Đánh giá đầu kỳ dự án Norred - phiếu phỏng vấn hộ gia đình

PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH Thưa các anh/chị! Nhằm giúp …………………………. Chúng tôi cam kết mọi ý kiến của anh/chị chỉ phục vụ cho mục đích của dự án này, không sử dụng vào mục đích khác. Xin trân trọng cảm ơn!

Trang 1

PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH

Thưa các anh/chị!

Nhằm giúp ……….

Chúng tôi cam kết mọi ý kiến của anh/chị chỉ phục vụ cho mục đích của dự án này, không sử dụng vào mục đích khác.

Xin trân trọng cảm ơn!

Người được phỏng vấn

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người phỏng vấn

Người giám sát

Mã phiếu:

ĐÁNH GIÁ ĐẦU KỲ DỰ ÁN NORRED PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH

1 Tỉnh: Mã 2 Huyện: Mã

3 Xã: Mã 4 Ngày điều tra: / /2015

5 Họ tên chủ hộ: Mã HGĐ

1

Trang 2

A THÔNG TIN CHUNG VỀ HỘ GIA ĐÌNH

A1. Điều kiện kinh tế gia đình

Anh/Chị thuộc nhóm đối

tượng nào?

(ĐTV đọc, câu hỏi 1 lựa

chọn)

1 Nghèo

2 Cận nghèo

3 Không nghèo

98 Không biết

A2. Nguồn thu nhập chính của

gia đình anh/chị là từ nguồn

nào?

(ĐTV khôngđọc, câu hỏi 1

lựa chọn)

1 Nông/lâm/ngư nghiệp

2 Lương làm công

3 Lương hưu

4 Dịch vụ/kinh doanh

5 Làm thuê theo thời vụ

6 Trợ cấp xã hội

7 Cho thuê nhà/tài sản

8 Khác, ghi rõ:………

98 Không Biết Trong 12 tháng qua, gia đình anh/chị có thu nhập bao nhiều từ các nguồn sau? Ghi cụ thể số tiền (ĐTV quy đổi sản phẩm ra tiền nếu đối tượng trả lời theo sản phẩm) Đơn vị tính: VN đồng 1.Sản xuất nông/lâm/ngư nghiệp:

2.Tiền lương/trợ cấp:

3.Làm thuê/làm nghề phụ:

4.Buôn bán/kinh doanh:

5.Nguồn thu nhập khác (ghi rõ)

6 Tổng thu của gia đình trong 12 tháng qua:………

A4. Trong 12 tháng qua, gia đình anh chị đã chi bao nhiêu tiền cho chăm sóc sức khỏe (cho tất cả các thành viên gia đình)? Đơn vị tính: VN đồng 1 Chi cho KCB tại CSYT (khám, XN, thuốc, đi lại, ăn uống):

2 Mua thuốc chữa bệnh ngoài các đợt KCB trên: ……

3 Sinh đẻ, KHHGĐ và tiêm chủng:

4 Chi khác (ghi rõ):

Tổng chi cho CSSK trong 12 tháng

A5. Trong 12 tháng qua, gia đình anh chị đã chi bao nhiêu tiền cho các cho các chi phí sinh hoạt khác? Đơn vị tính: VN đồng 1 Lương thực, thực phẩm………

2 Đi lại (xăng, tiền đi lại khác) 3 Chi phí cho học hành ………

4 Chi khác (ghi rõ)

Tổng chi sinh hoạt trong 12 tháng………

2

Trang 3

B THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

B1 HỌ VÀ TÊN B2 TUỔI B3 GIỚI

TÍNH B4 DÂN TỘC

B5 TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

B6 TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN B7 NGHỀ NGHIỆP B8 TÌNH TRẠNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

B9 LÝ DO KHÔNG CÓ THẺ

BHYT

Viết tên người đang phỏng vấn

đầu tiên

Ghi số tuổi của thành viên (T) Nếu dưới 1 tuổi ghi số tháng (TH)

1 Nam

2 Nữ

1 Kinh

2 Thái

3 H’Mong

4 Mường

5 Tày

6 Nùng

96 Khác (ghi rõ)

1 Đã lập gia đình

2 Sống chung, chưa kết hôn

3 Đã ly thân

4 Đã li dỵ

5 Góa

6 Độc thân

7 Còn nhỏ< 15 tuổi

1 Chưa đến tuổi

đi học

2 Mù chữ

3 Tiểu học

4 Trung học cơ sở

5 Trung học phổ thông

6 Trung cấp/Cao đẳng

7 Đại học

8 Trên đại học

98 KHÔNG BIẾt

1 Nông/lâm/ngư nghiệp

2 Thợ thủ công, công nhân

3 Kinh doanh/ Buôn bán nhỏ

4 Công chức/viên chức/cán bộ

5 Nội trợ

6 Hưu trí

7 Còn nhỏ, chưa đi học

8 Học sinh

9 Sinh viên

10 Khác (ghi rõ)

98 KHÔNG BIẾT

1 Không có thẻ BHYT

2 Thẻ BHYT người nghèo

3 Thẻ BHYT cận nghèo

4 Thẻ BHYT cho người lao động, cán bộ, công an

5 Thẻ BHYT người hưu trí, mất sức lao động

6 Thẻ BHYT cho người có công với cách mạng và thân nhân

7 Thẻ BHYT cho cựu chiến binh

8 Thẻ BHYT cho trẻ em <6 tuổi (hoặc dưới

72 tháng tuổi nhưng chưa đến đến kỳ nhập học)

9 Thẻ BHYT cho HS, SV

10 Thẻ BHYT người thuộc hộ làm nông nghiệp

11 Thẻ BHYT cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

12 Khác (ghi rõ)

98 KHÔNG BIẾT

(Chỉ hỏi với những người không có thẻ BHYT)

1 Điều kiện kinh tế khó khăn

2 Thấy khỏe, không cần mua

3 Không biết mua ở đâu, lúc nào

4 Không biết được Nhà nước hỗ trợ

5 Không mua, sẵn sàng trả viện phí

6 Thủ tục phiền hà

7 Chất lượng dịch vụ thấp

8 Ở nơi khác chuyển đến, chưa làm kịp

9 Mới sinh nên chưa làm kịp

10 Mất, hỏng thẻ, chưa làm lại

11 Thiếu tên khi lập danh sách

12 Khác (ghi rõ)

98 KHÔNG BIẾT

Trang 4

TÌNH HÌNH ỐM ĐAU VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CỦA CÁC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

HỌ VÀ TÊN

B10 KCB NGOẠI TRÚ TRONG 12 THÁNG QUA

B11 KCB NỘI TRÚ TRONG 12 THÁNG QUA

B12 SỬ DỤNG THẺ BHYT KHI KCB

B13 LÝ DO KHÔNG THƯỜNG XUYÊN

KCB BẰNG BHYT

B14 LẦN GẦN ĐÂY NHẤT KCB BẰNG THẺ BHYT Ở ĐÂU

B15 DO VẤN ĐỀ

GÌ B16 LÝ DO CHỌN CSYT ĐÓ

Viết tên theo thứ tự đúng

như trang trước Viết cụ thể số

lần KCB

NGOẠI TRÚ

trong 12 tháng qua

KHÔNG BIẾT:

98

Viết cụ thể

số lần KCB

NỘI TRÚ

trong 12 tháng qua

KHÔNG BIẾT:98

1.Thường xuyên 2.Thỉnh thoảng 3.Hiếm khi 4.Không sử dụng 5.Không có thẻ

98 KHÔNG BIẾT

(Đọc câu trả lời)

Hỏi những người không thường xuyên

sử dụng thẻ BHYT khi KCB

1 Thủ tục phức tạp

2 Không biết sử dụng thẻ

3 Sợ không được chữa bệnh tận tình

4 Sợ không được dùng thuốc tốt

5 Bệnh nhẹ chưa cần KCB

6 Chỉ đến y tế tư nhân

7 Chỉ đến thầy cúng

8 Không có thẻ BHYT

9 Không ốm bao giờ

10 Khác (ghi rõ)

98 KHÔNG BIẾT

1 Trạm y tế

2 PKĐK khu vực

3 Bệnh viện huyện

4 BV tuyến tỉnh

5 Bệnh viện TƯ

6 BV/PK tư nhân

98 KHÔNG BIẾT

1 Bệnh tim mạch

2 Bệnh u bướu

3 Bệnh trẻ em

4 Thai sản, sinh

đẻ, KHHGĐ

5 Chấn thương

6 Khác (ghi rõ)

98 KHÔNG BIẾT

1 Đăng ký BHYT tại CSYT đó

2 Được chuyển đến CSYT đó

3 Gần nhà

4 Quen biết

5 Tin tưởng chuyên môn

6 Thuốc tốt/đủ thuốc

7 Thiết bị y tế tốt

8 Vệ sinh sạch sẽ

9 Thái độ của CBYT tốt

10 Khác (ghi rõ)

98 KHÔNG BIẾT

Trang 5

C KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH VỀ BHYT

C1 Anh/chị đồng ý hay không đồng ý về

những quan niệm sau đây

(ĐTV đọc phương án trả lời, câu hỏi 1 lựa

chọn)

Đồng ý

Không đồng ý

Không trả lời/ Không ý kiến

1 BHYT có ý nghĩa nhân đạo, góp phần thực

hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân

dân

2 Chỉ những người có điều kiện kinh tế mới

3 Người cận nghèo cũng không có khả năng

mua BHYT nên cần có chế độ riêng để hỗ

trợ họ

4 Người dân trong xã còn chưa hiểu rõ

quyền lợi và trách nhiệm của mình khi

tham gia BHYT

5 Người dân trong xã còn thiếu nhiều kiến

C2. Anh/chị hãy cho biết

quyền của người tham

gia BHYT?

(ĐTV không đọc, câu

hỏinhiều lựa chọn)

1 Được lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu

2 Được khám bệnh, chữa bệnh

3 Được thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT

4 Được yêu cầu giải thích, cung cấp thông tin

về chế độ BHYT

5 Có quyền khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHY

rõ):

98 Không biết/không trả lời

C3. Anh/chị hãy cho biết chi

phí KCB theo chế độ

BHYT được chi trả những

mục nào?

1 Được chi trả chi phí khám bệnh

2 Được chi trả chi phí xét nghiệm, siêu âm, chụp Xquang

3 Được chi trả chi phí thuốc chữa bệnh

Trang 6

4 Được chi trả chi phí giường bệnh khi điều trị nội trú

5 Được chi trả tiền ăn

6 Được chi trả tiền vận chuyển người bệnh chuyển tuyến trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

rõ):

C4. Anh/chị cho biết mức

hưởng hiện nay đối với

trường hợp người có thẻ

BHYT đi KCB đúng tuyến

như thế nào?

tượng, câu hỏinhiều lựa

chọn)

Đối với người nghèo/DTTS

1 100% chi phí KCB trong phạm vi được

hưởng

2 Khác (ghi rõ):………

Đối với người cận nghèo

hưởng

2 Khác (ghi rõ):………

Đối với người tự mua thẻ BHYT

hưởng

2 Khác (ghi rõ):………

C5. Anh/chị cho biết mức

hưởng hiện nay đối với

trường hợp người có thẻ

BHYT tự đi KCB không

đúng tuyến như thế nào?

1 40% chi phí điều trị nội trú tại BV tuyến

TƯ

2 60% chi phí điều trị nội trú tại BV tuyến

tỉnh

3 70% chi phí KCB tại BV tuyến huyện

4 Khác (ghi rõ):……….

C6. Anh/chị hãy cho biết

trách nhiệm của người có

thẻ BHYT?

(ĐTV không đọc, câu hỏi

nhiều lựa chọn)

1 Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích

2 Không cho người khác mượn thẻ BHYT

3 Giữ thẻ cẩn thận, không bị rách, tẩy xoá

4 Chấp hành các quy định và hướng dẫn

BHYT, CSYT khi đến KCB

5 Thanh toán chi phí KCB ngoài phần BHYT chi

trả

Trang 7

C7. Anh/chị hãy cho biết thủ

tục khi khám, chữa bệnh

BHYT?

1 Xuất trình thẻ BHYT/giấy tờ tuỳ thân có ảnh

(trẻ <6 tuổi: giấy khai sinh/giấy chứng sinh)

2 Xuất trình thẻ BHYT/giấy tờ tuỳ thân có

ảnh trước khi ra viện (đối với trường hợp cấp cứu

3 Hồ sơ chuyển viện của cơ sở KCB (nếu

chuyển tuyến)

4 Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB (nếu khám

lại)

5 Xuất trình giấy công tác/giấy đăng ký tạm

trú khi đến cơ sở KCB (nếu đi công tác)

rõ):

C8. Anh/chị hãy cho biết thẻ

BHYT không có giá trị khi

nào?

1 Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

2 Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

3 Sai thông tin trên thẻ

rõ):

C9. Anh/chị hãy cho biết đối

tượng nào được cấp thẻ

BHYT (miễn phí)?

1 Người nghèo

2 Người DTTS

3 Người cận nghèo

4 Người có công với cách mạng

5 Người hưu trí/mất sức

6 Khác (ghi rõ):………

C10. Anh/chị có biết người

cận nghèo được hỗ trợ

mua thẻ BHYT không?

hỏimột lựa chọn)

1 Có

2 Không  Chuyển C13.

98.Không biết/Không trả lời  ChuyểnC13.

C11. Nếu có, anh/chị cho biết

người cận nghèo sẽ được

hỗ trợ bao nhiêu % kinh

phí khi mua thẻ BHYT?

1 30%

2 50%

3 70%

4 100%

99 Không biết/Không trả lời

Trang 8

C12. Anh/chị có biết những

trường hợp nào thì người

cận nghèo sẽ được hỗ

trợ 100% kinh phí khi

mua thẻ BHYT không?

1 Người thuộc HGĐ cận nghèo mới thoát nghèo, thời gian hỗ trợ 5 năm sau khi thoát nghèo

2 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo

98 Không biết/không trả lời C13. Anh/chị cho biết đối với

những hộ gia đình tự

mua BHYT theo hộ gia

đình thì phải đóng tiền

mua thẻ BHYT như thế

nào?

(ĐTV chỉ đọc thứ tự

người trong hộ gia

đìnhkhông đọc phương

án trả lời, khoanh nhiều

lựa chọn)

1 Người thứ nhất đóng 100% giá trị thẻ

2 Người thứ 2 đóng 70% giá trị thẻ

3 Người thứ 3 đóng 60% giá trị thẻ

4 Người thứ tư đóng 50% giá trị thẻ

5 Người thứ 5 trở đi đóng 40% giá trị thẻ

Chỉ hỏi C14- C17 với đối tượng phải mua thẻ BHYT

C14. Anh/chị có dự định mua/

mua tiếp thẻ BHYT cho

các thành viên trong gia

đình không?

1 Có

2 Không Chuyển C17.

3 Không biết  Chuyển C17.

C15. Anh/chị định mua thẻ

BHYT cho tất cả thành

viên trong HGĐ?

1 Có, mua tất cả cho các thành viên  Chuyển

C17.

2 Không, chỉ mua cho một số thành viên C16. Lý do tại sao anh/chị lại

chỉ mua cho những thành

viên đó?

1 Gia đình không có điều kiện

2 Các thành viên đó hay ốm đau

3 Khác (ghi rõ):……….

C17. Theo anh/chị, để khuyến

khích người dân mua thẻ

BHYT, cần có những

khuyến nghị gì?

1 Giảm mức đóng BHYT (ghi rõ:………

%)

2 Tăng quyền lợi khi tham gia BHYT

3 Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB

4 Cải cách thủ tục thanh toán BHYT

5 Bỏ quy định đồng chi trả

6 Tăng cường tuyên truyền

7 Cải cách thủ tục bán thẻ BHYT

C18. Anh/chị biết về BHYT từ

đâu?

1 Ti vi

2 Báo, tạp chí

3 Đài

Trang 9

4 Loa truyền thanh

5 Tờ rơi

6 Phim ảnh

7 Cán bộ thôn, xã

8 Cán bộ y tế

9 Người thân, bạn bè

C19. Anh/chị thích nhất nguồn

thông tin nào trong các

thông tin trên?

(Câu hỏi một lựa chọn)

1 Ti vi

2 Báo, tạp chí

3 Đài

4 Loa truyền thanh

5 Tờ rơi

6 Phim ảnh

7 Cán bộ thôn, xã

8 Cán bộ y tế

9 Người thân, bạn bè

………

D ĐĂNG KÝ VÀSỬ DỤNG THẺ BHYT ĐỂ KHÁM CHỮA BỆNH

D1. Hiện nay anh/chị có thẻ

BHYT không?

1 Có

2 Không  Kết thúc D2. Anh/chị tham gia BHYT

bao lâu rồi?

(Dưới 1 năm ghi rõ số

tháng)

Số năm:……… (Không nhớ ghi 98)

D3. Thẻ BHYT hiện nay của

anh/chị được phát miễn phí

hay phải mua?

1 Phát miễn phí  Chuyển D5.

2 Tự mua, được hỗ trợ 1 phần

3 Tự mua toàn bộ

D4. Lý do chính anh/chị mua

thẻ BHYT?

1 Thường xuyên đau ốm

2 Để phòng khi đau ốm, đỡ phải trả viện phí

3 Được con, cháu hoặc người khác mua cho

4 Mua vì thấy có Nhà nước hỗ trợ

5 Chia sẻ khó khăn với những người khác

6 Thấy mọi người mua thẻ BHYT thì mua

………

D5. Anh/chị đăng ký thẻ BHYT

ở CSYT nào?

(ĐTV đọc, câu hỏi một lựa

1 TYT xã

2 PKĐK khu vực

3 Bệnh viện huyện

4 Bệnh viện tuyến tỉnh

Trang 10

chọn) 5 BV/PK tư nhân

96 Không nhớ Chuyển D7.

D6. Tại sao anh/chị đăng ký thẻ

BHYT ở đó?

1 Được chỉ định tại CSYT đóc ch đ nh t i CSYT đóỉ định tại CSYT đó ịnh tại CSYT đó ại CSYT đó

2 Được chỉ định tại CSYT đóc h tr ti n ăn và đi l iỗ trợ tiền ăn và đi lại ợc chỉ định tại CSYT đó ền ăn và đi lại ại CSYT đó

3 G n nhàần nhà

4 Quen bi tết

5 Tin tưởng chuyên mônng chuyên môn

6 Giá c phù h pả phù hợp ợc chỉ định tại CSYT đó

7 Được chỉ định tại CSYT đóc KCB không m t ti n nh BHYTất tiền nhờ BHYT ền ăn và đi lại ờ BHYT

8 Thu c t t/đ thu cốc tốt/đủ thuốc ốc tốt/đủ thuốc ủ thuốc ốc tốt/đủ thuốc

9 Thi t b y t t tết ịnh tại CSYT đó ết ốc tốt/đủ thuốc

10.V sinh s ch sẽệ sinh sạch sẽ ại CSYT đó

11.Thái đ t t c a CBYTộ tốt của CBYT ốc tốt/đủ thuốc ủ thuốc

12.Th i gian thu n ti nờ BHYT ận tiện ệ sinh sạch sẽ

13.Khác (ghi rõ)

D7. Anh/chị đã dùng thẻ BHYT

để KCB bao giờ chưa? 1 Đã s d ng2.Ch a s d ng ư ử dụng ụngử dụng ụng  Chuyển Chuy n Chuyển ển D14.

98 Không nhớ  Kết thúc

D8. Anh/chị sử dụng thẻ BHYT

trong các trường hợp nào?

1 B t c khi nào b m ất tiền nhờ BHYT ứ khi nào bị ốm ịnh tại CSYT đó ốc tốt/đủ thuốc

2 Ch khi m n ngỉ định tại CSYT đó ốc tốt/đủ thuốc ặng

3 Ki m tra s c kho đ nh kỳểm tra sức khoẻ định kỳ ứ khi nào bị ốm ẻ định kỳ ịnh tại CSYT đó

4 Khi có ng i khác trong nhà m c n thu c đi uườ BHYT ốc tốt/đủ thuốc ần nhà ốc tốt/đủ thuốc ền ăn và đi lại trịnh tại CSYT đó

5 Khác (ghi rõ):……….

D9. Lần gần đây nhất anh/chị

sử dụng thẻ BHYT với mục

đích gì?

1 Đ khám ch a b nhểm tra sức khoẻ định kỳ ữa bệnh ệ sinh sạch sẽ

2 Ki m tra s c kho đ nh kỳểm tra sức khoẻ định kỳ ứ khi nào bị ốm ẻ định kỳ ịnh tại CSYT đó

3 Đ l y thu c cho ngểm tra sức khoẻ định kỳ ất tiền nhờ BHYT ốc tốt/đủ thuốc ườ BHYTi khác đi u trền ăn và đi lại ịnh tại CSYT đó

4 Khác (ghi rõ):……….

D10. Lần gần đây nhất, anh/chị

sử dụng thẻ BHYT tại

CSYT nào?

một lựa chọn)

1 TYT xã

2 PKĐK khu v cực

3 B nh vi n huy nệ sinh sạch sẽ ệ sinh sạch sẽ ệ sinh sạch sẽ

4 B nh vi n tuy n t nhệ sinh sạch sẽ ệ sinh sạch sẽ ết ỉ định tại CSYT đó

5 B nh vi n Tệ sinh sạch sẽ ệ sinh sạch sẽ Ư

6 BV/PK t nhânư

96 Không nhớ Kết thúc

D11. Tại sao anh/chị chọn cơ sở 1 Được chỉ định tại CSYT đóc h tr ti n ăn và đi l iỗ trợ tiền ăn và đi lại ợc chỉ định tại CSYT đó ền ăn và đi lại ại CSYT đó

Định dạng
Số trang	12
Dung lượng	96,74 KB