Bộ tài liệu nội tiết bệnh lý mô liên kết nhi khoa Bệnh viện nhi đồng I

ĐỊNH NGHĨA: Đái tháo nhạt là bệnh biểu hiện bằng tiểu nhiều và uống nhiều do thiếu ADH antidiuretic hormone hoặc tế bào ống thận xa không đáp ứng với ADH.. a Mục tiêu:  Hạn chế nước u

ĐÁI THÁO NHẠT

I ĐỊNH NGHĨA:

Đái tháo nhạt là bệnh biểu hiện bằng tiểu nhiều và uống nhiều do thiếu ADH (antidiuretic hormone) hoặc tế bào ống thận xa không đáp ứng với ADH

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi:

 Hỏi tiền sử: có bị các bệnh lý ở não như viêm màng não, lao màng

não, u não, Histiocytosis, chấn thương não, mổ vùng não

 Hỏi bệnh sử: tiểu nhiều, khát nhiều, uống nhiều và sụt cân, thời gian

bắt đầu xuất hiện ?

b) Khám lâm sàng:

 Dấu hiệu sốc giảm thể tích: chi mát lạnh, mạch quay nhanh yếu, khó bắt, huyết áp tụt

 Dấu hiệu mất nước: môi khô, mắt trủng, véo da chậm mất, cơ teo da nhăn Tri giác lừ đừ, hay quấy khóc

 Dấu hiệu khát: đòi uống nước liên tục, lượng nước uống tương đương lượng nước tiểu

 Dấu hiệu tiểu nhiều: lượng nước tiểu >4l/ngày, hay > 300ml/kg/ngày Bệnh nhân đi tiểu nhiều lần, cả ngày lẫn đêm, nước tiểu trong suốt

Ở trẻ nhủ nhi thường khát và đòi uống nước, thích uống nước hơn là bú sữa, uống suốt ngày lẫn đêm, tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm

c) Đề nghị xét nghiệm:

 Xét nghiệm thường qui:

- Tổng phân tích nước tiểu

- Ion đồ , đường huyết

- Creatinine, US

- Công thức máu

- Áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu cùng lúc

 Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

- Test nhịn nước, test xịt Minirin (DDAVP)

- Định lượng ADH

- X Quang sọ thẳng nghiêng tìm dấu khuyết xương trong bệnh histiocytosis, thay đổi ở hố tuyến yên trong u tuyến yên Echo não tìm

di lệch của đường M, u não

- MRI (nếu có khả năng)

- VS, IDR, X-quang phổi nếu nghi ngờ do lao

2 Chẩn đoán xác định:

Tiểu nhiều, uống nhiều, tỉ trọng nước < 1,005, áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp hơn áp lực thẩm thấu máu, hay áp lực thẩm thấu nước tiểu = 50-200 mOsm/kg

3 Chẩn đoán phân loại Đái tháo nhạt = TEST NHỊN NƯỚC + TEST KÍCH

THÍCH DDAVP

a) Mục tiêu:

 Hạn chế nước uống vào để đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu ở thận,

 cho tiếp DDAVP sau test nhịn nước để phân biệt bệnh lý ở thận hay ở thùy sau tuyến yên

b) Chuẩn bị vật liệu:

DDAVP

Ống giữ nước tiểu

c) Chuẩn bị bệnh nhân: cần giải thích cho người chăm sóc trẻ biết để có sự

cảm thông và hợp tác chặt chẻ trong quá trình thực hiện test

 Thời điểm bắt đầu thực hiện: sáng sớm

 Cho bệnh nhân ăn bình thường, tiểu trước khi vào test, cân sau đi tiểu (Wo), tính 96 % Wo, đây là trong lượng giới hạn cần biết trước để ngưng test

 Làm ion đồ, đường máu, US, tỉ trọng nước tiểu, osmolality máu và nước tiểu trước test

d) Test nhịn nước :

- Theo dõi tri giác và sinh hiệu vì trẻ có thể mất nước nặng

- Ghi giờ bắt đầu test và không cho trẻ ăn và uống nửa

- Mỗi giờ: cân, mạch, huyết áp, giữ lại nước tiểu

- Mỗi 2- 4 giờ (hoặc rút ngắn lại, nếu bệnh nhân tiểu quá nhiều: ion đồ, osmolality máu và nước tiểu, tỉ trọng nước tiểu Xin kết quả về sớm nhất

- Ngừng test khi:

+ Osmolality máu > 295 mOsm/kg (đang mất nứơc nặng)

+ Osmolality nước tiểu > 700 mOsm/kg (loại bỏ DI)

+ Sụt cân > 4% (< Wo)

e) Test DDAVP:

- Ngay khi ngưng test nhịn nước, đo osmolality nước tiểu < 700mOsm/kg và xác định chẩn đoán đái tháo nhạt.Cho bệnh nhân uống 200ml nước + DDAVP (1-desamino-8-D-arginine vasopressine = Minirin) 0,125g/TB ở trẻ lớn hay 1/10 liều trên ở trẻ nhỏ,hoặc phun mũi (0,1ml = 10g, hay 0,1ml = 5g), liều 5-15g/lần

- Ngưng uống nước lần nữa và đo lại osmolality nước tiểu, tỉ trọng nước tiểu trong 4–8 giờ kế

- Khi osmolality nước tiểu tăng sau xịt DDAVP, lúc này mới cho uống nước và tính thời gian tác dụng của thuốc

f) Test nhạy cảm VASOPRESSIN: tiêm Vasopressin 5 mU/TB hay TDD làm

giảm 50% lượng nước tiểu sau một giờ Test này ít sử dụng vì Vasopressine khó tìm và khó sử dụng hơn DDAVP

BIỆN LUẬN KẾT QUẢ:

Nghiệm pháp nhịn nước Desmopressine Nguyên nhân

Osmolality máu (mOsm/kg)

Osmolality niệu (mOsm/kg)

Osmolality niệu (mOsm/kg)

Đái tháo nhạt do thiếu

ADH

> 293 < 300 > 750 Đái tháo nhạt do thận > 293 < 300 < 300 Đái tháo nhạt do tâm lý > 293 300-750 > 750

4 Chẩn đoán có thể: dấu mất nước +tiểu nhiều > 300ml/kg/ngày + tỉ trọng

nước tiểu <1.005

5 Chẩn đoán phân biệt:

- Nhiễm trùng tiểu: Tiểu khó, tiêu lắt nhắt nhiều lần, lượng nước tiểu

< 300ml/kg/ngày

- Chứng ham uống: thường gặp trong các bệnh lý tâm thần

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân

- Điều trị triệu chứng: chống sốc, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải

2 Điều trị đặc hiệu:

a) Đái tháo nhạt do trung ương:

 Dùng DDAVP (1-desamino-8-D-arginine vasopressine) có thời gian tác dụng kéo dài 18-24 giờ, không làm tăng huyết áp, hạ natri máu + Dạng xịt mũi (Minirin 0,1ml=10g, hay 0,1ml= 5g ), liều 5-15g / ngày.Trẻ <2 tuổi: 0,15-0,5g/kg/24giờ Cho một lần vào ban đêm hay chia hai lần trong ngày Hàm lượng có thể điều chỉnh tùy theo cá nhân Nếu bệnh nhân bị nghẹt mũi, thuốc sẽ kém tác dụng

+ Dạng tiêm dùng cho trường hợp phẩu thuật

 Tìm và điều trị các nguyên nhân gây bệnh ở não

b) Đái tháo nhạt do thận:

- Giảm muối

- Cung cấp đầy đủ nước và năng lượng giúp cơ thể phát triển

- Trường hợp đái tháo nhạt ở thận có đáp ứng với lợi tiểu: Chlorothiazide 25mg/kg/ngày chia 3 lần Hay Hydrochlorothiazide (2,5mg/kg/ngày) Dựa vào cơ chế lợi tiểu gây mất Na sẽ làm tăng sự

hấp thu Na và nước ở ống thận gần và giảm nước đến ống thận bị tổn thương

- Theo dõi biến chứng hạ Kali máu khi dùng lợi tiểu

- Nếu thất bại với lợi tiểu, có thể cho dùng thuốc ức chế Prostaglandin như Indomethacin

3 Điều trị triệu chứng:

 Chống sốc: nếu bệnh nhân có dấu hiệu sốc (xem bài sốc)

 Bù nước và điện giải: tùy theo lâm sàng lúc nhập viện và ion đồ (xem bài điều chỉnh rối loạn nước và điện giải )

 Đối với bệnhnhân đái tháo nhạt nên chú ý khi bệnh nhân bị hôn mê, phẩu thuật, hay truyền dịch Chỉ lập lại liều điều trị khi liều trước đó hết tác dụng và có biểu hiện đa niệu

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

 Theo dõi: cân, số lượng nước tiểu / 24 giờ, nước uống / 24 giờ, tỉ trọng

nước tiểu, áp lực thẩm thấu nước tiểu

 Tái khám: theo dõi cân nặng , tỉ trọng nước tiểu, Osmolality nước tiểu /

mỗi 2-3 tháng

BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM

I ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh lupus đỏ hệ thống (SLE: systemic lupus erythematosus) là bệnh tự miễn gây tổn thương đa cơ quan, đặc trưng bởi phản ứng viêm lan rộng ở mạch máu và mô liên kết Trong đó, tổn thương cơ quan nội tạng đặc biệt ở thận là yếu tố chính quyết định tiên lượng, tử vong

II CHẨN ĐOÁN:

1 Hỏi bệnh:

Các yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, stress, thuốc (sulfonamides, isoniazide, hydralazin…)

Tiền căn: xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dịch, các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…, gia đình có ai bệnh lupus?

Các triệu chứng: sốt, đau cơ, sưng khớp…

2 Thăm khám: khám toàn diện để đánh giá tổn thương các cơ quan ngoại vi

cũng như nội tạng

3 Thực hiện các xét nghiệm:

3.1 Xét nghiệm giúp chẩn đoán:

Công thức máu, VS, CRP, điện di đạm máu

ANA, LE cell, C3 C4, VDRL

Các tự kháng thể khác: anti-Sm, anti-Ro, anti-dsDNA

3.2 Xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan: tùy cơ quan bị tổn thương

X quang phổi, ECG, Echo tim màu, Điện não đồ, chọc dò tủy sống, soi đáy mắt

Chức năng thận, Tổng phân tích nước tiểu, Cặn lắng nước tiểu

Sinh thiết thận: các trường hợp có tiểu đạm, tiểu máu

4 Chẩn đoán:

Chẩn đoán SLE khi có  4/11 tiêu chuẩn theo hiệp hội bệnh khớp Hoa Kỳ 1982:

Hồng ban cánh bướm ở mặt

Hồng ban dạng đĩa

Nhạy cảm ánh sáng

Lóet họng

Viêm khớp

Viêm màng thanh dịch

Tổn thương thận

Hồng ban cố định, phẳng hay gồ lên ở 2 má, ngăn cách với nếp mũi môi

Mảng hồng ban nhô lên với sẹo sựng dính Rash da do phản ứng với ánh sáng mặt trời Lóet họng hay loét mũi hầu

Viêm không hủy khớp  2 khớp ngoại vi Viêm màng tim, màng phổi

Đạm niệu > 0,5 g/ngày hay 3 + Hoặc trụ tế bào ( hồngcầu, Hb, hạt, trụ ống thận hay hỗn hợp )

Rối loạn thần kinh

Rối loạn huyết học

Rối loạn miễn dịch

Kháng thể kháng nhân

Co giật hoặc rối loạn tâm thần Thiếu máu tán huyết hoặc Giảm bạch cầu< 4000/mm3 hoặc Giảm tế bào lympho <1500/mm3 hoặc Giảm tiểu cầu < 100000/mm3 ( tất cả thử 2 lần )

LE cell, hay anti nDNA, hay anti-Sm dương tính hay huyết thanh chẩn đoán giang mai dương giả

ít nhất 6 tháng Dương tính

III ĐIỀU TRỊ:

1 Biện pháp chung: nghỉ ngơi, dùng màn chắn nắng, giáo dục và tư vấn tình

trạng bệnh, chủng ngừa, điều trị nhiễm trùng

2 Điều trị tổn thương ngoài thận:

Điều trị nhóm triệu chứng ngoại biên: da niêm, cơ, khớp:

- Thuốc kháng viêm nonsteroid: dùng trong điều trị viêm khớp, đau khớp,đau

cơ Thuốc thường dùng là Ibuprofen (Naproxen R) liều 10-20 mg/kg/ngày chia 2 lần ngày, thời gian dùng có thể 2-3 tháng Ngoài ra có thể dùng Aspirine Thuôc kháng viêm nonsteroid nên tránh dùng khi bệnh nhi bị viêm thận

- Thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquine hay chloroquine) điều trị tổn thương

da, mệt mỏi, viêm khớp, đau khớp Liều dùng hydroxychloroquine 7mg/kg/ngày ( liều tối đa 200mg) và chloroquine 4mg/kg/ngày.Thời gian dùng mỗi đợt ít nhất là 3 tháng Chú ý tác dụng phụ lên võng mạc do đó nên khám mắt toàn diện trước khi dùng thuốc và định kỳ mỗi 6 tháng

- Có thể phối hợp với corticoid liều thấp trong điều trị viêm da, viêm khớp, viêm cơ nếu không đáp ứng với các thuốc điều trị trên Liều prednisone thấp 0,35-0,5 mg/kg/ngày, thường điều trị đợt đầu tiên là 4 tuần sau đó sẽ giảm liều prednisone

Các biểu hiện ngoài thận nặng hơn có thể đe dọa tính mạng như viêm khớp

không đáp ứng với kháng viêm non steroid, viêm não hay tổn thương thần kinh trung ương, viêm đa màng thanh dịch, tổn thương ở phổi, thiếu máu tán huyết: dùng corticoid liều cao, có thể dùng đường uống 2mg/kg/ngày hay thường dùng methylprednisolon truyền tĩnh mạch 30mg/kg/ngày( tối đa 1g/ liều ) 3 ngày và sau đó chuyển sang prednison uống 1 mg/kg/ngày Thời gian tấn công tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng lâm sàng cũng như xét nghiệm, Thường tấn công 4-6 tuần, sau đó giảm liều

Thuốc độc tế bào cyclophosphomide truyền tĩnh mạch chỉ định khi viêm mạch máu, xuất huyết phổi, bệnh lý thần kinh trung ương không đáp ứng với corticoids Chú ý khi bệnh nhi có biểu hiện thần kinh phải loại trừ viêm màng não, lao màng não trước khi chẩn đoán do bệnh lupus đỏ hệ thống

3 Tổn thương thận do lupus: dựa vào kết quả sang thương giải phẫu bệnh:

Nhóm I, II: không điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng ngoài thận

Nhóm III triệu chứng lâm sàng nhẹ: tổn thương < 20% cầu thận không điều trị đặc hiệu ngoài trừ điều trị triệu chứng ngoài thận Thường bệnh nhi không có hội chứng thận hu, tiểu đạm mức độ thấp, độ lọc cầu thận bình thường

Nhóm III có triệu chứng lâm sàng nặng như cao huyết áp, có hội chứng thận

hư, suy thận, cặn lắng nước tiểu ở dạng hoạt động… hay tổn thương cầu thận

> 40% thì điều trị như nhóm IV

Nhóm IV: Truyền tĩnh mạch 3 liều Methylprednsolone cách ngày 1g/1,73m2/liều hay 30mg/kg Sau đó điều trị với prednison 1,5mg/kg/ngày kết hợp với Cyclophosphamide 0,5-1g/m2 da truyền tĩnh mạch mỗi tháng trong vòng 6 tháng, sau đó Azathioprin uống 1,5 mg/kg/ngày trong vòng 12-24 tháng

Chú ý tác dụng phụ của Cyclophosphamide như viêm bàng quang xuất huyết, giảm bạch cầu, nôn, buồn nôn, rụng tóc, …Sau 10-14 ngày sau truyền Cyclophosphamide nên thử lại huyết đồ nếu bạcch cầu < 2000/mm3 hay bạch cầu hạt <1000/mm3 thì liều truyền giảm 125mg/m2 so với liều ban đầu Ngoài ra còn có phác đồ dùng Cyclophosphamide bằng đường uống: Methylprednisolone 3 liều sau đó prednisone 1,5mg/kg/ngày trong 4 tuần phối hợp với cyclophosphamide uống 2 mg/kg/ngày trong 2-3 tháng tiếp theo là azathioprine 2-2,5 mg/kg/ngày trong 12-24 tháng Prednisone giảm liều chậm trong 6-12 tháng

Nhóm V

- Kèm tăng sinh trung mô và hoặc hoại tử >50% cầu thận thì điều trị như nhóm IV

- Có hội chứng thận hư: điều trị theo phác đồ viêm cầu thận màng

- Nếu protein ít và chức năng thận bình thường thì không điều trị đặc hiệu

Nhóm VI: không điều trị đặc hiệu

Nếu suy thận mãn: chạy thận nhân tạo, ghép thận

Các điều trị khác: truyền Immunoglobulin, Cycloposrine, Mycophenolate mofetil… đang nghiên cứu

SUY GIÁP BẨM SINH

I ĐẠI CƯƠNG:

Tình trạng chậm phát triển thể chất, tâm thần vận động và phù niêm do thiếu hụt hormon tuyến giáp trạng Phát hiện suy giáp bẩm sinh sau 3 tháng tuổi thì trẻ sẽ bị chậm phát triển tâm thần nặng nề

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi bệnh:

Vàng da sơ sinh kéo dài, táo bón, khó cho ăn, ít khóc, ngủ nhiều, chậm biết đi, biết nói, mọc răng chậm

b) Khám: tìm các dấu hiệu sau đây:

 Phù niêm: da khô, lạnh không có mồ hôi, phù mí mắt, phù mặt, mặt

tròn, mũi xẹp, hai mắt xa nhau, miệng há, lưỡi to thè ra, phù bàn tay, bàn chân, cơ quan sinh dục ngoài Tích tụ mỡ ở giữa cổ và vai Cổ ngắn và dầy Bàn tay to, ngón tay ngắn

 Chậm phát triển thể chất, vận động tâm thần: chiều cao giảm so tuổi,

răng mọc chậm, chậm biết đi, vẻ mặt đần độn, chậm biết nói, ít khóc, ngủ nhiều

 Dấu hiệu khác:

- Bụng to, rốn lồi, cử động ít, trương lực cơ giảm, bú kém

- Thiếu máu, vàng da do tăng caroten

- Tim lớn, tiếng tim mờ

- Giọng khàn, tóc thưa, ít dễ gãy

c) Đề nghị xét nghiệm:

 Định lượng TSH, T4 trong máu

 Công thức máu

 Siêu âm tuyến giáp, nếu có thể xạ hình tuyến giáp

 ECG xem những thay đổi điện tim: QRS và sóng P thấp

2 Chẩn đoán xác định:

 Lâm sàng: chậm phát triển thể chất, tâm thần, vận động + biểu hiện của phù niêm

 Cận lâm sàng: TSH >50 µIU/ml + T4 < 6 µg /ml

3 Chẩn đoán có thể:

Lâm sàng gợi ý, nhưng các xét nghiệm trong giới hạn: TSH 20-50µIU/ml và T4 = 6 –11µg /ml Làm lại lần hai TSH bình thường,T4 thấp nên đo Free T4 và TBG (Thyroxine Binding Globulin) nếu FT4 bình thường + TBG thấp:

do giảm TBG

4 Chẩn đoán phân biệt:

a) Hội chứng Down: mặt tròn, cổ ngắn, chỉ tay ngang, siêu âm còn tuyến giáp, TSH, T4 bình thường Nhiễm sắc thể đồ có trisomy 21

b) Hội chứng Hurler: đầu to, thóp chậm đóng, lưỡi to thè ra, mặt giống anh hề, xương bàn tay bàn chân to

c) Suy tuyến yên: lùn cân đối, TSH giảm, T4 giảm, GH giảm

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị

 Điều trị đặc hiệu: Levothyroxine suốt đời

 Điều trị sớm để giúp bệnh nhân phát triển thể chất và tâm thần bình thường, tránh được nguy cơ tử vong do suy tim và nhiễm trùng

2 Xử trí ban đầu:

Thuốc Levothyroxine uống ngày một lần ,vào buổi sáng

Tuổi Liều (µg/kg/ngày)

3 Xử trí tiếp theo:

 Điều trị tiếp tục: Levothyroxine theo cân nặng và tuổi để giữ T4 ổn định

 Đánh giá hiệu quả điều trị: kiểm tra T4 và TSH sau 4 tuần đầu tiên, sau đó mỗi 3 tháng, tuổi xương mỗi 6 tháng

- T4 = 10-16 µg/dl

- TSH bình thường hay TSH có thể vẫn còn cao

- Tuổi xương phát triển đúng theo tuổi

 Dấu hiệu quá liều: triệu chứng giống cường giáp như hồi hộp, tim nhanh, bức rức, khó ngủ gây hóa cốt xương sớm

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

 Thời gian theo dõi: mỗi 2 tháng / năm I; mỗi 3 tháng năm II, III; mỗi 6 tháng các năm sau

Nội dung theo dõi: cân nặng, chiều cao, sự phát triển vận động và tâm thần, TSH, T4 Tuổi xương / mỗi 6 tháng

TĂNG SINH THƯỢNG THẬN BẨM SINH

I ĐỊNH NGHĨA:

Tăng sinh thượng thận bẩm sinh là nhóm bệnh do sự thiếu một số men bẩm sinh cần thiết cho quá trình tổng hợp các steroides của tuyến thượng thận Bệnh di truyền theo gen thường, kiểu lặn 95% các trường hợp tăng sinh thượng thận bẩm sinh do thiếu men 21 hydroxylaz (P450C21) Ngoài ra, còn có thể gặp

do thiếu men 11hydroxylaz, 3 hydroxysteroid dehydrogenaz, 17 hydroxylaz và cholesterol desmolaz với xuất độ thấp hơn

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi:

 Bệnh sử:

- Ọc sữa

- Bú kém hay bỏ bú

- Không tăng cân hay sụt cân dần

 Tiền sử:

- Gia đình: anh hay chị có bệnh tương tự

b) Khám lâm sàng:

b.1 Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở

b.2 Tìm dấu hiệu:

- Mất nước

- Nam hóa cơ quan sinh dục ngoài

- Bé trai: dương vật phì đại, bìu sậm màu với kích thước tinh hoàn bình thường Hoặc tật lỗ tiểu đóng thấp, có thể kèm theo hay không với bìu chẻ đôi, tinh hoàn ẩn Hoặc cơ quan sinh dục ngoài bình thường

- Bé gái: âm vật phì đại hoặc niệu đạo dương vật với lỗ niệu đạo nằm tại đầu dương vật

- Xạm da

c) Đề nghị xét nghiệm:

- Công thức máu, đường huyết, ion đồ máu

- Cortisol máu lúc 8 giờ sáng

- Dehydroepiandrosteron sulfat máu nếu:

+ Cortisol máu lúc 8 giờ bình thường và

+ Hiện tượng nam hóa cơ quan sinh dục ngoài ở bé trai không rõ

- 17 ketosteroids trong nước tiểu 24 giờ

- Siêu âm bụng xác định kích thước tuyến thượng thận và sự hiện diện

của tử cung

2 Chẩn đoán xác định:

- Không tăng cân hay sụt cân dần

- Mất nước, xạm da, nam hóa cơ quan sinh dục ngoài