Hon me.pdf

Chia sẻ kiến thức về hôn mê.

HÔN MÊ

BS NGUYỄN ANH TÀI

Mục tiêu

Các khái niệm cơ bản và chăm sóc ban đầu

Phân biệt các từ ngữ

Giải phẩu cơ bản của sự thức tỉnh

Các dấu hiệu chính định vị trong hôn mê

Biểu hiện lâm sàng – theo vị trí thương tổn

Các khái niệm cơ bản

Hôn mê được gây ra bởi các rối lọan ảnh hưởng

cả hai bán cầu hoặc hệ lưới

Các nguyên nhân gây hôn mê giới hạn trong: khối chóan chổ, bệnh não chuyển hóa, nhiễm trùng não, màng não, và XHMN

Khám hôn mê nên khu trú: đánh giá đáp ứng đồng tử, cử động mắt, đáp ứng kích thích đau, dấu màng não

Lọai trừ hạ đường huyết

Truyền đường, Vit

B1, Naloxon

Thử độc chất trong máu, NT; EEG

Điều trị co giật

Điều chỉnh tăng hoặc giảm thân nhiệt

Khám tổng quát và khám Thần kinh

Đảm bảo thông khí

và tuần hòan

Sau hơn

Kế tiếp Ngay lập tức

Thuật ngữ

Hôn mê, Lơ mơ, ngủ gà…ít thông tin, khó thống nhất; nên mô tả

Lặng thinh bất động: giống như thức nhưng yên lặng

và không cử động trừ mắt nhìn theo các vật di chuyển (trán hai bên, gian trung não, nhân bèo, hạ đồi).

Trạng thái thực vật: thiếu thức tỉnh tự nhiên hoặc với kích thích; còn chu k ỳ thức ngủ và chức năng sinh tồn Hội chứng khóa trong: yên lặng, bất động nhưng tỉnh, thức, nhận thức được bản thân và các kích thích bên ngòai

Giải phẩu

Duy trì Ý thức phụ thuộc vào tương tác giữa

hệ thống lưới họat hóa lên và hai bán cầu

¾ HTLHHL đa synapse phức tạp trải từ ½ trên cầu não đến hệ lưới đồi thị (bó dọc giữa: liên quan vận nhãn, nằm gần vùng này).

¾ Hai bán cầu: tt hai bên (đb vùng trán), tt một bên lớn (đb bán cầu ưu thế)

¾ Ở gian não: tt phần sau hạ đồi (ngủ) Các nhân đồi thị cạnh não thất (không đáp ứng, sa sút nặng)

Giải phẩu

Hệ thống lưới họat hóa lên Vùng chấm nhỏ ở mắt cắt dọc giữa tương ứng vị trí HTLHHL ở phần trên thân não và gian não

Dấu hiệu định khu hôn mê

Các kiểu hô hấp

Giúp định vị tổn thương cấu trúc theo tầng

HM do chuyển hóa ảnh hưởng TTHH, kiểu hô hấp tương tự Đánh giá cẩn thận để giải thích

¾ Ngưng thở sau tăng thông khí

¾ Cheyne-Stokes

¾ Tăng thông khí do tổn thương thân não

¾ Thở chậm với hít vào sâu (Apneustic breathing)

¾ Thở từng cụm

¾ Thở không đều

Tăng thông khí do tổn thương thân não: .nhanh và kéo dài (cuống và cầu não ) Không gọi TTK TK.

Apneustic breathing: hít vào kéo dài-ngưng vài giây-thở ra Tegmentum cầu bên-dưới

Thở từng cụm: cầu não hoặc hành não cao

Thở không đều: báo hiệu shh hòan tòan- tt sau-giữa hành não (XH tiểu não,cầu não…)

Các kiểu hô hấp

Các kiểu hô hấp đặc trưng cho các thương tổn ở các tầng của não

Đồng tử

Hình dạng, kích thước, tính đối xứng và đáp ứng với ánh sáng – chức năng thân não và dây III

PXAS (+)/HM chuyển hóa; bất thường (một bên): tổn thương cấu trúc cuống não hoặc dây III

Thuốc: Atropin (>< pilocarpine) dãn Không phản xạ: Barbiturate (chậm), chống co giật, lidocaine, phenothiazines, methanol và aminoglycoside

Hạ thân nhiệt, thiếu oxy: đồng tử PXAS (-)

Đồng tử

Các đáp ứng đồng tử của các thương tổn theo các tầng của não

Các cử động mắt

Đánh giá vận nhãn giúp xác định tầng tổn thương cấu trúc và độ sâu của hôn mê do chuyển hóa.

Các nghiệm pháp đánh giá cử động mắt phản xạ: PX mắt búp bê, PX tiền đình mắt

Mất kiểm sóat vỏ não: không có nustagmus Hôn mê nhẹ kèm theo các cử động mắt xoay vòng Khi hôn

mê sâu hơn cử động mắt này mất rồi đến PXmắt búp

bê, PX tiền đình mắt Trong HMCH PXAS có thể còn trong khi cử động mắt mất;

Các cử động mắt

Bán cầu, hố sau

Bệnh não CH

Cầu não giữa, dưới

Bệnh não lan tỏa

Cầu, hố sau, BNLT BNLT

BNLT:oxy, sauTTĐK

Pretectal (não ứ nước)

Cử động đong đưa một mắt

Các cử động mắt

Các cử động mắt bất thường đặc trưng cho các thương tổn ở các tầng khác nhau của não

Lâm sàng: Hôn mê chuyển hóa

Các cấu trúc não mới nhạy cảm hơn với tổn thương chuyển hóa và độc tố Các chức năng có đường dẫn truyền phức tạp ảnh hưởng sớm (chức năng cao cấp, chú ý

><PXAS)

Dấu hiệu yếu liệt khu trú giúp lọai trừ

Vận động bất thường (run, giật cơ đa ổ, co giật) hiếm khi do tổn thương cấu trúc khu trú Nhưng có khi cả hai nhóm nguyên nhân

Lâm sàng: Hôn mê chuyển hóa

Vận động bất thường:

9 Asterixis (tay và chân): bệnh não-gan; một bên thường kết hợp với tổn thương cấu trúc (vỏ não, đồi thị, trung não, cầu và hành não) Midbrain asterixis.

9 Multifocal myoclonus: tăng ure máu, HMTALTT, CO, liều cao PNC.

9 Generalized myoclonus: thiếu oxy, sau hồi sức TT giật

cơ thường tiên lượng xấu (thiếu oxy nặng vỏ,thân não)

Tăng, giảm thông khí; mất cân bằng kiềm toan

-Lâm sàng: Tổn thương trên lều

Để gây HM, tt ảnh hưởng 2 bán cầu

Lâm sàng giống HMCH nhưng thừơng đột ngột hơn, và kèm dấu hiệu vận động khu trú

TT trên lều gây hiệu ứng chóan chổ lớn vàlàm giảm ý thức do chèn ép gian não vàphần trên thân não Thóat vị não:

9 Thóat vị bên (thóat vị thùy thái dương)

9 Thóat vị trung tâm

Thóat vị bên: máu tụ dưới màng cứng gây đẩy lệch đường giữa và hồi cạnh hải

mã qua lều ĐM não sau bị tắc gây NMN thái dương chẩm Cuống não bị ép về lều tiển não đối bên Các nhánh xuyên của ĐM thân nền bị căng ra và gây XH Duret

Tổn thương cấu trúc trên lều

Giải phẩu bệnh

Tổn thương cấu trúc trên lều

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng của thóat vị bên

Tổn thương cấu trúc trên lều

Giải phẩu bệnh

Thóat vị trung tâm: Khối chóan chổ vùng đính gây hiệu ứng chóan chổ, đẩy lệch

mô não xuống dưới và làm dẹt theo chiều trên xuống của cuống não và phần trên cầu não Tăng đường kính ngang các cấu trúc này, làm căng và vở các ĐM xuyên gây XH vùng tegmentum cuống và cầu não

Tổn thương cấu trúc trên lều

Dấu hiệu lâm sàng: giai đọan gian não sớm

Tổn thương cấu trúc trên lều

Dấu hiệu lâm sàng: giai đọan gian não trể

Tổn thương cấu trúc trên lều

Dấu hiệu lâm sàng: giai đọan cuống-cầu trên

Tổn thương cấu trúc trên lều

Dấu hiệu ls: giai đọan cầu thấp-hành não trên

Lâm sàng: Tổn thương dưới lều

Biểu hiện tổn thương nhiều tầng theo thứ tự

ít gặp, trừ tổn thương lớn nhưng thường kđx

9 TTCE phần trên thân não gây thóat vị lên trên của cuống não, tiểu não: HM, tăng thông khí, đồng tử

cố định, liệt nhìn dọc.

9 TTCE cầu não: ngủ gà, đồng tử co nhỏ, PXAS (+), liệt nhìn ngang-nystagmus, thất điều thân, nhìn dọc còn.

9 TTCE hành não: thở không đều đến ngưng, RL tuần hòan xảy ra trước hôn mê

Lâm sàng: Tổn thương dưới lều

Tiên lương xấu XH tiểu não

9 LS: PXgiác mạc, PX mắt búp bê bất thường; GCS<8; đáp ứng kích thích đau sai.

9 GP: đẩy lệch NT IV, biến dạng thân não, Não ứ nước và chèn ép các bể sàn sọ.

TTCE hố sau gây thóat vị hạnh nhân TN dẫn đến NMN hạnh nhân, hành não, và tủy cổ →suy tuần hòan và thiếu oxy tòan bộ

TT thân não (đột quị, MS)+ thiếu oxy, RLCH gây mất chức năng thân não thóang qua

Không đáp ứng căn nguyên tâm lý

Nhắm mắt kháng lại mở mắt thụ động; mởmắt nhìn cố định và chớp mắt nhanh

Thở tăng thông khí hoặc bình thường

Đồng tử bình thường về kích thước, vị trí, PXAS(-), PX mắt búp bê (-)

Caloric test có nystagmus

Trương lực và PX gân cơ bình thường

Phân biệt động kinh

Cám ơn sự chú ý của các anh chị