ đề kháng ủ vi khu n giảm hi phí điều tr và tối u hó sử ụng kháng sinh thông qu giám sát điều tr li n tụ [62]

Ch ơng trình này đ ng ngày càng trở thành m t phần không thể thiếu trong th c hành điều tr của tất cả các bệnh viện Gần đ y H i Truyền nhiễm Hoa K (IDS ) và H i D h

tễ Chăm só sứ kh e y tế Ho K (SHE ) đ đ r á h ng d n m i về quản lý kháng sinh tập trung vào việc thiết kế các can thiệp để đo l ng và tăng ng sử dụng hợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi n điều tr và đ ng ùng để giảm xuất hiện á hủng kháng thuố [37]

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) năm 2 4 khuyến cáo 7 yếu tố cốt lõi để triển kh i h ơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:

1- L nh đ o đơn v điều tr h trợ triển kh i h ơng trình

13

2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình

3- M t ợ s phụ trá h huy n môn ợc

4- Th c hiện ít nhất 1 can thiệp

5- Theo õi đơn k và kiểu đề kháng

6- áo áo thông tin k đơn và tình hình đề kháng

7- Đào t o cho các nhân viên y tế

Ch ơng trình quản lý cụ thể củ á ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu khá nh u nh ng để đ t đ ợc thành công củ h ơng trình đều cần t i s quan tâm, ủng

h củ l nh đ o đơn v và s phối hợp th c hiện giữ ợ s lâm sàng, các chuyên gia nhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]

T i Việt N m năm 2 6 B Y tế đ b n hành Quyết đ nh 772 QĐ-BYT ―H ng

n quản lý sử ụng kháng sinh t i bệnh viện‖ Trong đó nhiệm vụ chính củ MS b o gồm [6]:

 Xây d ng h ng d n sử dụng kháng sinh t i bệnh viện; xây d ng danh mục kháng sinh cần h i ch n khi k đơn nh mục kháng sinh cần duyệt tr c khi sử dụng,

h ng d n điều tr cho m t số bệnh nhiễm khu n th ng gặp t i bệnh viện, xây d ng quy trình quy đ nh kiểm soát nhiễm khu n

 Th c hiện các biện pháp can thiệp d vào á h ng d n đ x y ng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều tr

 Tối u hó liều dùng theo các thông số ợ đ ng h c: Sử dụng các thông số ợc

đ ng h để chỉnh liều hoặ h ng d n cách dùng phù hợp để tối u hó hiệu quả diệt khu n và giảm nguy ơ kháng thuốc

 Đánh giá s u n thiệp và phản hồi thông tin

1.3.2 V t củ ạt ử ụ kháng sinh

Cá ph ơng pháp ph n tí h đ nh l ợng th ng đ ợc áp dụng để xá đ nh vấn đề cần can thiệp trong h ơng trình quản lý kháng sinh Có thể đ nh l ợng việc sử dụng

kháng sinh thông qua m t trong h i ph ơng pháp: Số ngày điều tr (Days of therapy - DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD) DOT là t ng số ngày sử

14

dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Trong khi ph ơng pháp a trên liều

xá đ nh trong ngày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119] So v i DOT đ nh l ợng DDD không phù hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ năng thận Tuy nhiên, ph ơng pháp DDD có thể là phép đo ó ý ngh khi theo õi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i gian và [90] Để đánh giá sử dụng thuốc trong c ng đồng, chỉ số th ng đ ợc sử dụng là DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệnh nh n n t i bệnh viện thì chỉ số DDD/100 ngày n m viện th ng đ ợc áp dụng nhiều hơn [47] T kết quả thu đ ợ giúp

so sánh số l ợng ti u thụ á kháng sinh trong nhóm và giữa các nhóm thuốc, các ơ sở y

tế á vùng và á quốc gia Số liều DDD/100 ngày n m viện đ ợc tính theo công thức:

Đánh giá sử ụng thuố (DUE) là ph ơng pháp đánh giá đ nh tính d a trên b tiêu

hí đ ợc xây d ng tr h ng đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả Chu trình DUE bao gồm đánh giá toàn iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân

tr trong và s u khi đ thuốc, t đó ó á quyết đ nh điều tr hợp lý mang l i hiệu quả tích c c cho bệnh nhân Các D ợ s th m gi vào h ơng trình DUE ó thể tr c tiếp giúp nâng cao chất l ợng hăm só bệnh nhân thông qua việ t vấn k đơn á thuốc không cần thiết hoặc không hợp lý, d phòng các phản ứng có h i của thuố và tăng hiệu quả của thuốc sử dụng [15] Ho t đ ng DUE đối v i nhóm thuố kháng sinh n n đ ợ bắt đầu t việ xá đ nh bác sỹ điều tr ó áp ụng chính xác các tiêu chu n ch n đoán bệnh

lý nhiễm khu n hay không; ghi l i chỉ đ nh và th i gi n điều tr kháng sinh; các xét nghiệm cận lâm sàng vi sinh ó li n qu n tr khi điều tr và các l a ch n th y đ i kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n Cá đánh giá khá có thể th c hiện đ ợc bao gồm đánh giá kháng sinh đ ợc chỉ đ nh k p th i h y không đánh giá s tuân thủ các

h ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi n điều tr và chỉ đ nh hoặ tái đánh giá s u khi kết thú điều tr kháng sinh Các ho t đ ng tr n đ ợc tiến hành thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu

DDD/100 ngày n m viện =

T ng số gram sử dụng × 100 DDD × số ngày n m viện

15

đánh giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91] Thông th ng, chu trình đánh giá sử dụng thuố đ ợc tiến hành qu 7 b bắt đầu t việ thành lập H i đồng Đánh giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph m vi đánh giá (kho ph ng mụ ti u bệnh

nh n mụ ti u thuố mụ ti u); X y ng á ti u chu n đánh giá; Thu thập và ph n tí h

dữ liệu uối ùng là việ đ r khuyến áo sử ụng thuố và tiếp tục tiến hành đánh giá

l i việc sử dụng thuốc [41]

1.3.3 Các hoạt tă c ờng sử dụng h p lý vancomycin

1.3.3.1 Tăng ng tuân thủ chỉ đ nh v n omy in trong á bệnh lý nhiễm khu n

Trong những năm gần đ y, nguy ơ nhiễm MRS t i ICU đ ng gi tăng, v i tỷ lệ nhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d n đến vancomycin ngày àng đ ợ hỉ đ nh theo kinh nghiệm r ng r i trong các bệnh lý nhiễm khu n [32] Nghiên ứu tiến ứu tr n 557 bệnh

án ủ bệnh nh n đ ợc chỉ đ nh v n omy in trong đó 8 7% là bệnh nh n ICU t i m t bệnh viện ở r zil ho thấy tỷ lệ hỉ đ nh v n omy in không phù hợp ở mứ o Tỷ lệ này v i bệnh nhân t i ICU l n t i 6 % ở ả 2 th i điểm 24 gi và 72 gi [60] M t nghiên cứu hồi ứu khá đánh giá việc sử dụng vancomycin truyền t nh m ch ít nhất 48 gi trên

200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũng cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rất thấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lần l ợt t ơng ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi và trong suốt th i gi n điều tr [77] Vấn đề đáng l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp

về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệnh nh n điều tr t i ICU Nguyên nhân của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệm đ không đ ợ th y đ i sau khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin không phù hợp t i ICU đ ở mức ần đ ợ qu n t m và đ i h i á ơ sở y tế cần th c hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này

1.3.3.2 Tối u hó sử ụng v n omy in

Trong bối cảnh vi khu n gi tăng đề kháng, tối u hó hế đ liều ùng và á h ùng v n omy in ngày càng đ ợ qu n t m Li n qu n đến liều ùng v n omy in hế đ liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đến trong á h ng d n điều tr Theo đó liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s m đ t nồng đ đáy mục tiêu 15-20 mg/L [34],[73],[81],[95] M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về ợ đ ng h c,

16

ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin

nh m đ t nồng đ đáy 5-20 mg/L Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr n ng i l n đ chỉ ra việc sử dụng liều n p làm tăng đáng kể số l ợng bệnh nh n đ t đ ợc nồng đ đáy 5-20 mg/L Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p không làm nồng

đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên Không có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâm sàng hoặc vi sinh H n chế của các nghiên cứu là s không đồng nhất về th i gi n đo nồng đ đáy và thiếu thông tin tr n á đối t ợng bệnh nhân béo phì, suy thận [92]

Về á h ùng v n omy in đ ó khá nhiều nghi n ứu so sánh hiệu quả và đ tính giữ đ ng truyền t nh m h ngắt qu ng và li n tụ Trong m t phân tích g p t 1 thử nghiệm lâm sàng ng u nhi n ó đối chứng (RCT) và 5 nghiên cứu khác, hiệu quả của truyền t nh m ch liên tục vancomycin h đ ợc chứng minh trên bệnh nh n ng i l n

nh ng ó li n qu n đến giảm đ c tính trên thận [26] T ơng t nh vậy, nghiên cứu đánh giá vancomycin truyền t nh m ch liên tụ tr n đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cách dùng này ít gặp tác dụng bất lợi và không xuất hiện đ c tính trên thận [82] Tuy nhiên, hiện t i h ó phá đồ truyền t nh m ch liên tụ nào đ ợc các Hiệp h i chuyên môn uy tín khuyến cáo Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyền t nh m ch liên tục vancomycin thông qua giám sát nồng đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c cho kết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th ng điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ

t n th ơng H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉ theo õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi n điều tr Mặc dù vậy, s tham gia và phối hợp của bác sỹ ợc sỹ l m sàng điều ỡng vi sinh và hó sinh l m sàng đ thú đ y việc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vi khu n gi tăng đề kháng hiện nay [2]

1.3.3.3 Giám sát điều tr v n omy in

Đồng thuận năm 2009 của H i D ợc sỹ trong hệ thống hăm só y tế Hoa K (AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i ợc sỹ trong l nh v c bệnh truyền nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồng đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng 15-2 μg mL sẽ tăng khả năng đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u khi MIC ≤ 1mg/L [95] Các khuyến cáo giám sát nồng đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h ng d n

an toàn kháng sinh quan tr ng này [4]

18

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHI N C U

2.1 Đ t c

2.1.1 Đ t c củ ục t

T u u ự ọ Cơ sở ữ liệu về số l ợng sử dụng kháng sinh vancomycin

và số ngày n m viện của bệnh nhân trong giai đo n 2014 – 2018 đ ợ l u trong phần mềm n i b Kho D ợc và Phòng kế ho h t ng hợp, Bệnh viện Thanh Nhàn

Tiêu chu n lo i trừ: Số l ợng sử dụng vancomycin và số ngày n m viện của bệnh

nhân t i Khoa Nhi trong gi i đo n 2014 – 2018

2.1.2 Đ t c củ ục t 2

Tiêu chu n lựa chọn: Hồ sơ bệnh án ủ bệnh nhân điều tr n i trú t i Khoa Hồi

sức tích c c (HSTC), Bệnh viện Thanh Nhàn có chỉ đ nh dùng vancomycin t 01/07/2017 đến 30/12/2018

Tiêu chu n lo i trừ: Hồ sơ bệnh án ủ bệnh nhân có th i gian sử dụng

v n omy in i ngày và hồ sơ bệnh án không tiếp cận đ ợc trong quá trình thu thập thông tin

Số liệu ti u thụ kháng sinh, trong đó ó v n omycin, trong gi i đo n 2 4-2018

đ ợ truy xuất theo t ng tháng t phần mềm quản lý thuố ủ Kho D ợ

Số liệu thống k về số ngày n m viện ủ á kho l m sàng và toàn viện trong gi i

đo n 2 4 - 2018 đ ợ truy xuất t ữ liệu quản lý bệnh nh n ủ Ph ng kế ho h t ng hợp

2.2.1.3 t u ứu

2.2.2 P ơ c ục t 2

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án n i trú của các bệnh nhân th a mãn tiêu chu n l a ch n và lo i tr

2.2.2.2 ư t u t p s liệu

T phần mềm quản lý bệnh viện, trích xuất danh sách bệnh nhân t i Khoa HSTC có

chỉ đ nh vancomycin trong khoảng th i gian nghiên cứu T mã bệnh án của m i bệnh

nh n xá đ nh m l u trữ hồ sơ và tiến hành tìm kiếm bệnh án t ơng ứng t i Ph ng l u trữ hồ sơ Thông tin trong bệnh án đ ợc lấy theo m u phiếu thu thập thông tin bệnh án để khảo sát á ti u hí đ đ nh tr c (Phụ lục 1) Các bệnh án không tiếp cận đ ợc t i kho

hồ sơ sẽ b lo i kh i nghiên cứu Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nh n đ ợc tóm tắt trong hình 2.1

DDD/100 ngày n m viện =

T ng số gram sử dụng × 100 DDD × số ngày n m viện

20

Hình 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án c a bệnh nhân sử dụng vancomycin

tại khoa HSTC

2.2.2.3 Ch tiêu nghiên cứu

 m bệnh nhân trong m u nghiên cứu:

- Đặ điểm chung: tu i, cân nặng, gi i tính

- Đặ điểm về chứ năng thận

- Th i gian n m viện trung bình, số ngày sử dụng vancomycin

- Điểm APACHE II, SOFA, Charlson, thở máy, l c máu

 c m vi khu n phân l p trong m u nghiên cứu:

- Tỷ lệ các lo i bệnh ph m đ ợc xét nghiệm nuôi cấy vi khu n trong m u nghiên cứu

- Tỷ lệ các lo i vi khu n phân lập đ ợc trong m u nghiên cứu

- Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v n omy in đ ợ xá đ nh thông qu kết quả kháng sinh đồ và giá tr MIC

sơ bệnh án không tiếp ận

đ ợ trong quá trình thu thập thông tin

21

 m sử dụng kháng sinh vancomycin:

- Chỉ đ nh trong điều tr các bệnh nhiễm khu n

- Tỷ lệ chỉ đ nh theo kinh nghiệm, d phòng hoặc sau khi có kết quả kháng sinh đồ

- V trí ủ thuố trong phá đồ: tỷ lệ l a ch n b n đầu và thay thế

- Các lo i phá đồ kháng sinh đ ợc sử dụng: Đơn tr liệu hoặc phối hợp

- Chế đ liều ùng đ ng dùng, cách dùng (nồng đ pha, dung môi pha truyền, tốc

đ truyền)

- Tác dụng không mong muốn: tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn ghi nhận đ ợ quá trình sử ụng vancomycin

 Phân tích tính phù h p trong sử dụng vancomycin:

- Tỷ lệ phù hợp về chỉ đ nh trong 24 gi đầu và s u 72 gi sử dụng vancomycin

- Tỷ lệ phù hợp về ung môi đ ng ùng nồng đ pha truyền, tố đ truyền

 ứ nh y cảm của vi khu n:

Mứ đ nh y cảm v i kháng sinh của các vi khu n phân lập đ ợc trong m u nghiên cứu theo tiêu chí biện giải kết quả của Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K năm 2 7 (Clini l n L bor tory St n r s Institute - CLSI) b ng ph ơng pháp khoanh giấy [118]

22

Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v n omy in đ ợ xá đ nh b ng giá tr MIC

b ng ph ơng pháp Etest ủa hãng BioMerieux SA, t i khoa vi sinh của bệnh viện Tụ cầu vàng đ ợ xá đ nh nh y cảm v i v omy in khi MIC ≤ 2mg L

Bảng 2.1 Tiêu chí ơ sở xây dựng tiêu chí

Chỉ ịnh 1 D ợ th Quố gi Việt N m 2 5 [7]

2 T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Anh cập nhật ngày 15/3/2018 [106]

3 T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Mỹ ập nhật ngày 18/12/2017 [109]

4 Khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và Ph ng ng h bệnh Hoa K (CDC) về k đơn vancomycin ho ng i l n [54]

5 H ng d n điều tr nhiễm khu n do MRSA củ IDS năm 2 [73]

6 Cá h ng n điều tr ập nhật ủ IDS về á bệnh nhiễm khu n: Vi m màng n o; Nhiễm khu n và mô mềm; Vi m

x ơng tủy t sống; Vi m ph i ng đồng; Viêm ph i mắ t i bệnh viện Vi m ph i li n qu n thở máy; Nhiễm khu n kh p

nh n t o; Nhiễm khu n bàn h n đái tháo đ ng; Kháng sinh

ph ng trong ph u thuật;

H ng n điều tr vi m n i t m m nhiễm khu n ủ H i tim

m h Ho K (AHA) 2015 [20];

2 T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Anh cập nhật ngày 15/3/2018 [106]

3 T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Mỹ ập nhật ngày 18/12/2017 [109]

4 The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017 [34]

5 H ng d n điều tr nhiễm khu n do MRSA củ IDS năm 2 [73]

Giám sát Giám sát chứ năng thận:

- Giám sát cân nặng

- Giám sát creatinin huyết thanh:

+ Bệnh nh n đ ợ đánh giá hứ năng thận tr c và trong quá trình sử dụng vancomycin, nếu có phối hợp các thuố g y đ c tính trên thận cần đánh giá ít nhất cứ 3 ngày/lần [19] ( nh mụ á thuố g y đ tính tr n thận đ ợ trình bày trong phụ lụ 3)

+ Bệnh nh n đ ợc hiệu chỉnh liều vancomycin khi Clcr tăng hoặc giảm Cách thứ h giá:

- Chỉ đ nh ―phù hợp‖ h y ―không phù hợp‖ đ ợ đánh giá t i các th i điểm: trong

v ng 24 gi đầu và s u 72 gi sử dụng vancomycin

- Cá h ùng: ―phù hợp‖ h y ―không phù hợp‖

- Giám sát: ― ó‖ h y ―không‖

2 3 P ơ xử lý s liệu

24

Sử dụng phần mềm Exel 2010 và SPSS 22 trong quản lý, thống kê và phân tích

số liệu Các biến liên tục có phân phối chu n đ ợc mô tả b ng giá tr trung bình ± đ lệch chu n Các biến liên tục có phân phối không chu n đ ợc mô tả b ng trung v , khoảng tứ phân v Các biến đ nh tính đ ợc mô tả theo số l ợng và tỷ lệ %

Sử ụng ph n tí h t ơng qu n Pe rson giữ hệ số th nh thải re tinin và liều uy trì v n omy in v i hệ số t ơng qu n r T ơng qu n thuận nếu r> và p< ; không

ó mối t ơng qu n nếu p> 0,01 Sử dụng kiểm đ nh Mann - Ken ll để phân tích xu

h ng tiêu thụ vancomycin t i các khoa lâm sàng và toàn viện Xu h ng đ ợc kết luận tăng nếu các chỉ số phân tích S> 0 và p < 0,05, xu h ng đ ợc kết luận giảm nếu S< 0 và p< 5 Cá tr ng hợp cho kết quả ph n tí h ó p > 5 đ ợc kết luận không ó xu h ng Số liệu đ ợc xử lý b ng Microsoft Excel 2010

25

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 3.1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua m c và xu ớng tiêu thụ tại bệnh viện Thanh Nhàn, ạn 2014 – 2018.

3.1.1 M c t t ụ c c t ệ ạ 2 4 – 2018

Tình hình ti u thụ á nhóm kháng sinh ủ toàn ệnh viện, trong đó ó vancomycin, theo t ng năm thông qu số liều DDD ngày n m viện đ ợ biểu iễn trong hình

Tổng li u DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh toàn viện

tr 5 từ 2014 – 2018

x t

Số l ợng sử ụng v n omy in luôn hiếm m t tỷ tr ng rất nh ( i 5%) so v i

t ng ti u thụ kháng sinh toàn viện trong gi i đo n 5 năm t 2 4 đến 2018

Tei opl nin và linezoli là á kháng sinh khá t i bệnh viện ó ph tá ụng t ơng

t v n omy in và đều ó ho t tính tr n MRS Tình hình tiêu thụ vancomycin, teicopl nin và linezoli của toàn viện theo t ng năm thông qua số liều DDD/100 ngày

n m viện đ ợ thể hiện trong hình 2

26

Tình hình tiêu thụ v t v của toàn viện

theo từ thông qua s li u DDD/100 ằ v ệ

x t

T ng l ợng ti u thụ á kháng sinh điều tr MRS nhìn hung ó xu h ng tăng

Mặ ù đ đ ợ sử ụng ở nhiều n tr n thế gi i nh ng tei opl nin và linezoli là h i kháng sinh m i hỉ đ ợ đ vào sử ụng t i bệnh viện t năm 2 4 v i tei opl nin và t năm 2 6 v i linezoli Trong gi i đo n t 2 4 – 2018, v n omy in ần b th y thế bởi

27

ứ t u t ụ v t v ệ – 2018

u ướ t u t ụ vancomycin toàn việ – 2018

x t

Trong gi i đo n 2 4 – 2 8 ti u thụ v n omy in ủ toàn viện không thể hiện xu

h ng đ ợ minh h ụ thể qu kết quả ủ kiểm đ nh M nn – Ken ll v i á hỉ số

7 Đơn Nguy n Đ t Quỵ 0,18 15 N i Tiết & Cb h 0,04

x t

Kết quả ph n tí h ti u thụ ho thấy v n omy in đ ợ sử ụng khá r ng r i ở 6 đơn

v t ơng ứng v i 2 số kho l m sàng toàn bệnh viện đơn v ó l ợng ti u thụ

v n omy in nhiều nhất lần l ợt là Kho Hồi sứ n i (HSTC) G y m Hồi sứ và Kho Ngo i thần kinh Xu h ng sử ụng v n omy in theo t ng tháng ủ b đơn v này so v i toàn viện đ ợ thể hiện trong hình 3.5

5 ứ t u t ụ v ủ k s v t v ện

trong – 2018

29

x t

Trong gi i đo n khảo sát Kho HSTC luôn là đơn v đứng đầu về mứ đ ti u thụ

v n omy in So v i toàn bệnh viện số liều DDD ngày n m viện ủ Kho HSTC gấp khoảng 5 lần H i kho n l i ti u thụ v n omy in gấp khoảng 4-5 lần so v i mứ ti u thụ ủ toàn viện

Xu h ng ti u thụ v n omy in của khoa HSTC gi i đo n 2 4 – 2018 đ ợ biểu

Trong gi i đo n 7 2 7 – 12/2018, ó 179 bệnh nh n điều tr t i Kho HSTC đ ợ

hỉ đ nh v n omyi n Lo i tr 4 hồ sơ bệnh án ủ bệnh nh n ùng v n omy in i ngày; 6 hồ sơ bệnh án h ó m ; hồ sơ bệnh án không tìm thấy nhóm nghi n ứu thu đ ợ 8 hồ sơ bệnh án đ vào ph n tí h

Việ l h n m u nghi n ứu đ ợ mô tả ở hình 7

30

Hình 3.7 ồ lựa chọn m u nghiên cứu

3.2.1 Đ c ểm chung của mẫu nghiên c u

Đặ điểm hung ủ m u nghi n ứu đ ợ trình bày trong bảng 2 và

x t

Tu i ủ bệnh nh n trong m u nghi n ứu khá o v i trung v là 67 tu i ệnh

nh n n m gi i hiếm đ số (7 %) C n nặng b n đầu ủ bệnh nh n trong m u nghi n

ứu ó trung v là 55 kg Mứ đ nặng ủ bệnh nh n trong m u nghi n ứu rất khá

nh u thể hiện qu điểm P CHE II o đ ng t đến 5 điểm v i trung bình là 8 5 điểm Cùng điểm P CHE II điểm SOF phản ánh mứ đ suy đ t ng o đ ng t đến 5 điểm trung bình là 4 9 điểm

Điểm Ch rlson đánh giá tình tr ng các bệnh mắc kèm của bệnh nhân ó trung v là điểm Th i gian bệnh nh n điều tr t i Khoa HSTC khá dài, trung v là 17 ngày Tỷ

lệ bệnh nhân có thở máy l n đến 45,7% Tỷ lệ bệnh nhân dùng các thủ thuật khá ũng ở

mứ t ơng đối, 36,3% bệnh nh n đặt catheter t nh m ch trung tâm, 8,0% bệnh nhân có

l c máu ngắt quãng và 9 4% bệnh nhân có l c máu liên tục

Tỷ lệ bệnh nh n ó n thiệp ngo i kho trong m u nghi n ứu l n t i gần 2 % (26

tr ng hợp) đ ợ hỉ đ nh tr hoặ trong quá trình điều tr t i kho HSTC b o gồm:

31

ph u thuật tim m h ph u thuật x ơng kh p ph u thuật thần kinh và ph u thuật ắt l

r h tháo mủ áp xe Trong đó số bệnh nh n n thiệp ph u thuật thần kinh hiếm 6 %

Điểm APACHE II, X ± SD (min, max) n=128 18,5 ± 6,1 (3, 35)

Điểm SOFA, X ± SD (min, max) n=128 4,9 ± 2,8 (0, 15)

Điểm Charlson trung v (khoảng tứ ph n v ) 3 (2 – 4)

Th i gi n điều tr t i kho HSTC (ngày) trung v

Th i gi n điều tr t i kho HSTC tr c khi dùng

v n omy in trung v (khoảng tứ ph n v ) 1 (0 – 6.25)

Th i gian sử dụng vancomycin, trung v (khoảng tứ

Điều tr kháng sinh t nh m h 9 ngày tr đó (%) 44 (31,9)

Tiền sử ó nhiễm MRSA ghi nhận đ ợ (%) 3 (2,2)