Hôn mê tăng đường huyết.ppt

Chia sẻ kiến thức về hôn mê tăng đường huyết.

HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ThS BS Diệp Thị Thanh Bình Phó chủ nhiệm BM Nội tiết

ĐH Y Dược TP HCM

Mục tiêu

 Nhận biết được các tình huống tăng đường huyết cấp cứu

 Biết cách điều trị ban đầu thích hợp

 Biết các biến chứng của bệnh và do điều trị gây ra

Tỉ lệ tử vong

• Hôn mê nhiễm ceton acid < 5%

• Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ~15%

ĐỊNH NGHĨA

huyết > 300 mg/dL, pH máu < 7.3, bicarbonate < 15 mEq/L và ceton

trong máu dương tính mạnh

 Tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) : đường huyết > 600 mg/dL, áp lực

thẩm thấu huyết tương > 320

mOsm/kg, pH > 7.3, nhiễm ceton

không có hoặc rất ít

Sinh lyù beänh cuûa nhieãm ceton acid

aceto acetate beta-Hydroxybutyrate

acetone

 glucagon

Sinh lý bệnh của hôn mê tăng áp lực

thẩm thấu

Thiếu hụt insulin

Tân tạo đường

Ly giải

glycogen

↑sản xuất glucose từ gan

Rối loạn dung nạp glucose

Tăng đường huyết

Lợi niệu thẩm

thấu

 Thể tích huyết tương Bù nước không đủ

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng Biến chứng cấp

Yếu tố khởi phát

 Chích insulin không đủ + +

 Nhiễm trùng (Viêm phổi/ Nhiễm

trùng tiểu…)

 Nhồi máu cơ tim Đột quỵ + ++

 Bệnh tim, bệnh thận mãn tính +

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng Biến chứng cấp

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng Biến chứng cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Mục tiêu điều trị

NHẬN BIẾT

TRÁNH

Tưới máu mô Đường huyết Aùp lực thẩm thấu huyết tương

Trong máu và nước tiểu

Rối loạn điện giải và thăng bằng toan kiềm Yếu tố thúc đẩy

Biến chứng do điều trị

Hướng dẫn chung cho điều trị nhiễm ceton acid

Đánh giá ban đầu

Dịch truyền

tĩnh mạch Insulin Potassium Bicarbonate

Dịch truyền ban đầu : 1.0L of 0.9% NaCl mỗi giờ (15-20

mL/kg/h) Hỏi bệnh sử Khám lâm

sàng

Đánh giá lại sinh hiệu và tình trạng dịch

Truyền 0.45% NaCl (4-14 mL/kg/g)

Truyền 0.9% NaCl (4-14 mL/kg/g)

Serum Na+ 

Dịch TM Kiểm tra tình trạng dịch của

BN

DKA – Dịch truyền TM

insulin truyền TM (0.05-0.1U/kg/h) hoặc tiêm DD 5-10 đơn vị mỗi 2 giờ để đảm

bảo duy trì glucose huyết thanh 150-200 mg/dL cho đến khi bệnh nhân ổn định ở

mức mong muốn

Serum glucose = 250 mg/dL Đánh giá lại sinh hiệu và tình trạng dịch

xét nghiệm chuyển hóa ổn định

tùy theo mức ĐH: ĐH > 150 mg/dL, cho 5 đơn vị mỗi khi ĐH tăng 50mg/dL kể từ mức, liều cao nhất là 20 ĐV khi ĐH > = 300mg/dL

DKA – Insulin

Insulin Liều 0.15 U/kg

Truyền TM 0.1 ĐV/kg/giờ

Có thể tăng gấp đôi liều Insulin TTM cho đến khi glucose giảm được 50-70 mg/

dL Serum glucose = 250

mg/dL

DKA - Potassium

Nếu K+ HT< 3.3 mEq/L Tạm không tiêm Insulin cho đến khi đã chỉnh đạt mức mong muốn

THay vào đó, TTM 40 mEq/L K+(2/3 KCl và 1/3 KPO4) cho đến khi K

> 3.3 mEq/L

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, ngưng tất cả các nguồn K+ (dịch truyền chứa K+, thức ăn có K+, thuốc làm K+) và kiểm tra K+ mỗi 2 giờ

Nếu K+ > 3.3 nhưng < 5.5 mEq/L cho 20-30 mEq K+ trong mỗi

lít dịch truyền TM (2/3 KCl và 1/3 KPO4) Mục tiêu: giữ K+ ở mức 4-5 mEq/L

Các tác nhân làm  K + Huyết Thanh

• Insulin

• Chỉnh toan máu

• Dịch truyền

DKA - Bicarbonate

Bicarbonate

pH > 7.0

Không cho bicarbonate

Không cho bicarbonate

đến khi pH > 7.0 trong khi đó đánh

đến khi pH > 7.0 trong khi đó đánh

Điều trị hỗ trợ

• Chăm sóc người hôn mê

• Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi

Hướng dẫn chung cho điều trị tăng áp

lực thẩm thấu

Đánh giá ban đầu : Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trong khi khởi đầu dịch truyền tĩnh mạch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15-20 mL/kg/h).

Đánh giá ban đầu : Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trong khi khởi đầu dịch truyền tĩnh mạch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15-20 mL/kg/h).

Tăng ALTTM- Dịch truyền TM

Đánh giá sinh hiệu, tình trạng mất nước, các thông số chuyển hoá.

Shock giảm thể tích

NaCl 0.9%(1.0L/g và/ hoặc

0.45% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau đó đánh giá lại sinh

bhiệu và tình trạng dịch của bệnh nhân

0.45% NaCl (4-14 mL/kg/g) sau đó đánh giá lại sinh

bhiệu và tình trạng dịch của bệnh nhân

Chuyển dịch truyền TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl

insulin đến 0.05-0.1U/kg/giờ

Mục tiêu: serum glucose 250-300 mg/dL cho đến khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg

Chuyển dịch truyền TM sang 5% dextrose + 0.45% NaCl

insulin đến 0.05-0.1U/kg/giờ

Mục tiêu: serum glucose 250-300 mg/dL cho đến khi plasma osmolality > 315 mOsm/kg

đặn mỗi giờ of 50-70 mg/dL.

Đo glucose huyết thanh mỗi giiờ Glucose phải giảm 50 mg/dL itrong giờ đầu Nếu không tăng gấp đôi liều insulin mỗi giờ cho đến khi glucose huyết giảm đều

đặn mỗi giờ of 50-70 mg/dL

Hết tăng ALTTM

Theo dõi glucose huyết (ĐH) mỗi 4giờ Chỉnh liều Regular Insulin TDD tăng 5 đơn vị mỗi khi ĐH tăng

50 mg/dL từ trên mức ĐH hơn 150 m/dL, liều tối đa Insulin 20 ĐV khi ĐH > 300 mg/dL và sinh hiệu,

triệu chứng thần kinh ổ định.

Theo dõi glucose huyết (ĐH) mỗi 4giờ Chỉnh liều Regular Insulin TDD tăng 5 đơn vị mỗi khi ĐH tăng

50 mg/dL từ trên mức ĐH hơn 150 m/dL, liều tối đa Insulin 20 ĐV khi ĐH > 300 mg/dL và sinh hiệu,

triệu chứng thần kinh ổ định.

Chuyển dịch truyền TM sang 5% dextrose +

0.45% NaCl

insulin đến 0.05-0.1U/kg/giơ!

Mục tiêu: serum glucose trong khoảng 250-300

mg/dL cho đến khi ALTT huyết tương > 315

mOsm/kg

Chuyển dịch truyền TM sang 5% dextrose +

0.45% NaCl

insulin đến 0.05-0.1U/kg/giơ!

Mục tiêu: serum glucose trong khoảng 250-300

mg/dL cho đến khi ALTT huyết tương > 315

mOsm/kg

HHS - Potassium Potassium

Mục tiêu: K+ > 3.3 mEq/L

Mục tiêu: K+ > 3.3 mEq/L

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K mỗi 2 giờ

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K mỗi 2 giờ

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K mỗi 2 giờ

KPO4) Mục tiêu: K+ 4-5 mEq/L

KPO4) Mục tiêu: K+ 4-5 mEq/L

Mỗi 2-4 giờ kiểm lại serum K+ sinh hiệu, tình trạng dịch của bệnh nhân Oån định

Mỗi 2-4 giờ kiểm lại serum K+ sinh hiệu, tình trạng dịch của bệnh nhân Oån định

Chuyển sang TTM 5% dextrose +

0.45% NaCl

insulin to 0.05-0.1U/kg/giờ

Mục tiêu: serum glucose 250-300

mg/dL cho đến khi plasma

osmolality > 315 mOsm/kg

Chuyển sang TTM 5% dextrose +

0.45% NaCl

insulin to 0.05-0.1U/kg/giờ

Mục tiêu: serum glucose 250-300

mg/dL cho đến khi plasma

Biến chứng

• Biến chứng liên quan đến điều trị

• Quá tải tuần hòan: BN già, suy thận

• Hạ đường huyết

• Hạ kali máu