MKQ 2010 TS BS lê HÀNH

B.TỪ KHÓA: Khó thở thanh quản laryngeal dyspnea; Bít tắc đường thở airway obstruction; Thanh quản larynx; thanh môn glottis Mở khí quản tracheotomy; Đặt nội khí quản intratracheal intub

MỞ KHÍ QUẢN

Biên soạn: BS TS LÊ HÀNH 1

 Bài giảng Chuyên Khoa 1 (chuyên ngành Tai Mũi Họng)

 Tín chỉ Cấp cứu trong Lãnh vực Tai Mũi Họng

 Đối tượng: Học viên Cao Học và chuyên khoa cấp I

 Biên soạn: BS TS LÊ HÀNH

A MỤC TIÊU.

1.Nắm chắc những chỉ định của các phương pháp khai thông

đường thở

Nắm phác đồ sử trí các tình huống nghẽn tắc đường thở

2.Nắm những kỹ thuật cơ bản của các kiểu mở khí quản

3.Hiểu biết về những biến chứng, tai biến do thủ thuật mở khí quản cùng

cách phòng ngừa và điều trị những biến chứng này

4.Nắm rõ cách chăm sóc, theo dõi những bệnh nhân được mở khí quản

B.TỪ KHÓA:

Khó thở thanh quản (laryngeal dyspnea); Bít tắc đường thở ( airway obstruction); Thanh quản (larynx); thanh môn (glottis) Mở khí quản (tracheotomy); Đặt nội khí quản (intratracheal intubation); Sẹo hẹp thanh khí quản (laryngo-tracheal stenosis); Dò khí thực quản ( tracheo-oesophageal fistula)

C.NỘI DUNG BÀI GIẢNG:

1.Sơ lựơc về các phương pháp khai thông đường thở

2.Chỉ định mở khí quản

3.Kỹ thuật mở khí quản:

4.Tai biến và Biến chứng - Cách sử trí:

4.1 Tai biến trong khi mổ:

4.2 Tai biến và biến chứng sau mổ:

4.2.1 Sớm

4.2.2 Muộn

1 BS TS LÊ HÀNH, Khoa Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ, Bệnh Viện Chợ Rẫy

5.Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản

6.Vài vấn đề về sử dụng bóng hơi trên ống mờ khí quản và ống nội khí quản.

7 Phác đồ sử trí nghẽn tắc đường thở.

D.TÀI LIỆU THAM KHẢO.

E.CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM.

I ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP THÔNG ĐƯỜNG THỞ:

*Không mở vào đường thở: Đặt Nội Khí Quản

Đặt Mặt Nạ Thanh Quản

*Có mở vào đường thở: Các loại Mở Đường Thở

CÁC LOẠI MỞ ĐƯỜNG THỞ

1 Thông khí bằng kim xuyên qua da (Transtracheal needle ventilation hay transtracheal jet ventilation) [19]

Chỉ định: Không đặt được NỘI KHÍ QUẢN, không có điều kiện MỞ KHÍ QUẢN

Dùng kim luồn số 14-16 đặt qua màng nhẫn giáp + bơm Oxy 50 psi

2 Percutaneous Tracheotomy [3]:

Đâm thủng qua màng giáp móng - nong rộng màng này - đặt ống NỘI KHÍ QUẢN [Ciaglia,1985; Cook, 1989; Ivatury, 1992] : là một kỹ thuật an toàn

Wang, 1991][17]: có biến chứng chảy máu, sai đường, tràn khí 3.Mở khí quản tối cấp qua màng nhẫn giáp (Cricothyroidotomy, coniotomy) [11]:

Chỉ định:

-tối cấp, không có NỘI KHÍ QUẢN, -không vaò khí quản được

-chấn thương cột sống không ngữa cổ được

Kỹ thuật:

-rạch da dọc vùng màng nhẫn giáp (tránh biến chứng mạch máu, thần kinh)

-rạch màng giáp nhẫn ngang - keó sụn nhẫn xuống dưới

-Đặt ống MỞ KHÍ QUẢN nhỏ Chống chỉ định: trên trẻ em

4.Mở khí quản:

+Mở khí quản khẩn cấp

+Mở khí quản cấp

+Mở khí quản chương trình

2 CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN: [MILLER (1994)]

1.Phù nề gây tắc nghẽn đường hô hấp trên

2.Khối u lớn vùng trên thanh môn, [và thanh quản]

3.Chấn thương thanh quản

4.Dị vật cắm chắc ở thanh quản làm bít tắc đường thở

5.Mất phản xạ bảo vệ đường hô hấp

- do các cơ hô hấp hoạt động yếu [liệt}

- vì đau, gãy xương sườn, vết thương

6.Hôn mê [cần cung cấp O2 đầy đủ và đảm bảo sạch đường thở dưới]

7.Sặc thương xuyên do tổn thương về giải phẫu vùng họng hay rối loạn trầm trọng phản xạ nuốt

Chỉ định khác:

1.Không đặt được ống nội khí quản

2.trong gây mê: nên mở khí quản khi có khó thở thanh quản độ

2, bóp bóng không thông khi dẫn mê bằng mask

3.Dị vật không cài chắc trong đừơng thở

4.Chuẩn bị cho cuộc mổ lôùn vùng cổ, họng, hàm mặt có khả năng làm tắc đường thở hay gây sặc chất tiết vào khí quản một thời gian sau mổ

5.Chuẩn bị cho cuộc mổ những khối u hay chấn thương đe dọa chảy máu nhiều trong và sau mổ

III KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN

Là phẫu thuật nhằm tạo một đường thông vào khí quản qua da nơi vùng cổ

III.1 VÔ CẢM TRONG MỞ KHÍ QUẢN:

3.1.1: Gây mê:

Nếu được: lý tưởng, giúp PTV thao tác từ tốn [đúng kỹ thuật, giảm tai biến]

Có thể gây mê bằng ống nội khí quản nhỏ, ống soi phế quản cứng, mặt nạ mặt hay mặt nạ thanh quản

Cần quan sát trực tiếp thanh quản để có chỉ định kỹ thuật gây mê đúng đắn

3.1.2: Gây tê:

Cần sự hợp tác của bệnh nhân và PTV có kinh nghiệm, thao tác chính xác, BS gây mê sẵn sàng hợp tác: trợ giúp hô hấp, cho thở oxy 100%, theo dõi sát dấu sinh tồn bằng monitors

Chích tê tại chỗ + đám rối tk cổ nông hai bên

Chống ho khi đặt canule:

Bơm Lidocaine 5-10% ( 3ml) vào khí quản hoặc

Chích Lido 2% 1,5mg/kg IV 2 phút trước khi rạch khí quản và đặt ống

III.2 KỸ THUẬT [2], [4],[9], [12], [20]:

1 Tư thế: nằm ngửa, đầu duỗi bằng một gối độn dưới vai

Trong trường hợp khó thở nặng, bệnh nhân có thể ở tư thế nửa-Fowler

2 Rạch da:

Mốc giải phẫu:

-khuyết sụn giáp và vòng sụn nhẫn: rạch 2cm dưới sụn nhẫn

-hõm ức (Bailey): trên hõm ức 2cm

Dùng đường rạch da ngang trong mọi trường hợp (4-6cm) trừ khi

mở khí quản tối cấp và trên trẻ con (rạch dọc)

3 Bóc tách da cùng với cơ da cổ ra khỏi cân cổ nông, trên và dưới đường rạch

Bóc tách các lớp cân mạc theo đường giữa, Rạch dọc ( theo

đuờng trắng, sẽ tránh được chảy máu từ các tĩnh mạch trước cổ) để vào khí quản

Vén cơ dưới móng sang hai bên để bộc lộ sụn nhẫn và eo tuyến giáp Không cần tách nhiều sang hai bên, dễ gặp nhiều biến chứng

4 Tách, vén eo tuyến giáp lên trên Trong trường hợp eo tuyến quá to, tách, cắt dây chằng treo tuyến giáp trước, kẹp eo

tuyến giữa hai kẹp và cắt ngang Buộc kỹ eo tuyến giáp (suture-ligature) bằng soie 3.O Bộc lộ mạc cổ sâu, lá trước khí quản Rạch dọc lớp này để bộc lộ khí quản Dùng tay sờ, thấy được các vòng sụn

5 Chích Lidocaine 5%- 10% hay Tetracaine 2% vào khí quản: hút thử trước khi chích thấy có hơi, khi chích gây phản xạ ho: đúng là khí quản

6 Mở vào khí quản:

1) Dùng dao số 11 rạch vào khoảng liên sụn, trên và dưới một vòng sụn (0,6-0,8cm)

a Cắt bỏ một phần phía trước vòng sụn (0.2-0.3cm) để tạo lổ mở vào khí quản

Việc cắt bỏ một mảnh sụn có lợi:

+thiết lập được đường thở trước khi đặt ống

+tránh được việc mảnh sụn lật vào trong gây hẹp khí quản sau khi rút ống Thật sự quan trọng trên trẻ con

+dễ dàng đặt lại ống khi bị tuột ống hay thay ống vào 48 hay 72 giờ sau

2) Rạch khí quản hình chữ I

Cắt phần màng giữa hai vòng sụn 3 và 4 Mở vòng sụn sang hai bên

3) Rạch khí quản hình chữ thập (ít dùng)

Trong mọi trường hợp, khâu chỉ nylon 2.0 hướng dẫn, hoặc vào mép sụn đã cắt hai bên hoặc vào bờ dưới lỗ mở khí quản Chỉ được dán ra da cổ, chỉ hướng dẫn sẽ rất hữu ích khi cần đặt lại ống

7 Hút sạch trong đường thở trước Rút ống nội khí quản nếu có

8 Đặt canule, rút ngay nòng ống ra Đặt ống có bóng sẽ khó hơn, cần một banh khí quản

Chú ý: +Không làm rách khí quản

+Chắc chắn rằng canule đã nằm trong khí quản Oáng đặt sai đường sang hai bên hay ra trước sẽ gây tràn khí trung thất và màng phổi; đặt sai ra sau có thể thủng vào thực quản: dò khí thực quản

9 May da cổ lỏng lẻo để tránh tràn khí dưới da Rút gối dưới vai trước khi buộc dây cố định canule Buộc vừa khít (có thể cho một ngón tay vào giữa cổ và dây buộc) Đặt ống trong Che gạc ẩm phía trước ống

10.CHÚ Ý:

+Không ngửa đầu những bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ

+Khí quản đi xuống dưới và ra sau Phải thao tác thẳng góc với khí quản, không phải với da cổ Nếu không, trên những bệnh nhân có cổ ngắn, sẽ mở vào trung thất và chạm phải các mạch máu lớn

+Động mạch thân cánh tay đầu hay động mạch cảnh chung (P) có khi bắt chéo khí quản ở trên hõm ức (25% Harrison, 1977) Phải hết sức cẩn thận khi thao tác ở vùng đáy cổ Nên dùng tay sờ để định vị động mạch

VÀI ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI MỞ KHÍ QUẢN TRÊN TRẺ

EM [14], [18]:

1 Tỉ lệ thương tật và tử vong cao trên trẻ em dưới 9 tháng tuổi:

+Khó giữ ống thông thoáng

+Khí quản có khuynh hướng tắc nghẽn do mô sùi.

+Gần như không thể rút ống cho đến khi trẻ hơn 1 tuổi.

thở.

khẩn cấp.

4 Phải chắc chắn là cấu trúc sắp rạch ra là khí quản mà không là mạch máu.

rạch ngang Rạch ngang có nguy cơ làm đứt đôi khí quản, phần xa sẽ tụt xuống trung thất, rất nguy hiểm

đặt ống MỞ KHÍ QUẢN, chắc chắn rằng ống MỞ KHÍ QUẢN đã vào đúng chỗ mới rút hẳn ống NỘI KHÍ

QUẢN.

toàn bộ ống ra, rửa sạch Chuẩn bị sẵn dụng cụ để đặt lại ống.

bằng nội soi trước khi rút.

IV TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG [14]:

4.1.TRONG KHI MỔ[19]:

1.Tắc đường thở sớm (premature airway obstruction): ngửa cổ nhiều, cố gắng đặt ống nội khí quản không thành công trên một

đường thở đã hẹp sẵn

2.Đặt ống ngoài khí quản

3.Chảy máu

4.Tổn thương dây hồi quy

5.Cháy trong khi mổ Cháy trong khí phế quản: Oxy trong khí phế quản bùng cháy do tia lửa điện từ máy đốt.[1]

4.2.BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔÁ

4.2.1.Chảy máu [14]: thường nhẹ

-từ các tĩnh mạch cảnh trước:

+do bóc tách ra phía ngoài, xa đường giữa một cách không cần thiết

+do đường rạch da ngang cổ sâu, vượt quá lớp da và cơ da ccå,

-từ tuyến giáp:

+cắt vào nhu mô giáp mà không có biện pháp cầm máu thích hợp

+từ các tĩnh mạch giáp dưới: động tác tách, vén eo tuyến giáp lên trên

-chảy máu nặng:

+từ tĩnh mạch thân cánh tay đầu: do bóc tách sâu không cần thiết về phía hõm ức

+từ các động mạch lớn (thân cánh tay đầu, cung động mạch chủ…)

4.2.2.Tràn khí:

Tràn khí dưới da:

+do chỗ rạch vào khí quản quá rộng

+do bóc tách mô mềm nhiều sang hai bên

+may da quá chặt quanh ống

+thở gắng sức qua một canul bị tắc

+hô hấp viện trợ quá mạnh

+canule tuột, nằm ngoài khí quản

Tràn khí màng phổi, trung thất [18]:

+tần suất 10% trên trẻ em

+khỏang Henke bị mở thông khi cân mạc trước khí quản bị rạch

+đặt ống ra ngoài khí quản

+tổn thương màng phổi khi mở khí quản,

+thông khí áp suất cao ( thí nghiệm trên mèo: TKMP do thông khí viện trợ áp suất quá cao hơn là biến chứng của mở khí quản [BERG, 1988])

+cần nhận biết tràn khí trung thất-màng phổi gây ra do rách phế nang bởi động tác thở gắng sức trước khi mở khí quản

4.2.3.Phù phổi sau nghẽn tắc đường thở:[7]

Thường thấy trên trẻ con.

Thời gian tắc đường thờ ít hơn 24h, và phù phổi xảy ra ngay sau khi đường thở được mở thông

4.2.4.Tắc ống:

Sớm: Cục máu đông, đọng đàm nhớt, tuột canul ra khỏi khí quản, đầu ống tựa vào thành trước khí quản Kiểm tra canule: Oáng trong phải dài hơn ống ngoài

Muộn: mô sùi ở thành khí quản; đầu dưới canule

4.2.5.Tuột ống [17], [18]:

Là nguyên nhân gây nhiều tử vong và thương tật, nhất là trên bệnh nhi

Nguyên nhân: ống ngắn, cổ to (ngươì mập), vị trí lổ mở khí quản thấp, phù nề mô mềm trước cổ sau mổ (bệnh nhân phỏng), tràn khí dưới da, cố định ống không đúng cách, bệnh nhân vật vả, ho

Phòng ngừa:

+Cần xem xét chiều dài và độ cong canule

+Nên mở khí quản ở dươi đốt sụn 2 và trên 4: đủ xa hạ thanh môn và không sát vào hõm ức khi bn gập cổ bình thường

+Cố định ống: Buộc dây quanh cổ chặt vừa phải, sau khi đã trả đầu bệnh nhân về vị trí bình thường (có thể cho vào một ngón tay), Buộc lỏng quá: tuột; chặt quá: chẹn hồi lưu tĩnh mạch

Ngoài buộc dây, có thể may cố định ống vào da bằng 4 mối chỉ khâu

+Mở vào khí quản bằng cách khoét một phần vòng sụn giúp đặt lại canule dễ dàng hơn Nhược điểm: chỗ mở khí quản lâu lành, dò ra da

+May chỉ lưu giúp đăt lại canule Hai cách: khâu vào giữa đốt sụn dưới hoặc vào hai đầu cắt của đốt sụn 4 hay 3 hai bên rồi dán ra da cổ Chỉ lưu này được lấy đi khi đường thông với khí quản hình thành

+Cẩn thận khi xoay trở bệnh nhân Chú ý những bệnh nhân vật vả

Đặët lại canule khi bị tuột:

+Đường thông từ da đến khí quản chỉ hình thành sau 5

ngày Nên để đèn soi thanh quản và ống nội khí quản nhỏ cạnh

các bệnh nhân vừa được mở khí quản

+Dùng một banh mũi trung bình banh rộng chỗ mở khí quản Thở O2

+Đặt ống nội khí quản nhỏ qua lỗ mở khí quản Giúp thở +Đặt lại canule: thường phải có nòng trong (mandrin) Nếu không có nòng trong, thay thế nòng trong bằng ống nội khí quản nhỏ

+Nếu có chỉ lưu, kéo căng mối chỉ: giúp thở, đầu kia của sợi chỉ là lỗ khí quản

+Mở khí quản vĩnh viễn

Thay canule:

+Thay sau khi mở khí quản 5 ngày: dễ Trước 48 giờ: khó

Thay canule nhỏ hơn: dễ Thay canule to hơn: khó

+Nên có đèn đủ sáng, đèn đầu là tốt nhất

Chuẩn bị canule mới Buộc dây sẵn

+Hút sạch trong canule và trong đường thở Cho thở Oxy 100% trong 5 phút

+Cách 1: dùng canule có nòng trong hay thay thế nòng trong bằng ống NKQ nhỏ

+Cách 2: nên làm Dùng một ống hút nhỏ luồn vào canule cũ Hút Rút canule cũ ra nhưng vẫn giữ ống hút trong khí quản Luồn ống hút vào trong canule mới, ống hút sẽ dẫn đường cho canule mới vào đúng lỗ mở khí quản

4.2.6.Ngưng thở sau mở khí quản:

Thường xảy ra trên bệnh nhân bị khó thở mạn tính: Obstructive Sleep Apnea (OSA)

Trung tâm thở của những bn này bị lệ thuộc vào một tình trạng CO2 cao và O2 thấp trong máu

Việc thông , xịt tê đường thở, làm suy yếu phản xạ thơ,û giảm phản xạ làm nở đường thở, giảm hoạt động của cơ hô hấp {Esclamado, 1988]

5.3.BIẾN CHỨNG MUỘN SAU MỞ KHI QUẢN

5.3.1.Chảy máu:

Chảy máu trầm trọng [10], [13], [14], 17], 21]:

Tỉ lệ chảy máu nặng nhiều nhất được báo cáo là 4,5% [Schlaefer

K, 1924] Myers cho là 0,4%[13]

Tần suất giảm dần do sự chú ý hoàn thiện kỹ thuật mổ, cách chăm sóc, kiểu dáng canule và cân nhắc chỉ định mở khí quản

Nguyên nhân:

Thường do vỡ đm không tên (tracheal-innominate artery fistula) dù tổn thương tĩnh mạch cũng được ghi nhận [Utley, 1972].

+Oáng canul có bóng đặt lâu ngày ( 60% biến chứng xảy ra khi đặt ống hơn 2 tuần): áp suất cao gây hoại tử sụn thành trước khí quản

+Oáng không bóng nhưng đầu ống tựa vào thành trước khí quản, sát với thân tay đầu

+Động mạch thân tay đầu ở cao bất thường

+Mở khí quản quá thấp Theo Bailey/Weissler [10], đầu ống dễ chạm vào thân tay đầu khi mở khí quản dưới vòng sụn số 3 +Canule di động theo máy thở, bệnh nhân vật vã

+Viêm nhiễm gây hoại tử thành trước KQ và mô xung quanh

Triệu chứng:

Những vệt máu trong đàm có thể là dấu hiệu báo trước cho tình trạng vỡ động mạch lớn

Cần đánh giá thành trước khí quản bằng nội soi ống mềm Nếu có bằng chứng về hoại tử mô, bệnh nhân phải đươc thám sát ngay bởi kíp mổ lồng ngực

CTScan chỉ có giá trị khi đã có máu tụ quanh động mạch

Xử trí:

Chưa chảy máu nặng:

Gây mê, thay ống MỞ KHÍ QUẢN bằng ống NỘI KHÍ QUẢN đặt sâu, vươt qua chỗ hoại tử

Khâu, buộc hay nối mạch máu

Phủ cơ vào mặt trước khí quản

Đã chảy máu nặng:

Ít bn có thể sống sót với những biến chứng này

Tuy nhiên, có thể cho ngón tay vào sau xương ức, trước khí quản (phía thành sau các mạch máu) để cầm máu khá hiệu quả [Utley]

Đặt nội khí quản khẩn cấp vượt qua chỗ chảy máu, bơm bóng, bảo đảm đường thở

Có thể rạch rộng lỗ mở khí quản để đủ chỗ cho thêm một ngón tay vào trong lòng khí quản, ấn ra trước để cầm máu

Ổn định bn, bồi hòan máu, đảm bảo đường thở trước khi

chuyển đến phòng mổ.

Mở lồng ngực đến sườn 3 bên P Cặp, cắt và buộc thân tay đầu Thường sát với cung động mạch chủ

Phủ cơ vào mặt trước khí quản

Tử vong: 75% các trường hợp.

5.3.2.Nhiễm trùng:[17]

Nhiễm trùng, viêm mô tế bào: tại chỗ lỗ mở khí quản do

nước miếng

Sasaki [1979] thí nghiêm trên chó:

- nhóm có tổn thương hạ thanh môn kèm mở khí quản có tỉ lệ nhiễm trùng cao rõ rệt hơn nhóm chúng chỉ có tổn thương hạ thanh môn

-dùng Betadine sát trùng tại chỗ mở khí quản làm giảm lương vi trùng tại hạ thanh môn

Như vậy mở khí quản tạo điều kiện cho việc nhiễm trùng các tổn thương trong lòng thanh khi quản ( do đặt nội khí quản trước đó),

Nhiễm trùng + tổn thương niêm mạc = mô sùi hay lóet = sẹo hẹp hạ thanh môn

-thay băng thường xuyên chỗ mở khí quản (với Betadine hay acetic acid 0,25%)+ kháng sinh chống Staphylococci và vi trùng que

Gr-Ap xe: ít khi xảy ra (trừ khi có tạo hình bằng vạt cơ, hay tạo lỗ mở

khí quản vĩnh viễn)