Slide y học giáo dục

Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lí nội, ngoại khoa Dẫm vào đinh sắt bẩn cách 2 tuần Không khai thác được tiền sử tiêm chủng Chưa phát hiện các ổ dịch ở địa phương 3.. Bệnh sử: Cách vv 2

BỆNH ÁN

I: Hành chính

1 Họ và tên: Đặng Thị Sửu

2 Gs: 8- khoa cấp cứu

3 Nghề nghiệp: Nông dân

4 Tuổi: 65 Giới: nữ

5 Địa chỉ: Xã Phổ Lưu- Lộc Hà- Hà Tĩnh

6 Liên hệ: Lê Thị Lan SĐT: Xxxx

II: Chuyên môn

1 Lí do vào viện: Cứng hàm

2 Tiền sử: Chưa phát hiện bệnh lí nội, ngoại khoa

Dẫm vào đinh sắt bẩn cách 2 tuần

Không khai thác được tiền sử tiêm chủng

Chưa phát hiện các ổ dịch ở địa phương

3 Bệnh sử: Cách vv 2 tuần, BN dẫm vào đinh sắt bẩn ở chân P, BN rút đinh ra ngay không rõ xử trí và vết thương tự lành sau đó Cách vv khoảng 3 ngày Bn xuất hiện đau hàm bên T, không sưng nóng, BN vẫn ăn uống và nói chuyện được Đau tăng dần kèm cứng hàm hai bên, BN ăn uống khó hơn, nói khó kèm sốt nhẹ ( không rõ nhiệt độ) => vào viện tỉnh Hà Tĩnh được chẩn đoán uốn ván

và được tiêm 6 ống SAT và 1 ống an thần => chuyển viện nhiệt đới TW

II: Chuyên môn

Tại BV nhiệt đới trung ương

Ngày 1: BN tỉnh, khó thở nhẹ, O2 kính 3l/p, không sốt, khít hàm, có cơn co cứng toàn thân tăng trương lực cơ duỗi, không rõ số cơn, vết thương ở chân đã khô đóng vảy không sưng nóng đỏ

Ngày 4: BN xuất hiện co cứng nhiều có dấu hiệu chẹn ngực có chỉ định mở khí quản

Ngày 9: BN sốt 38oC, an thần thở máy, thỉnh thoảng còn cơn co cứng, ống mở khí quản nhiều đờm đục

Hiện tại nằm viện ngày thứ 17

4 Thăm khám

4.1/ Thời điểm vào viện

- Bn tỉnh, Glasgow 15d

- M 100l/ph HA 160/90mmHg, t: 37 C

- đường thở thông thoáng

- Nhịp thở 20 l/ph, SpO2: 97%

- Da niêm mạc hồng, vết thương ở bàn chân P dài 1.5cm, 2 mét vết thương xa nhau, đã khô đóng vảy, không sưng nóng đỏ đau

- không ban/ xuất huyết dưới da

- thể trạng trung bình BMI =18.73 (45kg / cao 155cm)

- Khít hàm, mồm há 2cm

- không có cơn co giật hay tăng TLC

- Tim đều, phổi rõ không thấy rales, gan lách không sờ thấy

4.2/ Thời điểm hiện tại

a/ Toàn thân

- BN an thần thở máy qua mở khí quản

- Mạch 100 HA: 120/70 mmHg

- Ống mở KQ có nhiều đờm

- Nhịp thở: 25 chu kỳ/phút SpO2: 95%

- Nhiệt độ: 36.7oC

- Đặt sonde dạ dày

- Da niêm mạc nhợt, vết thương bàn chân P dài 1.5cm, đã khô đóng vảy

- Không ban/xuất huyết dưới da

- Thể trạng trung bình BMI= 18.73kg/m2 (45kg/1.55m)

b/ Bộ phận

● Thần kinh

- Tăng trương lực cơ bụng

- Không co giật

- Tính chất co cứng cơ:

+ Xuất hiện khi có kích thích: sờ chạm, tiếng động

+ Không có dấu hiệu tiền triệu

+ Thời gian: 5-10s

+ Cách nhau: Không kích thích = không co cơ

+ Ý thức BN hạn chế đánh giá trước/trong/sau các đợt co cơ

- 12 cặp thần kinh thị giác: hạn chế đánh giá

- Cứng hàm : maximum = 3 cm

● Hô hấp

- Thở qua mở khí quản f =25 l/ph

- SpO2: 97%

- RRPN rõ, rale ẩm rale nổ rải rác 2 bên phổi

● Tim mạch

- Tim đều, mạch rõ f=100l/ph, T1 T2 rõ

- không có tiếng tim bất thường

● Khám bụng

- Tăng trương lực cơ bụng, di động ít theo nhịp thở

- Gan lách hạn chế thăm khám

● Thận- tiết niệu:

- Tiểu được 2.1l/24h

Tóm Tắt Bệnh Án

Bệnh nhân nữ 65t, tiền sử giẫm phải đinh sắt bẩn cách vào viện 2 tuần, vào viện

vì lí do cứng hàm, bệnh diễn biến 1 tháng, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

- BN an thần thở máy qua mở khí quản

- Tăng trương lực cơ duỗi, có các cơn co cứng toàn thân thời gian ngắn,

không mất ý thức trong cơn

- HCNT (+), HCTM (-), HCMN (-)

- Phổi rrpn giảm, ran ẩm, ran nổ rai rác 2 bên phổi

- Ống mở khí quản nhiều đờm đục

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Viêm phổi bệnh viện/ Uốn ván

Cận Lâm Sàng:

1: Công Thức máu:

10/2 17/2 18/2 20/1 22/2 RBC 4,78 3,62 3,77 3,41 3,68 HGB 145 110 111 103 108 HCT 0,436 0,327 0,342 0,312 0,327 WBC 9,2 14,4 14 13 15

%NEU 68,9 78,1 76,7 80,9 83,9

%LYM 22,5 9,2 10,4 9,6 8,6

%MONO 7,5 7,8 8,9 6,7 5,1 PLT 284 175 211 245 505

Cận Lâm Sàng.

2: Sinh Hóa Máu:

10/2 14/2 17/2 18/2 19/2 22/2

URE 7,4 9,5 7,7 6,5 6,4 4,8 CRE 74 82 80 68 69 67 GLU 7,3

AST 21 55

ALT 17 27

CK 155 383

CK-MB 30

CẬN LÂM SÀNG:

KHÍ MÁU:

13/2: (NKQ) 19/2(Mở KQ) 22/2

pH 7.39 bt 7,499 7,491 PCO2 36.1 34,4 31,6 PO2 108,1 152,3 97,2

BE -2,6 3,1 0,9 HCO3- 21.3 26,1 23,7

CẬN LÂM SÀNG:

3: Điện Giải Đồ:

10/2 14/2 17/2 19/2 20/2 22/2 Na+ 132 139 143 139 137 141 K+ 3,6 3,7 4,3 3,8 3,8 3,7 Cl- 96 97 101 95 93 94

CẬN LÂM SÀNG

4: Đông Máu:

10/2 PT(s) 11,2 PT(%) 97 INR 1,02 APTT(s) 33,4

APTT( bệnh/chứ ng) 1,11 Fibrinogen 3,06

CẬN LÂM SÀNG:

5: VI SINH :

● Nuôi cấy và định danh hệ thống tự động (Đờm) 18/2/2019

1 A baumannii Số lượng >10^6 CFU/ml

2 K pneumoniae

● AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen (Đờm) 23/2/2019: Âm tính

● Vi khuẩn kháng thuốc hệ thống tự động (Đờm) 22/2/2019 A.baumannii

Amikacin R Ampicillin/Sulbactam R

Cefepime R Ceftazidime R

Ciprofloxacin R Gentamicin R

Meropenem R Piperacillin/Tazobactam R

Minocycline I

CẬN LÂM SÀNG:

6: X-Quang Ngực Thẳng:

Kết Quả:

10/2: Hình ảnh bình thường

14/2: Mờ rải rác hai phế trường -> hình ảnh viêm phổi

20/2: Hình dày mô kẽ rải rác hai phế trường, tập trung nhiều thùy trên phổi phải, Không tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi hai bên -> Hình ảnh theo dõi viêm phổi do Lao

9 Điều trị

● Tại thời điểm vào viện:

- Kháng sinh: Metronidazol

- An thần: Diazepam

- Theo dõi nước tiểu và truyền dd NaCl 0,9%: Ngăn ngừa tăng Kali máu và suy thận cấp do tiêu cơ vân

● Hiện tại: Điều trị theo kháng sinh đồ

- Colistin

- Tazocin ( Piperacilin+ Tazobactam)

- Diazepam

- NaCl 0,9%

- Thở máy qua mở KQ

● Điều trị hỗ trợ

- Để bệnh nhân nằm một mình, tránh các kích thích có thể gây co cơ

- Đảm bảo dinh dưỡng qua sonde dạ dày

- Vệ sinh cá nhân