TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG BỆNH LÝ MÔ LIÊN KẾT, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh.

TOÅN THÖÔNG PHOÅI TRONG

PGS.TS NGUYEÃN THÒ THANH LAN

DÀN BÀI

ĐẠI CƯƠNG

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN

LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG

VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN

VIÊM ĐA CƠ, VIÊM DA CƠ

ĐẠI CƯƠNG

Những biểu hiện hô hấp trong nhóm bệnh lý thấp (Rheumatic diseases) được xếp chung trong nhóm bệnh lý mô liên kết Chúng bao gồm rất nhiều nhóm bệnh lý khác nhau và gây tổn thương nhiều vị trí từ đường hô hấp trên đến đường hô hấp dưới với biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý căn bản.

Viêm khớp dạng thấp; Viêm khớp dạng thấp thiếu niên

Xơ cứng bì

Viêm đa cơ / viêm da cơ

Bệnh lý mô liên kết hỗn hợp

Bệnh mô liên kết không biệt hóa

Lupus đỏ hệ thống

Hội chứng Sjogren nguyên phát

Bảng 1: Những bệnh lý MLK thường có biểu hiện tổn thương tại phổi

ĐẠI CƯƠNG (tt)

Giới hạn trong phần trình bày này chúng tôi chỉ xin đề cập đến những tổn thương khu trú tại phổi ở 3 bệnh lý thường gặp nhất trên lâm sàng là viêm khớp dạng thấp thiếu niên, lupus đỏ hệ thống và viêm cột sống dính khớp thiếu niên Đây cũng là

3 bệnh lý có tỉ lệ tổn thương phổi cao và biểu hiện lâm sàng đa dạng nhất.

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN

Viêm khớp dạng thấp thiếu niên biểu hiện

bằng tổn thương khớp đối xứng và nhiều biểu hiện tổn thương ngoài khớp khác

Theo Charlie Strange và Murray và Nadal, tổn thương phổi trong viêm khớp dạng thấp thiếu niên bao gồm:

Xơ phổi mô kẽ Viêm tổ chức phổi Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Viêm tiểu phế quản tạo nang Dãn phế quản

Viêm mạch máu Chứng tạo nốt dạng thấp Bệnh màng phổi

Bệnh viêm phổi kẽ lympho bào Bệnh phổi do thuốc

Bệnh phổi mô kẽ dạng thấp

Viêm phổi kẽ không đặc hiệu

Viêm phổi kẽ thông thường

Viêm tổ chức phổi không rõ nguồn gốc

Tổn thương nhu mô lan tỏa

Tràn dịch màng phổi xuất tiết

Viêm tiểu phế quản

Viêm tiểu phế quản tạo nang

Viêm tiểu phế quản co thắt

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Dãn phế quản

Viêm phổi do Methotrexate

Viêm phổi do muối vàng

Viêm khớp sụn phễu với tắc nghẽn đường

hô hấp trên

Murray và Nadal Charlie Strange

BỆNH PHỔI LIÊN QUAN VỚI RA VÀ JRA

1 XƠ PHỔI MÔ KẼ

1. Dịch tễ:

 Ưu thế ở trẻ trai (nam / nữ = 3 / 1)

 Thường gặp ở những người HLA B8, HLA Dw3

 Hút thuốc làm tăng nguy cơ xơ phổi ở người RA/JRA

 RF tăng cao và có nốt dạng thấp làm tăng tỉ lệ xơ phổi

2. Giải phẫu bệnh:

 Giai đoạn sớm, thâm nhiễm Lymphocyte vào mô kẽ, tạo

thành các nang lympho vĩnh viễn quanh phế quản, chứa dày đặc tế bào lympho và trung tâm mầm Diễn tiến sau đó là xơ hóa, tạo thành các nang hay dạng tổ ong.

 Xơ hóa mức độ nhẹ là biểu hiện thường gặp trong RA/JRA

Một nghiên cứu có sinh thiết phổi ở người RA tự nguyện, tỉ lệ xơ phổi 60% Hình ảnh xơ chỉ thấy được 1- 5% trên X quang đại thể ở những người RA trong nghiên cứu khác.

1 Xô phoåi moâ keõ (tt):

the lung fields This patient

with idiopathic pulmonary

fibrosis also had pulmonary

hypertension and was

receiving oxygen through a

transtracheal catheter.

3 Biểu hiện lâm sàng:

 Bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh tâm phế mạn, tiên lượng thường xấu với tỉ lệ tử vong trên 50% Biểu hiện lâm sàng là khó thở, xanh tím, rales nổ ưu thế

ở đáy phổi và triệu chứng của suy tim phải Ngón dùi trống, móng hình mặt kính đồng hồ thường gặp hơn so với tổn thương phổi

do các bệnh mô liên kết khác.

 X quang có hình ảnh xơ phổi lan tỏa 2 bên

2 VIÊM TỔ CHỨC PHỔI

Đúng hơn là “viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kèmviêm tổ chức phổi” Đặc trưng bởi các nốt củamô hạt trong khoang phế nang vùng xa cho đếncác tiểu phế quản tận, với sự thâm nhiễm của cáctế bào lympho trên thành phế quản và mô kẽ phổixung quanh

Biểu hiện lâm sàng như viêm phổi thực sự với tổnthương đa ổ trên X quang và CT ngực

Đáp ứng với corticoid tốt hơn so với viêm tiểu phếquản tắc nghẽn Tiên lượng, theo đa số tác giảđều tốt Một số ít bệnh nhân biểu hiện suy hô hấpvà tử vong dù điều trị tích cực

3 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN

Muray & Nadal, gọi là “viêm tiểu phế quản co thắt”.

Đặc trưng mô học bởi sự phá hủy thành phế nang do mô hạt, suy yếu lớp mô nhầy và cuối cùng cấu trúc phế nang được thay thế bằng mô sợi.

Có những chứng cớ khẳng định viêm tiểu phế quản tắc nghẽn có lẽ được thúc đẩy bởi quá trình viêm xuất tiết Tình trạng viêm phế quản kéo dài được tìm thấy ở bệnh nhân mới khởi đầu có triệu chứng lâm sàng Sự hiện diện của KN HLA B40 và DR1 tăng ở bệnh nhân viêm tiểu phế quản tắc nghẽn liên quan với RA/JRA, nhưng không liên quan với viêm tiểu phế quản tắc nghẽn thông thường.

Bệnh diễn tiến nhanh chóng và thường tử vong Ngày nay, có chỉ định CT scan ở bệnh nhân RA/JRA có biểu hiện tổn thương phổi nhằm phát hiện nhóm bệnh nhân viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.

3 Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (tt)

2 yếu tố liên quan đến sự hình thành viêm tiểu phếquản tắc nghẽn đã được mô tả

Hội chứng Sjogren thứ phát là một yêú tố Bất thườngtrên mô học ở những ca này thay đổi từ thâm nhiễmlympho bào quanh phế quản tới phá hủy cấu trúc cácđường dẫn khí nhỏ, tương tự hình ảnh thay đổi củatuyến mang tai thấy trên bệnh nhân Sjogren

Yếu tố tranh cãi nhiều hơn được mô tả là liên quangiữa viêm tiểu phế quản tắc nghẽn và sử dụngPenicillamine Liên quan giữa tổn thương phổi và sửdụng muối vàng cũng được báo cáo

3 Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (tt)

3 Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (tt)

Figure 4 Inspiratory and expiratory CT sections were obtained from a patient with rheumatoid arthritis with obliterative bronchiolitis A, The inspiratory image is essentially normal B, On the expiratory CT scan, there is extensive regional inhomogeneity, the reduced density resulting from regional vasoconstriction or regional gas trapping C, A flow volume curve from the same patient as in A and

B shows marked elevation of total lung capacity (TLC) and residual volume (RV) associated with characteristic concavity of the expiratory limb, indicating airflow obstruction D, This surgical lung biopsy specimen is from a patient with obliterative bronchiolitis A slit-like residual orifice is visible, but otherwise the whole of this terminal bronchiole is effaced by dense fibrous tissue Note that the surrouding alveoli are nomal.

4 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẠO NANG

VTPQ tạo nang đặc trưng bởi sự chèn ép các tiểu

PQ từ bên ngoài bởi các nang lympho tăng sinh VTPQ tạo nang thường gặp trong RA hơn các bệnhMLK khác và được tìm thấy trong mẫu sinh thiếtphổi ở bệnh nhân RA có xơ phổi kẽ Chưa rõnguyên nhân sinh bệnh, cũng không rõ các yếu tốtiền đề cho sự hình thành VTPQ tạo nang

Diễn tiến của VTPQ tạo nang thường đưa đến xơphổi mô kẽ với hình ảnh lưới hay lưới hạt trên XQ ngực Giảm chức năng phổi có thể theo kiểu co thắt hay hạn chế Bệnh hiếm gặp trong RA, nhưngcần phát hiện sớm vì đáp ứng với corticoid rất tốt

Suất độ của DPQ thường gặp trong RA/JRA hơncác bệnh MLK khác Trong một hồi cứu y văngần đây, có 289 bệnh nhân DPQ liên quan với

RA được báo cáo từ năm 1928 90% có kèm theocác biểu hiện toàn thân khác Trong một nghiêncứu khác, DPQ trên CT scan chiếm tỉ lệ 30% trong tổng số 50 bệnh nhân có XQ ngực bìnhthường Bệnh ít tiến triển và ít đưa đến suy giảmchức năng phổi vĩnh viễn hơn DPQ vô căn

6 VIÊM MẠCH MÁU PHỔI

Viêm mạch máu phổi ít gặp trong RA/JRA

so với các bệnh lý viêm mạch máu hệ thống khác

Cao áp phổi do tổn thương mạch máu phổi cũng hiếm gặp trong RA/JRA, ngay cả trên những bệnh nhân có viêm mạch máu trên tử thiết Xuất huyết phế nang cũng hiếm gặp trong RA/JRA.

7 TẠO NỐT DẠNG THẤP TRONG PHỔI

Tìm thấy với tỉ lệ < 1% bệnh nhân RA / JRA

Có thể đơn độc hay nhiều nốt

Các nốt có giới hạn rõ với các cấu trúc xung quanhbởi các mô sợi Bên trong có chứa các chất hoại tửvà thâm nhiễm lympho bào Sự tạo lập các nang

do các nốt thường gây ho ra máu hay tràn khímàng phổi do vỡ các nốt vùng sát màng phổi

Suy hô hấp có thể do sự thâm nhiễm lan tỏa cácnốt nhỏ trong phổi Đa số không có biểu hiện lâmsàng, chỉ thấy trên XQ với kích thước thay đổi tùytheo hoạt tính của bệnh

8 BỆNH MÀNG PHỔI

Gần 50% bn có tổn thương màng phổi trên tử thiết, 20% có tiền sử đau kiểu màng phổi

TDMP chiếm < 5%, thường gặp ở giới nam, đa sốkhông có triệu chứng và chỉ phát hiện nhờ XQ ngực Một số ít bn có biểu hiện đau ngực và sốt kéo dài Cần loại trừ viêm mủ màng phổi

Bệnh thường diễn tiến mãn tính với hình ảnh XQ không thay đổi trong nhiều năm Một số ít có biểuhiện cấp tính với tràn dịch màng tim kèm theo đợtbùng phát của viêm khớp

Dịch màng phổi thường là dịch tiết với đường và pH giảm, tăng lympho bào Nồng độ RF trong dịchmàng phổi tùy thuộc vào nồng độ trong huyết tương

9 NHỮNG BIẾN CHỨNG KHÁC TRÊN PHỔI:

Những tổn thương phổi khác trong RA/JRA hiếm gặp:

+ Viêm phổi mô kẽ thâm nhiễm lympho bào là tổn thương thỉnh thoảng thấy khi tử thiết phổi và đáp ứng thay đổi với corticoid

+ Xơ hóa đỉnh phổi

+ Thành lập hang trên vùng đỉnh phổi mà không có tạo nốt + Nhiễm trùng hô hấp dưới: viêm phế quản phổi thường là tổn thương giai đoạn cuối và là nguyên nhân tử vong trong 15

- 20% ở bệnh nhân RA.

+ Viêm phổi kẽ diễn tiến nhanh

+ Viêm phổi đông đặc có thể diễn tiến nhanh chóng giống như hội chứng suy hô hấp cấp, thường đáp ứng với steroid, nhưng tiên lượng nhìn chung xấu vì khuynh hướng phục hồi với corticoid giảm dần.

10 TỔN THƯƠNG PHỔI DO THUỐC

do sử dụng rộng rãi Methotrexate trong thực hành LS, gặp trong 3 - 18% bn Viêm phổi do MTX có khả năng đe dọa tính mạng Bệnh biểu hiện với ho, khó thở, sốt, ran phổi lan tỏa XQ và CT cho hình ảnh thâm nhiễm khu trú hay lan tỏa Bệnh diễn tiến bán cấp, thường tổn thương trước đó hai tháng mới được phát hiện 50% bệnh được phát hiện trong vòng 4 tháng sau khi sử dụng MTX Đôi khi bệnh cũng có thể diễn tiến cấp tính Bệnh cần được lưu ý ở bn có tổn thương phổi và có sử dụng MTX vì triệu chứng XQ không đặc hiệu và đáp ứng tốt với corticoid Tử vong

15 - 20%.

10 Tổn thương phổi do thuốc (tt):

Tổn thương phổi do Sulfasalazine, muối vàng vàD-penicillamine cũng đã được báo cáo Tổnthương phổi do Sulfasalazine hiếm gặp, thường ởthùy trên

Tổn thương phổi do muối vàng tạo các hang dính với cây phế quản lân cận, thấy rõ trên CT và thường có kèm theo sốt, hồng ban da, lượngyếu tố dạng thấp thường thấp

Tổn thương phổi do muối vàng và Sulfasalazinephục hồi khi ngưng điều trị hoặc với corticoid

11 Điều trị các tổn thương tại phổi

Điều trị tổn thương phổi tùy thuộc từng cá nhân

Các tổn thương tạïi đường dẫn khí có thể đáp ứngtốt với corticoid ngắn ngày, trong khi đông đặc phổicần corticoid liều cao

Đôi khi cần phối hợp UCMD (tổn thương phổikhông do thuốc): methotrexate, azathioprine, cyclosporine

Viêm tổ chức phổi và viêm phổi do methotrexatethường đáp ứng tốt với điều trị Steroids

VTPQ tạo nang và viêm phổi thâm nhiễm lymphobào có diễn tiến thay đổi

Những tổn thương phổi trong lupus đỏ hệ thống bao gồm

Bệnh phổi lan tỏa

Tình trạng co thắt ngoài phổi

Xuất huyết phế nang lan tỏa

Tăng áp phổi

Bệnh màng phổi

Tổn thương phổi do Lupus

1 Bệnh phổi lan tỏa (diffuse lung disease)

Tổn thương phổi lan tỏa trên sinh thiết hay tử thiếttừ 4,33 đến 70% Chỉ 3% bệnh nhân SLE có biểu

hiện LS khởi đầu bằng tổn thương phổi lan tỏa, tỉ

lệ xơ phổi mô kẽ theo dõi trong nhiều năm là 5%

1. Biểu hiện LS của xơ phổi lan tỏa: khó thở

Ho, rales nổ thường ở vùng đáy phổi, đau ngựckiểu màng phổi nếu tổn thương xơ hóa lan tỏahay trên bn giảm chức năng phổi nhiều XQ ngực có hình ảnh thâm nhiễm vùng đáy phổihay có hình ảnh xơ hóa

1 Bệnh phổi lan tỏa (tt)

2 Viêm phổi cấp trong Lupus: khoảng 2%, thường

nặng nề và đe dọa tính mạng Tỉ lệ tử vong dù cóđiều trị là 50% do suy hô hấp Mô học cho hình ảnhtổn thương phế nang lan tỏa không đặc hiệu VP cóthể là triệu chứng khởi đầu của Lupus Trường hợpđiển hình, bn thường đột ngột khó thở, sốt, ho vàthâm nhiễm phế nang lan tỏa có thể gây hội chứngSHH cấp (ARDS) Đôi khi, XQ có thể không có hìnhảnh tổn thương Dịch rửa phế quản thường có tỉ lệneutrophil cao, nhưng không bao giờ có màu đỏ, điềunày giúp chẩn đoán phân biệt với xuất huyết phếnang Có những ghi nhận bệnh có đáp ứng rất tốtvới corticoid liều cao Ưùc chế miễn dịch nên cânnhắc sau khi thất bại với kháng sinh và cấn loại trừnguyên nhân nhiễm trùng

2 Bệnh phổi hạn chế do nguyên nhân ngoài

phổi (extrapulmonary restriction)

Chứng hạn chế do cấu trúc ngoài phổi gặp kháthường xuyên trong SLE, gây khó thở thì thở ra, giảm chức năng phổi kiểu hạn chế Hội chứngphổi co thắt (shrinking lung syndrome) được môtả lần đầu trên bệnh nhân có hạn chế chức năngphổi nặng, làm giảm thể tích phổi trên XQ, thường bị chẩn đoán sai là do yếu cơ hoành Tăng áp lực hít vào nhằm tăng biên độ cơ hoànhcó thể không thực hiện được do tình trạng hạnchế phổi đồng thời hay tắc nghẽn sự lưu thôngkhí Không có liệu pháp điều trị hiệu quả, một số

ít bệnh nhân cải thiện có liên quan với corticoid hay ức chế miễn dịch Rối loạn này hầu hết tựgiới hạn Một số bn có biểu hiện nặng

Hiếm gặp trong SLE, nhưng có tỉ lệ cao hơn

so với các bệnh MLK khác Bệnh được nghĩ tớikhi có ho ra máu, giảm Hct và thâm nhiễm phếnang lan tỏa Thường có kèm theo biểu hiệnLupus ở cơ quan khác

Xuất huyết phế nang thứ phát sau viêm maomạch Đôi khi, bệnh có kèm viêm mạch máucác cơ quan khác và kháng thể kháng bào tươngneutrophil (ANCA) thường dương tính Kháng thểkhác đặc hiệu hơn có thể được tìm thấy nếuANCA dương tính là kháng thể kháng proteinase-

3 và kháng thể kháng myeloperoxidase

3 Xuất huyết phế nang lan tỏa (tt)

Biểu hiện LS với khó thở cấp tính và thâm nhiễmlan tỏa trên XQ tương tự như VP cấp tính trongLupus Tỉ lệ tử vong cao tương tự như VP cấp và cả

2 bệnh lý đều đáp ứng điều trị với corticoid vàƯCMD

Cần loại trừ tổn thương phổi do nhiễm trùng vìbệnh thường điều trị với corticoid liều cao và ƯCMD nên nguy cơ nhiễm trùng rất lớn Do đó, nếu chẩnđoán lầm là VP cấp do lupus hay xuất huyết phếnang lan tỏa sẽ đưa đến khả năng dùng ƯCMD liềucao Cần hút dịch rửa phế quản soi, cấy để loại trừ

VP tối cấp do vi trùng trên bn SLE có thâm nhiễmphổi lan tỏa không giải thích được

3 Xuất huyết phế nang lan tỏa (tt)

Điều trị xuất huyết phế nang do SLE vẫn cònđang bàn cãi vì chưa có những thử nghiệm LS tốt Theo kinh nghiệm từ những báo cáo nhiều ca, corticoid liều cao truyền TM (1000 mg Solumedrolmỗi ngày trong 3 ngày) với thẩm phân huyếttương, hoặc Cyclophosphamide, hay cả 2 cải thiện

tỉ lệ sống còn

Điều chỉnh giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu, nếu có (cần phải loại trừ XH giảm TC miễn dịch)

3 Xuất huyết phế nang lan tỏa(tt)

Figure 3 Chest radiograph

obliteration of the right

heart border and the

pulmonary vasculature in

addition to air

bronchograms.

Tăng áp phổi ít được quan tâm trong SLE, nhưng ngày nay được mô tả khá nhiều Tỉ lệ sốngsót sau 2 năm là dưới 50% Tỉ lệ cao áp phổithấy trên SÂ ở những người chưa có triệu chứng

LS (thường kèm theo hiện tượng Raynaud’s) khoảng 10% Sinh thiết phổi cho thấy tình trạngcao áp phổi chủ yếu là do co thắt mạch máu phổihơn là viêm mạch máu

Một cơ chế khác làm tăng áp phổi là do thuyêntắc mạch máu phổi, có tỉ lệ cao trong SLE, đặcbiệt trên bn có kháng thể kháng phospholipids (có phản ứng chéo với các yếu tố đông máu)

Điều trị tăng áp phổi trong SLE bao gồm dãnmạch, kháng đông và corticoid hay ƯCMD