Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh mô liên kết hỗn hợp. Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 45 bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu bệnh mô liên kết hỗn hợp từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012 tại trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Alarcon - Segovia (1987). Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương lâm sàng đa dạng, thường gặp nhất là đau khớp (100%); hội chứng Raynaud (93,3%); đau cơ (86,7%); mất nếp nhăn da (82,2%); khó thở tức ngực (88,9%). Tổn thương cơ trên điện cơ chiếm 71,1%; tỷ lệ kháng thể ANA (kháng thể kháng nhân - Antinuclear antibodies) dương tính là 97,8%; Anti - RNP70 (Anti Ribonucleotidprotein 70) dương tính là 100%; tổn thương phổi kẽ và PHA (tăng áp lực động mạch phổi - Pulmonary Hypertension Artery) gặp ở nhiều bệnh nhân. MCTD (Bệnh mô liên kết hỗn hợp - Mixed Connective Tissue Disease) có triệu chứng chồng chéo của các bệnh mô liên kết khác với tỷ lệ kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng RNP - 70 dương tính cao. Tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 64,5% và PHA chiếm 89,3% số bệnh nhân được siêu âm tim.
Trang 1Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thị Mai Hương, Trường Đại học Y
Hà Nội Email: maihuong62@gmail.com Ngày nhận: 02/8/2013
Ngày được chấp thuận: 30/10/2013
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP
Nguyễn Thị Mai Hương, Nguyễn Văn Đoàn
Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh mô liên kết hỗn hợp Nghiên cứu mô
tả cắt ngang trên 45 bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu bệnh mô liên kết hỗn hợp từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012 tại trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Alarcon - Segovia (1987) Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương lâm sàng đa dạng, thường gặp nhất
là đau khớp (100%); hội chứng Raynaud (93,3%); đau cơ (86,7%); mất nếp nhăn da (82,2%); khó thở tức ngực (88,9%) Tổn thương cơ trên điện cơ chiếm 71,1%; tỷ lệ kháng thể ANA (kháng thể kháng nhân -Antinuclear antibodies) dương tính là 97,8%; Anti - RNP70 (Anti Ribonucleotidprotein 70) d ương tính là 100%; tổn thương phổi kẽ và PHA (tăng áp lực động mạch phổi - Pulmonary Hypertension Artery) gặp ở nhiều bệnh nhân MCTD (Bệnh mô liên kết hỗn hợp - Mixed Connective Tissue Disease) có tri ệu chứng chồng chéo của các bệnh mô liên kết khác với tỷ lệ kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng RNP - 70 dương tính cao Tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 64,5% và PHA chiếm 89,3% số bệnh nhân được siêu âm tim
Từ khóa: bệnh mô liên kết hỗn hợp, kháng thể kháng RNP70, PHA
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mô liên kết hỗn hợp là một bệnh tự miễn dịch, được mô tả lần đầu tiên bởi Sharp vào năm 1972 Bệnh gây tổn thương tại nhiều
cơ quan với biểu hiện lâm sàng chồng chéo các đặc điểm lâm sàng của bệnh Lupus ban
đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - SLE), xơ cứng bì hệ thống (Systemic sclerosis
- SSc), viêm đa cơ (Polymyositis - PM) Bệnh
mô liên kết hỗn hợp cũng như các bệnh mô liên kết khác còn nhiều điều chưa biết về cơ chế sinh bệnh học [1]
Tuy nhiên, với sự phát triển của xét nghiệm miễn dịch học, bệnh mô liên kết hỗn hợp được công nhận là một bệnh có đặc tính lâm sàng hỗn hợp đặc trưng của bệnh mô liên kết, có tự kháng thể kháng U1 - RNP (U1-
Ribonucleotidprotein) và kháng thể kháng nhân với hiệu giá cao [2] Bệnh mô liên kết hỗn hợp vẫn có đặc trưng riêng, các biểu hiện lâm sàng không xuất hiện cùng một thời điểm
mà nó thay đổi theo thời gian, cũng như các xét nghiệm miễn dịch khác của họ kháng thể kháng nhân như kháng thể kháng chuỗi kép (Ds - DNA) có thể dương tính thoảng qua trong một giai đoạn của bệnh Bệnh mô liên kết hỗn hợp có tổn thương phổi chiếm 75%,
nó thường không có triệu chứng trong giai đoạn đầu và tăng áp động mạch phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [3; 4]
Nhờ sự phát triển của xét nghiệm miễn dịch học mà chúng ta mới biết đến bệnh mô liên kết hỗn hợp tồn tại là một bệnh độc lập với các đặc tính lâm sàng chồng chéo nhiều bệnh mô liên kết như SLE, SSc, PM và đặc tính huyết thanh học có kháng thể kháng U1 - RNP dương tính với hiệu giá cao Cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu về bệnh mô liên kết hỗn hợp tại Việt Nam Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu:
Trang 2Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh mô liên kết hỗn hợp
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng
Nghiên cứu được tiến hành trên 45 bệnh
nhân được chẩn đoán lần đầu bệnh mô liên
kết hỗn hợp từ tháng 7/ 010 - 7/2012 tại trung
tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện
Bạch Mai theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của
Alarcon – Segovia (1987)
1.1 Huyết thanh học
Hiệu giá kháng thể kháng RNP cao
(> 1:1600)
1.2 Lâm sàng
- Phù các ngón tay
- Viêm màng hoạt dịch
- Viêm cơ (mô bệnh học hoặc sinh học)
- Hiện tượng Raynaud
- Xơ cứng da vùng ngọn chi, có hoặc
không kèm theo xơ cứng toàn thể
* Chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp khi
có tiêu chuẩn về huyết thanh học và ít nhất 3
tiêu chuẩn lâm sàng, trong đó ưu tiên tiêu
chuẩn viêm cơ hoặc viêm màng hoạt dịch
Trường hợp 3 tiêu chuẩn lâm sàng là sưng
ngón tay, xơ cứng đầu chi và hiện tượng
Raunaud cần phải có thêm tiêu chuẩn khác để
phân biệt với bệnh xơ cứng bì
Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân không hợp tác tham gia
nghiên cứu
2 Phương pháp
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án
nghiên cứu
Bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng
và các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, X-quang tim phổi thẳng, siêu âm ổ bụng, điện cơ
Bệnh nhân có tổn thương tim phổi được làm thêm các xét nghiêm: điện tim, khí máu động mạch, thăm dò chức năng thông khí phổi, xét nghiệm miễn dịch bằng phương pháp ELISA gián tiếp (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay)
3 Xử lý số liệu: các số liệu được xử lý
bằng toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0
4 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức, bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu, là nghiên cứu mô tả nên không ảnh hưởng tới tiến trình điều trị của bệnh nhân
III KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh
mô liên kết hỗn hợp
1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,42 ± 12,82 với tỷ lệ nam/ nữ là 1/10
2 Các biểu hiện lâm sàng được mô tả trong bảng 1
Biểu hiện lâm sàng đa dạng với các triệu chứng của các bệnh mô liên kết khác như SLE, SSc, PM Tỷ lệ bệnh nhân gặp đau khớp là nhiều nhất với 100% bệnh nhân; hội chứng Raynaud (93,3%), đau cơ (86,7%), mất nếp nhăn
da (82,2%), khó thở tức ngực (88,9%) là các triệu chứng thường xuyên gặp nhất (bảng 1)
Trang 3Bảng 1 Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng
3 Các chỉ số cận lâm sàng
Các giá trị trung bình các chỉ số huyết học (hồng cầu, hemoglobin, tiểu cầu) có giảm hơn so với giá trị l ý thuyết có ý nghĩa với p ≤ 0,001 Các chỉ số men cơ, men gan (CK, GOT) tăng hơn so với giá trị bình thường có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các chỉ số hồng cầu, bạch cầu, protein nước tiểu tăng hơn so với giá trị bình thường có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tỷ lệ bệnh nhân
có tổn thương cơ thấy trên điện cơ chiếm 71,1% Tỷ lệ dương tính cao với kháng thể ANA (97,8%) và Anti - RNP70 (100%), một số bệnh nhân có dương tinh với kháng thể khác Ds - DNA (42,2%), Scl - 70 (8,9%)
Trang 44 Tổn thương phổi trên Xquang
Bảng 2 Tỷ lệ tổn thương phổi trên Xquang
Trên Xquang tim phổi thẳng và CT scanner ngực tổn thương phổi kẽ chiếm tỷ lệ cao 53,3% và
64,5%, tổn thương tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ thấp hơn là 26,7% và 29,0%
5 Tổn thương tim trên siêu âm doppler tim
Bảng 3 Tỷ lệ tổn thương tim trên siêu âm doppler tim
Tổng số Tăng áp lực
động mạch phổi Dịch màng tim
Tăng đường kính
28
Tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi là 89,3%, tràn dịch màng tim 53,3%, tăng đường kính thất
phải là 32,1% số bệnh nhân, phân số tống máu EF giảm gặp 21,4% trường hợp
Bảng 4 Mối liên quan giữa đường kính thất phải
Đường kính
thất phải
< 0,05 Bình thường 3 (15,8%) 9 (47,4%) 7 (36,8%) 0 ( 0%)
Có sự liên quan của tăng áp lực động mạch phổi đến tăng đường kính thất phải của bệnh
nhân với p < 0,05
6 Chỉ số thăm dò chức năng thông
khí phổi
Chỉ số liên quan FVC (Dung tích sống thở
mạnh - Forced vital capacity) gặp ở mức độ
giảm nhẹ là 47,8% và giảm nhiều là 52,2% ,
không có trường hợp nào có chỉ số ở giới hạn
bình thường Chỉ số FEV1 (thể tích thở ra tối
đa trong giây đầu tiên - Forced expiratory volume in first second) gặp ở mức độ giảm nhiều là 26,1%, giảm nhẹ là 52,2% chỉ số ở mức bình thường là 21,7% Chỉ số FEV1/FVC
ở mức bình thường chiếm 91,3%
Trang 547.8 0
26.1 52.2 21.7
4.3 91.3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tỷ lệ chỉ số thông khí phổi
> 80%
60 - 80%
< 60%
Hình 1 Tỷ lệ các chỉ số thông khí phổi
Nghiên cứu cho thấy các chỉ số pCO2 (Phân áp riêng phần CO2 trong máu động mạch - Partial pressure of cacbon dioxide in arterial blood), HCO3 - tăng hơn so với giá trị bình thường
có ý nghĩa với p < 0,01 Chỉ số pO2 (Phân áp riêng phần O2 trong máu động mạch - Partial pressure of oxygen in arterial blood) giảm so với giá trị bình thường có ý nghĩa với p < 0,001
Hình 2 Tỷ lệ các chỉ số khí máu động mạch
IV BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi thường gặp phù hợp với các bênh nhân bệnh mô liên kết khác, thời kỳ sinh đẻ là thời kỳ các bệnh
mô liên kết hoạt động mạnh nhất Tỷ lệ giới tính nam: nữ là 1:10 hoàn toàn phù hợp với một số nghiên cứu nước ngoài như PJW Venables tỷ lệ nam: nữ là 1:9 [5] Các tổn thương trên lâm sàng và cận lâm sàng cho
thấy tổn thương các cơ quan đa dạng nổi bật lên là dấu hiệu đau khớp 100%, hội chứng Raynaud 93,3%, xơ cứng mất nếp nhăn da 82,2% và đau cơ 86,7%, tổn thương cơ trên điện cơ là 71,1% Đặc biệt có xét nghiệm kháng thể kháng nhân dương tính tới 97,8%
và kháng thể kháng RNP70 là 100% có y nghĩa vô cùng quan trọng trong chẩn đoán bệnh [1; 3]
42.3
42.3 15.4
11.5 26.9 61.5
22.7 77.3
19.2 57.7 23.1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
HCO3-Tỷ lệ thay đổi các chỉ số khí máu động mạch
Tăng Bình thường Giảm
Trang 6Tổn thương phổi chiếm tỷ lệ cao, trên lâm
sàng tỷ lệ gặp khó thở tức ngực là 88,9%;
giảm thông khí phổi qua đánh giá lâm sàng là
60% và trên Xquang phổi thường có tỷ lệ tổn
thương phổi kẽ là 53,3%, tổn thương tràn dịch
màng phổi là 26,7%, trên CT Scanner ngực có
tỷ lệ tổn thương phổi kẽ là 64,5% Tuy nhiên,
đây là nghiên cứu tổn thương chung, chúng
tôi chưa có điều kiện chụp CT scanner hàng
loạt để đánh giá cả những bệnh nhân không
có tổn thương lâm sàng hay trên Xquang
thường Hầu hết các bệnh nhân có tổn
thương phổi kẽ đều đã có giảm thể tích phổi,
có liên quan đến hội chứng rối loạn thông khí
hạn chế Dù do điều kiện chúng ta chưa làm
được xét nghiệm TLC (dung tích khí toàn
phổi - Total Lung Capacity) để đánh giá
chính xác hội chứng rối loạn thông khí hạn
chế nhưng kết quả chúng tôi thu được cũng
có giá trị tiên lượng cho bệnh nhân Tăng
pCO2 chứng tỏ có giảm thông khí phế nang,
giảm đào thải CO2 làm ứ đọng CO2 trong cơ
thể gây toan hô hấp, hậu quả của tổn thương
phổi mạn tính [4; 6]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tăng áp
lực động mạch phổi chiếm 89,3% trong số 28
bệnh nhân, kết quả có sự khác biệt với các
nghiên cứu của Josephine Swanton (2005)
tăng áp lực động mạch phổi tăng từ 9 - 23%
trong 5 năm [7], gặp tỷ lệ khá cao là điều dễ
hiểu bởi những bệnh nhân được lựa chọn đều
là những bệnh nhân có tổn thương tim phổi
trên lâm sàng và Xquang Có liên quan chặt
chẽ giữa tăng áp lực động mạch phổi và tăng
đường kính thất phải với p < 0,05 Siêu âm
doppler tim là một biện pháp không xâm nhập
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán
sớm tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân
bệnh mô liên kết hỗn hợp có tăng áp lực động
mạch phổi hoặc nghi ngờ tăng áp lực động
mạch phổi [4]
V KẾT LUẬN
Tổn thương trên lâm sàng và cận lâm sàng
đa dạng với triệu chứng lâm sàng chồng chéo của các bệnh mô liên kết khác với các biểu hiện đặc trưng của bệnh; hiệu giá kháng thể kháng nhân và kháng RNP - 70 dương tính tỷ
lệ cao đặc trưng cho bệnh
Tổn thương phổi chiếm tỷ lệ cao trong các tổn thương nội tạng, có sự liên quan giữa tăng
áp lực động mạch phổi và đường kính thất phải Phát hiện sớm các tổn thương phổi và tăng áp lực động mạch phổi và tiến hành điều trị sớm cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng
Lời cảm ơn
Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sĩ,
kỹ thuật viên và y tá tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ chúng tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Sharp GC, May CM, Holman HR et al (1976) Association of antibodies to ribonucleoprotein and Sm antigens with mixed connective - tissue disease, systemic lupus Erythematosus and other rheumatic diseases
New England Journal of Medicine, 295,
1149 - 1154
2 Sharp GC, Tan EM, Gould RG, et al
(1972) Mixed connective tissue disease–an
apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody
to an extractable nuclear antigen American
Journal of Medicine, 52, 148 - 159
3 Gary SF, Edward DH, Iain BM et al (2008) MIXED CONNECTIVE TISSUE
DISEASE Kelley's Textbook of Rheumatology,
12, 1054 - 1060
4 Haroon N, Chandran V, Bharadwaj A (2005) Pulmonary hypertension not a major
Trang 7feature of early mixed connective tissue disease: A prospective clinicoserological
study Original Article, 21, 104 - 107
5 Venables P (2006) Mixed connective
tissue disease lupus, 15, 132 - 137
6 Oscar - Danilo Ortega-Hernandez YS
et al (2012) Mixed connective tissue disease:
An overview of clinical manifestations,
diagnosis and treatment Best Practice &
Research Clinical Rheumatology, 26, 61 - 72
7 Josephine Swanton B, David Isenberg
et al (2005) Mixed Connective Tissue
Disease: Still Crazy After All These Years
Rheumatic Disease Clinical North America,
31, 421 - 436
Summary CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF
MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE
Our objective was to study the clinical and laboratory characteristics of mixed connective tis-sue disease (MCTD) It was a cross-sectional descriptive study There were 45 patients who were diagnosed as having mixed connective tissue disease from 7/2010 - 7/2012 at the Allergy and Clinical Immunology Center in Bachmai Hospital, MCTD was diagnosised by using Alarcon-Segovia (1987) criteria Arthralgia was the most obvious symptom that was seen, 100% patients;
following by Raynaud syndrome, 93.3% The most common symptoms were muscle pain (86.7%), loss of skin wrinkles (82.2%), difficulty breathing and chest tightness (88 9%) and muscle dam-age, 71.1% In our study, the high concentration of autoimmune antibodies was seen in most pa-tients, ANA (Antinuclear antibodies) was 97.8%; anti-RNP70 (Anti Ribonucleotidprotein 70) was 100% Interstitial pneumonia and pulmonary artery pressure was seen in many patients In conclusion, MCTD had overlapping clinical lesions of other autoimmune diseases; had high titer ANA; had high titer anti - RNP70 There are 64.5% patients with interstitial lung injury and PHA 89.3% of patients received an echocardiogram
Key word: mixed Connective Tissue Disease, Anti U1RNP-70, PHA