PHÁC đồ điều trị TIM MẠCH thường gặp 2018 cập nhật 2

Post-SUY TIM MẠNPhân loại mới về suy tim của ACCF/AHA: GĐ A: BN có nguy cơ cao bị suy tim nhưng ko có bằng chứng có bệnh tim thực thể  GĐ B: BN có bệnh tim thực thể nhưng ko có những d

Chẩn đoán:

Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg

Huyết áp được đo sau khi ngồi/nằm nghỉ 10ph

Cần lưu ý đến tuổi, giới tính, bệnh kèm theo và các yếu tố khác

Điều trị: HA đích và thuốc xử dụng tùy thuộc nhiều yếu tố:

 Khi nào khởi sự điều trị và HA đích cần đạt:

 Theo JNC 8:

 BN ≥ 60T, khởi sự điều trị bằng thuốc khi HATT ≥ 150mmHg hoặc HATTr ≥90mmHg, và

đạt HA đích là HATT < 150mmHg và HATTr <90mmHg (A)

 BN < 60T, khởi sự điều trị bằng thuốc khi HATTr > 90mmHg và đạt HA đích là <90mmHg (30-59T (A), 18-29T (E))

 BN < 60T, khởi sự điều trị bằng thuốc khi HATT ≥ 140mmHg và đạt HATT đích là <140mmHg (E)

 BN ≥ 18T bị bệnh thận mạn, khởi sự điều trị bằng thuốc khi HATT ≥ 140mmHg hoặcHATTr ≥ 90mmHg, và đạt HA đích là HATT < 140mmHg và HHTTr < 90mmHg (E)

 BN ≥ 18T bị ĐTĐ, khởi sự điều trị khi HATT ≥ 140mmHg hoặc HATTr ≥ 90mmHg,

và đạt HA đích là HATT < 140mmHg và HHTTr < 90mmHg (E)

 Theo NC SPRINT:

 BN có NCTM cao, không ĐTĐ, HATT đích <120mmHg

 Thuốc được chọn: tùy thuộc nhiều yếu tố: chủng tộc, bệnh lý nền, bệnh lý kèm theo

 BN không phải người gốc Phi, kể cả có ĐTĐ: khởi đầu với thuốc lợi tiểu thiazide,thuốc chẹn kênh canci, thuốc UCMC, thuốc kháng TTAT (B)

 BN người gốc Phi, kể cả có ĐTĐ: khởi đầu với thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹnkênh canxi

 BN ≥ 18T bị bệnh thận mạn: điều trị cần có thuốc UCMC hoặc kháng TTAT

 Theo dõi và đánh giá trị liệu: Mục tiêu là đạt được và duy trì được HA đích:

 Cần có thời gian để thuốc có đủ tác dụng (2-3t)

 Nếu chưa đạt được HA đích:

 Tăng liều thuốc đối với đơn trị liệu

 Thêm 1 thuốc thứ hai, và thứ 3 nếu cần,

 Nếu các thuốc được khuyến cáo (thiazide, UCMC, chẹn kênh canxi,KTTAT) có chống chỉ định hoặc có TD phụ, hoặc phải cần hơn 3 thuốc,

có thể thêm 1 thuốc nhóm khác

 Chiến lược điều trị: 3 chiến lược:

 Tối đa liều thuốc đầu tiên trong đơn trị liệu trước khi thêm thuốc thứ hai

 Thêm thuốc thứ hai trước khi thuốc thứ nhất đạt liều tối đa

 Khởi đầu cùng lúc 2 thuốc riêng lẻ hoặc dùng viên kết hợp (viên kết hợp được ưachuộng hơn)

 Các nhóm thuốc được khuyến cáo xử dụng trong điều trị THA:

 Nhóm thuốc lợi tiểu: thiazide, indapamide

0

 Nhóm thuốc ức chế men chuyển: như Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril,

Perindopril, benazepril, Imidapril (có thể ít gây ho hơn các thuốc UCMC khác)

 Nhóm thuốc kháng thụ thể angiotensin: như Losartan, Valsartan, Candesartan,

Telmisartan, Irbesartan

 Nhóm thuốc chẹn kênh calci: như Amlodipin, Nifedipine LA/LP, Diltiazem SR/

LP, Cilnidipin

 Nhóm thuốc chẹn bêta: hiện không được khuyến cáo là thuốc hàng đầu trong

điều trị THA đơn thuần Tuy nhiên vẫn là thuốc được chọn trong một số bệnhcảnh như suy tim, bệnh mạch vành, hội chứng cường giao cảm, cườnggiáp Những thuốc thường dùng như Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol,Atenolol, Propranolol

 Nhóm thuốc khác: không được khuyến cáo là thuốc hang đầu như Methyl dopa,

Rilmenidine, Hydralazine

 Viên kết hợp: những kết hợp thường dùng: UCMC + chẹn kênh canxi như

Perindopril/Amlodipin, Lisinopril/Amlodipin, Enalapril/Diliazem ; UCMC + lợitiểu như Lisinopril/thiazide, Quinapril/thiazide ; KTTAT + chẹn kênh canxi nhưLosartan/Amlodipin, telmisartan/amlodipin, valsartan/amlodipin ; KTTAT + lợitiểu như losartan/thiazide, Telmisartan/thiazide ; KTTAT + chẹn kênh canxi +Lợi tiểu như Vasartan/amlodipin/thiazide

1 Paul A James, MD et al 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA 2014;311(5):507-520.

2 Lawrence R Krakoff, MD, Robert L Gillespie, MD, Keith C Ferdinand, MD, Icilma V Ferg , MD, Ola Akinboboye, MD, MBA, Kim A William, MD, C Noel Bairey Merz, MD, Carl J Pepine, MD 2014 Hypertension Recommendations From the Eighth Joint National Committee Panel Members Raise Concerns for Elderly Black and Female Populations JACC VOL 64, NO 4, 2014.

3 The SPRINT Research Group A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control N Engl J Med 2015;373:2103-16

4 Adam P Bress et al Generalizability of results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) to the US adult population JACC (2015) , doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.037

NHẰM LÀM GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH

Đánh giá nguy cơ: dựa vào Thang điểm mới của AHA (tham khảo thêm trên trang web củaAHA/ACC http://my.americanheart.org/cvriskcalculator), bao gồm:

nguy cơ ASCVD

 4 nhóm bệnh nhân mà lợi ích của việc làm giảm nguy cơ ASCVD lớn hơn nguy cơtác dụng phụ của thuốc:

1 Có ASCVD về lâm sàng (tiền sữ có BTTMCB hay TBMMN)

2 Có LDL-C ≥ 190mg/dL

3 Có ĐTĐ, tuổi 40-75T với LDL-C 70-189mg/dL và không có ASCVD

4 Không có ASCVD về lâm sàng hoặc ĐTĐ với LDL-C 70-189mg/dL và nguy cơASCVD 10 năm ≥ 7.5%

 Trị liệu Statin cường độ mạnh cho những bn nhóm 1 và 2

 Trị liệu Statin cường độ trung bình cho những bn nhóm 3 và 4

 Các Statin và liều lượng được khuyến cáo: các Statin và liều lượng được in đậm đãđược công nhận qua các RCT, các Statin được in nghiêng được USFDA công nhậnnhưng chưa được kiểm chứng qua các RCT

1 Stone NJ, et al 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Circulation 2013;00:000–000.

2 Kevin M Johnson, MD, David A Dowe, MD Accuracy of Statin Assignment Using the 2013 AHA/ACC Cholesterol Guideline Versus the 2001 NCEP ATP III Guideline JACC VOL 64, NO 9, 2014

3 David C Goff, Jr, et al 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk Circulation 2013; 00:000 – 000.

4 Antonio Eduardo P Pesaro Reduction of ischemic events in IMPROVE-IT: Intensive cholesterol

lowering or ezetimibe antithrombotic effects? American Heart Journal (2015), doi:

10.1016/j.ahj.2015.11.001

5 Sabina A Murphy et al Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Acute Coronary Syndrome The IMPROVE-IT Trial J Am Coll Cardiol 2016;67:353–61

Post-SUY TIM MẠNPhân loại mới về suy tim của ACCF/AHA:

 GĐ A: BN có nguy cơ cao bị suy tim nhưng ko có bằng chứng có bệnh tim thực thể

 GĐ B: BN có bệnh tim thực thể nhưng ko có những dấu chứng hay triệu chứng của suy tim.

 GĐ C: BN có những dấu chứng hay triệu chứng trước đó hay hiện tại của suy tim.

 GĐ D: BN suy tim trơ cần những can thiệp đặc biệt.

 Trị liệu không bằng thuốc: Giáo dục BN là một trong những biện pháp quan trọng nhất trong

xử trí suy tim: BN phải hiểu rõ vai trò của việc tuân thủ điều trị thuốc, hạn chế muối (<3g/ng), hoạt động thể lực, thực hiện nếp sống lành mạnh, giảm cân.

 Trị liệu bằng thuốc:

 Thuốc ức chế men chuyển: Làm giảm hậu tải và tiền tải Dùng cho mọi BN suy tim.

Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở BN suy tim với EF giảm.

 Captopril: khởi đầu 6.25mg x 3/ng Liều đích 50mg x 3/ng

 Lisinopril: Khởi đầu 2.5-5mg/ng Liều đích 20-40mg/ng

 Enalapril: Khởi đầu 2.5mg x 2/ng Liều đích 10-20mg x 2/ng

 Ramipril: liều đích 5-10mg/ng

 và các thuốc khác cùng nhóm có chỉ định trong điều trị suy tim.

 Thuốc chẹn bêta: Nhiều cơ chế tác dụng Dùng cho mọi BN Cải thiện triệu chứng và

làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN suy tim với CNTTTT giảm Các thuốc đã được công nhận:

 Carvedilol: Khởi đầu 3.125mg x 2/ng Liều đích 25mg x 2/ng.

 Metoprolol succinate: khởi đầu 12.25mg/ng Liều đích 200mg/ng.

 Bisoprolol: khởi đầu 1.25mg/ng Liều đích 10mg/ng.

 Nebivolol: 5-10mg/ng Mặc dù có một số tác dụng thuận lợi trong suy tim nhưng không thể được coi là tương đương với các thuốc chẹn beta điều trị suy tim hiện hành, và chưa được FDA công nhận.

 Thuốc kháng thụ thể Angiotensin: Làm giảm hậu tải và tiền tải tương tự ức chế men chuyển Chỉ sử dụng khi ko dung nạp được thuốc ức chế men chuyển Một số

thuốc đã được chứng minh làm cải thiện tử vong:

 Candesartan: liều khởi đầu 4-8mg/ng Liều đích 32mg/ng.

 Valsartan: 20-40mg x 2/ng Liều đích 160mg x2/ng.

 Losartan: liều khởi dầu 25-50mg/ng Liều được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong 150mg/ng.

 Thuốc kháng Aldosterol: Làm giảm xơ hóa cơ tim, lợi tiểu, giữ kali Dùng cho mọi

BN Làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện.

 Spironolacton: Khởi đầu 15-25mg/ng Có thể tăng đến 50mg/ng



 Thuốc lợi tiểu quai: Làm tăng thải nước và Na, làm giảm tiền tải (?) không làm giảm

bệnh suất và tử suất nhưng có thể làm giảm triệu chứng ở BN suy tim, đặc biệt ở BN có biểu hiện ứ huyết.

 Furosemide: 20-40mg chia 2 lần/ng Có thể đến 600mg/ng.

 Một số thuốc lợi tiểu khác

 Thuốc giãn tĩnh mạch: Các dẫn xuất Nitrate: làm giảm tiền tải và một phần hậu tải.

Không làm giảm tỷ lệ tử vong Dùng để làm giảm triệu chứng ứ huyết phổi.

4

 Isosorbide dinitrate: liều đích 80mg SR x 3/ng.

 Isosorbide mononitrate: liều đích 120-240mg/ng.

 Digoxin: theo một số nghiên cứu gần đây, digoxin có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở BN

suy tim, kể cả ở BN rung nhĩ

 Phối hợp Hydralazine-Nitrate: cho thấy làm cải thiện triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong

ở người Mỹ gốc Phi.

 Ivabradine: cho thấy cải thiện chất lượng sống liên quan tới sức khỏe Mức độ giảm tần

số tim tương ứng với mức độ cải thiện Liều lượng 2.5-7.5mg x 2.

1 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehs104

2 Anna Maria Rusconi,•Elisa Ceriani, Gruppo di Autoformazione Metodologica (GrAM) Ivabradine added to guidelines-based therapy in systolic heart failure patients Intern Emerg Med (2011) 6:259– 260

3 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure Circulation 2013;128:e240-e327

4 Faiz Subzposh, MD, Ashwani Gupta, MBBS, Shelley R Hankins,MD, Howard J Eisen,MD, FACC, FAHA, FACP Management of ACCF/AHA Stage A and B Patients Cardiol Clin 32 (2014) 63–71.

5 Sasikanth Adigopula, MD, Rey P Vivo, MD, Eugene C DePasquale, MD, Ali Nsair, MD, Mario C Deng, MD, FESC Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure Cardiol Clin 32 (2014) 73–93.

6 Inger Ekman, Olivier Chassany, Michel Komajda, Michael Bo, Jeffrey S Borer, Ian Ford, Luigi Tavazzi, and Karl Swedberg Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure: results from the SHIFT study European Heart Journal (2011) 32, 2395–2404

7 Mitesh Shah, MBBS, MSc, Meytal Avgil Tsadok, PhD, Cynthia A Jackevicius, PharmD, MSc, Vidal Essebag, MD, PhD Hassan Behlouli, PhD, and Louise Pilote, MD, PhD Relation of Digoxin Use in Atrial Fibrillation and the Risk of All-Cause Mortality in Patients ‡ 65 Years of Age With Versus Without Heart Failure Am J Cardiol 2014;114:401e406

8 Gabriela Orasanu1 & Sadeer G Al-Kindi1 & Guilherme H Oliveira Ivabradine in Management of Heart Failure: a Critical Appraisal Curr Heart Fail Rep 2016

9 Takeshi Kitai, MD, W H Wilson Tang, MD Pathophysiologic Insights into Heart Rate Reduction in Heart Failure: Implications in the Use of Beta-Blockers and Ivabradine Curr Treat Options Cardio Med (2016) 18:13

SUY TIM VỚI CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẢO TỒNChẩn đoán:

 LS: có triệu chứng suy tim (khó thở…) thường xảy ra sau gắng sức hoặc quá tải dịch, cơnTHA nặng, TMCT cấp Cũng có thể xảy ra lúc nghỉ khi bệnh tiến triển

 CLS: có bằng chứng CN tâm thu thất trái bảo tồn hoặc bình thường (EF≥50%) và CNtâm trương thất trái bị rối loạn dựa trên siêu âm hoặc thông tim

Điều trị:

 Các NC gần đây cho thấy tỉ lệ tái nhập viện ở bn ST với CNTTTT bảo tồn và ST vớiCNTTTT giảm là như nhau Khác với ST với CNTTTT giảm, những trị liệu ở bệnh nhân

ST với CNTTTT bảo tồn cho đến hiện nay chưa cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong, chủ yếu

là giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống

 Mục tiêu điều trị bao gồm:

 Giảm quá tải dịch với thuốc lợi tiểu Dùng đường TM hoặc uống tùy độ nặng triệuchứng LS

 Kiểm soát HA

 Kiểm soát tần số tim:

 Ơ bn nhịp xoang: giữ TS tim < 70/ph: UC beta, UC canxi, Ivabradine

 Ở bn rung nhĩ: giữ TS thất # 80-110/ph với UC bêta, UC canxi, digoxinhoặc chuyển nhịp bằng thuốc (amiodarone, dronedarone) hoặc sốc điện

 Tầm soát và tối ưu hóa điều trị bệnh nền như: Tăng huyết áp, Thiếu máu cơ tim,ĐTĐ, Bệnh thận mạn, BPTNM, Thiếu máu thiếu sắt, Hội chứng ngưng thở khi ngủ

 Hiện nay trong các guidlines, các thuốc như UCMC, UCTT, UC canxi, UC betakhông được khuyến cáo như là trị liệu chính ở bn ST với CNTTTT bảo tồn mà cóvai trò trong việc tối ưu hóa điều trị bệnh nền ở nhóm bn này

 Thuốc kháng aldosteron (spironolacton 25 mg/ngày) ở bn ST với CNTTTT bảo tồn

có thể làm giảm tỉ lệ tái nhập viện (theo NC TOPCAT)

 Thuốc ức chế kênh If (Ivabradine 5mg x2/ngày) hiện cho thấy có cải thiện áp lực đổđầy thất trái và khả năng gắng sức

 Thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (Sidenafil) có hiệu quả ở bn ST với CNTTTT bảo

3. Pitt B et al Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction N Engl J Med

2014;370:1383–1392

4 Pfeffer MA et al regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac

Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) Trial Circulation 2015;131:34–42.

5 Kjekshus J, Pedersen TR, Olsson AG, Faergeman O, Pyorala K The effects of simvastatin on the

incidence of heart failure in patients with coronary heart disease J Card Fail 1997;3:249–254

6 Nativi-Nicolau J, Ryan JJ, Fang JC Current Theurapeutic Approach in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, Heart Failure Clin 10 2014, 525-538

7 Effect of If channel Inhibition on Hemodynemic status and exercise tolerance in Heart Failure with Preserve Eject Fraction, a randomized trial, JACC, vol.62, No 15, 2013

8 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs104

9 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure Circulation e327

2013;128:e240-BỆNH MÀNG NGOÀI TIM Chẩn đoán:

 Lâm sàng: Đau ngực vùng trước tim hoặc sau xương ức, có thể lan đến các vùng

kế cận Thường kèm theo sốt nhe, thở nhanh, khó thở, ho Nghe tim có thể TStim nhanh, có tiếng cọ màng tim Huyết động học có thể ổn, hoặc có thể bất ổnkhi có chèn ép tim (HA thấp/kẹp, mạch nghịch )

 Cận lâm sàng:

o ECG có ST chênh lên tất cả các đạo trình

o Siêu âm tim có thể thấy dịch màng tim, dấu hiệu chèn ép tim

o X-quang ngực trong trường hợp dịch màng tim >250mL có thể thấy bóng

tim to

o CT scan, MRI

o Xét nghiệm: HĐ, creatinine máu, ion đồ, CRP, men tim, men gan,,,Phân loại:

 Viêm màng ngoài tim cấp:

o HC viêm của màng ngoài tim v i ≥2 trong 4 tiêu chu n: đau ng c ki uới ≥2 trong 4 tiêu chuẩn: đau ngực kiểu ẩn: đau ngực kiểu ực kiểu ểumàng tim, ti ng c màng tim, ECG ST chênh lên ho c PR chênh xu ngếng cọ màng tim, ECG ST chênh lên hoặc PR chênh xuống ọ màng tim, ECG ST chênh lên hoặc PR chênh xuống ặc PR chênh xuống ốnglan t a m i, tràn d ch màng tim m i hay nhi u lên ỏa mới, tràn dịch màng tim mới hay nhiều lên ới ≥2 trong 4 tiêu chuẩn: đau ngực kiểu ịch màng tim mới hay nhiều lên ới ≥2 trong 4 tiêu chuẩn: đau ngực kiểu ều lên

o Các biểu hiện phụ thêm: tăng các chất chỉ điểm viêm (CRP, VS, BC),

bằng chứng của viêm của màng tim trên hình ảnh học (CT, MRI)

 Viêm màng ngoài tim không dừng: kéo dài >4-6 tuần nhưng < 3 tháng mà khôngthuyên giảm

 Viêm màng ngoài tim tái hồi: tái hồi sau đợt cấp đầu tiên và có thời gian khỏi ≥

4-6 tu nần

 Viêm màng ngoài tim m n: kéo dài >3 thángạn: kéo dài >3 tháng

Điều trị:

 Điều tri nguyên nhân: là điều trị chính

 Điều trị làm giảm triệu chứng: điều trị bằng thuốc:

o Aspirin dùng cho những bn đang dùng aspirin như thuốc chống KTTC:

 Aspirin: 750-1000mg x 3/ng x 1-2t, giảm 250-500mg mỗi 1-2t, rồingưng

o Thuốc kháng viêm không steroid, làm giảm đau ngực 85-90% trường hợp,

dùng trong 7-14ng

 Ibuprofen: 600mg x 3/ng x 1-2t, giảm 200-400mg mỗi 1-2t, rồi ngưng

 Indomethacine: 50mg x 3/ng x 1-2t, giảm liều 25mg mỗi 1-2t, rồingưng

 Naproxen: 550mg x 2 x 1-2t, giảm liều dần rồi ngưng

o Colchicine dùng đơn thuần hay kết hợp với NSAIDS, nhất là trong VMNT tái

8

hồi Dùng 3th với VMNT cấp hoặc >6th với VMNT tái hồi:

 <70Kg: 0.5mg/ng

 >70Kg: 0.5mg x 2/ng

 Suy giảm CN thận: 0.25-0.3mg/ng hoặc 0.5-0.6mg/2-3ng

 Tránh dùng trong bệnh lý gan mật nặng

o Corticosteroid: không nên dùng (vì có thể dẫn tới VMNT tái hồi) Ngoại trừ

cho những nguyên nhân chuyên biệt, hoặc không đáp ứng, hoặc có chống chỉđịnh với NSAIDS và/hoặc colchicine

 Prednisone: 0.2-0.5mg/Kg/ng cho đến khi hết triệu chứng và CRP vềbình thường, sau đó giảm liều dần (10mg/ng/1-2t nếu >50mg/ng)

 Chọc dẫn lưu dịch màng tim: trong trường hợp chèn ép tim và/hoặc lấy dịch làmxét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

 Azathioprine và các thuốc ức chế miễn dịch khác: có thể dùng cho những trườnghợp "kháng trị"

o Azathioprine: 2mg/Kg/ng

o Những thuốc khác như: cyclophosphamide, cyclosporine, methotrexate,

hydroxychloroquine, immunoglobulin, anakinra

 Điều trị ngoại khoa: Cắt bỏ màng tim (Pericardiectomy): trong trường hợp TDMTlượng lớn, VMNT co thắt, TDMT tái hồi thường xuyên

1 Massimo Imazio Treatment of Recurrent Pericarditis Tratamiento de la pericarditis recurrente Rev Esp Cardiol 2014; 67(5):345–348.

2 Sean Spangler, MD; Chief Editor: Richard A Lange, MD Acute Pericarditis emedicine.medscape

Updated: Oct 6, 2014

3 Massimo Imazio, Enrico Cecchi, Salvatore Ierna and Rita Trinchero, on behalf of the CORP Investigators CORP (COlchicine for Recurrent Pericarditis) and CORP-2 trials – two randomized placebo-controlled trials evaluating the clinical benefits of colchicine as adjunct to conventional therapy in the treatment and prevention of recurrent pericarditis: study design and rationale Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8 :830–834.

4 Lilly LS Treatment of acute and recurrent idiopathic pericarditis Circulation 2013;127:1723–6.

5 Imazio M Treatment of recurrent pericarditis Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:1165–72.

6 Bhardwaj R, Berzingi C, Miller C, Hobbs G, Gharib W, Beto RJ, et al Differential diagnosis of acute pericarditis from normal variant early repolarization and left ventricular hypertrophy with

early repolarization: an electrocardiographic study Am J Med Sci Jan 2013;345(1):28-32.

7 Markel G, Imazio M, Brucato A, et al Prevention of recurrent pericarditis with colchicine in 2012.

Clin Cardiol Mar 2013;36(3):125-8.

8 Alabed S, Cabello JB, Irving GJ, et al Colchicine for pericarditis Cochrane Database Syst Rev.

Aug 28 2014;8:CD010652.

9 Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al Colchicine for Recurrent Pericarditis (CORP) A

Randomized Trial Ann Intern Med Oct 4 2011;155(7):409-414

10 Imazio M, Trinchero R, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, et al COlchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS): a multicentre, randomized, double-

blind, placebo-controlled trial Eur Heart J Nov 2010;31(22):2749-54.

11 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases European Heart Journal (2015) 36, 2921–2964

Giản đồ xử trí cho VMNT tái hồi

10

Viêm màng ngoài tim

tái hồi

Chọn lựa đầu tiên:

ASA hoặc NSAID cộng với Cochicine

Chọn lựa thứ hai:

Prednisone 0.2-0.5mg/kg/ng cộng với Cochicine + ASA/NSAID

N u tái h i/không h t:ếng cọ màng tim, ECG ST chênh lên hoặc PR chênh xuống ồi/không hết: ếng cọ màng tim, ECG ST chênh lên hoặc PR chênh xuống

1 Đa tr li u ịch màng tim mới hay nhiều lên ệu

d chịch màng tim mới hay nhiều lên

2. M màng ngoài timở màng ngoài tim Nếu thuyên giảm:

Theo dõi tiếp

1 N u thuyên gi m, gi m li u ếng cọ màng tim, ECG ST chênh lên hoặc PR chênh xuống ảm, giảm liều ảm, giảm liều ều lên

2 N u ASA/NSAID th t b i, th ít ếng cọ màng tim, ECG ST chênh lên hoặc PR chênh xuống ất bại, thử ít ạn: kéo dài >3 tháng ử ít

nh t 1 NSAID khác tr ất bại, thử ít ưới ≥2 trong 4 tiêu chuẩn: đau ngực kiểu c khi dùng corticosteroid

1 Khi ASA/NSAID th t b i ho c ất bại, thử ít ạn: kéo dài >3 tháng ặc PR chênh xuống không dung n p ho c do có ch ạn: kéo dài >3 tháng ặc PR chênh xuống ỉ

đ nh chuyên bi t (có thai) ịch màng tim mới hay nhiều lên ệu

2 N u thuyên gi m, gi m li u ếng cọ màng tim, ECG ST chênh lên hoặc PR chênh xuống ảm, giảm liều ảm, giảm liều ều lên

th t ch m ật chậm ật chậm

DỰ PHÒNG VIÊM NỘI TÂM MẠC

Thể loại viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:

 VNTMNT trên van người tim trái

 VNTMNT trên van nhân tạo tim trái

 VNTMNT trên van tim phải

 VNTMNT trên dụng cụ (điện cực tạo nhịp/phá rung, có hay không có bệnh vantim)

o Bất kỳ BTBS được sửa bằng dụng cụ cấy ghép cho đến 6th sau thủ

thuật hoặc lâu dài nếu vẫn tồn tại shunt hoặc hở van

2 Thủ thuật có nguy cơ cao nhất:

 Thủ thuật răng có nguy cơ: thủ thuật vùng nướu răng, quanh chóp răng vàxuyên niêm mạc miệng: 1 liều duy nhất 30-60ph trước thủ thuật:

o Amoxicillin hoặc Ampicillin 2g uống/TM (50mg/Kg ở trẻ em), hoặc

o Cephalexin 2 g TM (50 mg/kg TM tr em), ho c ở màng ngoài tim ẻ em), hoặc ặc PR chênh xuống

o Cefazolin ho c Ceftriaxone 1 g TM (50 mg/kg TM tr em).ặc PR chênh xuống ở màng ngoài tim ẻ em), hoặc

o Clindamycin nếu dị ứng với penicillin: 600mg uống/TM (20mg/Kg ở trẻ

em)

 Không có bằng chứng huyết nhiễm (bacteremia) từ các thủ thuật đường hô hấp,tiêu hóa, niệu dục, da hoặc cơ gây ra VNTMNT, vì thế không khuyến cáo điềutrị dự phòng

2 ESC Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413)

3 ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease Circulation 2008;118:887-896.

4 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis European Heart Journal (2015)

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán:

1 Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Duke cải biên:

 Viêm nội tâm mạc xác định:

o Tiêu chuẩn Bệnh lý học:

 Vi khuẩn được tìm thấy trong cấy máu hoặc trong mô học của một nốt sùi, một sùi gây thuyên tắc, hoặc mẫu áp xe trong tim; hoặc

 Các tổn thương mô học, nốt sùi hoặc áp xe trong tim xác định bởi xét nghiệm

mô học cho thấy là viêm nội tâm mạc đang hoạt động

o Tiêu chuẩn lâm sàng:

 2 tiêu chuẩn chính; hoặc

 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ; hoặc

 5 tiêu chuẩn phụ

 Viêm nội tâm mạc có thể:

o 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ; hoặc

o 3 tiêu chuẩn phụ

 Viêm nội tâm mạc loại trừ:

o Có chẩn đoán khác giải thích chắc chắn cho biểu hiện nghi ngờ VNTMNK; hoặc

o Mất hội chứng VNTMNK với kháng sinh ≤ 4ng; hoặc

o Không có bằng chứng về bệnh lý học của VNTMNK của phẫu thuật hoặc sinh thiết, với kháng sinh trị liệu < 4ng; hoặc

o Không có tiêu chuẩn có thể nào kể trên

2 Tiêu chuẩn Duke cải biên:

 Tiêu chuẩn chính:

o Cấy máu dương tính cho VNTMNK:

 Những vi khuẩn điển hình của VNTMNK từ 2 mẫu cách nhau: Viridans

streptococci, Streptococcus bovis, Nhóm vi khuẩn HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae ) , Staphylococcus aureus; hoặc enterococci

mắc phải cộng đồng mà không có ổ NK nguyên phát; hoặc

 Những vi khuẩn của VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính tồn tại: ít nhất có 2 mẫu cấy máu dương tính lấy cách nhau > 12 giờ; hoặc tất cả 3 mẫu hoặc phần lớn của ≥ 4 mẫu lấy cách nhau (mẫu thứ nhất và mẫu cuối cách nhau cách nhau ít nhất 1 giờ)

 1 mẫu duy nhất (+) với Coxiella burnettii hoặc anti-phase 1 IgG > 1:800

o Bằng chứng của tổn thương VNTMNK:

o Siêu âm tim (+): khối di động trên van tim hoặc tổ chức dưới van trong đường đi của dòng hở, hoặc trên dụng cụ cấy ghép, hoặc áp xe, hoặc hở quanh van một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc hở van mới xuất hiện

o Những hiện tượng ở mạch máu: thuyên tắc nặng ĐM, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch do VNTM, XH nội sọ, XH kết mạc, tổn thương Janeway.

o Những hiện tượng về miễn dịch: viêm đài bể thận, nốt Osler, đốm Roth, và yếu tố thấp

o Bằng chứng về vi sinh: cấy máu (+) nhưng không đạt tiêu chuẩn hoặc bằng chứng về huyết thanh học của một nhiễm khuẩn đang hoạt động với vi khuẩn của VNTM

o Tiêu chuẩn về siêu âm tim không phù hợp với tiêu chuẩn chính

Điều trị: Chỉ nêu một số tình huống thường gặp:

1 Streptococci đường răng miệng và Streptococci nhóm D:

a Nhạy cảm với Penicillin (MIC < 0.125mg/L)

3 Ceftriaxone: 2g/ng (TE 100mg/Kg/ng) TM x 4 tuần

ii Trị liệu ngắn hạn 2 tuần: khi VNTMNK trên van tự nhiên không biếnchứng:

1 Penicillin G: 12-18Tđv/ng (TE 200.000đv/Kg/ng) TM chia 6l x 2tuần; hoặc

2 Amoxicillin: 100-200mg/Kg/ng (TE 300mg/Kg/ng) TM chia 4-6l x

2 tuần; hoặc

3 Ceftriaxone: 2g/ng (TE 100mg/Kg/ng) TM + Gentamycin3mg/Kg/ng TM/TB/Netilmicin 4-5mg/Kg/ng TM x 2 tuần

iii Dị ứng với betalactam:

1 Vancomycin: 30mg/Kg/ng (TE 30-40mg/Kg/ng chia 2-3l/ng) TMchia 2l/ng x 4 tuần

b Kháng tương đối với Penicillin (MIC 0.125-2mg/L)

i Trị liệu cơ bản:

1 Penicilline G: 24Tđv/ng TM chia 6l/ng x 4 tuần; hoặc

2 Amoxicillin 200mg/Kg/ng TM chia 4-6l/ng x 4 tuần + Gentamycin3mg/Kg/ng TM/TB x 2 tuần

ii Dị ứng với betalactam:

1 Vancomycin 30mg/Kg/ng TM chia 2l/ng x 4 tuần + Gentamycin3mg/Kg/ng TM/TB x 2 tuần

ii Dị ứng Penicillin hoặc kháng methicillin:

1 Vancomycin 30mg/Kg/ng TM chia 2l/ng x 4-6 tuần + Gentamycin