CHUYÊN-ĐỀ-CẢM-GIÁC-ĐAU

Hệ thống cảm giác đau: Bao gồm: các kích thích đau, thụ thể nhận cảm, đường dẫn truyền, trung tâm cảm giác đau.. => làm phóng thích các chất hóa học nội sinh vào dịch ngoại bào xung quan

CHUYÊN ĐỀ CẢM GIÁC ĐAU

I Định nghĩa:

-Cảm giác: cảm giác là một quá trình: tiếp nhận (tín hiệu kích thích trong

và ngoài cơ thể)  dẫn truyền (về vỏ não)  kích hoạt toàn bộ vỏ não ( tạo ra đáp ứng phù hợp)

-Cảm giác đau là cảm giác khó chịu khu trú tại một bộ phận cơ thể Vừa

là cảm giác, vừa là cảm xúc, liên quan đến tổn thương mô đang xảy ra hoặc có thể xảy ra

II Hệ thống cảm giác đau:

Bao gồm: các kích thích đau, thụ thể nhận cảm, đường dẫn truyền, trung tâm cảm giác đau

1 Các kích thích đau thường gặp:

- Do viêm, do thiếu máu

- Tổn thương mô (do chích, chèn ép, bỏng, căng ) => làm phóng thích các chất hóa học nội sinh vào dịch ngoại bào xung quanh các thụ thể đau

-Một số hóa chất kích thích thụ thể đau như: bradykinin (note: PG làm tăng sự nhạy cảm của đầu mút sợi TK với BK và các chất gây đau khác) , serotonin( 5-HT), histamin, H+, K+, Acetylcholin, enzym thủy phân protein, chất P((Là peptid 11aa, được sản xuất tại thân noron I tại hạch sống dưới dạng tiền hoocmon, phóng thích từ các thụ thể cảm nhận đau hướng tâm sơ cấp => 1 là chất giãn mạch mạnh, làm mất hạt dưỡng bào, 2 hấp dẫn hóa chất của bạch cầu, 3.làm tăng sự sản sinh và phóng thích các chất trung gian gây viêm)

2 Các thụ thể cảm nhận đau hướng tâm sơ cấp:

-Vị trí: receptor đau (nociceptor) là những đầu tự do của sợi thần kinh, phân bố trên lớp nông của da, niêm mạc, trong màng xương, thành động mạch, mặt khớp,

- Sợi trục hướng tâm cảm giác sơ cấp (thể tế bào nằm ở hạch rễ sau, phân ra 2 nhánh một nhánh đến các mô, một nhánh đến cột sống)

-Đối với nhận cảm đau gồm 2 loại sợi thần kinh, những sợi này có mặt ở những dây thần kinh đến da, đến các cấu trúc cơ thể sâu và cấu trúc nội tạng Một số mô (như giác mạc) chỉ được phân bổ 2 loại hướng tâm A-deta và C Hầu hết các sợi A-deta và C chỉ phản ứng tối đa với kích thích cường độ cao và tạo ra cảm giác đau chủ quan Vì thế nên được gọi là “thụ thể cảm nhận đau sơ cấp” Khi các sợi này bị chẹn thì khả năng phát hiện kích thích đau hoàn toàn

bị chẹn

-dẫn truyền cảm giác đau nhanh

do có myelin với tốc độ 6-30m/s)

Được mô tả đau như cắt, đau nhói,

cấp tính, đau như bị điện giật Bị

kích thích bởi các tác nhân cơ học

dẫn truyền cảm giác đau chậm (do k

có myelin, tốc độ 0,5-2m/s) Được mô

tả đau âm ỉ, đau như bị đốt cháy, bị thắt lại, đau mạn tính Bị kích thích bởi tác nhân cơ học, hóa học, nhiệt

3 Đường dẫn truyền: Gồm 3 nơrôn

-Nơrôn I (thân nằm tại hạch sống) dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tủy sống Sợi trục các thụ thể cảm nhận đau sơ cấp

đi qua rễ sau vào cột sống, tận cùng ở sừng sau chất xám tủy , tiếp xúc và truyền tín hiệu đau với những tế bào thần kinh tủy sống (ở 1-3 đốt sống ở trên hay dưới, truyền theo sợi A-deta hoặc sợi TK C) Mỗi sợi trục hướng tâm sơ cấp tiếp xúc với nhiều tế bào tk tủy sống và mỗi tb TK tủy sống nhận nhiều tín hiệu đồng quy từ nhiều sợi trục sơ cấp => Đau quy chiếu (giả thuyết hội tụ-quy chiếu: các

thụ thể cảm nhận đau hướng tâm ở nội tạng hội tụ cùng các tb TK quy chiếu đau với các sợi hướng tâm từ các cấu trúc cơ thể nơi cảm nhận đau Não không biết được nguồn tín hiệu thật sự và “quy

chiếu” sai cảm giác đau

-Nơrôn II dẫn truyền từ tủy sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não

đa số bắt chéo tại tủy sống sang bên đối diện, tạo thành đường tủy sống-đồi thị bên quyết định cảm giác đau ở con người Sự gián đoạn đường này làm suy giảm vĩnh viễn cảm giác đau và khả năng phân biệt nhiệt độ

- Nơrôn III dẫn truyền từ đồi thị, hệ lưới và hệ viền đến vỏ não cảm giác Tận cùng ở các vùng khác nhau tùy theo vị trí nhận cảm giác

 Nơ-rôn II, III đặc biệt quan trọng đối với tính chất của cảm giác đau như vị trí, cường độ, đặc trưng Sợi trục nơrôn II còn nối với các vùng đồi thị và vỏ não liên quan đến các phản ứng cảm xúc (như hồi thể chai và thùy trán), người ta cho rằng góp phần vào hiện tượng đau tình cảm và đau cảm xúc không như ý

4 Trung tâm cảm giác đau: có 2 trung tâm -Trung tâm dưới vỏ (cấu trúc lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền): chức năng nhận thức đau và tạo ra cảm giác đau về tâm lý, gây chú

ý đến cảm giác đau, tạo cảm giác khó chịu, thôi thúc vơ thể phản ứng ( khi đau quá thường không ngủ được)

-Trung tâm trên vỏ (đồi thị-vỏ não, vùng đỉnh và vùng trán): chức năng phân tích cảm giác đau tinh tế và phân biệt vị trí, mức độ, tính chất đau

*Qúa trình kích thích- nhận cảm- dẫn truyền- phân tích cảm giác đau.

Trong những điều kiện bình thường, nội tạng tương đối không có cảm giác đau với các kích thích cơ và nhiệt có hại (do tỷ lệ lớn các sợi hướng tâm A-deta và C phân

bổ đến nội tạng hoàn toàn không nhạy cảm với mô bình thường, không bị tổn thương và không bị viêm) Tuy nhiên, khi có chất trung gian gây viêm thì các sợi hướng tâm này trở nên rất nhạy cảm với kích thích cơ học: Đối với mô nhạy cảm thì một kích thích vô hại bình thường cũng có thể gây đau; các nội tạng rỗng khi bị giãn gây cảm giác khó chịu đáng kể;  các sợi hướng tâm này được gọi là “thụ thể nhận cảm đau thầm lặng” , lý giải vì sao trong thời gian bị bệnh những cấu trúc sâu (bình thường tương đối không nhạy cảm) có thể gây cảm giác đau dữ dội

Cảm thụ hóa là một quá trình quan trọng trong lâm sàng, góp phần vào các

hiện tượng như nhạy cảm đau, đau loét và tăng cảm đau

* Cảm thụ hóa, sự tăng cảm đau ở ngoại biên :

1.khi có kích thích cường độ cao, lặp đi lặp lại hay kéo dài => 2.tác động vào mô

đang bị tổn thương hay viêm : làm giảm ngưỡng kích hoạt các thụ thể cảm nhận

đau hướng tâm sơ cấp và tăng tần số phát động, tăng đáp ứng về thời gian và cường độ:

A Sự kích hoạt trực tiếp (do áp suất cường độ cao và hậu quả tổn hại mô, gọi là tăng cảm giác đau nguyên phát) khi tổn thương mô– làm giảm pH, phóng thích K+

và tổng hợp PG, Bradykinin (BK) PG làm tăng sự nhạy cảm của đầu mút sợi TK với BK và các chất gây đau khác

B.Sự kích hoạt thứ phát (sau tổn thương cảm giác đau lan rộng ra vùng xung

quanh, gọi là tăng cảm giác đau thứ phát) do các xung động thần kinh sinh ra không chỉ lan truyền đến tủy sống mà còn lan đến các nhánh tận cùng khác, tại đó gây phóng thích các peptid, có cả chất P=>gây giãn mạch và phù do nguyên nhân thần kinh theo SL-HCM.tập2 (theo nguyên lí nội khoa harrison HCM trang 93 là

phù mô thần kinh), làm tích tụ bradykinin nhiều hơn, và phóng thích histamin (từ

dưỡng bào) serotonin (từ tiểu cầu)

C Sự phóng thích tiếp của chất P, histamin, serotonin gián tiếp làm tăng cảm nhẹ các dây TK kế cận

 Ngoài tác dụng trực tiếp là gây đau, chúng còn gián tiếp làm rối loạn vi tuần hoàn tại chỗ Tùy chất gây đau có thể làm co mạch hay giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch Thay đổi môi trường xung quanh các thụ thể đau do đó làm tăng kích thích của thụ thể đau

=>3 Dẫn truyền cảm giác đau và trung tâm phân tích Liên hệ lâm sàng:

 Hiện tượng đau quy chiếu : là cảm giác đau lạc chỗ về không gian khác với

vị trí bị tổn thương (do nhiều tín hiệu cảm giác đau hội tụ ở một tế bào thần

kinh tủy sống truyền đau duy nhất, và tất cả các tế bào TK tủy sống nhận tín hiệu từ nội tạng và các cấu trúc cơ xương sâu cũng nhận tín hiệu từ da) ví

dụ: sợi hướng tâm phân bổ thần kinh đến cơ hoành có trung tâm phát xuất

từ các hạch rễ sau C3-C4 Từ các hạch này các sợi hướng tâm sơ cấp và tế

bào phân bổ TK đến da vai và cổ dưới Tín hiệu cảm giác từ da vùng vai

và cơ hoành trung tâm hội tụ ở các tế bào TK truyền đau C3-C4: do đó viêm

gần cơ hoành trung tâm thường được BN ghi nhận cảm giác đau ở gần vai

 Vì sự hội tụ này, và vì các tế bào thần kinh tủy sống thường bị kích hoạt bởi các tín hiệu từ da Nên các kích hoạt ở TB TK tủy sống bởi tín hiệu từ

cấu trúc sâu được BN định vị sai là ở một chỗ có cùng phạm vi với vùng da được phân bổ cùng một đoạn thần kinh (dễ hiểu hơn là do các nơrôn I xuất phát từ tạng và từ da tạo synap với cùng các nơrôn II nên trung tâm nhận cảm “sai” về vị trí gây đau)

 Đau tạng : nguyên nhân gây đau tạng gồm thiếu máu, co cứng cơ trơn của

tạng rỗng, căng thành tạng rỗng quá mức, giãn mô liên kết bao quanh tạng hay trong tạng Cơ chế do kích thích nhiều thụ thể đau cùng một lúc nên gây đau nhiều

Khác với đau ngoài da, nếu đau tạng rất khu trú sẽ ít khi gây đau nhiều (có thể cắt ruột BN mà không gây đau đáng kể) Nhưng đau tạng lại khó khu trú

vì cảm giác đau được quy chiếu trên vùng da có khi xa tạng Khi tổn thương tạng thường ảnh hưởng lên lá thành do trên bề mặt lá thành có nhiều dây thần kinh, khi bị kích thích sẽ gây đau Cảm giác đau của lá thành màng bụng lại ở ngay trên mô bị đau

Ví dụ: trong viêm ruột thừa, các xung động đau đi trong các dây thần kinh

về tủy sống và được quy chiếu tại vùng rốn Còn các xung động đau xuất phát từ lá thành màng bụng nằm trên nơi ruột thừa bị viêm gây cảm giác đau

ở hố chậu phải (nơi màng bụng bị kích thích)

III ĐIỀU BIẾN ĐAU

Cảm giác đau do các tổn thương tương tự có sự khác nhau đáng kể trong những tình huống khác nhau và ở những người khác nhau Ví dụ những chiến binh trong Chiến tranh thế giới thứ 2 tỏ ra không quan tâm lắm tới những vết thương mà ở người bình thường sẽ gây đau ghê gớm, ngược lại có những BN thấy chọc tĩnh mạch lại đau không chịu nổi  1.Ngay cả lời gợi ý giảm đau cũng có tác dụng giảm đau đáng kể 2.Người ta đã chứng minh khi một người nghĩ rằng mình sẽ bị đau thì sẽ có cảm giác đau mà không cần một kích thích gây đau nào

Sự điều chỉnh cảm giác đau (tăng hay giảm): xảy ra ở mọi cấp dẫn truyền (ngoại biên, tủy sống, trên tủy sống); được thực hiện do các chất trung gian (mediator)

1 Ở ngoại biên: Sự tăng cảm (hypersensitization) nguyên phát và thứ phát như

đã trình bày ở trên

2 Ở ngoại biên/tủy sống ( phản xạ tủy): xung động do tổn thương mô gây ra được dẫn truyền đến các nơron ở

Sừng trước tủy sống  kích thích TK vận động gây co cơ xung quanh vùng

bị đau, co cơ lại tác động feedback dương tính để kích thích và làm tăng cảm các nơron sừng sau và trước

Sừng trước bên  kích thích thần kinh tiền hạch giao cảm gây co mạch, tăng trương lực cơ trơn, thay đổi môi trường hóa học

Kết quả là những vòng điều hòa ngược dương tính là những nguồn kích thích đau mới

3 Hệ thống đường truyền xuống: mạch này nối vùng dưới đồi-não giữa-tủy sống

- Xuất phát từ: hạ đồi, chất xám quanh cống (periaqueductal gray), vùng não thất (periventricular area) của trung não (mesencephalon) , và phần trên cầu não (pons)

- Dẫn truyền đến: nhân đường giữa (raphe magnus nucleus)

- Tận cùng: tủy sống

*chất trung gian chủ yếu: beta-endorphin, enkephalin chứa trong các nhân của thành phần mạch điều biến  tác dụng ức chế sự dẫn truyền cảm giác đau của các dây A-deta và C tại tủy sống Các chất á phiện nội sinh

(enkephalin, endorphin, dynorphin) hay ngoại sinh (morphine) làm giảm đau bằng cách gắn vào các thụ thể á phiện của nơron ở sừng sau tủy sống

Hệ thống giảm đau nội sinh khởi động chủ yếu do stress, vai trò thích nghi trong một số trường hợp đặc biệt khi mà sự ức chế cảm giác đau có ý nghĩa sinh học lớn hơn sự nhận thức cảm giác đau (ví dụ trong chiến đấu, trường hợp bị tấn công, )

Tác dụng giảm đau của các loại thuốc giảm đau giống thuốc phiện do mỗi thành phần trong cấu trúc đường dẫn đau chứa những thụ thể giống thuốc phiện và nhạy cảm trực tiếp với các thuốc dạng thuốc phiện

 Điều biến đau có 2 hướng (giảm đau bằng các tb ức chế đau và tăng cảm giác đau bằng các tế bào gây đau) Có thể gây đau chỉ bằng cách gợi ý đau

 giải thích vì sao các yếu tố tâm lí có thể góp phần vào đau mạn tính

* Đau do bệnh thần kinh: hệ TK bình thường truyền tín hiệu mã hóa cảm giác

đau  khi tổn thương hệ TK ngoại vi hay TKTW có thể làm mất hay giảm đau Nhưng nghịch lý khi rối loạn chức năng hay tổn thương hệ thần kinh có thể gây cảm giác đau Ví dụ tổn thương sợi hướng tâm sơ cấp, khi mắc zona, khi mắc

bệnh TK do đái tháo đường có thể gây đau quy chiếu Đặc trưng đau do TK là cảm giác rát, đau nhói hay giống như bị điện giật và có thể khởi phát với va chạm nhẹ (ít thấy trong các loại đau khác)

Cơ chế góp phần đau do thần kinh: các sợi hướng tâm sơ cấp bị tổn hại, và cả các thụ thể cảm nhận đau trở nên rất nhạy cảm với kích thích cơ học và bắt đầu tạo ra xung động khi không có kích thích ( Tăng độ nhạy và tăng hoạt động tự phát do tăng nồng độ kênh Natri, cũng có thể tăng độ nhạy với norepinephrin) Những tế bào TK bị tách khỏi các nguồn tín hiệu bình thường vẫn có hoạt động tự phát => Cả hệ TKTW và ngoại vi đều góp phần gây đau do bệnh thần kinh

Đau tồn tại do hệ giao cảm: loạn dưỡng giao cảm phản xạ có thể xảy ra do một

số tổn thương không gây hại rõ ràng (gãy xương, chấn thương mô mềm, nhồi máu

cơ tim, đột quỵ) Sinh lý bệnh tình trạng này chưa rõ nhưng có thể làm giảm đau bằng cách chẹn hệ TK giao cảm

IV Ứng dụng điều trị

- Lý tưởng là loại bỏ nguyên nhân đau Tuy nhiên có những trường hợp đau quá nhiều, cần phải quyết định giảm đau ngay thì dùng thuốc giảm đau là lựa chọn đầu tiên của các thầy thuốc

- Các thuốc giảm đau:

+ aspirin, acetaminophen và các tác nhân chống viêm không steroid (NSAID) đều ức chế men COX (cyclooxygenase), ngoại trừ

acetaminophen thì đều có tác động chống viêm, nhất là ở liều cao Đặc biệt các chất này rất có công hiệu với đau đầu nhẹ và vừa, cũng như có nguồn gốc cơ xương Hấp thu tốt ở dạ dày và ruột, ít tác dụng phụ (do dùng không thường xuyên)

Dùng dài ngày aspirin gây kích ứng dạ dày, có thể ăn mòn niêm mạc dạ dày Aspirin gây acetyl hóa tiểu cầu và can thiệp quá trình đông máu nên

có nguy cơ chảy máu dạ dày ruột NSAID ít vấn đề về mặt này hơn Acetaminophen gây độc cho gan, ít kích ứng dạ dày, không can thiệp vào chức năng tiểu cầu

+ thuốc giảm đau giống thuốc phiện: là thuốc giảm đau mạnh nhất hiện nay, cơ chế giảm đau bằng cách tác động lên hệ TKTW (kích hoạt tế bào

ức chế đauvà trực tiếp ức chế tế bào tk truyền đau)

+ phối hợp chất ức chế COX và chất giống thuốc phiện: cho tác dụng cộng, có thể dùng liều thấp của mỗi loại thuốc để đạt được cùng một mức

độ giảm đau và không có cộng tác dụng phụ, có thể làm giảm thiểu tác dụng phụ do quá liều