Viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi do bệnh mô liên kết hỗn hợp

Bài viết trình bày nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của một trường hợp viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi hai bên do bệnh mô liên kết hỗn hợp.

VIÊM PHỔI MÔ KẼ VÀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

DO BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP

Lê Thượng Vũ *, ** , Lê Hồng Vân *

TÓM TẮT

Mở đầu: Bệnh mô liên kết hỗn hợp (mixed connective tissue disease MCTD) là một hội chứng biểu hiện bởi

sự tăng cao kháng thể kháng U1- ribonucleoprotein cùng với triệu chứng lâm sàng phối hợp của lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm đa cơ và viêm đa khớp dạng thấp

Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của một trường hợp viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi hai bên do bệnh mô liên kết hỗn hợp

Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca lâm sàng

Kết quả: Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, nhập viện vì đau ngực phải và chán ăn, mệt mỏi CT Scan ngực cho thấy tràn dịch màng phổi 2 bên và tổn thương mô kẽ phổi Chức năng hô hấp DLCO 44%, giảm trung bình Dịch màng phổi hiện diện 2 bên nhưng là dịch tiết ưu thế lympho bào Bệnh nhân dương tính với các kháng thể anti ENA, anti RNP, Jo-1, ANA, RF, và nồng độ C3 giảm Bệnh nhân hết dịch màng phổi sau 1 tuần điều trị corticoid

và tình trạng lâm sàng cải thiện tốt Chức năng hô hấp và tổn thương mô kẽ phổi cải thiện sau khi dùng ức chế miễn dịch azathioprin

Kết luận: Một trường hợp tràn dịch màng phổi 2 bên dịch tiết kèm viêm phổi mô kẽ trên bệnh nhân lớn tuổi được xác định là do bệnh tự miễn nhờ lâm sàng gợi ý kèm với sự hiện diện nhiều kháng thể tự miễn và đáp ứng ngoạn mục với corticoid

Từ khóa: Bệnh mô liên kết hỗn hợp, bệnh phổi mô kẽ, tràn dịch màng phổi

ABSTRACT

MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE WITH INTERSTITIAL PNEUMONIA

AND PLEURAL EFFUSION

Le Thuong Vu, Le Hong Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 71 - 75

Introduction: Mixed connective tissue disease (MCTD) is a syndrome characterized by a high titre of circulating antibodies to U1- ribonucleoprotein and a combination of clinical features of systemic lupus erythematous, scleroderma, polymyositis and rheumatoid arthritis

Objectives: To study clinical manifestations of interstitial pneumonia and bilateral pleural effusions due to mixed connective tissue disease

Methods: Case report

Results: A female patient, 69 year olds, presented with chest pain, loss of appetite and fatigue Chest CT scan showed bilateral pleural effusions and interstitial lung disease Pulmonary function test showed moderate decrease

in DLCO, 44% The bilateral pleural effusion is exudative with lymphocyte predominance Patient was positive for anti ENA, anti RNP, Jo-1 antibodies, ANA, RF, and decreased C3 level Pleural effusions completely resolved after one week of corticosteroid therapy and clinical condition improved Pulmonary function test and interstitial lung lesions improved with immunosuppressive azathioprin

Conclusion: A case of bilateral exudative pleural effusions fluid with interstitial pneumonia in an elderly female was due to autoimmune disease through clinical hint with the presence of autoantibodies and multiple responses spectacular with corticoid

Key words: Mixed connective tissue disease, interstitial lung disease, pleural effusion

MỞ ĐẦU

Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) được bs

Sharp và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm

1972 ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm

sàng trùng lắp giữa bệnh lupus ban đỏ hệ thống,

xơ cứng bì và viêm cơ Những bệnh nhân này có

một loại kháng thể đặc biệt, mà ngày nay đã

được xác định, là kháng thể kháng

U1-ribonucleoprotein (RNP) Bệnh chủ yếu xảy ra ở

giới nữ với tỷ lệ nữ:nam = 9:1, tuổi khởi phát

bệnh trung bình là 31(1) Tổn thương phổi - màng

phổi gặp ở 75% bệnh nhân MCTD, trong đó

thường gặp nhất là bệnh phổi mô kẽ, tăng áp

phổi và tràn dịch màng phổi(3) Chức năng hô

hấp của bệnh nhân MCTD thường có hội chứng

hạn chế và giảm DLCO Bệnh nhân có thể có

biểu hiện khó thở, đau ngực kiểu màng phổi và

ho khan Tràn dịch màng phổi thường đáp ứng

tốt với điều trị corticoid Chúng tôi báo cáo một

trường hợp bệnh nhân nữ 69 tuổi được chẩn

đoán viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi

hai bên do bệnh mô liên kết hỗn hợp Bệnh đáp

ứng tốt với điều trị corticoid và azathioprine

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, nội trợ, không hút

thuốc lá, nhập viện vì đau ngực phải và chán ăn,

mệt mỏi Bệnh nhân có tiền căn viêm dạ dày

xuất huyết cách nay 14 năm, viêm mũi xoang

mạn 12 năm, tăng huyết áp và bệnh tim thiếu

máu cục bộ 2 năm nay Bệnh nhân thỉnh thoảng

bị dị ứng da, đau khớp 2 gối, khớp háng trái và 2

khớp bàn ngón chân cái Bệnh nhân có sử dụng

thuốc nam, thuốc bắc

Khoảng 4 tháng trước nhập viện, bệnh nhân

cảm giác mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn,

chóng mặt Bệnh nhân được chẩn đoán và điều

trị viêm dạ dày sung huyết Bệnh nhân vẫn mệt

sau điều trị 3 tháng nên đi khám và phát hiện

suy thận Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân nhập viện vì mệt, được chẩn đoán tăng huyết áp, suy thận III, bệnh tim thiếu máu cục bộ Sau xuất viện, bệnh nhân được uống thuốc theo toa: Nexium 40mg 1 viên x 2 uống ; Vashasan 35mg 1 viên x 2 uống ; Nitromint 2,6mg 1 viên x 2 uống; Lipitor 10mg 1 viên tối; Aprovel 300mg 1 viên sáng; Plavix 75mg 1 viên sáng Tuy nhiên bệnh nhân tự ngưng thuốc vì mệt khi uống thuốc Khoảng 1 tuần trước nhập viện, bệnh nhân xuất hiện đau ngực phải và sau xương ức, không lan, không kèm yếu tố tăng hay giảm cơn đau Bệnh nhân bắt đầu đau các khớp gối, khớp háng và khớp bàn ngón chân cái, đối xứng, lúc này nồng độ RF là 33UI/ml Chức năng tuyến giáp và chức năng gan bình thường Bệnh nhân có micro albumin niệu 158mg/l và creatinin 0,95mg/ml Chức năng hô hấp không có hội chứng tắc nghẽn hay hạn chế, tuy nhiên DLCO là 44%, giảm trung bình Siêu âm tim: Giảm động vách liên thất và thành bên thất trái vùng mõm Td Bệnh tim TMCB Dãn động mạch chủ tại gốc Hở ĐMC 1,5/4 Chức năng tâm thu thất trái bảo tổn EF 72% Rối loạn chức năng tâm trương thất trái Kết quả chụp CTScan ngực cho thấy tràn dịch màng phổi 2 bên, với lượng dịch nhiều ở bên phải và tổn thương dạng dãi và kính mờ hai bên phổi

Ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám, ghi nhận tràn dịch màng phổi 2 bên kèm huyết áp 85/60mmHg nên được nhập viện

Sau nhập viện, bệnh nhân than nhức đầu nhiều nên được chụp MRI não, không phát hiện tổn thương thực thể tại não, và ghi nhận viêm xoang Xét nghiệm máu ghi nhận CRP 1,5mg/L Procalcitonin 0,14ng/mL Cortisol máu 37,9 ng/ml

Dịch màng phổi của bệnh nhân có màu vàng

chanh, là dịch tiết ưu thế lympho bào, với LDH

là 166U/l, glucose dịch tương ứng với glucose

huyết thanh, triglycerides 31mg/dL, cholesterol

35mg/dL ADA: 4,9U/l, CEA: 0,45ng/ml, AFB âm

tính, PCR lao âm tính, cấy vi khuẩn không mọc,

cellblock: dịch phản ứng viêm xuất tiết Bệnh

nhân được sinh thiết màng phổi ra mô viêm mạn

tính xơ hóa Nồng độ D-Dimer: 916ng/ml, và xạ

hình phổi cho thấy khả năng thuyên tắc phổi rất

thấp Bệnh nhân dương tính với các kháng thể

anti ENA, anti RNP, Jo-1, ANA, và nồng độ C3

giảm Lúc này nồng độ RF: 67IU/ml Các xét

nghiệm anti ds DNA, pANCA, anti Sm,

anticardiolipin IgG, IgM âm tính Anti CCP: 2,9

IU/ml

Điện cơ không bằng chứng bệnh thần kinh

ngoại biên và cơ

Bệnh nhân hết dịch màng phổi sau 1 tuần

điều trị corticoid và tình trạng lâm sàng cải thiện

tốt Tuy nhiên, sau sáu tháng sử dụng corticoid,

bệnh nhân xuất hiện hội chứng Cushing nên

được giảm liều corticoid và phối hợp thêm

Mycophenolate Mofetil Triệu chứng khó thở lại

xuất hiện và DLCO giảm nên chúng tôi quyết

định ngưng Mycophenolate Mofetil để sử dụng

Azathioprine Bệnh nhân ổn định về mặt lâm

sàng và hết triệu chứng tại phổi với điều trị phối

hợp corticoid và Azathioprine

Tóm tắt Bệnh án lâm sàng:

Lâm sàng: Bn nữ 69 tuổi, viêm mũi xoang dị

ứng mạn, từng dùng thuốc nam, vào viện vì mệt,

huyết áp thấp kèm đau ngực phải

Cận lâm sàng: Tràn dịch màng phổi 2 bên

dịch tiết, lympho ưu thế Các xét nghiệm hình

ảnh học theo dõi cho thấy không bệnh thuyên

tắc huyết khối, không u, không thâm nhiễm lao

tiến triển, thâm nhiễm mô kẽ phần thấp phổi hai

bên Các xét nghiệm nguyên nhân thường gặp

âm tính Nhiều kháng thê tự miễn hiện diện

Đặt vấn đề

Tụt huyết áp

Tràn dịch màng phổi 2 bên, dịch tiết, lympho

ưu thế, cấp, không do nhiễm trùng (cận viêm), lao, K

Bệnh phổi mô kẽ đi kèm Đau khớp lớn, cơ học, đối xứng Chán ăn, tiền sử dùng thuốc nghi corticoid, Cortisone huyết 37ng/mL

BÀN LUẬN Bệnh phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi là biểu hiện thường gặp ở bệnh mô liên kết hỗn hợp Tuy bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên, y văn vẫn ghi nhận vài trường hợp xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi Tràn dịch màng phổi dịch tiết ưu thế lympho bào ở bệnh nhân lớn tuổi có các nguyên nhân thường gặp là ung thư, lao, thuyên tắc phổi(6) Nồng độ D-Dimer: 916ng/ml,

và xạ hình phổi cho thấy khả năng thuyên tắc phổi rất thấp Kết quả cell block dịch màng phổi

và sinh thiết màng phổi đều không phát hiện tế bào ác tính Ở bệnh nhân lớn tuổi, nguyên nhân tràn dịch màng phổi do bệnh lý tự miễn thường

ít được nghĩ đến, và do đó, thường bị bỏ sót Các xét nghiệm tầm soát lao màng phổi, tràn dịch màng phổi do ung thư và cận viêm ở bệnh nhân

âm tính Xạ hình phổi giúp loại trừ nguyên nhân thuyên tắc phổi Bệnh nhân được tầm soát và dương tính với các kháng thể của bệnh tự miễn Tràn dịch màng phổi 2 bên dịch tiết (serositis) phù hợp trong bệnh cảnh tự miễn và đáp ứng tốt với điều trị corticoid

Dù biểu hiện lâm sàng không điển hình lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân vẫn thỏa 4 trong 17 tiêu chuẩn chẩn đoán của SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) là tràn dịch màng phổi tự miễn, đau khớp, ANA dương tính và giảm C3(4) Tuy nhiên không hiện diện anti Sm và ds DNA khiến nghĩ nhiều hơn đến bệnh mô liên kết hỗn hợp so với lupus(5) Bệnh nhân không có tổn thương cơ trên lâm sàng và cận lâm sàng (men cơ, điện cơ); 70% viêm da cơ tự miễn có thể biểu hiện trước bằng bệnh phổi mô kẽ, chính vì vậy sự hiện diện của anti Jo1 giúp chúng tôi nghĩ bệnh nhân có biểu

hiện anti synthetase syndrome và lâm sàng có

thể nghĩ đến viêm da cơ thể không teo cơ biểu

hiện đầu tiên bằng bệnh lý phổi kẽ(7) Tuy nhiên

việc thiếu vắng viêm cơ, không có các biểu hiện

da đặc trưng (bàn tay thợ cơ khí, nốt và/hoặc dấu

Gottron…) và hội chứng Raynaud cũng khiến

chẩn đoán này ít khả năng hơn bệnh mô liên kết

hỗn hợp

Chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp được

đưa ra khi bệnh nhân dương tính với kháng thể

kháng RNP kèm biểu hiện đa cơ quan gồm đau

khớp, bệnh mô kẽ phổi, viêm thanh mạc (màng

phổi), bệnh thận mạn Một chẩn đoán phân biệt

khả thi là hội chứng chồng lấp giữa bệnh mô liên

kết hỗn hợp và anti synthetase syndrome mà

được Troyanov 2014 mới đây định nghĩa như là

viêm cơ chồng lấn với biểu hiện viêm da tự miễn

(overlap myositis with dermatomyositis features

OMDM)(8)

Các triệu chứng lâm sàng bao gồm khó thở,

đau ngực, đau khớp, dịch màng phổi đều cải

thiện tốt với corticoid, DLCO cải thiện sau điều

trị giúp củng cố chẩn đoán Khả năng dương giả

của các xét nghiệm tự miễn thấp với đặc điểm lâm sàng và đáp ứng điều trị(9) Việc dương giả nếu có chỉ có thể liên quan đến Jo-1 với lâm sàng

ít biển hiện tổn thương cơ và đây là xét nghiệm

tự kháng thể đơn lẻ (khác với RNP thường là kháng thể dưới nhóm của ENA và ANA)(2) KẾT LUẬN

Đây là một trường hợp tràn dịch màng phổi

tự miễn ở 2 bên và viêm phổi mô kẽ do bệnh mô liên kết hỗn hợp hiếm gặp ở bệnh nhân lớn tuổi Triệu chứng MCTD không điển hình cũng như không đặc hiệu khiến việc chẩn đoán gặp khó khăn Trong những trường hợp tràn dịch màng phổi khó chẩn đoán và/hoặc đi kèm bệnh phổi

mô kẽ, nguyên nhân bệnh tự miễn nên được tầm soát ANA thường là xét nghiệm khởi đầu nhưng chỉ dùng ANA có thể bó sót các bệnh tự miễn không ANA dương khác như bệnh liên quan đến kháng thể SSA/Ro, hội chứng anti synthetase…v.v Phân loại bệnh tự miễn cần dựa vào lâm sàng phối hợp các kết quả xét nghiệm miễn dịch

Hình 1: X quang phổi trước và sau 1 tuần điều trị bằng corticoid

Biểu đồ 1: Đáp ứng với điều trị đối với thuốc theo thời gian

TÀI LIỆU THAM KHẢO

http://www.uptodate.com/contents/definition-and-diagnosis-of-mixed-connective-tissue-disease

2 Castro C, Gourley M (2010), "Diagnostic testing and

interpretation of tests for autoimmunity" J Allergy Clin

Immunol, 125(2 Suppl 2), S238-247

3 Court TJ (2010) Connective Tissue Disease In: MURRAY

AND NADEL’S TEXTBOOK OF RESPIRATORY DISEASES

5 th Edition, pp 1165- 1178 Elsevier Sauders Philadelphia

4 Dellapira P, Danoff S (2015), Pulmonary manifestations of

http://www.uptodate.com/contents/pulmonary-manifestations-of-systemic-lupus-erythematosus-in-adults

5 Jury EC, D'Cruz D, Morrow WJW (2001), "Autoantibodies and

overlap syndromes in autoimmune rheumatic disease"

Journal of Clinical Pathology, 54(5), 340

6 Light RW, (2007), Pleural disease due to colllagen vascular disease In: PLEURAL DISEASE 5th Edition, pp 279 - 286 Lippincott Williams & Wilkins Tennessee

7 Solomon J, et al (2011) Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase Syndrome J Bras Pneumol 37(1): 100

8 Troyanov Y, Targoff IN, Payette MP, Raynauld JP, Chartier S, Goulet JR, et al (2014), "Redefining dermatomyositis: a description of new diagnostic criteria that differentiate pure dermatomyositis from overlap myositis with dermatomyositis features" Medicine (Baltimore), 93(24), 318-332

9 Vermaak E and McHugh N (2012) Current management of

Rheumatology, 197