THUYÊN TẮC PHỔI VÀ BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHỔI

Một chuyên đề hay về thuyên tắc phổi và bệnh lý mạch máu phổi. Chuyên đề có trích dẫn Endnote đầy đủ thuận tiện cho việc làm tài liệu tham khảo cho đề tài nghiên cứu. Chuyên đề gồm các phần: THUYÊN TẮC PHỔI 1 1. Đặt vấn đề 1 2. Dịch tễ học 1 3. Sinh lý bệnh của thuyên tắc phổi 8 4. Triệu chứng lâm sàng 11 5. Chẩn đoán 16 6. Điều trị 26 TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI 37 1. Định nghĩa 37 2. Cơ chế sinh bệnh 37 3. Giải phẫu bệnh 38 4. Triệu chứng lâm sàng 38 5. Chẩn đoán 38 6. Điều trị 40 PHÙ HỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG 43 1. Đại cương 43 2. Nguyên nhân gây phù phổi cấp huyết động 43 3. Chẩn đoán 45 4. Điều trị 46 TÂM PHẾ MẠN 50 1. Định nghĩa 50 2. Nguyên nhân 50 3. Cơ chế bệnh sinh 51 4. Đặc điểm lâm sàng 53 5. Chẩn đoán 55 6. Điều trị 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 59

- -NGUYỄN ANH TIẾN

CHUYÊN ĐỀ LAO

THUYÊN TẮC PHỔI VÀ BỆNH LÝ MẠCH MÁU PHỔI

Lớp CKII – Lao và bệnh phổi

Niên khoá 2013 - 2015

Tp Hồ Chí Minh - 2014

THUYÊN TẮC PHỔI 1

1 Đặt vấn đề 1

2 Dịch tễ học 1

3 Sinh lý bệnh của thuyên tắc phổi 8

4 Triệu chứng lâm sàng 11

5 Chẩn đoán 16

6 Điều trị 26

TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI 37

1 Định nghĩa 37

2 Cơ chế sinh bệnh 37

3 Giải phẫu bệnh 38

4 Triệu chứng lâm sàng 38

5 Chẩn đoán 38

6 Điều trị 40

PHÙ HỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG 43

1 Đại cương 43

2 Nguyên nhân gây phù phổi cấp huyết động 43

3 Chẩn đoán 45

4 Điều trị 46

TÂM PHẾ MẠN 50

1 Định nghĩa 50

2 Nguyên nhân 50

3 Cơ chế bệnh sinh 51

4 Đặc điểm lâm sàng 53

5 Chẩn đoán 55

6 Điều trị 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO 59

THUYÊN TẮC PHỔI

1 Đặt vấn đề

Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) gọi chung là bệnh

lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một trong ba nguyên nhân tử vongtim mạch lớn, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ TTP chính là một biến chứng nguyhiểm đe dọa tính mạng của HKTMS Bệnh nhân sau TTP bị giảm chất lượng cuộcsống vì biến chứng tăng áp phổi mạn tính sau huyết khối thuyên tắc và suy tĩnh mạchmạn chi dưới TTHKTM là bệnh thường gặp nhưng rất khó chẩn đoán Khởi phátthường không đoán trước được và tỉ lệ tái phát sau khi hoàn tất quá trình điều trịkháng đông lại cao

2 Dịch tễ học

2.1 Số mắc và tử vong do thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Đối với số mắc và tử vong do TTP hay TTHKTM, nhiều nghiên cứu tại nhiềuquốc gia đã cho thấy được tầm ảnh hưởng của bệnh lý này trên thế giới Những năm

1980, Anderson và cộng sự theo dõi hồ sơ bệnh án để ghi nhận các trường hợpTTHKTM trong vòng 18 tháng tại Massachusetts và báo cáo số ca tương đối thấp (chỉkhoảng 405 ca) và 97% là người Caucasian [1] Các nghiên cứu tại Mỹ trong nhữngthập niên sau đó tại một số khu vực khác nhau cho thấy số ca TTHKTM tăng dần theonăm và chiếm khoảng 7-30% các trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân qua khámnghiệm tử thi [17, 23, 25] Các nghiên cứu khác tại Châu Âu cũng trong cùng giaiđoạn của các nghiên cứu trên cho thấy TTHKTM là một trong những bệnh lý phổbiến đưa đến tử vong liên quan đến tim mạch [10, 20]

Khi so sánh giữa các nghiên cứu dịch tễ tại nhiều nơi trên thế giới, các nhà khoahọc nhận thấy rằng tại các nước thuộc khu vực Châu Á có tần suất mắc TTHKTMthấp hơn so với các nước phát triển tại Châu Âu và Bắc Mỹ Nghiên cứu của Gore từ

năm 1965 so sánh số mắc TTP tại Boston, Mỹ và Kyushu, Nhật Bản cho thấy tỷ lệmắc TTHKTM tại Mỹ lên đến 15% trong khi con số tại Nhật chỉ là 0,7% [14]

Có khoảng 79% bệnh nhân bị TTP sẽ có HKTMS Ở những bệnh nhân có TTPnhưng không phát hiện được HKTMS chứng tỏ HK đã bong ra khỏi tĩnh mạch vànghẽn lại hoàn toàn ở phổi Theo chiều ngược lại chỉ có khoảng 50%-60% bệnh nhân

có HKTMS sẽ có TTP

Đối với tỷ lệ giữa thể TTHKTM nguyên phát và thứ phát, nhiều nghiên cứu chothấy thể nguyên phát chiếm tỷ lệ thấp hơn so với thể thứ phát Một nghiên cứu củaCushman cho thấy có 47% bệnh nhân là TTHKTM nguyên phát trong khi 53% bệnhnhân còn lại là TTHKTM thứ phát với 25% trong số này mắc ung thư, 25% đã từngphẫu thuật trước đó [6] Nghiên cứu của Heit cho thấy chỉ có 26% là TTHKTMnguyên phát trong khi 59% là TTHKTM do bất động hoặc nằm tại các nhà điềudưỡng, 18% do ung thư, 12% do chấn thương và số còn lại liên quan đến đột quỵ vàcác bệnh lý khác [12]

Tỷ lệ tái phát TTHKTM thay đổi theo nhiều nghiên cứu khác nhau Một nghiêncứu cho thấy tỷ lệ tái phát sau 5 năm ở bệnh nhân TTHKTM nguyên phát là 7,8% còn

ở bệnh nhân có ung thư là 14% [6] Một nghiên cứu trên 355 bệnh nhân mắc HKTMScho thấy tỷ lệ tái phát TTHKTM sau 6 tháng là 8,6% và 30,3% sau 8 năm [21].Nghiên cứu của Hansson cho thấy tỷ lệ tái phát TTHKTM là 6% sau 1 năm và 22%sau 5 năm [11] Nghiên cứu của Murin cho thấy 86% các trường hợp tái phát sau sauHKTMS là HKTMS trong khi 66% các trường hợp tái phát sau TTP là TTP [19].Việc xác định số ca tử vong do TTHKTM thường gặp nhiều khó khăn nhất là khi

sử dụng số liệu hồi cứu từ các trường hợp giải phẫu tử thi chết do TTP Dữ liệu hồicứu từ các ca bệnh cũng khó diễn giải bởi vì có nhiều trường hợp tử vong doTTHKTM nhưng lại không được mổ tử thi vì không tìm được nguyên nhân Một sốnghiên cứu của Cushman cho rằng tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày sau khi mắcTTHKTM lần đầu là 9,4% và 15,2% sau lần TTP đầu tiên [6] Ở bệnh nhân có

TTHKTM vô căn tỷ suất tử vong sau 28 ngày là 5,2% còn ở bệnh nhân TTHKTM thứphát là 7,3% và lên đến 25,4% ở bệnh nhân có ung thư Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

tử vong sau 6 tháng là 10,5% đối với bệnh nhân mắc HKTMS và 14,7% đối với bệnhnhân mắc TTP [7] Bệnh nhân được chẩn đoán TTP do nhập viện vì nguyên nhânkhác có tỷ suất tử vong là 32,5% so với những bệnh nhân nhập viện do TTP Mộtnghiên cứu của Anderson cho thấy 11,6% bệnh nhân tử vong ngay khi nhập việntrong đó có 5% là HKTMS và 23% có TTP [1] Mặc dù vậy nếu trong thời gian dài tỷ

lệ tử vong do TTP lại thấp hơn so với HKTMS (25% so với 32%)

2.2 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của TTHKTM được chia làm 2 loại: yếu tố nguy cơ mắc phải vàyếu tố nguy cơ liên quan đến rối loạn di truyền

tránh thai, mang thai, điều trị bằng hormon, ung thư

đông máu

Dân tộc

Các nghiên cứu cho thấy dân tộc có thể là một yếu tố có vai trò ảnh hưởng đến khảnăng mắc TTHKTM Các nghiên cứu tại California nơi tập trung nhiều sắc dân đadạng cho thấy tỷ lệ bệnh cao ở các nhóm dân caucasian, người Mỹ gốc Phi(86/100000 dân và 93/100.000 dân) nhưng lại thấp ở nhóm dân Mỹ gốc Latin và Mỹgốc Châu Á (37/100.000 dân và 19/100.000 dân) [16] Cho đến nay các nhà khoa họcvẫn chưa thể lý giải tại sao có sự khác biệt giữa các nhóm dân về tỷ lệ mắc TTHKTM,tuy nhiên nhiều giả thuyết cho rằng khả năng mắc TTHKTM liên quan đến các yếu tố

di truyền thuộc về sắc tộc chẳng hạn như yếu tố V Leiden chỉ hiện diện với tỷ lệkhoảng 0,5% ở nhóm dân Châu Á trong khi tỷ lệ ở nhóm dân Caucasian lên đến 5%[22] Một số nghiên cứu còn đưa ra giả thuyết rằng nhóm dân Caucasian có đặc trưng

di truyền chống đông máu kém hiệu quả hơn so với các sắc dân khác [13]

Các nghiên cứu khảo sát về độ tuổi lần đầu xảy ra TTHKTM cho thấy tỷ suất mắcTTHKTM lần đầu tăng dần theo tuổi trong đó tỷ suất mắc ở trẻ em < 15 chỉ <5/100.000 dân/năm còn ở độ tuổi > 80 thì dao động từ 450-600/100.000 dân/năm [1,25] Bệnh sẽ có nguy cơ tăng cao đáng kể khi một người bước qua ngưỡng cửa 60tuổi Nghiên cứu của Anderson [1] cho thấy những người trong độ tuổi 50-59 có tỷsuất mắc TTHKTM vào khoảng 62/100.000 dân còn Hansson báo cáo tỷ suất trongnhóm tuổi này là khoảng 132/100.000 dân [10] Tuy nhiên ở nhóm tuổi 70-79, tỷ suấtmắc tăng lên đáng kể với nghiên cứu của Hansson báo cáo 522 ca/100.000 dân,Anderson là 316 ca/100.000 dân và Silverstein là 440 ca/100.000 dân

Giới tính

Mặc dù đã có chứng cứ khoa học cho thấy việc sử dụng các biện pháp tránh thai vàcác thuốc hormon hậu mãn kinh ở phụ nữ có mối liên quan đến TTHKTM nhưngthống kê từ nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc TTHKTMgiữa nam và nữ [1] Tuy nhiên nếu xét theo độ tuổi, nữ có xu hướng mắc cao hơn nam

ở độ tuổi trẻ trong khi nam lại có xu hướng mắc cao hơn nữ ở độ tuổi cao Silverteinbáo cáo tỷ lệ mắc cao ở nữ trẻ tuổi trong khi ở nam cao tuổi tỷ lệ có cao hơn tươngđối so với nữ [25] Nghiên cứu của Cushman cho thấy tỷ lệ mắc TTHKTM ở nam và

nữ là như nhau ngoại trừ ở độ tuổi > 75 nam có tỷ lệ mắc cao gấp 2 lần so với nữ [6]

Bất thường liên quan đông máu

Các nhà khoa học đã xác định từ lâu là việc thiếu protein C, protein S và yếu tốantithrombin III liên quan chặt chẽ đến nguy cơ mắc TTHKTM Có khoảng 1/5 cáctrường hợp TTP và 5% bệnh nhân có HKTMS là có các bất thường di truyền kể trên.Những bệnh nhân mang các bất thường này thậm chí còn có những bất thường nặnghơn đi kèm như thiếu hụt hệ fibrinolytic (giảm plasminogen máu, bất thườngplasminogen, thiếu hụt yếu tố kích hoạt plasminogent PA) và thiếu hụt yếu tố

Các nghiên cứu gần đây còn phát hiện một đột biến ở yếu tố V (còn gọi là yếu tố VLeiden) cũng liên quan đến TTHKTM Đột biến này là loại đột biến thay thế argininbằng glutamin tại vị trí 506 trên yếu tố V Đột biến V Leiden có thể bắt gặp với tỷ lệcao trong dân số chung (3-4%) và hiện diện trong khoảng 20% các trường hợpHKTMS Yếu tố V Leiden một khi xuất hiện sẽ làm tăng quá trình đông máu dẫn đếnkháng với protein C hoạt hóa Mặc dù yếu tố V Leiden chỉ gây huyết khối nhẹ và tăngđông máu khoảng 2-3 lần so với bình thường nhưng tầm quan trọng của yếu tố nàytrong cơ chế sinh bệnh của TTP vẫn cần được nghiên cứu sâu, đặc biệt trong nhữngtrường hợp bệnh có tăng kháng với protein C, chẳng hạn sử dụng thuốc tránh thaihoặc phụ nữ đang mang thai Việc sử dụng thuốc tránh thai ở bệnh nhân có yếu tố VLeiden có khả năng làm tăng nguy cơ mắc TTHKTM cao gấp 35 lần so với bệnh nhânkhông có yếu tố V Leiden

Một yếu tố nguy cơ khác được khám phá gần đây là kháng thể khángphospholipid, đặc biệt là chất chống đông lupus được phát hiện trong khoảng 8,5%bệnh nhân có HKTMS Các kháng thể kháng phospholipid này không được phát hiệntrong dân số chung Ngoài ra, tình trạng tăng homocystein trong máu là một bấtthường mắc phải do thiếu hụt hấp thu vitamin B1 và B6 cũng có khả năng làm tăngnguy cơ TTHKTM lên cao gấp 2-3 lần

Du lịch

Mặc dù xác suất bệnh nhân bị TTP ngay trong khi đi máy bay du lịch thường rấtthấp (0,4/1 triệu hành khách) nhưng có một số yếu tố liên quan đến chuyến bay có thểđưa đến tình trạng TTP cho khách du lịch là bay với khoảng cách > 5000 km, hànhkhách > 50 tuổi, người bị ung thư, người đã có tiền sử TTHKTM, người có tiền sửgiãn tĩnh mạch

Béo phì

Mức độ tương quan giữa béo phì và khả năng mắc TTP phụ thuộc hoàn toàn vào

Sử dụng biện pháp tránh thai

Các loại thuốc tránh thai thế hệ thứ ba chứa các loại progesterones mới được kiểmchứng là không gây tác dụng phụ Tuy nhiên các thuốc này lại gây ra các phản ứngliên quan đến cơ chế đông máu chẳng hạn như kháng protein C hoạt hóa do đó có thểlàm tăng nguy cơ hình thành huyết khối Nếu người dùng thuốc tránh thai cao tuổi và

có thói quen HTL thì nguy cơ hình thành huyết khối sẽ tăng cao hơn Tuy nhiên, xácsuất để một người sử dụng thuốc tránh thai mắc TTP vẫn còn rất thấp

Mang thai

Trong quá trình mang thai, nguy cơ hình thành huyết khối tăng dần theo tuổi thai ởthai phụ Huyết khối thường xuất hiện trong thai kỳ nhưng hiếm khi xảy ra sau khisinh Tuổi cao và sinh mổ theo phương pháp C-section sẽ làm tăng nguy cơ các bệnhliên quan đến huyết khối

Ung thư

Nguy cơ một người được chẩn đoán mắc một loại u ác tính sau hai năm kể từ khi

bị TTP sẽ tăng lên cao Các loại u ác tính này thường đã diễn ra đến giai đoạn tiếntriển với tiên lượng kém Ở những bệnh nhân TTHKTM vô căn thì xác suất mắc ungthư là đáng kể và do đó những người mắc thể TTHKTM vô căn cần được tầm soátung thư thường xuyên

Chấn thương hoặc phẫu thuật

Các loại chấn thương cục bộ và các cuộc phẫu thuật chỉnh hình đặc biệt tại vùngxương chậu, hông, đầu gối, đùi có thể gây ra các tổn thương lớp biểu mô thành mạchmáu Các nhà khoa học cho rằng chính các cuộc phẫu thuật có thể là một trong nhiềunguyên nhân dẫn đến TTP, đặc biệt là khoảng thời gian 1 tháng hậu phẫu Một nghiêncứu cho thấy có khoảng 25% các trường hợp TTP xảy ra từ 15-30 ngày sau phẫu thuật

và 15% sau ngày thứ 30 Ngày thứ 18 hậu phẫu được thống kê là ngày bệnh nhân cónguy cơ bị TTP cao nhất

Sự thay đổi của mùa

Một số báo cáo cho thấy số mắc TTHKTM tăng cao vào các tháng mùa đông.Nghiên cứu của Boulay cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do TTHKTM trong cáctháng mùa đông tăng lên 10-15% trong khi tỷ lệ này giảm xuống 15% vào các thángmùa hè [3] Các nghiên cứu này đưa ra giả thuyết rằng vào các tháng mùa đông, cáchoạt động thể chất thường giảm xuống vì vậy nguy cơ TTHKTM cũng có thể tănglên Mặc dù vậy giả thuyết về mối tương quan giữa sự thay đổi mùa và TTHKTM vẫncần kiểm chứng thêm vì có nghiên cứu cho kết quả không có sự khác biệt về tỷ lệ mắcbệnh giữa các mùa khác nhau [4]

3 Sinh lý bệnh của thuyên tắc phổi

3.1 Tình trạng tăng đông

Năm 1856, Rudolf Virchow đưa ra 3 yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng đông máutrong lòng mạch: (1) tổn thương cục bộ thành mạch máu; (2) trạng thái tăng đông và(3) ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch Trước đây, các nhà khoa học phân cơ chế bệnh sinh củaTTP thành TTP do di truyền (nguyên phát) hay mắc phải (thứ phát), tuy nhiên, cácnghiên cứu khoa học gần đây cho thấy dường như có sự kết hợp giữa 2 nhóm cơ chếbệnh sinh này [24]

Đối với TTP do di truyền, hai yếu tố gây tăng tạo huyết khối do di truyền phổ biếnnhất là yếu tố V Leiden và đột biến gen prothrombine

tương để kéo dài aPTT Bệnh nhân "kháng aPC" có aPTT ngắn và tăng nguy cơ bịTTHKTM Phenotype của tình trạng kháng aPC liên quan đến đột biến tại mộtđiểm, gọi là yếu tố V Leiden, nằm trên gen của yếu tố V Yếu tố V Leiden làmtăng khả năng bị TTHKTM gấp 3 lần Đột biến này cũng là yếu tố nguy cơ của sảythai liên tiếp, có thể là do huyết khối tĩnh mạch nhau thai Những bệnh nhân nàykhi sử dụng thuốc tránh thai thì khả năng bị TTHKTM tăng gấp 10 lần

 Đột biến tại một điểm trên vùng không giải mã của đầu 3' gen tổng hợpprothrombin (từ G đến A tại nucleotide thứ 20210) làm tăng nồng độ prothrombin.Tần suất đột biến là 3,9% và đột biến này làm tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnhmạch gấp 2 lần

Đối với TTP thứ phát, nguyên nhân tăng tạo huyết khối thường gặp nhất là hộichứng kháng phospholipid thường gặp trong nhóm bệnh nhân tự miễn Tình trạng này

có thể gây ra huyết khối động tĩnh mạch, sảy thai liên tiếp, bệnh não thiếu máu cục bộcấp [18]

3.2 Hậu quả của thuyên tắc phổi

Hầu hết các TTP đều có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Tuynhiên, nó cũng có thể xuất phát từ tim phải, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận hay tĩnhmạch chi trên Khi huyết khối tĩnh mạch bị bong ra, nó theo hệ tĩnh mạch về tĩnhmạch chủ dưới, vào nhĩ phải, thất phải rồi đến động mạch phổi Huyết khối lớn có thểnằm kẹt ở chỗ chia đôi của động mạch phổi khi chụp CT-scan có thể thấy động mạchphổi có hình yên ngựa Thường gặp hơn là huyết khối làm nghẽn một nhánh của độngmạch phổi Nhiều bệnh nhân bị thuyên tắc phổi lớn không có bằng chứng của huyếtkhối tĩnh mạch sâu trên siêu âm, có thể do cục máu đông đã bị bong ra và đi đến phổi.Cục huyết khối nhỏ hơn sẽ đi đến các mạch máu phổi ở xa và thường gây thuyên tắcnhiều ổ, vị trí thường gặp nhất là ở thùy dưới [28]

Hình 1 Sự di chuyển của huyết khối từ tĩnh mạch sâu chi dưới đến động mạch phổi

(Nguồn: Victor F Tapson VF Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med 358;10 1037-1052)

Dựa trên diện tắc mạch do huyết khối gây ra, có thể chia TTP thành TTP nhỏ vớidiện tắc mạch ≤ 20% hoặc áp lực động mạch phổi trung bình < 20 mmHg TTP diệnrộng được định nghĩa khi diện tắc mạch ≥ 50% hoặc tắc ≥ 2 động mạch của hai thùyphổi.

Tình trạng tắc đột ngột mạch phổi sẽ dẫn đến những hậu quả sau đây:

tải thất phải, kết quả là làm tăng áp lực căng thành thất phải Thất phải dãn ra váchliên thất bị đẩy lệch sang trái làm giảm khả năng dãn nở cuối tâm trương thất tráigây ra giảm đổ đầy Khi tình trạng đổ đầy giảm, cung lượng tim giảm gây huyết áptâm thu thấp, tưới máu mạch vành hạn chế lại gây thiếu máu cơ tim Vòng xoắnbệnh lý này cứ lập đi lập lại gây ra nhồi máu cơ tim thất phải dẫn đến choáng timkhông hồi phục

giảm oxy máu rất phức tạp bao gồm:

o Tăng khoảng chết phế nang

o Tăng luồng thông máu từ phải sang trái

o Bất tương hợp giữa thông khí với tưới máu (V/Q) Tỷ lệ thông khí/tưới máuthấp do tái phân bố dòng máu ở phổi trong đó lượng máu đến vùng tắc mạchgiảm nhưng lại tăng quá mức lượng máu đến vùng phổi lành hoặc do xẹpphổi Xẹp phổi có thể xảy ra khi ly giải huyết khối hoặc do mất lớp

thắt phế quản

o Tiểu cầu và huyết khối tại vị trí tắc nghẽn có những thành phần giàu fibrinkích thích giải phóng các yếu tố co mạch như serotonin, thromboxan,

histamine gây ra phản xạ co mạch máu phổi dẫn đến tình trạng thiếu oxy trởnên trầm trọng hơn

có thể kèm ho khan hoặc ho ra máu

tái, hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm do tràn dịch màng phổi, có thểnghe thấy tiếng cọ màng phổi

áp bình thường Đo áp lực động mạch phổi ít khi > 25 mmHg, cung lượng timkhông giảm, không tụt huyết áp, tiếng tim và áp lực tĩnh mạch hoàn toàn bìnhthường

4.2 Thuyên tắc phổi diện rộng cấp tính

Bệnh nhân ở thể bệnh này thường tắc nghẽn cấp tính > 50% mạch phổi và có biểuhiện chủ yếu của hội chứng tâm phế cấp kết hợp với trụy mạch, tụt huyết áp:

chu kỳ/phút) và triệu chứng suy thất phải (tĩnh mạch cổ nổi, thất phải đập nhanh,

hở van ba lá, gan to)

tụt huyết áp, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, tím tái, ngất/xỉu hoặc lú lẫn v.v Gần 22%bệnh nhân TTP diện rộng có đau ngực trái giống với nhồi máu cơ tim

 Các rối loạn huyết động khác bao gồm tụt huyết áp (3%), xỉu/ngất do phối hợpgiữa giảm oxy máu và tụt huyết áp, rối loạn nhịp và dẫn truyền, ngừng tim (chủyếu do phân ly điện cơ) Các rối loạn này chiếm khoảng > 10% tổng số trường hợpTTP nhưng có thể tăng lên ở nhóm bệnh nhân có suy tim phải cấp hoặc tăng áp lựcđộng mạch phổi.

đủ nếu xuất hiện sau 24 giờ

4.3 Thuyên tắc phổi diện rộng bán cấp

Thường do nhiều huyết khối kích thước nhỏ hoặc trung bình diễn ra trong vài tuần

do có quá trình thích nghi của thất phải

kèm theo ho khan, có thể có tím kiểu trung ương Mức độ khó thở không tươngxứng với các triệu chứng thực thể

và giảm cung lượng tim giống bệnh cảnh cấp tính Áp lực thất phải và áp lực tâmthu động mạch phổi cao hơn trong khi áp lực nhĩ phải thấp hơn so với tắc độngmạch phổi diện rộng cấp tính

4.3 Xác định xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của TTP không đặc hiệu, rất giống với nhiều bệnh lý nội khoakhác nhau TTP có thể đi kèm với những bệnh này, càng làm cho công tác chẩn đoánthêm khó khăn Vì thế, cách tiếp cận chẩn đoán hiện nay là đánh giá xác suất bị TTPtrên lâm sàng, để từ đó đề ra những xét nghiệm phù hợp tiếp theo nhằm chẩn đoán xácđịnh [9, 28] Các mô hình tiên đoán xác suất TTP do đó được ra đời nhằm giúp cácnhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận chẩn đoán TTP Hiện tại chưa có một mô hình nào thật

sự vượt trội để có thể được sử dụng rộng rãi trên thế giới Tuy nhiên nhiều nhà khoa

học khuyến cáo nên sử dụng một trong hai bộ tiêu chuẩn là tiêu chuẩn Wells hoặc tiêuchuẩn Geneva [5].

Tiêu chuẩn Wells

Là bộ tiêu chuẩn của Canada, hiện tại được sử dụng rộng rãi nhất Đây cũng là bộtiêu chuẩn có nhiều thử nghiệm trên lâm sàng nhất Có hai loại bảng điểm: bảngchuẩn và bảng đơn giản hóa

14 nghiên cứu, trong đó 11 là tiền cứu và 3 hồi cứu Xác suất bị thuyên tắc phổithật sự trong nhóm nguy cơ thấp là 5,7%, nguy cơ trung bình 23,2%, và nguy cơcao là 49,3% [5]

trong 7 nghiên cứu, với 6 tiền cứu và 1 hồi cứu Xác suất bị thuyên tắc phổi thật sự

ở nhóm nguy cơ không cao là 8.4%, nguy cơ cao là 34,4% [5]

đương với bảng chuẩn [8]

Ưu điểm của bộ tiêu chuẩn Wells là đơn giản và các thông tin đều dễ thu thập, sửdụng được cho bệnh nhân đang nằm viện lẫn bệnh nhân mới nhập viện Tuy nhiên,điểm hạn chế nhất trong bộ tiêu chuẩn này là có một yếu tố chủ quan (ít khả năng cóchẩn đoán khác ngoài thuyên tắc phổi) Yếu tố này dẫn đến việc đánh giá và chấmđiểm khác nhau khi nhiều người cùng khám trên một bệnh nhân Mặc dù vậy, các nhàlâm sàng có kinh nghiệm vẫn thích sử dụng vì không muốn bị gò bó trong các bảngđiểm quá khách quan

Bảng 2 Tiêu chuẩn Well dùng để tiên đoán thuyên tắc phổi

Yếu tố Điểm (bảng chuẩn) Điểm (đơn giản hóa)

thư trong vòng 6 tháng qua

33

1.51.5

1.511

11

11

111

Xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm

sàng

Thấp <2Trung bình 2-6

Ít khả năng: ≤ 1

Có khả năng: > 4

Ít khả năng: ≤ 4

Tiêu chuẩn Geneva

Là bộ tiêu chuẩn được xây dựng bởi Châu Âu Bộ tiêu chuẩn này cũng được đánhgiá qua các thử nghiệm lâm sàng nhưng không nhiều bằng bộ tiêu chuẩn Wells Có 3loại bảng điểm: bảng gốc, bảng sửa đổi và bảng sửa đổi đơn giản hóa Bảng sửa đổiđược đề ra nhằm khắc phục nhược điểm của bảng gốc, kiểm tra qua 3 nghiên cứu

Xác suất bị TTP thật sự trong nhóm nguy cơ thấp là 9%, nguy cơ trung bình 26,2%,

và nguy cơ cao 75,7% [5]

Bảng 3 Bộ tiêu chuẩn Geneva sửa đổi

Tuổi ≥65

Tiền căn bị VTE

Phẫu thuật hoặc gãy xương trong vòng 1 tháng

Ung thư đang diễn tiến

Nhịp tim

75 - 94 lần/ phút

≥95 lần/phút

Đau khi sờ tĩnh mạch chân và phù một bên

Đau một bên chân

Ho ra máu

132 2 354322

111 1111111

Xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm sàng

Thấp 0 - 3Trung bình 4 - 10Cao > 11

Thấp 0 - 1Trung bình 2 - 4Cao ≥ 5

 Sóng S ở DI và sóng Q cùng với T âm ở DIII (S1Q3T3)

Điện tâm đồ chủ yếu để loại trừ các chẩn đoán khác như nhồi máu cơ tim hoặcviêm màng ngoài tim

5.2 X-quang ngực

Hình ảnh phim X-quang phổi bình thường có thể gặp trong tất cả các thể TTP 34%) nên không thể dùng phương pháp này để xác định hoặc loại trừ TTP lớn Dùkhông đặc hiệu, chụp X-quang phổi cũng giúp chẩn đoán TTP lớn nhờ loại trừ cácbệnh giống TTP (viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim trái, u phổi, gãy xương sườn,tràn dịch màng phổi nhiều, xẹp phổi thùy), xác định những tổn thương nghi ngờ cầnthăm dò tiếp và cho phép ước lượng độ nặng của bệnh, đồng thời cũng cần có phimX-quang phổi để đánh giá đầy đủ cho phim chụp xạ hình phổi

(16-Những bất thường TTP có thể được phát hiện trên X-quang phổi bao gồm:

mạch phía trước, chỉ thấy ở 2% bệnh nhân TTP

nhồi máu phổi

mạch phổi (dấu hiệu Fleischner), phần sau đoạn dãn nhanh chóng hẹp lại

 Hình ảnh xẹp phổi, tràn dịch màng phổi số lượng ít, cơ hoành nâng cao là nhữngdấu hiệu có độ nhạy thấp.

5.3 Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu thường quy thường không đặc hiệu và không giúp chẩn đoán xácđịnh TTP Một số bất thường về huyết học trên bệnh nhân TTP bao gồm tăng LDH,tăng SGOT trong khi bilirubin bình thường Ba kết quả xét nghiệm bất thường này rấtphổ biến trong các trường hợp TTP, nhưng lại có độ nhạy thấp vì có thể gặp trong cácbệnh lý tại phổi khác Xét nghiệm máu trên bệnh nhân TTP còn có thể thấy bạch cầutăng nhẹ (12.000-13.000/ml), tốc độ lắng máu cũng có thể tăng lên

5.4 Khí máu động mạch

Xét nghiệm khí máu động mạch và đo độ bão hòa oxy ở ngoại vi ít có giá trị trong

Trong các trường hợp TTP diện rộng, khí máu động mạch của bệnh nhân khôngmang các đặc điểm kể trên Bệnh nhân có thể có toan hô hấp (do tăng khoảng chếtsinh lý VD/VT và mệt cơ hô hấp) và toan chuyển hóa (do giảm tưới máu tổ chức khisốc) Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, khoảng 18% trường hợp TTP có kết quả khí máubình thường

5.5 Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán cực kì có ích ở bệnh nhân suy tuần hoànnghi ngờ do TTP Nếu không tìm thấy dấu hiệu suy hoặc quá tải thất phải cấp trênnhững bệnh nhân này, có thể loại trừ TTP, và tìm các nguyên nhân khác (phình táchđộng mạch chủ, bệnh màng ngoài tim, sốc giảm thể tích, rối loạn chức năng/nhồi máu

cơ tim, hở van tim) Ngoài ra siêu âm tim còn được dùng để đánh giá tình trạng tănggánh thất phải, tìm huyết khối buồng tim

Các dấu hiệu gợi ý TTP gồm:

 Lớn thất phải (tỷ lệ thất phải/thất trái > 1)

(dấu hiệu McConnell)

thất trái có hình chữ D

Siêu âm tim qua đường thực quản có thể thấy huyết khối ở thân hoặc đoạn gần chỗchia động mạch phổi (50-90% các trường hợp giãn thất phải) với độ chính xác cao (độnhạy 80-96,7%, độ đặc hiệu: 84-100%), tuy nhiên độ nhạy giảm với những huyết khối

ở nhánh nhỏ của động mạch phổi hoặc ở đoạn giữa và xa của động mạch phổi trái.Siêu âm tim qua đường thực quản cho phép xác định tình trạng huyết khối đang dichuyển ở tim phải (17% số trường hợp TTP cấp) với hai type A và B khác nhau vềhình thái và tiên lượng

ít di động nguồn gốc từ hệ tĩnh mạch sâu ngoại vi, thường thấy ở nhĩ phải (84%)thò vào thất phải, nguy cơ cao (1/3 bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ, tỷ lệ tửvong > 40% kể cả khi đã sử dụng thuốc tiêu sợi huyết)

trong thất phải, liên quan đến các rối loạn tăng đông trong thất phải (suy tim ứhuyết, điện cực tạo nhịp vĩnh viễn, dị vật ), thường tiên lượng tốt

5.6 Xạ hình thông khí-tưới máu phổi (V/Q scan)

Nguyên tắc cơ bản của xạ hình tưới máu là sử dụng technetium (Tc)-99m gắn trênphân tử albumin kết tập loại lớn tiêm vào tĩnh mạch Các phân tử albumin này bị giữ

lại một phần ở mao mạch phổi, khi chụp sẽ thấy được hình ảnh tưới máu của toàn bộmạch máu phổi Nếu có nhánh động mạch phổi bị tắc, phần mạch máu phía sau khônggắn được albumin, khi chụp sẽ thấy một vùng "lạnh" Xạ hình tưới máu thường kếthợp với xạ hình thông khí, sử dụng Xenon (Xe)-133 hoặc khí dung Tc-99m cho bệnhnhân hít, sau đó tính tỉ lệ thông khí - tưới máu (V/Q ratio)

Trong TTP, vùng bị tổn thương không được tưới máu nhưng vẫn có thông khí (V/

Q ratio cao) Mức độ phơi nhiễm phóng xạ (khi dùng Tc-99m liều 100 MBq) cho mộtlần xạ hình là 1,1 mSv, thấp hơn nhiều so với CT scan (2-6 mSv) Trong trường hợpkhông chỉ định được CT scan do suy thận, dị ứng với thuốc cản quang đường tĩnhmạch mà không ức chế được bằng corticosteroid liều cao hoặc có thai; xạ hình phổi

có thể sử dụng

Nghiên cứu lớn nhất đánh giá độ chính xác của xạ hình phổi là nghiên cứuProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) [27], so sánhvới tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu phổi Kết quả xạ hình trong nghiên cứu phânthành 4 loại khả năng bị TTP: bình thường hay gần bình thường, thấp, trung bình, cao

Kết luận này của PIOPED sau đó được nhiều nghiên cứu kiểm tra lại và được chấpnhận rộng rãi trên thế giới

trường hợp này chỉ có 4% khả năng TTP thật sự)

sự

Tuy nhiên, đa số bệnh nhân nằm ở các cách kết hợp khác (xác suất TTP thật sự 15

- 86%), không đủ để xác định hay loại trừ TTP Vì thế cần làm những xét nghiệmkhác mới có thể chẩn đoán xác định TTP

5.7 CT-scan mạch máu phổi

Chụp CT-scan xoắn ốc có dùng thuốc cản quang hoặc chụp CT-scan chùm điện tử

là biện pháp chẩn đoán không xâm lấn có nhiều lợi điểm, bổ sung hoặc thay thế choghi hình phóng xạ phổi cổ điển Chụp CT-scan xoắn ốc được nhiều nơi coi là biệnpháp ưu tiên để chẩn đoán TTP do kỹ thuật chụp nhanh (chỉ trong một lần nín thở), đỡphức tạp và ít phụ thuộc hơn, phát hiện được giãn thất phải so với phương pháp chụpmạch phổi truyền thống Hình ảnh rõ nét và đầy đủ hơn (cả nhu mô và mạch máu) sovới ghi hình phóng xạ

Biểu hiện của TTP trên phim CT rõ ràng trong đa số (90%) các trường hợp baogồm:

(dòng chảy giữa huyết khối bập bềnh trong lòng mạch và thành mạch)

phân thùy phổi thì chụp CT có độ chính xác khoảng 85% (độ nhạy và độ đặc hiệuđều 94%, thậm chí 100% ở nhóm bệnh nhân nặng hoặc có tăng gánh thất phải)

phù quanh mạch (suy tim ứ huyết), bơm thuốc cản quang chậm…

phổi hoặc những vùng động mạch phổi xuất phát không theo chiều dọc, hoặc khi

có tắc tĩnh mạch chủ trên, có luồng thông trong tim, trong phổi gây giảm cảnquang các động mạch phổi

Sau khi chụp CT-scan phổi có bơm thuốc, lượng cản quang trong hệ tĩnh mạch vẫn

đủ để đánh giá tiếp huyết khối trong tĩnh mạch sâu vùng chân, vùng bụng, khung chậu

và tĩnh mạch chủ dưới mà không tốn thêm thời gian, rất cần nếu bệnh nhân có chỉđịnh đặt dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới

5.8 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ cũng là một biện pháp chẩn đoán không xâm lấn, cho phépđánh giá về hình thái giải phẫu-chức năng của tưới máu phổi cũng như chức năng thất

phải So với chụp CT-scan hay chụp mạch phổi, MRI còn có các ưu điểm như tránhngộ độc thận do thuốc cản quang, chụp hệ tĩnh mạch ngay trong một thì, độ nhạy và

độ đặc hiệu rất cao để phát hiện HKTMS và huyết khối ở động mạch phổi Tuy nhiênthời gian chụp kéo dài (15-30 phút) gây nhiều bất lợi nhất là nhóm bệnh nhân cóhuyết động không ổn định Do đó MRI cũng ít được ứng dụng trong chẩn đoán TTP

5.9 Chụp động mạch phổi

Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán thuyên tắc phổi Hiện nay, với sự phát triển của CTscan, thủ thuật xâm lấn này ít khi được thực hiện Thuốc cản quang được tiêm trựctiếp vào một nhánh của động mạch phổi sau khi luồn ống thông qua đường độngmạch đùi Các thông số huyết động cũng được đo trực tiếp Dù vậy đây là kĩ thuậtxâm lấm cao và có thể gây tử vong <2%, dị ứng thuốc cản quang, suy thận, phơinhiễm phóng xạ cao

Có thể chụp động mạch phổi bằng ống thông đi qua tĩnh mạch đùi (không thể thựchiện nếu bệnh nhân đã đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, có nguy cơ làm bong huyếtkhối ở vùng chậu đùi hoặc tĩnh mạch chủ dưới và dễ chảy máu nếu dùng thuốc tiêusợi huyết), đường tĩnh mạch cánh tay (khó lái ống thông, dễ co thắt tĩnh mạch nhất làkhi sốc hoặc dùng thuốc vận mạch liều cao) hoặc tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạchdưới đòn (chống chỉ định nếu dùng thuốc chống đông đủ liều) Trước khi chụp nênthông tim để đánh giá cung lượng tim, shunt, mức độ rối loạn huyết động và nguyhiểm để phòng ngừa, chọn loại và số lượng thuốc cản quang …

Những thay đổi huyết động có thể được phát hiện bằng chụp động mạch phổi baogồm tăng áp lực động mạch phổi (thứ phát do tắc mạch lớn), áp lực nhĩ phải và cuốitâm trương thất phải tăng, áp lực cuối tâm trương thất trái và cung lượng tim giảm.Huyết khối thể hiện qua hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết tròn trong lòng mạch kèm theogiảm tưới máu vùng phổi chi phối

Nhiều tác giả đã đặt câu hỏi về sự cần thiết phải chụp động mạch phổi trước khican thiệp tích cực như dùng thuốc tiêu sợi huyết thậm chí phẫu thuật lấy huyết khối

do nguy cơ chảy máu, biến chứng và làm chậm trễ chẩn đoán trong khi có những biệnpháp không xâm lấn chính xác khác Tuy nhiên, chụp động mạch phổi sẽ là bắt buộcnếu áp dụng các biện pháp lấy huyết khối hoặc nong huyết khối theo đường ốngthông.

5.10 Xét nghiệm D-dimer huyết tương

Hiện nay một số nhà khoa học đề xuất sử dụng D-dimer trong chẩn đoán TTP Hầuhết bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có sự ly giải fibrin nội sinh, mặc dù không đủ loạitrừ huyết khối nhưng cũng phân hủy fibrin thành D - dimer D-dimer tăng > 5000 ng/

ml trong 90-95% các trường hợp TTP D-dimer cũng tăng trong trường hợp cóHKTMS, đông máu nội quản rải rác, sau chấn thương, phẫu thuật hay có khối u áctính…

Có thể sử dụng một trong nhiều kỹ thuật xét nghiệm sau đây để đo lường D-dimertrong máu:

Trong TTP, các kĩ thuật được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu gồm: ELISAđịnh lượng nhanh (Vidas DD của BioMerieux), phản ứng ngưng kết latex bán địnhlượng (Tinaquant DD của Roche) và phản ứng ngưng kết hồng cầu (SimpliRED củaAgen) Ưu điểm của những kĩ thuật này là thời gian có kết quả nhanh, bộ kit gọn nhẹ

dễ sử dụng và bảo quản

Xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao khá cao với 95% cho test ELISA, ELISAđịnh lượng và bán định lượng, 90% cho ELISA định tính nhanh và ngưng kết latexđịnh lượng, 86% cho ngưng kết latex bán định lượng, và 82% cho phản ứng ngưngkết hồng cầu Tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer lại thấp chỉ dao động từ

40 - 68% dù sử dụng loại kỹ thuật xét nghiệm nào Độ đặc hiệu càng giảm theo tuổi

và giảm rõ rệt khi chức năng thận bị suy (GFR < 60 mL/phút) [47] Nồng độ D dimer có thể cao ít nhất 1 tháng sau phẫu thuật và tăng trong nhiều bệnh lý khác

-5.11 Xét nghiệm men tim

Brain natriuretic peptide (BNP) và N-terminal pro-brain natriuretic peptide proBNP): xét nghiệm phát hiện hai chất này không nhạy và không đặc hiệu cho TTPnên không dùng để chẩn đoán xác định (độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 65%) Tuy nhiên

(NT-vì BNP và NT- proBNP tăng có liên quan đến tình trạng suy thất phải và tỉ lệ tử vong,

do đó hai chất này có giá trị dự báo những kết cục xấu như trong điều trị TTP bằngcác phương pháp hồi sinh tim phổi, thông khí nhân tạo, thuốc vận mạch, thuốc tăng cobóp cơ tim, thuốc tiêu huyết khối

Troponin I và T: tăng trong 30 - 50% trường hợp thuyên tắc phổi trung bình trởlên Cơ chế chính là do quá tải thất phải cấp Do đó, troponin thường trở về bìnhthường trong vòng 40 giờ sau TTP (trong nhồi máu cơ tim cấp, thời gian này kéo dàihơn)

Vai trò của các chất chỉ điểm sinh học tim trong TTP chủ yếu phục vụ cho việctiên lượng độ nặng của TTP Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy TTP kèm theo tăngnồng độ Trponin, NT-proBNP thì nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm không giatăng các chất chỉ điểm sinh học này

5.12 Chiến lược chẩn đoán

Đối với bệnh nhân bị sốc hay tụt huyết áp

Ở những bệnh nhân này, ngoài TTP, các nguyên nhân khác cần phải nghĩ tới lànhồi máu cơ tim cấp, sa lá van cấp, chèn ép tim, bóc tách động mạch chủ Vì thế,

siêu âm tim tại giường nên là xét nghiệm lựa chọn đầu tiên, giúp chẩn đoán phân biệtphần lớn các nguyên nhân trên Đối với bệnh nhân huyết động không ổn định, khôngvận chuyển đi chụp CT ngay được, siêu âm tim tại giường có dấu hiệu gợi ý (quá tảithất phải), chẩn đoán thuyên tắc phổi ngay lúc đó là chấp nhận được Sau khi hồi sức,

có thể vận chuyển bệnh nhân đi chụp CT chẩn đoán xác định Không được chụp mạchmáu phổi khi bệnh nhân không ổn định vì làm tăng nguy cơ tử vong và tăng nguy cơchảy máu do điều trị

Sơ đồ 4 Chiến lược chẩn đoán đối với bệnh nhân nghi ngờ TTP có sốc hoặc tụthuyết áp

Đối với bệnh nhân không bị sốc hay tụt huyết áp

Chiến lược chẩn đoán có thể dựa vào lưu đồ Christopher [2] Đây là lưu đồ phốihợp giữa xét nghiệm D-dimer và CT đa lát cắt Khi sử dụng lưu đồ này cần lưu ý cácđiểm sau:

dùng để loại trừ TTP ở nhóm xác suất lâm sàng trung bình

 Phải sử dụng CT đa lát cắt (MSCT) Nếu cơ sở y tế chỉ có CT đơn lát cắt, dù kếtquả chụp âm tính ở nhóm xác suất lâm sàng không cao vẫn không đủ loại trừ TTP.Trường hợp này bắt buộc làm thêm siêu âm tĩnh mạch để phát hiện huyết khối tĩnhmạch sâu.

có thể làm siêu âm tĩnh mạch trước khi cân nhắc chụp CT

thể làm thêm xạ hình phổi, siêu âm tĩnh mạch để biện luận hoặc có điều kiện thìchụp mạch máu phổi

Sơ đồ 5 Lưu đồ Christopher dùng trong chẩn đoán đối với bệnh nhân ghi ngờ TTP

không có sốc hoặc tụt huyết áp

Chẩn đoán theo nghiên cứu PIOPED [27]

Chẩn đoán dựa theo khuyến cáo của PIOPED có thể áp dụng trong các trường hợp

cơ sở y tế không có CT scan hoặc không có người đọc CT nhiều kinh nghiệm, bệnhnhân có chống chỉ định dùng thuốc cản quang (suy thận, dị ứng với thuốc cản quangkhông ức chế được bằng corticosteroid liều cao) và phụ nữ có thai Theo chiến lượcnày, đầu tiên vẫn phải đánh giá xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm sàng, sau đó làm

xạ hình phổi Nếu xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm sàng là thấp hoặc trung bình,

có thể làm trước xét nghiệm D-dimer như hướng của lưu đồ Christopher

Sơ đồ 6 Chiến lược chẩn đoán thuyên tắc phổi theo khuyến cáo của PIOPED

6 Điều trị

6.1 Nguyên tắc điều trị

heparin nếu không có chống chỉ định, rồi tiếp tục chẩn đoán xác định

trị phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân

thông chỗ tắc mạch phổi bằng thuốc tiêu huyết khối và/hoặc thủ thuật can thiệpđiều trị huyết khối Nếu thất bại hoặc chống chỉ định, nên tiến hành phẫu thuật cấpcứu lấy huyết khối Nếu thành công, tiếp tục duy trì bằng heparin và thuốc khángvitamin K

định được điều trị bằng heparin kết hợp với thuốc kháng đông đường uống

cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới để phòng huyết khối

6.1 Các biện pháp hồi sức tích cực cho thuyên tắc phổi diện rộng

Bệnh nhân nghi ngờ TTP diện rộng thường phải hồi sức tích cực để ổn định huyếtđộng ngay cả trong lúc chẩn đoán Hồi sức tích cực bao gồm các biện pháp hỗ trợ hô

hấp, hỗ trợ tuần hoàn và điều trị kháng đông theo kinh nghiệm (điều trị kháng đôngban đầu)

Hỗ trợ hô hấp

Cung cấp oxygen khi có tình trạng giảm oxy máu Giảm oxy máu nặng và suy hôhấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo Cần lưu ý khi đặt nội khí quản vàthông khí nhân tạo ở bệnh nhân TTP có kèm suy thất phải có thể làm nặng thêm tìnhtrạng suy sụp huyết động do: 1) thuốc gây ngủ dùng khi đặt ống nội khí quản hoặc thởmáy sẽ gây giãn mạch đồng thời làm giảm/trơ tác dụng của catecholamine, 2) thở máylàm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và tăng sức cản mạch phổi Do đó cần cân nhắcthận trong giữa lợi ích và nguy cơ của việc đặt nội khí quản, kỹ thuật tiến hành và cácthuốc hỗ trợ Chiến lược thở máy tương tự như hội chứng nguy kịch hô hấp cấp(ARDS)

Hỗ trợ tuần hoàn

Trong trường hợp bệnh nhân TTP có kèm sốc (HATT < 90 mmHg kéo dài > 15phút hoặc HATT giảm > 40 mmHg so với mức bình thường của bệnh nhân), truyềndịch đường tĩnh mạch là điều trị đầu tiên Dung dịch truyền phổ biến là nước muốiđẳng trương Thường truyền hơn 500 - 1000 mL dịch là đủ, trong một số trường hợp

bù dịch đã cải thiện huyết động Bù quá nhiều dịch có thể gây hại vì làm căng thànhthất phải, tăng nhu cầu oxy thất phải, gây thiếu máu cục bộ và làm nặng hơn tìnhtrạng suy thất phải Sau khi bù đủ lượng dịch như trên mà huyết áp không cải thiện thì

sử dụng thuốc vận mạch là cần thiết

Không có nghiên cứu lâm sàng về thuốc vận mạch tối ưu trong điều trị sốc doTTP Dopamin, Dobutamine, Norepinephrine đều có thể có hiệu quả Noradrenalinethông qua thụ thể α gây co động mạch, tăng áp lực tưới máu mạch vành và gây co tĩnh

gây tăng co bóp cơ tim do đó cho phép cải thiện rõ rệt chức năng thất phải.Dobutamin có khả năng tăng sức co bóp cơ tim từ đó làm tăng cung lượng tim và khả

năng vận chuyển oxy song lại thay đổi tỷ lệ thông khí/tưới máu và làm giảm PaO2 ởbệnh nhân TTP diện rộng có sốc, tuy nhiên thuốc còn gây giãn mạch ngoại vi thông

các trường hợp TTP diện rộng, nên chọn Dobutamine nếu bệnh nhân có hạ huyết áp

từ ít đến vừa và sử dụng Noradrenalin nếu bệnh nhân có sốc nặng Tuy nhiên khi đónồng độ catecholamine nội sinh đã đạt đến mức rất cao nên đáp ứng với thuốc vậnmạch sẽ kém, có khi không có tác dụng mà còn gây rối loạn nhịp Kết hợpDobutamine với Norepinephrine như liệu pháp ban đầu sau đó tác dụng tăng co bópcủa Dobutamin vượt qua tác dụng giãn mạch, giảm dần và ngưng Noradrenaline làcách làm được nhiều bác sĩ thực hiện

Nitric oxide (NO) và prostacylin là những chất giãn mạch làm giảm áp lực độngmạch phổi và sức cản mao mạch phổi, nhưng chúng cũng làm giảm huyết áp hệthống Do đó, sử dụng đường khí dung có thể khắc phục được nhược điểm này Một

số nghiên cứu nhỏ cho thấy NO và prostacylin khí dung giúp cải thiện huyết độngbệnh nhân thuyên tắc phổi Chất đối kháng endothelin và chất ức chế 5-phosphodiesterase (sildenafil) cũng được chứng minh có vai trò làm giảm áp phổi trênđộng vật thí nghiệm

Điều trị kháng đông ban đầu

Theo khuyến cáo của ACCP năm 2012 [15] thì việc điều trị kháng đông ban đầunên dựa theo các nguyên tắc sau đây:

mạch đầu tiên (gọi là điều trị kháng đông theo kinh nghiệm), trong khi chờ đợi xétnghiệm chẩn đoán xác định Cách tiếp cận này giúp nhanh chóng đạt nồng độkháng đông tối ưu trong 24 giờ đầu

 Bệnh nhân có xác suất lâm sàng bị TTP trung bình, cho ngay liều kháng đôngđường tĩnh mạch đầu tiên nếu dự tính kết quả xét nghiệm chẩn đoán xác định > 4giờ mới có kết quả.

Khuyến cáo của ACCP giả định rằng bệnh nhân không có nguy cơ cao xuất huyết

Vì thế, liều kháng đông ban đầu phải cân nhắc cho từng trường hợp lâm sàng cụ thể

6.2 Sử dụng các thuốc kháng đông

Là phương pháp điều trị chuẩn trong TTP và HKTMS, đã được chứng minh làmgiảm tỉ lệ tử vong và giảm nguy cơ tái phát Hiệu quả của kháng đông tốt nhất khinồng độ điều trị sớm đạt được trong vòng 24 giờ đầu tiên Từ phát hiện này các nhàkhoa học khuyến cao sử dụng điều trị kháng đông theo kinh nghiệm

Heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin - LMWH)

Đối với bệnh nhân bị TTP cấp mà huyết động ổn định, ACCP 2012 khuyến cáođiều trị bằng LMWH tiêm dưới da thay vì heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạchhoặc tiêm dưới da LMWH tiêm dưới da làm giảm tỉ lệ tử vong nhiều hơn, ít tái pháthơn và biến chứng chảy máu cũng ít hơn heparin không phân đoạn Ngoài ra, LMWH

có hoạt tính sinh học cao hơn, nồng độ ổn định và thời gian bán hủy kéo dài hơn, ítgây biến chứng giảm tiểu cầu so với heparin không phân đoạn

Hiện nay FDA chấp nhận 3 loại LMWH được dùng trong điều trị TTP làEnoxaparin, Dalteparin, và Tinzaparin

Fondaparinux

Là chất kháng đông pentasaccaride ức chế đặc hiệu yếu tố Xa Không có phản ứngchéo với kháng thể do heparin tạo ra Trong điều trị TTP cấp mà huyết động ổn định,ACCP 2012 khuyến cáo sử dụng fondaparinux thay vì heparin không phân đoạntruyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da Cách sử dụng là tiêm 1 lần trong ngày, liều dựatheo cân nặng: 5 mg (<50 kg), 7,5 mg (50-100 kg), 10 mg (>100 kg) Thời gian bán