Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại bệnh viện thanh nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Ng i h g h h : TS V Đ H

2 PGS.TS Đ nh

HÀ NỘI 2019

Tôi xin trân trọng cả P – ệnh việ

T ướ v t u kiệ t ư c thực hiện nghiên cứu

t ệ v ệ

T x ư c gửi l i cả t ành và sâu sắc tới th y giáo PGS.TS.

Nguyễn Hoàng Anh – G c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên

b ư c lực – i họ ư c Hà N i, th u qu t

nhi u th ướ t tr su t quá trình thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cả – trưở k ư c – Bệnh việ T ủng h , t u kiệ ỡ tôi trong quá trình tôi ọ t

t trư v thực hiện nghiên cứu t i bệnh viện.

Tôi xin gửi l i cả ến ThS.BS N ễ v sĩ t i

khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T u t u kiệ v ỡ tôi thực hiện nghiên cứu này.

Tôi xin gửi l i cả ến các cán b v ệc t i Trung tâm DI & ADR Qu tr tôi thực hiện nghiên cứu này.

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả tới nhữ ư t tr v nhữ ư i b u ắn bó với tôi, là nguồ ng lực cho tôi tiếp tục phấn

ấu trong học t p và công tác.

t

ễ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

D NH MỤC C C NG

D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH

Đ T VẤN ĐỀ 1

CHƯ NG T NG U N 3

1.1 K H NG SINH V ANCOMYCIN 3

1.1.1 ấu tr ọ .3

1.1.2 ư ọ .3

1.1.3 ư c lực học 5

1.1.4 M i quan hệ giữ ư ng họ v ư c lực học (PK/PD) của vancomycin 6

1.1.5 tr ủ v tr ồ u tr 8

1.1.6 Tác dụng không mong mu n của vancomycin 9

1.2 T H CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH S NG 9

1.2.1 ế k v .9

1.2.2 t k v .10

1.3 C HƯ NG TR NH UẢN SỬ DỤNG V NC CIN TR NG ỆNH VIỆN 12

1.3.1 tr ủ ư tr quản lý kháng sinh 12

1.3.2 tr ủ t sử ụ k s 13

1.3.3 Các ho t t ư ng sử dụng h p lý vancomycin 15

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U 18

2.1 Đ ỐI TƯỢNG NGHI N C U 18

2.1.1 tư ứu ủ ụ t u 18

2.1.2 tư ứu ủ ụ t u 18

2.2 P HƯ NG PH P NGHI N C U 18

2.2.1 ư ứu ụ t u .18

2.2.2 ư ứu ụ t u .19

2.3 P HƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 25

3.1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ v xu ướng tiêu thụ t i bệnh việ T n 2014 – 2018 25

3.2 Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ ồ chứa vancomycin trên các bệ u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh Nhàn tr n 07/2017 – 12/2018 .29

CHƯ NG IV N UẬN 44

4 1 v x u ư ớ tr n 2 T ự tr sử ụ v t k ồ sứ t ự ệ v ệ T - 12/2018 48

4.3 M t s ưu m và h n chế củ tài 62

KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

C C PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮTAHA H i ti h H K (American Heart Association)

AHSP H i D ợ sỹ tr g hệ thố g hă só y tế H K (American Society of

Health-System Pharmacists)

AMS Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship)

ANSORP T hứ Nghi ứu tá h vi hu há g thuố Ch u (Asian

Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

APACHE II Đá h giá ứ đ ặ g và ti l ợ g bệ h (Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II)

u i ể h u H ( Control and Prevention)

CSF D h tủy (Cerebrospinal fluid)

Clcr Đ th h thải re ti i huyết th h (Clearance Creatinin)

CLSI Việ hu hó l sà g và xét ghiệ H K (Clinical &

Laboratory Standards Institute)

Ctrough Nồ g đ đáy

CVVH Si u l áu t h h-t h h li tụ (Continuos Veno-Venous

Hemofiltration)

EVD D l u thất (External Ventricular Drainage)

hVISA Tụ ầu và g há g tru g gi v i vancomycin (hetero Vancomycin

Intermediate Staphylococcus aureus)

ICU Đơ v điều tr tí h (Intensive care unit)

IDSA H i truyề hiễ H K (Infectious Diseases Society of America)

IHD Th tá h áu gắt qu g (Intermitent hemodialysis)

LD Liều p (Loading dose)

MIC Nồ g đ ứ hế tối thiểu vi hu (Minimal inhibitory concentration)

MRSA Tụ ầu và g đề há g ethi ili (Methicilin resistant S.aureus)

MSSA Tụ ầu và g h y ả methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

NCS H i hă só tí h thầ i h H K (Neurocrit care associate)

PCR Phả ứ g hu i p ly er se

PD D ợ l h (Pharmacodynamic)

PK D ợ đ g h (Pharmacokinetic)

PK/PD Chỉ số ợ đ g h - ợ l h

SEPSIS Rối l hứ ă g ơ qu hiễ hu

SOFA Đá h giá hậu quả suy đ t g

TDM Giá sát ồ g đ thuố tr g điều tr (Therapeutic drug monitoring)

Vd Thể tí h ph bố (Volume distribute)

VISA Tụ ầu và g h y ả tru g gi v i v y i (Vancomycin

intermediate Staphylococcus aureus)

D NH ỤC C C ẢNG

T ra

á

ả g

2

T

i

2 2

ả g Số liều DDD gày việ V y i ủ t g h l 28

sà g tr g 5 ă ả g 3.2 Đặ điể hu g ủ u ghi ứu 31

ả g Đặ điể hứ ă g thậ ủ bệ h h 32

ả g 4 Đặ điể vi hu ph lập tr g u ghi ứu 33

ả g 5 Giá tr MIC ủ v y i v i tụ ầu và g tr g u ghi 35

ứu ả g 6 Chỉ đ h v y i tr g u ghi ứu 35

ả g 7 Đá h giá về hỉ đ h v y i 36

ả g 8 Cá l i phá đồ há g si h đ ợ sử ụ g 37

ả g 9 Chế đ liều p tr g u ghi ứu 38

ả g Ph bố bệ h h the á h ù g v y i 41

ả g Tá ụ g hô g g uố gặp tr g u ghi ứu 41

ả g Tỷ lệ bệ h h đ ợ giá sát hứ ă g thậ ủ u ghi 42

ứu

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hì h Cấu trúc hóa h c của vancomycin 3

Hì h 2 Quy trì h thu thập hồ sơ bệ h á ủ bệ h h sử ụ g 20

re ti i tr á bệ h h hô g thiệp l áu

Hì h iểu đồ t ơ g qu giữ hệ số th h thải re ti i và liều 39

vancomycin

Hì h Đồ th thể hiệ liều v y i và đ th h thải re ti i tr 40

á bệ h h ó thiệp l áu

Đ T VẤN ĐỀ

Tr g hữ g ă trở l i đ y đề kháng kháng sinh ở vi khu n Gram (+) trở thà hthách thức hô g h tr g th hà h l sà g Theo báo cáo t à ầu của T chức Y tếThế gi i (WHO) ă 2 4 về tì h hì h đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầuvàng kháng methicilin (MRSA) ó guy ơ tử v g hơ 64% s v i những bệnh nhânkhông nhiễm vi khu n này Kháng thuố ũ g là tă g hi phí điều tr do kéo dài th igian n m viện và cần s hă só đặc biệt hơ [115] T i á đơ v hồi sức, tỷ lệ nhiễmMRSA tă g đến 16%, d đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n và tỷ lệ tử vong lên

t i 50% [32] T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance LeadershipGroup - RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng

ng a, quả lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t khángvancomycin (VRE) [40]

S u hơ 6 ă đ ợ đ và sử dụng, vancomycin v n là l a ch u ti trongđiều tr nhiễm khu n do MRSA [73] Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trongnhững nguyên nhân d đến gi tă g các chủng vi khu n kháng thuốc T ă 995 Ủy

b t vấ th hà h iể s át hiễ hu bệ h việ (HICP C) tr thu Tru g t

iể s át hiễ hu H K (CDC) đ đ r h g sử ụ g v y i h

gă g đề há g há g si h ày [54] Tuy nhiên ết quả t á ghi ứu đá h giá

s tu thủ h g ủ CDC t i á ơ sở y tế h thấy tỷ lệ hỉ đ h vancomycin the

i h ghiệ hô g phù hợp ở ứ há cao, l đế 6 % [58] Gầ đ y việ ứng dụngchỉ số PK/PD tr g đó ó giám sát nồ g đ đáy ủ v y i đ đ ợ đồng thuận

r g r i để tối u h á hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n khángthuốc và giả thiểu đ c tính trên thận [81]

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh việ đ h h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố

Hà N i v i mô hình các bệnh nhiễm khu t ơ g đối phức t p tì h hì h đề kháng khángsinh t i bệnh viện đ g rất đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c Nh m

h n chế đề kháng, vancomycin là kháng sinh d trữ đ đ ợ đ và h ục các khángsinh phải duyệt tr c khi sử dụng V i mong muốn tìm hiểu th tr g sử dụng

vancomycin t i bệ h việ trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tă g đề kháng, chúng tôi

th c hiệ đề tài “P â tíc t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh

1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ đ và xu h ng tiêu thụ

t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đ n 2014 – 2018

2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệ h h điều tr t iKhoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn

Kết quả của nghiên cứu hy v ng phả á h đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t ibệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh giá sát sử ụ g kháng sinh quan

tr ng ày tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh của Bệnh viện

1.1 K V c c

1.1.1 Cấ t c ọc

CHƯ NG T NG U N

Vancomycin là m t glycopeptid ba vòng có phân tử l ợng khoảng 1500 dalton, baogồm m t chu i 7 liên kết peptid Nh cấu trúc hóa h c có nhiều liên kết peptid nênvancomycin là m t há g si h th đ ợc phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d chngo i bà tr g ơ thể [69]

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của vancomycin [69]

1.1.2 Đ c ể c ọc

1.1.2.1 Hấ t

V y i đ ợc hấp thu rất ít qu đ ng uống đ t nồ g đ cao t i đ i tràng Do

vậy, vancomycin d ng uố g đ ợc chỉ đ h tr g tr ng hợp nhiễm khu n do Clostridium difficile Đ ng tiêm bắp hô g đ ợc khuyế á g y đ u t i v trí tiêm Vancomycin

th g đ ợc truyề t h h tr g điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101] Ở

g i tr ởng thành, nồ g đ vancomycin trong máu đ t nồ g đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t h ch liều 1g/lần [69]

ho t d ch, d ch màng ph i và d ch áp xe [69],[107],[113] Khả ă g thấm vào mô thay

đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95] Nồ g đ vancomycintrong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khimàng não b viêm [95] Nồ g đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng

đ vancomycin huyết thanh [95],[101] V i x ơ g nồ g đ v y i tr g x ơ g xấp

xỉ 10% nồ g đ trong huyết th h tă g l 2 - % hi x ơ g b nhiễm khu n [49]

1.1.2.3 C ể t ả t

Các nghiên cứu ợ đ ng h b đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa [70] Tuy nhiên, các nghiên cứu gầ đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể

đ ợc chuyển hóa t i gan [24] Khoảng 9 % v y i đ ợc thải tr trong quá trình l c

ở cầu thận i d ng còn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức ă g thận Trong l áu v y i đ ợc thải

tr nhanh qua màng l c high-flux [69] Theo nghiên cứu củ Nielse và Kr gst đ thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lầ đ thanh thải vancomycin [65], [85] Trong mô

hì h ợ đ ng h c quần thể g i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơ gquan cao v i đ thanh thải creatinin, tr g l ợng ơ thể và tu i [74],[103] Th i gian bán thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69]

1.1.2.4 M t s yếu t ả ở ế c ng học của vancomycin

h h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đế ợ đ ng h ccủa vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67]

ậ

bì

30 mg/kg/ngàN

ận không b l

h nhómaminBệnh

u

béo phì cân nặng Cần rút cách

đ Trẻ

h àthiện

0

1.1.3.1 Cơ c ế tác dụng

Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách

tế bào vi khu n Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid

m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase

gă ản s t l i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69]

D í h th c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram(-) [69]

+ Cầu khu n ru t: Vancomycin có tác dụng kìm khu n v i phần l n các chủng

Enterococcus faecalis và m t tỷ lệ nhất đ nh Enterococcus faecium.

+ Vancomycin có tác dụng v i hầu hết các chủng Clostridium spp bao gồm Clostridium difficile ngo i tr Clostridium ramosum.

1.1.4 M i quan hệ giữ c ng học c lực học (PK/PD) của vancomycin 1.1.4.1 Thông s PK/PD của vancomycin

Vancomycin là m t kháng sinh diệt khu n tố đ chậm, ho t l c b ả h h ởng bấtlợi bởi số l ợng vi khu n l n trong nhiễm khu n [95] Nhiều nghiên cứu tr đ ng vật

và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiế hà h để đá h giá thô g số ợ đ ng h ợc l c

h c (PK/PD) d đ á tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76] Kết quả cho thấy tỷ lệdiệ tí h i đ ng cong (AUC) so v i nồ g đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốtnhất đ á hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v iethi illi (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian

v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Nă 2 9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống

nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v y i ầ đ t ≥

400 [95]

1.1.4.2 Vai trò của MIC và hiệu quả ều trị

Nă 2 6 Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K (CLSI) đ h giá tr

điểm gãy MIC của vancomycin v i S.aureus t 4 mg/l xuố g 2 g l Điều này thể hiện

mối lo ng i về s giảm hiệu l c của vancomycin [104] Để bá hiệu quả điều tr ủ

v y i thô g qu hỉ số UC MIC việ xá đ nh chính xác MIC rất quan tr ng Tỷ

lệ AUC0-24 MIC ≥ 400 rất hó đ t đ ợc khi MIC > 1 mg/L Việ xá đ nh MIC phụ thu cvào các ph ơ g pháp pha loãng há h u: ph ơ g pháp pha loãng dung môi, Etest vàcác hệ thống t đ ng [53] S khác biệt này có thể ả h h ở g đá g ể đến s thành cônghoặc thất b i điều tr Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắ đ ợ ph ơ g pháp à đ

đ ợc sử dụ g để xá đ nh giá tr MIC [43]

Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h tr

h y ả ủ giá tr MIC ( ≥ 5 g L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễmMRSA [111] Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cả h g hiệu quả điều tr khôngđiều ày li qu đến s có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v ivancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơ liều tối u Khuyế á đ ợ đ r làthay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2 g L

M t số nghiên cứu há ũ g hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và

hiệu quả điều tr của vancomycin v i S aureus Cụ thể h s u: V i MIC < 1mg/L, khi

sử dụng chế đ liều g 2h thô g th ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18]

V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ liều 2g/ngày V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên cứu Tuy nhiên, guy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g gày t ơ g đối cao, lên t i25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89] Khi MIC ≥ 5 g L bệ h h ó guy ơthất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệ h h MIC ≤ 0 mg/L [75] Trong tr ng hợpMIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêutrong quần thể rất thấp V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu đ ng t 0-

15% [89] V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u i 40% [18],[89] Để đ t mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18]

1.1.4.3 ng dụng chỉ s PK/PD t t ều trị vancomycin

Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4 ó v i tr quyết đ h đến khả ă g thà h ô g tr g điều tr Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u áu để tính toán đ ợc giá tr AUC0-24 g y hó hă tr g th c hành Do nồ g đ đáy vancomycin và giá tr AUC0-24 có s t ơ g qu thuậ tă g ồ g đ đáy é the tă g giá tr AUC0-24 [95] Hầu hết ác khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu đều h ng d n giám sát nồ g đ đáy v y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giảm

đ c tính trên thận [34],[81]

1.1.5 Vị t í củ c c t c ề t ị

V y i đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm

tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc

bệ h h hô g đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y cảm v i vancomycin và há g á há g si h há V y i đ ợc chỉ đ h điều tr theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễ MRS h g s u hi ó ết quả phân lập vi khu n nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109]

Tr g H ng d điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở g i l n và trẻ emcủa IDSA, vancomycin đ ợc khuyến cáo trong các nhiễm khu n do tụ cầu, bao gồmnhiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết, viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễmkhu n x ơ g h p và nhiễm khu n thầ i h tru g ơ g [73]

V y i đ ợc khuyến cáo dùng theo kinh nghiệ tr g á tr ng hợp [34],[73]: Bệnh nhân nhập viện v i ch đ á hiễm khu n da và mô mềm biến chứng (nhiễmkhu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấ th ơ g/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm

mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b g; ết hợp là s h hiễ hu và ph ihợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c g đồng mức

đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n

th ơ g ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ

màng ph i; Tr g hợp vi ph i bệ h việ tr bệ h h ó guy ơ hiễMRS ; Vi i t hiễ hu ; Nhiễ hu huyết h ặ số hiễ hu

1.1.6 Tác dụng không mong mu n của vancomycin

Các tác dụng không mong muố th ng gặp ủ v y i th g li qu đế

á h ù g ủ há g si h ày v i tỷ lệ xuất hiệ t 3,4-14% Phản ứng giả d ứng do

v y i g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin Khi truyền

t h ch nhanh hoặc nồ g đ cao vancomycin có thể xuất hiệ b đ ở mặt và phần

tr ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp Phả ứ g ày ở mứ đ nặng

đ ợc g i là h i chứ g ―Re - ‖ [69],[78]

Đ tí h tr thậ là tá ụ g hô g g uố điể hì h li qu đếvancomycin T khi v y i đ ợc đ và sử dụ g đ c tính trên thậ li qu đế

v y i ó guy h t s không tinh khiết của chế ph m Sau này, các chế ph m

m i của thuốc đ hắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tínhtrên thậ h rõ rà g h g b ng chứng t các nghiên cứu tr đ ng vật cho thấy stressoxy hóa trên tế bào ống thận d đến thiếu máu và ho i tử ống thận Tỷ lệ gặp đ c tínhtrên thận hi sử ụ g v y i (tă g re ti i huyết t ơ g > 5 mg/dl hoặ ≥ 5 % s

v i giá tr creatinin nề tr điều tr ) đ ng t 5% đến 45 % Các nghiên cứu khác

h u đ xá đ nh các yếu tố guy ơ li qu đến đ c tính trên thận của vancomycin baogồm: t ng liều hàng ngày > 4 gram, nồ g đ đáy > 2 mg/L, th i gian dùng thuốc quá 6ngày, sử dụ g đồng th i các thuố đ c thận khác, bệnh nhân có bệnh thận tr c đó béophì, tụt huyết áp và bệnh nhân nặng Đ c tính trên thận th ng hồi phục khi d ng thuốc,

T đó là giảm tác dụng ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh[86]

Cầu khu n ru t (Enterococcus spp.) đề kháng v i v y i (VRE) the ơ hế t

hi và ơ hế đề kháng mắc phải qua trung gian plasmid Hiện nay, tám biến thể kháng

gly pepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,

VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E gallinarum và E casseliflavus Hai kiểu hì h đề há g hí h là v và v ũ g là

kiểu hình ph biến trên toàn cầu V đề kháng cao v i v y i tr g hi đó V

có mứ đ đề kháng thấp hơ S có mặt của D-Ala-D-Lac (VanA, VanB, VanD, VanM)gây giảm 1.000 lần ái l c v i vancomycin, còn D-Ala -D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL,

VanN) gây giảm 7 lần ái l đối v i vancomycin Đề há g gly pepti th ng gặp nhất

ở E faecium, s u đó là E faecalis và ít gặp ở các cầu khu đ ng ru t khác

trên toàn thế gi i Các chủng S aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc

VIS đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland,Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số c khác [55] Báocáo t i Isr el ă 2 và 2 4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phânlập bệnh ph áu đ ợc sàng l c b g ph ơ g pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnhviện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA Đặc biệt, t i m tbệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủ g MRS tă g t 6% ă 998 l2% và ă 2 [55]

Tr g hi đó phần l n các chủng cầu khu đ ng ru t đ ợc tìm thấy ở đ ng tiêu hóa, tỷ lệ vi khu ày trú tr tr g đ ng sinh dục và trong khoang miệng thấp

hơ [72] Trong số các chủng Enterococcus, E faecalis là nguyên nhân gây bệnh ph biến nhất h g E faecium l i có tính kháng nhiều nhất, v i hơ t nửa số chủng phân

lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51] Theo m g l i

hă só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN) ă 2010, 35,5% số chủng Enterococcus

gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99] Các yếu tố guy ơ làm

tă g VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h u g th áu ấy ghép n i t ng, điều tr t i đơ v điều tr tí h (ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơ v có

tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr g h đái thá đ ng, suy thận [88] Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l t i % tr g t g số hủ g

Enterococcus ph lập đ ợ Ở châu Âu, VRE ít ph biế hơ h g ũ g đ g có xu

h ng gia tă g Nă 2 Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4% Tuy nhiên, tỷ lệ ày th y đ i tùy theo quố gi i 1% ở Pháp,Tây Ban Nha và Thụy Điển trong khi t i Hy L p, Ireland, Bồ Đà Nh và V ơ g quốc Anh tỷ lệ này là trên 20% [86]

1.2.2.2 Tì h hì h đề kháng vancomycin t i Việt Nam

Nghiên cứu về giá tr MIC của vancomycin v i tụ cầu vàng t i Bệnh viện Chợ r y

và B h M i ă 2 8 hỉ ra có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập đ ợc t i Bệnh viện Chợ

R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t iBệnh viện B h M i h ghi nhậ đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i

vancomycin [14] Ch đế ăm 2012, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện

B ch Mai, tỷ lệ S aureus nh y cảm v i vancomycin v đ t 100% Kết quả ày t ơ g t kết quả nghiên cứu ă 2 t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n

nh y cảm hoàn toàn v i vancomycin [1] Ch ơ g trì h giá sát vi hu n kháng thuốc châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8 c Hàn Quố Đài Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấ Đ và Sri L tr g đó ó5/71 chủng t Việt N đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn Quốc (7%) [31] Do h n chế tr g ph ơ g pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu h các bệnh việ h tiến hành xét nghiệm này Chú g tôi h tì thấy công bố về tình hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện

V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh

viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủ g đề kháng v ivancomycin [5] Nghiên cứu củ Đ à M i Ph ơ g và g s t ă 2007-2009 t i

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E feacalis phân lập đề kháng vancomycin

[13]

1.3 C ơ t ả ý ử ụ c c t ệ ệ

1.3.1 V t củ c ơ t ản lý kháng sinh

Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship - AMS) có v i tr quan

tr ng tr g việ ải thiệ hiệu quả điều tr giả tỷ lệ đề há g ủ vi hu giả hi phíđiều tr và tối u hó sử ụ g há g si h thô g qu giá sát điều tr li tụ [62]

Ch ơ g trì h ày đ g gày càng trở thành m t phần không thể thiếu trong th c hànhđiều tr của tất cả các bệnh viện Gầ đ y H i Truyền nhiễm Hoa K (IDS ) và H i D h

tễ Chă só sứ h e y tế H K (SHE ) đ đ r á h ng d i về quả lý

há g si h tập tru g và việc thiết kế các can thiệp để đ l g và tă g g sử dụnghợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi điều tr và đ g ù g đểgiả xuất hiệ á hủ g há g thuố [37]

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) ă 2 4 huyến cáo 7 yếu tốcốt lõi để triể h i h ơ g trì h quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:

1- L h đ đơ v điều tr h trợ triể h i h ơ g trì h

2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình

3- M t ợ s phụ trá h huy ô ợc

4- Th c hiện ít nhất 1 can thiệp

5- The õi đơ và iểu đề kháng

6- á á thô g ti đơ và tì h hì h đề kháng

7- Đà t o cho các nhân viên y tế

Ch ơ g trì h quản lý cụ thể củ á ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu

há h u h g để đ t đ ợc thành công củ h ơ g trì h đều cần t i s quan tâm, ủng

h củ l h đ đơ v và s phối hợp th c hiện giữ ợ s lâm sàng, các chuyên gianhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]

T i Việt N ă 2 6 B Y tế đ b hà h Quyết đ h 772 QĐ-BYT ―H g quả lý sử ụ g há g si h t i bệ h việ ‖ Tr g đó nhiệm vụ chính củ MS b

 Tối u hó liều dùng theo các thông số ợ đ ng h c: Sử dụng các thông số ợc

đ ng h để chỉnh liều hoặ h ng d n cách dùng phù hợp để tối u hó hiệu quảdiệt khu n và giả guy ơ há g thuốc

 Đá h giá s u thiệp và phản hồi thông tin

1.3.2 V t củ ạt ử ụ kháng sinh

Cá ph ơ g pháp ph tí h đ h l ợ g th g đ ợc áp dụng để xá đ nh vấ đềcần can thiệp tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh Có thể đ h l ợng việc sử dụng

kháng sinh thông qua m t trong hai ph ơ g pháp: Số gày điều tr (Days of therapy DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD) DOT là t ng số ngày sử

dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Tr g hi ph ơ g pháp a trên liều

xá đ nh trong gày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i khángsinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119] So v i DOT đ h l ợng DDD không phùhợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ ă g thận Tuy nhiên, ph ơ g phápDDD có thể là phép đ ó ý gh hi theo dõi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th igian và [90] Để đá h giá sử dụng thuốc trong c g đồng, chỉ số th g đ ợc sử dụng làDDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệ h h t i bệnh viện thì chỉ sốDDD/100 ngày n m việ th g đ ợc áp dụng nhiều hơ [47] T ết quả thu đ ợ giúp

s sá h số l ợ g ti u thụ á há g si h tr g hó và giữa các nhóm thuố á ơ sở y

tế á vù g và á quốc gia Số liều DDD/100 ngày n m việ đ ợc tính theo công thức:

T ng số gram sử dụng × 100

DDD/100 ngày n m viện = DDD × số ngày n m viện

Đá h giá sử ụ g thuố (DUE) là ph ơ g pháp đá h giá đ h tí h d a trên b tiêu

hí đ ợc xây d g tr h g đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả Chu trìnhDUE bao gồ đá h giá t à iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân

tr tr g và s u hi đ thuốc, t đó ó á quyết đ h điều tr hợp lý mang l i hiệuquả tích c c cho bệnh nhân Các D ợ s th gi và h ơ g trì h DUE có thể tr c tiếpgiúp nâng cao chất l ợ g hă só bệnh nhân thông qua việ t vấ đơ á thuốckhông cần thiết hoặc không hợp lý, d phòng các phản ứng có h i của thuố và tă g hiệuquả của thuốc sử dụng [15] Ho t đ ng DUE đối v i hó thuố há g si h đ ợ bắtđầu t việ xá đ nh bác sỹ điều tr ó áp ụng chính xác các tiêu chu n ch đ á bệnh

lý nhiễm khu n hay không; ghi l i chỉ đ nh và th i gi điều tr kháng sinh; các xétnghiệm cậ l sà g vi si h ó li qu tr hi điều tr và các l a ch th y đ ikháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n Cá đá h giá há có thể th c hiệ đ ợcbao gồm đá h giá há g si h đ ợc chỉ đ nh k p th i h y hô g đá h giá s tuân thủ các

h ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi điều tr và chỉ đ nhhoặ tái đá h giá s u hi ết thú điều tr kháng sinh Các ho t đ ng tr đ ợc tiến hànhthông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu

đá h giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91] Thô g th ng, chu trình

đá h giá sử dụng thuố đ ợc tiế hà h qu 7 b bắt đầu t việ thà h lập H i đồng

Đá h giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph vi đá h giá ( h ph g ụ ti u bệ h

h ụ ti u thuố ụ ti u); Xây d g á ti u hu đá h giá; Thu thập và ph tí h

dữ liệu uối ù g là việ đ r huyế á sử ụ g thuố và tiếp tục tiế hà h đá h giá

l i việc sử dụng thuốc [41]

1.3.3 Các hoạt tă c ờng sử dụng h p lý vancomycin

1.3.3.1 Tă g ng tuân thủ chỉ đ h v y i tr g á bệ h lý hiễ hu

Trong nhữ g ă gầ đ y, nguy ơ hiễ MRS t i ICU đ g gi tă g, v i tỷ lệnhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d đến vancomycin gày à g đ ợ hỉ đ h the i hghiệ r g r i tr g các bệ h lý hiễ hu [32] Nghiên ứu tiế ứu tr 557 bệ h

á ủ bệ h h đ ợc chỉ đ nh v y i tr g đó 8 7% là bệ h h ICU t i t

bệ h việ ở r zil h thấy tỷ lệ hỉ đ h v y i hô g phù hợp ở ứ Tỷ lệnày v i bệnh nhân t i ICU l t i 6 % ở ả 2 th i điể 24 gi và 72 gi [60] M t nghiêncứu hồi ứu há đá h giá việc sử dụng vancomycin truyề t h ch ít nhất 48 gi trên

200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũ g cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rấtthấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lầ l ợt t ơ g ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi vàtrong suốt th i gi điều tr [77] Vấ đề đá g l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp

về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệ h h điều tr t i ICU Nguyên nhâncủa tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệ đ hô g đ ợ th y đ i saukhi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycinkhông phù hợp t i ICU đ ở mức ầ đ ợ qu t và đ i h i á ơ sở y tế cần th chiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này

1.3.3.2 Tối u hó sử ụ g v y i

Trong bối cảnh vi khu gi tă g đề kháng, tối u hó hế đ liều ù g và á h

ù g v y i ngày càng đ ợ qu t Li qu đế liều ù g v y i hế đ liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đế tr g á h ng d điều tr The đó liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s đ t nồ g đ đáy ục tiêu 15-20 mg/L [34],[73],[81],[95] M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về ợ đ ng h c,

ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin

nh m đ t nồ g đ đáy 5-20 mg/L Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr g i l n đ chỉ ra việc sử dụng liều n p là tă g đá g ể số l ợng bệ h h đ t đ ợc nồ g đ đáy 5-20 mg/L Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p không làm nồng

đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên Không có nghiên cứu à đá h giá ết quả lâm sàng hoặc vi sinh H n chế của các nghiên cứu là s hô g đồng nhất về th i gi đ

nồ g đ đáy và thiếu thô g ti tr á đối t ợng bệnh nhân béo phì, suy thận [92]

Về á h ù g v y i đ ó há hiều ghi ứu s sá h hiệu quả và đ tí hgiữ đ g truyề t h h gắt qu g và li tụ Trong m t phân tích g p t 1 thửnghiệm lâm sàng ng u hi ó đối chứng (RCT) và 5 nghiên cứu khác, hiệu quả củatruyền t h ch liên tục vancomycin h đ ợc chứng minh trên bệ h h g i l n

h g ó li qu đến giả đ c tính trên thận [26] T ơ g t h vậy, nghiên cứu đá hgiá vancomycin truyền t h m ch liên tụ tr đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cáchdùng này ít gặp tác dụng bất lợi và không xuất hiện đ c tính trên thận [82] Tuy nhiên,hiện t i h ó phá đồ truyề t h ch liên tụ à đ ợc các Hiệp h i chuyên môn uytín khuyến cáo Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyề t h ch liên tụcvancomycin thông qua giám sát nồ g đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c chokết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th g điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ

t th ơ g H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉthe õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi điều tr Mặc dù vậy, s tham gia và phốihợp của bác sỹ ợc sỹ l sà g điều ỡ g vi si h và hó si h l sà g đ thú đ yviệc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vikhu gi tă g đề kháng hiện nay [2]

1.3.3.3 Giá sát điều tr v y i

Đồng thuậ ă 2 9 ủa H i D ợc sỹ trong hệ thố g hă só y tế Hoa K (AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i ợc sỹ tr g l h v c bệnh truyền nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồ g đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng15-2 μg g L sẽ tă g hả ă g đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u hi MIC ≤ 1mg/L [95].Các khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h ng d n

giám sát nồ g đ đáy của v y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giả đ c tính trênthận [34],[81] Hiện nay, vai trò củ TDM đ ợc nhấn m nh trong giá sát điều tr trên

á đối t ợng bệnh nhân có mứ đ biế thi ợ đ ng h c l h bệnh nhân hồi sức,bệnh nhân béo phì, b ng, bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm nghiêm tr ng [94] Ở ViệtNam, Lê Vân Anh và c ng s đ x y ng quy trình giám sát nồ g đ vancomycin trong

áu đầu tiên t i Bệnh viện B ch Mai, chính thức áp dụng t thá g 5 ă 2 Th i gianlấy máu xá đ nh nồ g đ đáy tr c liều thứ 4 hoặc thứ 5 Đích nồ g đ đáy đảm bảohiệu quả và h n chế đ c tính đ ng trong khoảng 10-2 μg g L Giá sát đ ợc chỉ đ nhtrên tất cả các bệnh nhân có sử dụng vancomycin trên 3 ngày, tr g đó, u ti á bệnhnhân nặng, bệnh nhân sử dụng liều cao và bệnh nhân phối hợp v i thuốc ó đ c tính trênthận Đ y đ ợ i là b c thử nghiệ để tiến t i th c hiện các nghiên cứu tiếp theo, v iđối t ợng bệnh nhân cần giám sát đ ợc mở r g hơ nh đảm bảo sử dụng hiệu quả và

an toàn kháng sinh quan tr ng này [4]

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHI N C U

2.1 Đ t c

2.1.1 Đ t c củ ục t

T u u ự ọ Cơ sở ữ liệu về số l ợ g sử dụng kháng sinh vancomycin

và số ngày n m viện của bệnh nhân trong gi i đ n 2014 – 2018 đ ợ l u tr g phầnmềm n i b Kh D ợc và Phòng kế h h t g hợp, Bệnh viện Thanh Nhàn

Tiêu chu n lo i trừ: Số l ợng sử dụng vancomycin và số ngày n m viện của bệnh

nhân t i Khoa Nhi trong gi i đ n 2014 – 2018

2.1.2 Đ t c củ ục t 2

Tiêu chu n lựa chọn: Hồ sơ bệ h á ủ bệnh nhân điều tr i trú t i Khoa Hồi

sức tích c c (HSTC), Bệnh viện Thanh Nhàn có chỉ đ nh dùng vancomycin t 01/07/2017đến 30/12/2018

Tiêu chu n lo i trừ: Hồ sơ bệ h á ủ bệ h h có th i gian sử dụng

v y i i gày và hồ sơ bệnh án không tiếp cậ đ ợc trong quá trình thu thậpthông tin

2.2 P ơ c

2.2.1 P ơ c ục t

2.2.1.1 T ết kế ứu

Nghi ứu phân tích đ h l ợng d a trên số liều DDD/100 ngày n m viện ủ á

há g si h, tr g đó ó vancomycin, ủ á kh l sà g và t à việ theo t ng tháng,

t ng ă tr g gi i đ n 2014 - 2018

2.2.1.2 ư t u t s ệu

Số liệu ti u thụ há g si h, tr g đó ó v y i , trong gi i đ 2 4-2018

đ ợ truy xuất the t ng tháng t phầ ề quả lý thuố ủ Kh D ợ

Số liệu thố g về số gày việ ủ á kh l sà g và t à việ trong gi i

đ 2 4 - 2018 đ ợ truy xuất t ữ liệu quả lý bệ h h ủ Ph g ế h h t ghợp

2.2.1.3 t u ứu

- Mứ đ ti u thụ á há g si h t à việ , tr g đó ó v y i , trong gi i đ2014-2018.

Đặ điể và xu h ng ti u thụ vancomycin ủ toàn viện trong gi i đ 2 4 2018

DDD/100 ngày n m viện =

DDD × số ngày n m viện

Giá tr DDD củ á há g si h đ ợc tham khảo t ơ sở dữ liệu của Trung tâmHợp tác về Ph ơ g pháp Thố g ợc, T chức Y tế Thế gi i (WHO CollaboratingCentre for Drug Statistics Methodology - WHOCC) [119] (Phụ lụ 2)

2.2.2 P ơ c ục t 2

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án n i trú của các bệnh nhân th amãn tiêu chu n l a ch n và lo i tr

hồ sơ sẽ b lo i kh i nghiên cứu Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệ h h đ ợctóm tắt trong hình 2.1

Dữ liệu phần mềm quản lý

bệnh viện

Danh sách bệ h h khoaHSTC sử ụ g V y i

Hình 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án c a bệnh nhân sử dụng vancomycin

tại khoa HSTC

2.2.2.3 Ch tiêu nghiên cứu

 m bệnh nhân trong m u nghiên cứu:

- Đặ điểm chung: tu i, cân nặng, gi i tính

- Đặ điểm về chứ ă g thận

- Th i gian n m viện trung bình, số ngày sử dụng vancomycin

- Điểm APACHE II, SOFA, Charlson, thở máy, l c máu

 m vi khu n phân l p trong m u nghiên cứu:

- Tỷ lệ các lo i bệnh ph đ ợc xét nghiệm nuôi cấy vi khu n trong m u nghiên cứu

- Tỷ lệ các lo i vi khu n phân lập đ ợc trong m u nghiên cứu

- Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v y i đ ợ xá đ h thô g qu ết quả

há g si h đồ và giá tr MIC

- Chỉ đ h tr g điều tr các bệnh nhiễm khu n

- Tỷ lệ chỉ đ nh theo kinh nghiệm, d phòng hoặc sau khi có kết quả há g si h đồ

- V trí ủ thuố tr g phá đồ: tỷ lệ l a ch b đầu và thay thế

- Các lo i phá đồ há g si h đ ợc sử dụng: Đơ tr liệu hoặc phối hợp

- Chế đ liều ù g đ ng dùng, cách dùng (nồ g đ pha, dung môi pha truyền, tốc

đ truyền)

- Tác dụng không mong muốn: tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn ghi nhậ đ ợ quá trì h sử ụ g vancomycin

 Phân tích tính phù h p trong sử dụng vancomycin:

- Tỷ lệ phù hợp về chỉ đ nh trong 24 gi đầu và s u 72 gi sử dụng vancomycin

- Tỷ lệ phù hợp về u g ôi đ g ù g nồ g đ pha truyền, tố đ truyền

Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v y i đ ợ xá đ nh b ng giá tr MIC

b g ph ơ g pháp Etest ủa hãng BioMerieux SA, t i khoa vi sinh của bệnh viện Tụ cầu

Bảng 2.1 Tiêu chí ơ sở xây dựng tiêu chí

đ ợc3

đ ợc4 Hoa

K 5 [6

hu V

x gbệh

h

;

ph g

H

g h(AHA)

Sử dụng phần mềm Exel 2010 và SPSS 22 trong quản lý, thống kê và phân tích

số liệu Các biến liên tục có phân phối chu đ ợc mô tả b ng giá tr trung bì h ± đ lệch chu n Các biến liên tục có phân phối không chu đ ợc mô tả b ng trung v , khoảng tứ phân v Các biế đ h tí h đ ợc mô tả theo số l ợng và tỷ lệ %

Sử ụ g ph tí h t ơ g qu Pe rs giữ hệ số th h thải re ti i và liều uytrì v y i v i hệ số t ơ g qu r T ơ g qu thuậ ếu r> và p< ; không

có ối t ơ g qu ếu p> Sử dụng kiể đ nh Mann - Ke ll để phân tích xu

h ng tiêu thụ vancomycin t i các khoa lâm sàng và toàn việ Xu h g đ ợc kếtluậ tă g ếu các chỉ số phân tích S> 0 và p < 0,05, xu h g đ ợc kết luận giảm nếuS< 0 và p< 5 Cá tr ng hợp cho kết quả ph tí h ó p > 5 đ ợc kết luận

hô g ó xu h ng Số liệu đ ợc xử lý b ng Microsoft Excel 2010

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U3.1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua m c và xu ớng tiêu thụ tại bệnh việ T N , ạn 2014 – 2018.

3.1.1 M c t t ụ c c t ệ ạ 2 4 – 2018.

Tì h hì h ti u thụ á hó há g si h ủ t à ệ h việ , tr g đó óvancomycin, the t g ă thô g qu số liều DDD gày việ đ ợ biểu iễ