BỆNH án mô LIÊN kết hỗn hợp

Đợt này cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, khó thở theo cơn, cả hai thì, nằm hay ngồi vẫn khó thở, không kèm đau tức ngực.. Bn xuất hiện mụn ở khoeo chân T chảy

BỆNH ÁN BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: Khó thở

2. Bệnh sử:

Bệnh nhân cũ của khoa được chẩn đoán và điều trị bệnh VP kẽ - mô liên kết hỗn hợp từ T6 năm 2019 BN được

kê về điều trị medrol 16mg nhưng bỏ thuốc nhiều ngày

Đợt này cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, khó thở theo cơn, cả hai thì, nằm hay ngồi

vẫn khó thở, không kèm đau tức ngực BN có xuất hiện ho đờm vàng, số lượng nhiều kèm khản tiếng, không

nuốt nghẹn, không chảy mũi Bn xuất hiện mụn ở khoeo chân T chảy mủ, hạn chế vận động khớp gối trái, sốt

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

3 Tiền sử

- Bản thân: chưa phát hiện bất thường

+ Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn và các chất khác

- Dịch tễ : bình thường

- Gia đình: chưa phát hiện các bệnh lý bất thường

Mụn mủ vùng khoeo chân T, hạn chế vận động vùng khoeo chân T

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

4.2 Khám hiện tại 25/11/2019

A Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng

- Tuyến giáp không to

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

B Khám Bộ phận:

1. Khám hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Rung thanh chưa thăm khám được

Gõ trong

Nghe : RRPN giảm đáy phổi T

Họng mũi không phát hiện bất thường

2 Khám tim mạch

Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T

Không có ổ đập, tiếng thổi bất thường

Tiếng T2 tách đôi ở ổ van động mạch phổi

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

3 Khám cơ xương khớp

Tay : Sẹo đầu ngón tay 2 bên

Dày da vùng mu tay khớp đốt bàn ngón 3 hai bên

Vận động khớp bình thường

Cơ lực 5/5 hai bên

Chân: Chân T: Vết loét vùng khoeo chân T kích thước 2 cm, sưng nóng đỏ đau

Cơ lực 5/5

Chân P : không phát hiện bất thường

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

5 Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 37 tuổi, vv vì khó thở kèm đau vùng khoeo chân T bệnh diễn biến 1 tháng nay

Tiền sử: VP kẽ / Bệnh mô liên kết hỗn hợp bỏ thuốc Qua hỏi bệnh và thăm thám phát hiện những hội chứng triệu chứng sau:

+ BN tỉnh táo, tiếp xúc được

+ HC viêm long đường hô hấp : ho nhiều, đờm vàng

+ TC tại phổi : giảm thông khí đáy phổi T, kèm rale nổ lúc vào viện → hiện đã hết rale

+ Tim : T2 tách đôi tại ổ van ĐMP

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

• + CXK : Mụn mủ khoeo T hạn chế vận động → hiện tại loét 2 cm, TC viêm tại chỗ

• Sẹo đầu ngón tay 2 bên, dày da ngón 3 hai tay

7 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Lao

- Tràn dịch màng phổi

- Xơ hóa phổi do các bệnh lí hệ thống

8 ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm cơ bản :

Công thức máu, Đông máu

Hóa sinh máu : Cre, AST, ALT,Glucose, ĐGĐ

Tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm ổ bụng

XQ tim phổi

Xét nghiệm chẩn đoán :

Máu : Hóa sinh : CRP

Các xét nghiệm kháng thể bổ thể : anti ANA, anti dsDNA, Sm, SCl – 70, RNP70, Jo 1, C3, C4

Vi sinh : AFB, cấy đờm định danh VK

Lấy dịch mủ định danh vi khuẩn tự động

CĐHA Siêu âm vùng khoeo T

CT ngực

Siêu âm tim

Siêu âm tĩnh mạch chi dưới

AST 35 U/L ALT 32 U/L

Glucose : 7,8 mmol/l ĐGĐ bình thường

5 CĐHA:

XQ phổi : đám mờ rải rác hai bên

CT ngực :hình ảnh các ổ tổn thương đông đặc hai bên, kèm theo tổn thương kẽ dạng lưới, kính mờ ở thùy

dưới theo dõi do viêm Gĩan phế nang thùy trên hai phổi

SA tim :Tăng áp ĐMP : 67mmHg Hở van ĐMC nhẹ Hở van 3 lá vừa

Siêm âm khoeo : Sưng nề phần mềm

Siêu âm mạch chi dưới: không phát hiện bất thường SAOB : bình thường

9 CĐXĐ : VIÊM PHỔI KẼ - NT khoeo chân T/ BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP

10 Hướng điều trị

a) Chế độ sinh hoạt

- Nghỉ ngơi

- Thở oxi ngắt quãng

VI TIÊN LƯỢNG