Viêm khớp gout ts lê anh thư

Tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng trên toàn thế giới trong vài thập niên gần đây và điều nàycũng hoàn toàn phù hợp với sự gia tăng tuổi thọ, thay đổi về lối sống và điều kiện kinh tế xã hộicủ

VIÊM KHỚP GOUT (GOUTY ARTHRITIS)

PGS TS BS Lê Anh Thư

1.1 Định nghĩa :

Bệnh Gout là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá các nhân purines, một bệnh lý quan trọngnhất trong nhóm các bệnh khớp do tinh thể (Crystal Arthropathies) đưa đến tình trạng tăng aciduríc trong máu và hậu qủa của quá trình trên là sự lắng đọng các tinh thể mono sodium urate ởcác mô trong cơ thể Bệnh được biểu hiện như sau:

− Viêm khớp cấp và mạn tính, được gọi là viêm khớp gout

− Lắng đọng các tinh thể urate ở khớp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo thành các u cụcđược gọi là cục hay hạt tophy,

− Lắng đọng các tinh thể urate ở nhu mô thận, gây bệnh thận do gout

− Lắng đọng các tinh thể urate ở đường tiết niệu gây ra sỏi đường tiết niệu

1.2 Tỷ lệ mắc bệnh

1 Bệnh Gout thường gặp ở nam giới, tỷ lệ 70%

1 Đa số khởi phát sau tuổi 40 (40 - 60)

2 Tăng acid uric máu gặp ở 12 - 22% người lớn

− Chỉ <30% có biểu hiện bệnh Gout phải điều trị

− Trên 70% là tăng acid uric máu đơn thuần, không có triệu chứng lâm sàng, chưa cầndùng thuốc làm giảm acid uric, cần theo dõi và điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt

− Quan niệm hiện nay, trên các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (tim mạch, thận…),acid uric nên được kiểm soát sớm bằng thuốc và chế độ ăn

3 Tỷ lệ mắc bệnh Gout trên thế giới với tỷ lệ chung là 1 - 10 % dân số người lớn

Tỷ lệ này khác nhau ở các nghiên cứu trên dân số khác nhau

− Cao hơn (4 - 10%) ở các nước phát triển: Taiwan, USA, New Zealand, UK Australia, Netherlands, Canada, Greece, Spain, Hong Kong và Singapore

− Thấp hơn (1 – 3%) ở Portugal, Czech Republic, Japan và South Korea

Tỷ lệ mắc bệnh Gout liên quan với nồng độ acid uric máu:

− Acid uric máu ≥ 540 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%

− Acid uric máu 415 - 535 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay từ 7 đến 9 mg/dL) tỷ lệ bị Gout là 0,5%

5 Tỷ lệ mắc bệnh gout ở người cao huyết áp cao gấp 3 lần những người có huyết áp bìnhthường Tăng acid uric máu hiện được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập

6 Một số yếu tố khác có thể làm tăng khả năng bị bệnh là: uống nhiều rượu, béo phì, chế

độ ăn nhiều purine, sử dụng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, corticosteroids

− Ở nước ta trong những năm gần đây, do sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội và sựtiến bộ trong chẩn đoán vì vậy tỷ lệ bệnh Gout ngày càng tăng Theo số liệu của Khoa Nội CơXương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh Gout chiếm khoảng 10 - 15% các bệnh điều trị nội trútại Khoa

7 Tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng trên toàn thế giới trong vài thập niên gần đây và điều nàycũng hoàn toàn phù hợp với sự gia tăng tuổi thọ, thay đổi về lối sống và điều kiện kinh tế xã hộicủa nước ta hiện nay

− Tăng lượng tiêu thụ bia, rượu ở cộng đồng

− Tăng sử dụng Thiazide và liều nhỏ Aspirine cho các bệnh lý tim mạch

− Tăng sử dụng chế độ ăn giầu purin

− Gia tăng các bệnh lý chuyển hóa và béo phì (Hội chứng chuyển hóa : béo phì, tăng HA,tăng lipid máu, đề kháng insulin và tăng acid uric máu)

− Gia tăng tỷ lệ người trên 65 tuổi và có mối liên quan giữa sự lắng đọng tinh thể urate vàsụn khớp bị thoái hóa

− Gia tăng và kéo dài cuộc sống của các bệnh nhân bệnh thận mạn (gia tăng số bệnh nhânsuy thận giai đoạn cuối và bệnh nhân ghép thận)

8 Mặc dù được coi là bệnh “có thể chữa trị” “curable arthritis”, tuy nhiên trên thực tế:

− Tỷ lệ bệnh Gout được chẩn đoán không cao

− Tỷ lệ bệnh nhân Gout kiểm soát được acid uric máu còn thấp

− Tỷ lệ tàn phế, tỷ lệ tự điều trị, tỷ lệ lạm dụng corticosteroid và bệnh trở nên bất trị hoặckháng trị còn khá cao

2 SINH LÝ BỆNH :

2.1 Chuyển hoá acid uric

− Acid uric là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá Purin ở người Là một acid yếu nênthường bị ion hoá thành muối urate hoà tan trong huyết tương

− Muối urate (từ acid uric) thường có mặt ở dịch ngoại bào và Plasma Ơ pH 7,4 đại đa số(98%) tồn tại dưới dạng monosodium urate

− Ở nhiệt độ 370C, plasma được bão hoà với nồng độ monosodium urate 415 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay6,8 mg/dL) Ở nồng độ cao hơn các tinh thể urate sẽ bị kết tủa Tuy nhiên, cũng có khi ở nồng

độ hơn 480 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay 8,0 mg/dL) các tinh thể urate cũng không bị kết tủa, phải chăng còn cómột số chất hoà tan trong plasma (?)

− Trong nước tiểu, acid uric hoà tan dễ dàng hơn trong nước pH nước tiểu ảnh hưởng lớn tới sự hoà tan acid uric, bình thường lượng acid uric thải ra nước tiểu là trên 800mg/24h Do vậy, pH càng kiềm càng thuận lợi cho việc thải a uric và ngược lại.

+ pH 5,0 : Bão hoà với nồng độ từ 390-900 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay 6-15 mg/dL)

+ pH 7,0 : Bão hoà với nồng độ từ 9.480-12.000 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay 158 - 200 mg/dL)

− Phần lớn acid uric trong máu ở dạng tự do, chỉ khoảng < 4% gắn với protein huyết thanh.Nồng độ trung bình của acid uric trong huyết thanh là 6,8 mg/dl ở nam và 6 mg/dl ở nữ

− Quá trình tạo thành tophi: tinh thể monosodium urate (MSU) lắng tụ thành khối, tạophản ứng tế bào khổng lồ và mô xơ bao quanh, thường hình thành ở dưới da gần các khớp bị ảnhhưởng Khi tiến triển gây phá hủy dần xương tạo thành các hốc hình ovale và thường có thoáihoá thứ phát tại các khớp

− Lượng acid uric trong máu gọi là tăng khi > 420 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay >7 mg/dL) với nam

> 360 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L (hay >5,7 mg/dL) với nữ

SƠ ĐỒ TÓM TẮT CHUYỂN HOÁ PURINE Ở NGƯỜI

3 NGUYÊN NHÂN

3.1 Nguyên nhân bệnh gout được chia làm 3 nhóm:

− Gout nguyên phát: chiếm tỷ lệ cao nhất (95% các trường hợp), chưa rõ nguyên nhân.

Bệnh có liên quan với yếu tố gia đình, lối sống và một số bệnh rối loạn chuyển hoá khác (Đáitháo đường, rối loạn lipid máu, các bệnh lý tim mạch…)

− Bệnh gout do thiếu hụt một số enzyme chuyển hoá (thiếu men HGPRT, tăng hoạt tính

men PRPP synthetase) đưa đến sản xuất quá nhiều acid uric

+ Do bệnh thận (suy thận) làm giảm quá trình đào thải acid uric qua thận

+ Do dùng thuốc như thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng viêmnhóm corticosteroid

+ Do bị các bệnh ác tính cơ quan tạo máu : leucemia, lymphomas, đa hồng cầu, tăng sinh tủy

…

+ Mắc một số bệnh: vẩy nến, sarcoidose, giả gout (Pseudogout - calcium hóa sụn khớp), tánhuyết, bệnh Paget, thận đa nang…

3.2 Nguyên nhân gây tăng acid uric trong máu

− Do tăng sản xuất acid uric :

+ Đường nội sinh : do tăng tổng hợp các purin

do các quá trình phá hủy các nhân tế bào

+ Đường ngoại sinh : do phân hủy các thức ăn có chứa purin

− Do giảm thải acid uric khỏi cơ thể (acid uric niệu < 800 mg/24h)

− Hoặc do kết hợp cả tăng sản xuất acid uric và giảm thải acid uric

4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

4.1 Diễn tiến chung của bệnh : Qua các giai đoạn

− Tăng acid uric máu đơn thuần (Hyperuricemia)

− Cơn Viêm khớp Gout cấp (Acute Goutty Arthritis)

− Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gout cấp (Intercritical gout, Interval gout)

− Viêm khớp Gout mãn ( Chronic Goutty Arthritis)

− Sỏi thận : có thể xuất hiện trước hoặc sau cơn Viêm khớp Gout cấp đầu tiên Đôi khi dấuhiệu đầu tiên là cơn đau quặn thận

− Suy thận có thể là nguyên nhân và hậu qủa của bệnh Gout

4.2 Các giai đoạn

● Tăng acid uric máu đơn thuần : thường bắt đầu từ tuổi dạy thì, có thể kéo dài 20 - 40 năm

mà không có triệu chứng gì cho đến khi xuất hiện cơn Gout cấp đầu tiên

● Cơn Viêm khớp Gout cấp (Acute Goutty Arthritis): Bắt đầu bằng cơn Viêm khớp Gout cấp điển hình

− Vị trí: Khớp bàn ngón ngón I bàn chân (chiếm 75%)

Các khớp khác chiếm 25% (Khớp cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu )

− Tính chất: Đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết ở một khớp,thường xảy ra về đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24 - 48 giờ và kéo dài từ 3 đến

10 ngày rồi tự khỏi hoàn toàn, (self-limided arthritis) Càng về sau đợt viêm cấp càng kéo dài,không tự khỏi, không thành các cơn điển hình, bệnh chuyển thành gout mạn

− Biểu hiện toàn thân: người bệnh có thể sốt, rét run, cứng gáy, mệt mỏi

− Các yếu tố thuận lợi: cơn viêm khớp cấp thường xuất hiện sau ăn uống quá mức, uốngrượu, gắng sức, bị lạnh đột ngột, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn làm các phân tử aciduric lắng đọng ở các tổ chức

● Khoảng cách giữa các cơn Viêm khớp Gout cấp (Intercritical gout, Interval gout)

– Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn

– Khoảng cách giữa cơn đầu tiên và cơn thứ hai có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm, thậm chí >10 năm

– Càng về sau khoảng cách này càng ngắn lại Các cơn viêm khớp cấp xảy ra liên tiếp, không khi nào dứt cơn và chuyển thàng giai đoạn Gout mạn tính

● Viêm khớp Gout mạn (Chronic Goutty Arthritis hay Chronic Tophaceous Gout)

− Viêm nhiều khớp, có thể đối xứng, kèm biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp dễ nhầm vớiVKDT

− Các u cục (Tophus) ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh khớp, ở quanh khớp (bàn ngónchân I, khuỷu tay, cổ chân, gối, ngón tay ) do acid uric lắng đọng ở khớp và tổ chức phần mềmquanh khớp Kích thước các u cục từ vài mm đến vài cm, không đau, dưới lớp da mỏng có thểnhìn thấy cặn trắng Nhiều trường hợp các u cục này bị vỡ, xì ra một chất trắng như phấn, đâychính các tinh thể muối urate do các acid uric lắng đọng, mà nhiều người tưởng lầm đó là mủ.

● Các biểu hiện toàn thân khác :

− Thiếu máu mạn

− Suy thận mạn do các acid uric lắng đọng dưới dạng muối urate ở nhu mô thận Hiện tượng suy thận lúc đầu tiềm tàng, hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng, tăng dần, chậm nhưngchắc và sẽ không hồi phục, đây là nguyên nhân chính làm tử vong và giảm tuổi thọ cho bệnh nhân Gout

− Sỏi thận do acid uric lắng đọng ở ống thận

− Tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành

− Đái tháo đường

− Rối loạn lipid máu

4.3 Các yếu tố làm bệnh tiến triển xấu.

− Sử dụng dài ngày thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroids (đặc biệt Dexamethasone),Aspirin, thuốc lợi tiểu (Thiazide)

− Uống nhiều rượu, ăn uống quá mức, thừa cân, trạng thái căng thẳng (stress)…

− Không kiểm soát các được các bệnh lý kèm theo : Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đáitháo đường…

Chẩn đoán xác định: khi tìm thấy các tinh thể monosodium urate (MSU) trong dịch khớp của

người bệnh Đây là các tinh thể hình kim (needle-like crystals), dài 3-20μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%m có thể nằm tự dotrong dịch khớp nhưng trong cơn viêm khớp gout cấp chúng thường nằm trong lòng các bạchcầu đa nhân, chiếu sáng lấp lánh khi quan sát dưới kính hiển vi đối pha, nền đen

Chẩn đoán phân biệt:

− Với viêm khớp nhiễm trùng (Lao khớp và Viêm mủ khớp) : dựa vào mầu sắc, độ nhớt,nuôi cấy và đặc biệt tế bào trong dịch khớp

− Với các bệnh khớp do tinh thể khác (Giả gout - Pseudogout, Apatite ) : dựa vào mức độđiển hình của cơn viêm, acid uric máu và đặc biệt hình thể và tính chất của các tinh thể dướikính hiển vi đối pha : Tinh thể Monosodium urate trong bệnh gout, Tinh thể CalciumPyrophosphate Dihydrate trong bệnh Pseudogout và Tinh thể Apatite trong bệnh Apatite

− Chấn thương và Các bệnh viêm khớp khác

5.2 Lượng acid uric trong máu: tăng khi >420μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L(hay >7 mg/dL).

5.3 Lượng acid uric niệu 24 giờ: Giảm khi < 800 mg / 24 giờ với chế độ ăn bình thường

và < 600 mg / 24 giờ với chế độ ăn giảm Protid

− Siêu âm có thể phát hiện hiện tượng viêm màng hoạt dịch, tình trạng lắng đọng tinh thểurat trên sụn khớp hay màng hoạt dịch khớp, dấu hiệu đường đôi (double contour sign)

− Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (Dual Energy Computed Tomography - DECT) chophép nhận diện được đặc tính của tinh thể urate (MSU) với một một màu sắc cụ thể

− Các xét nghiệm và thăm dò khác để phát hiện các bệnh cùng mắc: Đường huyết, Chứcnăng thận, Lipid toàn phần, Cholesterol, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, Siêu âm bụng tìm sỏi hệniệu

6.1 Chẩn đoán xác định

6.1.1 Lâm sàng: dựa vào các đặc điểm:

− Giới: 80 - 90% là nam giới

− Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh ở cuối tuổi 30 và tuổi 40.

Ở nữ giới bệnh thường khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh.

− Vị trí: đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân I hoặc khớp cổ chân

− Tính chất của cơn viêm khớp cấp: Đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết

ở một khớp, tái đi tái lại, không đối xứng, thường xảy ra về đêm Triệu chứng viêm khớp tăngtối đa trong 24-48 giờ và kéo dài từ 3 đến 10 ngày rồi có thể tự khỏi (self-limited arthritis),không để lại dấu vết gì

− Hoàn cảnh xảy ra cơn viêm khớp cấp : thường sau ăn quá mức, uống rượu, gắng sức, căng

thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật

6.1.2 Cận lâm sàng

6.2 Chẩn đoán phân biệt

− Cơn viêm khớp gout cấp :

+ Viêm khớp nhiễm trùng

+ Viêm mô tế bào quanh khớp (Cellulitis)

+ Giả gout - Pseudogout (Vôi hoá sụn khớp)

6.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gout

TIÊU CHUẨN ARA - 1968 (Bennett PH, 1968)

1 Tìm thấy tinh thể acid Uric trong dịch khớp hoặc cặn lắng urate trong tổ chức

2 Hoặc có ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau :

− Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên 2 đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu độtngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng 2 tuần

− Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bànngón ngón chân cái

− Có các hạt tophi ở vành tai, quanh khớp

− Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trongtiền sử

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP GOUT CẤP (Wallace SL et al, 1977)

1 Tiền sử có viêm cấp một khớp tiếp theo đó có những giai đoạn khỏi hoàn toàn không

có triệu chứng.

2 Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicin (trong vòng 48 giờ) và không viêm khớp khác(trong ít nhất 7 ngày)

3 Tăng acid uric máu > 420 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L(hay >7 mg/dL)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ACR (1977)/ ILAR & OMERACT (2000)

(a) Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc :

(b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate bằng phương pháp hoá học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc :

(c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X.quang sau:

1 Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày

2 Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp

3 Viêm khớp ở 1 khớp

4 Đỏ vùng khớp

5 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

6 Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên

7 Viêm khớp cổ chân 1 bên

8 Tophi nhìn thấy được

9 Tăng acid uric máu

10 Sưng khớp không đối xứng

11 Nang dưới vỏ xương, hốc khuyết xương

12 Cấy vi sinh âm tính

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ACR/EULAR 2015

Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào ≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao hoạt

dịch

Có/

KhôngBước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urate trong dịch khớp hoặc

tophi

Có/

KhôngBước 3: Nếu không phát hiện

được tinh thể urat

Lâm sàng

Đặc điểm

viêm một hay vài khớp

Khớp cổ chân / khớp giữa bàn chân Khớp bàn ngón chân cái

12

Tính chất đợt viêm cấp

− Không chịu được lực

ép hoặc sờ vào khớp viêm

− Khó khăn khi đi lại

Đặc điểm thời gian

Có ≥ 2 đợt đau cấp, không

đáp ứng thuốc KV, thời gian

đau tối đa < 24h

− Khỏi triệu chứng đau

Có

12

Xét nghiệm acid uric máu < 240 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( < 4 mg/dL )

240 – 360 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( 4 – 6 mg/dL)

360 – 480 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( 6 – 8 mg/dL)

480 – 600 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( 8 – 10 mg/dL)

> 600 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L ( > 10 mg/dL)

-40123

Xét nghiệm dịch khớp Không làm

Không phát hiện tinh thể urat

1-2

Gout là một bệnh lý khớp đáp ứng tốt với điều trị nhưng đòi hỏi điều trị liên tục, lâu dài và toàn diện, kết hợp ngay từ đầu giữa điều trị và phòng bệnh với 3 mục đích :

− Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

− Làm hạ và duy trì acid uric máu ở mức “mục tiêu”

− Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

7.1 Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

Nguyên tắc : càng nhanh, càng sớm, càng tốt

Lựa chọn thuốc :

● Các loại kháng viêm không phải là Steroid (NSAIDs) : là thuốc chủ yếu sử dụng để

khống chế cơn Gout cấp hiện nay

Sử dụng các thuốc kháng

điều trị cơn viêm

không có Steroid (NSAIDs) trong khớp gout cấp

* Thường dùng liều tối đa, ngắn ngày: 5 – 7 – 10 ngày (mỗi đợt)

● Colchicine : dùng càng sớm càng hiệu quả, trước đây còn dùng để chẩn đoán

Nhược điểm: nhiều tác dụng phụ, tác dụng phụ đường tiêu hoá > 80%

Hiện ít được sử dụng trong điều trị cơn gout cấp, nếu dùng, chỉ dùng liều thấp

Liều dùng : 2 mg/ ngày đầu tiên,

1 – 2 mg/ ngày trong vài ngày sau,

Sau đó 1 mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn

Chỉ định chủ yếu là phòng ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu sử dụng thuốc giảm acid uric

● Corticosteroids chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc chống chỉ định

− Methylprednisolone, Prednisolon uống hoặc chích 40mg/ngày trong 3 – 5 ngày rồi giảmliều dần và ngưng thuốc trong vòng 7 – 10 ngày

Thường dùng trên bệnh nhân : Suy thận, tăng SGOT, SGPT

− Chích corticosteroids vào khớp (Intra-articular) khi chỉ viêm ở 1 khớp

2 Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức “ mục tiêu”

Acid uric máu mục tiêu :

Với mọi bệnh nhân Gout : < 360 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L hay < 6 mg/dL

Với bệnh nhân Gout mạn (tophy, sỏi thận…): < 300 μmol/L (hay 9 mg/dL), tỷ lệ bị bệnh Gout là 4,9%mol/L hay < 5 mg/dL

Đây cũng chính là việc phòng ngừa tái diễn cơn Gout cấp

Nguyên tắc :

− Không sử dụng các thuốc làm giảm acid uric khi đang đợt Viêm cấp

− Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng

– Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn Gout cấp

● Chống tổng hợp acid Uric

− Đường ngoại sinh : Hạn chế các thức ăn chứa nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc,hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mòi

− Đường nội sinh : Giảm tổng hợp acid uric bằng chất ức chế men Xanthine Oxydase

Allopurinol (Zyloric, Zyloprim )

Khởi đầu 100mg/ngày, tăng dần tới 300mg/ngày, uống một liều duy nhất, sau ăn

Liều tối đa 800 – 900mg/ngày, khi dùng trên 300mg, phải chia liều

Khi bệnh nhân đang điều trị bằng Allopurinol cần lưu ý:

+ Thận trọng khi sử dụng các thuốc kháng sinh nhóm β lactam (Ampi, Amox ) vì làmtăng nguy cơ dị ứng thuốc

+ Allopurinol làm tăng nồng độ của Azathiopurine, Mercaptopurine, Theophylline, thuốcchống đông

+ Allopurinol làm tăng tác dụng của các thuốc thải acid uric

Febuxostat (Adenuric, Feburic) một chất ức chế men Xathine Oxydase không có nhân purin, có

thể thay thế (khi dị ứng Allopurinol) hoặc kết hợp với Allopurinol để kiểm soát acid uric máu,đặc biệt khi bệnh nhân có suy thận, khi bệnh nhân không đạt được mức acid uric mục tiêu)Liều dùng: 40 – 80 mg/ngày (tối đa có thể dùng 120mg/ngày)

● Tăng thải acid Uric khỏi cơ thể :

− Probenecid (Benemid) bắt đầu ở liều 250 mg x 2 lần / ngày, đường uống, tăng dần tới tối

đa 1 g x 2 lần / ngày (tăng mỗi 500 mg/tuần) và duy trì 500 mg x 2 lần / ngày

− Sulfinpyrazone (Anturan, Desuric) bắt đầu ở liều 50 mg x 2 / ngày, đường uống, tăngdần tới 100 mg x 3 lần / ngày, tối đa 200 mg x 3 - 4 lần / ngày

− Lesinurad (Zurampic) 200 mg, uống hàng ngày, kết hợp với các thuốc ức chế men XO,khi chưa đạt mục tiêu điều trị

● Các thuốc khác :

− Kiềm hoá nước tiểu bằng chế độ ăn: rau màu xanh đậm, uống nước khoáng có gas, nướcsắc của lá Xakê… hoặc thuốc (Sodium Bicarbonate, Acetazolamide )

− Thuốc làm tiêu hủy acid uric trong máu và trong các tophy: Pegloticase (Puricase) Liều dùng 6 - 8 mg TTM mỗi 2 tuần, kiểm tra acid uric sau mỗi lần truyền

− Một số thuốc ức chế IL 1 (anakinra, canakinumab, rilonacept) có thể được sử dụng đểđiều trị các cơn gout cấp kháng trị

● Thuốc ngừa cơn gout khi bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid máu: cần dùng khi bắt

đầu sử dụng các thuốc làm hạ acid uric máu, trong thời gian từ 3 tuần đến 6 tháng (cho đến khiacid uric trong máu giảm và ổn định)

− Colchicin 0,6 - 1,2 mg/ngày, uống sau ăn tối

− Hoặc một loại kháng viêm không phải Steroid liều trung bình, sau các bữa ăn

3 Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo

− Thay đổi thói quen trong ăn uống và sinh hoạt để giảm các yếu tố thuận lợi: ăn uống quámức, uống rượu, gắng sức, lạnh, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, stress Hạn chế cácthức ăn chứa nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mòi

− Giảm cân, kiểm sóat cân nặng

− Kiểm soát tốt các bệnh lý kèm theo: THA, RL lipid máu, ĐTĐ, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn

3 Các trị liệu mới giúp kiểm soát bệnh gout tốt hơn đặc biệt trên các BN không đáp ứnghoặc không dung nạp Allopurinol, bệnh thận mạn hoặc có nhiều bệnh phối hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Anh Thư Bệnh viêm khớp Gout tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và những thông tin mới vềchẩn đoán và điều trị Y học TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnhviện Chợ Rẫy 2009, 90 - 98

2 Becker M.A, Schumacher H R, Romain P.L Clinical manifestations and diagnosis of gout Literature review current through: Nov 2015

3 Edwards N.L Febuxostat : a new treatment for hyperuricemia in gout Can We Make Gout Crystal Clear ? Gout and metabolic diseases, Oxford Journals, Medicine & Health

Rheumatology 2009, Volume 48, Issue suppl 2, ii15-ii19

4 Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al, 2012 American College of Rheumatology

guidelines for management of gout Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):1431-61.

5 Löffler C, Sattler H, Peters L, et al Distinguishing gouty arthritis from calciumpyrophosphate disease and other arthritides J Rheumatol 2015; 42:513

6 Richette P, Perez-Ruiz F, Doherty M, Jansen TL, Nuki G, Pascual E, Punzi L, So AK,Bardin T Improving cardiovascular and renal outcomes in gout: what should we target? Naturereviews Rheumatology 2014 Nov;10(11):654-61

7 Gout and Hyperuricemia Advisory Board Meeting Meeting Proceedings.Saturday 10thOctober 2015 The Langham – Hong Kong

8 Bitik B, ÖztürkMA An old disease with new insights: Update on diagnosis andtreatment of gout Eur J Rheumatol 2014; 1: 72-7

9 Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al, 2012 American College of Rheumatology

guidelines for management of gout Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):1431-61

10 Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al Starting dose is a risk factor for allopurinol

hypersensitivity syndrome: a proposed safe starting dose of allopurinol Arthritis Rheum.

2012;64(8):2529-36

11 Kuo CF, See LC, Luo SF, Ko YS, Lin YS, Hwang JS, et al Gout: an independent risk

factor for all-cause and cardiovascular mortality Rheumatology (Oxford) 2010 Jan

49(1):141-6

12 Seminog OO, Goldacre MJ Gout as a risk factor for myocardial infarction and stroke in

England: evidence from record linkage studies Rheumatology (Oxford) 2013 Sep 17

13 Clarson LE, Hider SL, Belcher J, Heneghan C, Roddy E, Mallen CD Increased risk ofvascular disease associated with gout: a retrospective, matched cohort study in the UK Clinical

Practice Research Datalink Ann Rheum Dis 2014 Aug 27

14 Deeks ED Lesinurad: A Review in Hyperuricaemia of Gout Drugs Aging 2017 May;34(5):401-410

VIÊM MÔ TẾ BÀO (CELLULITIS)

I Định nghĩa

Viêm mô tế bào là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của da liên quan đến lớp hạ bì và mô dưới da Nhiễm trùng bàn chân và vế thương trên bệnh nhân đái tháo đường là những trường hợp đặc biệt Bài viết sẽ đề cập đến các vấn đề liên quan đến viêm mô tế bào chi dưới.

mủ thường do S pyogenes, nhiễm khuẩn sinh mủ liên quan nhiều đến S aureus Viêm mô tế bào nguyên nhân do S aureus thường liên quan đến những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bao gồm sử dụng kháng sinh đường tiêm trước đó, nhập viện gần đây và có phẫu thuật, lưu trú dài hạn trong cơ sở ý tế, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV)

Vết cắn từ động vật liên quan đến gram (-) bao gồm Pasterella và Capnocytophaga Phơi nhiễm với muối hoặc nguồn nước khoáng có liên quan đến nhiễm Vibrio vulnifucus và các chủng Aeromonas

Streptococcus nhóm A có thể liên quan đến viêm mô hoại tử mặc dù nhiễm khuẩn loại này thường đa nhiễm bao gồm Gram (-) và kị khí, nhất là ở người lớn tuổi và cơ địa suy giảm miễn dịch

III Biểu hiện lâm sàng

Các yếu tố nguy cơ: béo phì, rạn da, suy tĩnh mạch, phù bạch huyết

Các triệu chứng cổ điển bao gồm sung nóng đỏ và đau vị trí viêm Biểu hiện lâm sang nhiều mức độ bao gồm ban đỏ khu trú, ban đỏ lan rộng nhanh, viêm cân mạc hoại tử, bệnh diễn tiến triển nhanh cần xem xét viêm cân hoại tử (hình 1-2)

Thời gian diễn tiến bệnh nhanh kèm các phơi nhiễm kháng sinh hoặc các dịch vụ y tế trước đó gợi ý tác nhân vi khuẩn kháng thuốc

Khám lâm sang tỉ mỉ có thể gợi ý nguồn gốc vi khuẩn từ ổ loét, chấn thương, chàm hay nắm da Khởi phát sớm của bệnh ở một số trường hợp là ban đỏ chi dưới 2 bên, đau hang kèm các triêu chứng toàn thân có thể xuất hiện trước khi có tổn thương ở da Thể bệnh nặng có thể xuất hiện rạn da, nốt phòng, hoặc các vùng mô hoại tử

Tiếp cận bệnh nhân viêm mô tế bào: khám bệnh nhân toàn điện để phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân Phân nhóm Dundee đánh giá sớm nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn

huyết.: Bạch cầu giảm <4 hoặc >12/mm3, nhiệt độ <36 hoặc >38, tang nhịp tim >90 nhịp/phút, nhịp thở >20 nhịp/phút Đánh giá viêm mô tế bào tại chổ (vẽ ranh giới vùng tổn thương) Khám toàn diện các cơ quan.

Cận lâm sàng: chức năng gan thận hữu ích cho việc đánh giá tổn thương các cơ quan đồng thơi thuận tiện cho việc sử dụng các thuốc điều trị Nuôi cấy máu, dịch tiết, sinh thiết mô không đượckhuyến cáo khi không có các triệu chứng toàn thân, nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc các trường hợp chấn thương hoặc động vật cắn

Phân nhóm Eron

- Nhóm 1 (Dundee class I): không biểu hiện hệ thống, bệnh nền kiểm soát tốt

- Nhóm 2 (Dundee class II): có biểu hiện hệ thống hoặc bệnh nền kiểm soát không tốt

- Nhóm 3 (Dundee class III): thay đổi các marker nhiễm khuẩn, bệnh nền kiểm soát rất không tốt hoặc có nguy cơ de dọa tổn thương chi dưới do vấn đề mạch máu

- Nhóm 4 (Dundee class IV): choáng nhiễm khuẩn hoặc tình trạng de dọa tính mạng do

mô hoại tử cần chăm sóc đặc biệt hoặc phẫu thuật

Thang điểm qSOFA đánh gá sớm bệnh nhân nguy cơ nhiễm khuẩn huyết

Các yếu tố nguy cơ bệnh diễn tiến nặng:

- Thay đổi về trạng thái tâm thần (tri giác)

- Nhịp thở >25 nhịp/phút hoặc cần oxy để duy trì SpO2 >92%

- Nhịp tim >130 nhịp/phút

- Huyết áp tâm thu <90 hoặc giảm >40 mmHg so với huyết áp nền

- Xuất hiện tím hoặc nổi bông

- Da, môi, lưỡi tím tái

Viêm mô tế bào không sinh mủ: mức độ nhẹ thường do Streptococcus pyogenes và MSSA, kháng sinh khuyến cáo sử dụng đường uống bao gồm cephalexin, amoxicillin–clavulanic acid, hoặc dicloxacillin, bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể thay thế bằng clindamycin Bệnh nhân

viêm mô tế bào mức độ trung bình không có kèm tụt huyết áp, hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc diễn tiến bệnh nhanh có thể điều trị kháng sinh tĩnh mạch bao gồm cefazolin or

ceftriaxone Bệnh nhân mức độ nặng hoặc xuất hiện bất kì triệu chứng nặng kể trên cần sử dụng kháng sinh phổ rộng như vancomycin và piperacillin/tazobactam hoặc imipenem hoặc

meropenem và cần xem xét phẫu thuật cắt lọc Bệnh nhân có thể điều trị thay thế bằng linezolid nếu chống chỉ đinh với vancomycin (sơ đồ 1)

Viêm mô tế bào sinh mủ: bệnh mức độ nhẹ không nguy cơ nhiễm MRSA điều trị như viêm mô

tế bào không sinh mủ Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm MRSA điều trị bằng

trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc doxycycline Bệnh nhân mức độ trung bình ít nghi ngờ MRSA điều trị bằng oxacillin or cefazolin đường tĩnh mạch, nghi ngờ nhiễm MRSA thì sử dụng vancomycin or clindamycin tĩnh mạch Bệnh nhân mức độ nặng cần dung kháng sinh phổ rộng

và xem xét đánh giá cắt lọc hoại tử cân cơ (sơ đồ 2)

Chú ý khi: Tình trạng điều trị nhiễm khuẩn S.aureus với vancomycin ngày càng tang liên quan đến cân nặng và chỉ số khối của bệnh nhân sử dụng Vancomycin cần chuẩn liều theo cân nặng (15-20mg/kg tĩnh mạch mỗi 8-12 hours), theo dõi chức năng thận

Những trường hợp đặc biệt nhưng viêm mô tế bào do vết thú vật cắn cần sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn và cần được tham khảo ý kiến bởi bác sĩ vi sinh

Thời gian điều trị chưa rõ ràng Đánh giá đáp ứng điều tri sau 24-48h Bệnh nhân không đáp ứngđiều trị cần đánh giá lại pseudocellulitis, vi khuân đề kháng hoặc vi khuẩn không điển hình, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể đồng nhiễm nấm, virus hoặc kí sinh trùng Hầu hết các trường hợp viêm mô tế bào không biến chứng có thời gian điều trị kháng sinh trong 7-10 ngày Các nghiên cứu gần đây cho thấy thời gian điều trị có thể rút ngắn còn 5 ngày và kháng sinh đường uống được sử dụng từ ngày 2-3 sau khi bệnh nhân có đáp ứng

Sơ đồ 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân viêm mô tế bào không sinh mủ

Sơ đồ 2 Tiếp cận điều trị bệnh nhân viêm mô tế bào sinh mủ

Bảng 1 Kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị viêm mô tế bào

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adam B Raff, Daniela Kroshinsky, “Cellulitis A Review”, JAMA July 19, 2016 Volume

316, Number 3

2 Elizabeth Bailey, Daniela Kroshinsky, “Cellulitis: diagnosis and managementdth”, Dermatologic Therapy, Vol 24, 2011, 229–239

3 Renajd Rrapi, Sidharth Chand, Daniela Kroshinsky, “Cellulitis: A Review of

Pathogenesis, Diagnosis, and Management”, Med Clin N Am 105 (2021) 723–735

4 Rachel J Bystritsky, “Cellulitis”, Infect Dis Clin N Am 35 (2021) 49–60

5 Tadhg Sullivan and Eoghan de Barra, “Diagnosis and management of cellulitis”, ClinicalMedicine 2018 Vol 18, No 2: 160–3

Phụ lục 1 Hình ảnh viêm mô tế bào không sinh mủ

Phụ lục 2 Hình ảnh viêm mô tế bào sinh mủ

từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngưng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạnchế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

 Biểu hiện lâm sàng của bệnh:

 Tổn thương tại khớp: viêm màng hoạt dịch tại các khớp ngoại biên, đối xứng, tiến triểntừng đợt, có xu hướng nặng dần gây hủy hoại sụn khớp và đầu xương dẫn đến biến dạng khớp

 Tổn thương ngoài khớp: viêm mạch máu, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, rốiloạn nhịp tim, tràn dịch màng phổi, xơ phổi, khô giác mạc và kết mạc mắt, hội chứng ống cổ tay,chèn ép tủy cổ do trật khớp đội - trục (C1-C2)…

 Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu, suy nhược…

 Mã số (theo ICD 10) : M.05: Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)

M.06: Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-)

2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

 Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu

tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch

 Vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào),đại thực bào… với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF…) và các cytokines (TNF,IL6, IL1…)

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR )1987

Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt

nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2 Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhómkhớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớpgối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

3 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngóngần, khớp bàn ngón tay.

4 Viêm khớp đối xứng

5 Hạt dưới da

6 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (định lượng)

7 Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổnthương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương

 Chẩn đoán xác định: khi có  4 tiêu chuẩn Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4)

cần có thời gian diễn biến  6 tuần và được xác định bởi thày thuốc

Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đãtiến triển Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ50-90%

 Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng ngoài

khớp như : teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạchmáu thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót

3.2 Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu

2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against

Rhumatism) Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớpviêm dưới 06 tuần và thể ít khớp Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiềutrường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớpdạng thấp

Đối tượng là các bệnh nhân

1) Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

2) Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác

A Biểu hiện tại khớp

1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF âm tính và Anti CCP âm tính 0

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao* 3

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0

D Thời gian biểu hiện các triệu chứng

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥6/10

* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định:

 Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP)

…, xét nghiệm chức năng gan, thận, Xquang tim phổi, điện tâm đồ

 Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lương):

+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60 - 70 % bệnh nhân

+ Anti CCP dương tính trong 75 - 80 % bệnh nhân

+ Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thương)

3.4 Chẩn đoán phân biệt : lupus ban đỏ hệ thống, thoái hoá khớp, gout mạn tính,

viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc: Điều trị lâu dài, toàn thân, phối hợp thuốc trên nền MTX

Điều trị sớm và tích cực, tận dụng tối đa “cửa sổ cơ hội”

Phòng ngừa ngay từ đầu tổn thương cấu trúc của các khớp

Điều trị theo mục tiêu, mục tiêu : Lui bệnh hoặc giảm hoạt tính bệnhKiểm soát sớm và triệt để tình trạng viêm

− Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs (Disease-modifying tirheumatic drugs) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài, bao gồmcác thuốc kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine ) và các thuốc sinh học(các chất kháng TNF , kháng Interleukin 6, kháng lympho B) Khi chỉ định các thuốc sinh học,

an-cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa Cơ Xương Khớp và thực hiện đúng quy trình (làm các xétnghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ sốDAS 28…)

− Với quan điểm điều trị theo mục tiêu (Treat to Target, T2T) hiện nay, người thày thuốc

sẽ phải xác định ngay từ đầu mục tiêu điều trị cho từng người bệnh cụ thể thông qua việc đánhgiá thời gian mắc bệnh, giai đoạn bệnh, hoạt tính bệnh (hay mức độ hoạt động của bệnh), cácyếu tố tiên lượng, các bệnh cùng mắc, sức khỏe chung, việc làm, thu nhập… Người bệnh sẽđược theo dõi và đánh giá về LS và CLS mỗi 1 đến 3 tháng (nếu bệnh đang hoạt động ở mứccao) hoặc mỗi 3 đến 6 tháng (nều bệnh hoạt động ở mức trung bình), nếu không đạt được mụctiêu điều trị đã đề ra, thì phải thay đổi trị liệu từ đơn trị liệu MTX, đến phối hợp các thuốc kinhđiển hay phối hợp thuốc sinh học…để đạt được mục tiêu điều trị

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận

động (tuy nhiên các thuốc này không thay đổi được tiến trình dẫn tới tàn phế và mất chức năng

vận động của bệnh) Các thuốc này sẽ được giảm liều hoặc ngưng khi tình trạng viêm được kiểm soát

 Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS- NSAIDs).

 Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa đầu tiên vì thường phải sửdụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat)

+ Celecoxib: 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày

+ Hoặc Meloxicam: 15 mg tiêm (chích) bắp hoặc uống ngày một lần

+ Hoặc Etoricoxib: 60 - 90 mg, ngày uống một lần

 Các thuốc thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc (thường chỉ dùng ngắn ngày)

+ Diclofenac : uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3 - 7 ngày Sau

đó uống: 50 mg x 2 - 3 lần/ ngày trong 4 - 6 tuần

+ Brexin (Piroxicam + Cyclodextrin) 20mg uống hàng ngày

+ Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương)

Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có các tác dụng không mong muốn của

thuốc KVKS (NSAIDs) (bệnh nhân già yếu, tiền sử (tiền căn) bị bệnh lý dạ dày…) hoặc điều trịdài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton

 Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)

 Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực Chỉ địnhkhi có đợt tiến triển (tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ở phần Phụ lục)

+ Thể vừa: 16-32 mg Methylprednisolon (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng,sau ăn

+ Thể nặng: 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày

+ Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng):

bắt đầu từ 500-1.000mg Methylprednisolone truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngàyliên tục Sau đó chuyển về liều thông thường Liệu trình này có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần

 Sử dụng dài hạn (thường ở những bệnh nhân nặng, phụ thuộc corticoid hoặc có suy

thượng thận do dùng corticoid kéo dài): bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng.Khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (5 - 8mg hàngngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6-8 tuần)

4.2.2 Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh (Disease

Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh,cần điều trị sớm, tận dụng tối đa “cửa sổ cơ hội” trong điều trị, duy trì điều trị lâu dài và theo dõicác triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị

 Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển

+ Methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều caohoặc thấp hơn (7,5 - 20 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 25 mg/ tuần)

+ Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000

mg x 2 lần mỗi ngày (nếu bệnh nhân chống chỉ định với MTX)

+ Có thể kết hợp 2 loại thuốc hoặc 3 loại thuốc, nếu đơn trị liệu không hiệu quả

Methotrexat với Sulfasalazin hoặc Hydroxychloroquine

Methotrexat, Sulfasalazin và Hydroxychloroquine

 Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 3-6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học) hoặc thuốc tổng hợp nhắm đích

Trước khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các xét nghiệm để sàng lọc lao, lao tiềm ẩn, viêmgan, các xét nghiệm chức năng gan thận và đánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS 28 máu lắnghoặc CRP, HAQ)

+ Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (Tocilizumab)

Methotrexat 10 - 20mg mỗi tuần + Tocilizumab 4 – 8mg/kg cân nặng, tương đương 200 – 400mgtruyền TM mỗi tháng một lần

+ Hoặc kết hợp Methotrexate và một trong 4 loại thuốc kháng TNF  sau :

Methotrexat 10-20mg mỗi tuần + Etanercept 50mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần

Methotrexat 10-20mg mỗi tuần + Infliximab TTM 2-3mg/kg mỗi 4 - 8 tuần

Methotrexat 10-20mg mỗi tuần + Adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần một lần

Methotrexat 10-20mg mỗi tuần + Golimumab 50mg tiêm dưới da 4 tuần một lần

+ Hoặc kết hợp Methotrexate và thuốc kháng lympho B (Rituximab)

Methotrexat 10-20mg mỗi tuần + Rituximab truyền TM 500 – 1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có thểnhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm

+ Hoặc kết hợp Methotrexate và thuốc kháng JAK (Tofacinitib) uống 5mg x 1-2 lần, hàngngày

Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh họcthứ 2, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ 3 khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ

2 không hiệu quả

Chú ý

 Các thuốc sinh học, đều cần kết hợp với methotrexate (trừ CCĐ hoặc có TD phụ)

 Tocilizumab là thuốc SH, được chỉ định sớm cho các BN VKDT có các yếu tố tiên lượng nặng, thậm chí không phải qua điều trị thất bại với methotrexate

 Trường hợp CCĐ hoặc không dung nạp với methotrexate, thuốc SH được ưu tiên lựa chọn để sự dụng đơn trị là Tocilizumab hoặc Tofacinitib

Các điều trị phối hợp khác

 Các biện pháp hỗ trợ

+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ

Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp Khuyến khích tậpngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụđộng theo đúng chức năng sinh lý của khớp

+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xươngsửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định)

 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo

+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không

có triệu chứng lâm sàng

+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, kèmthuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP)

+ Khi sử dụng corticosteroid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần bổ xung calcium, vitamin D

để phòng ngừa loãng xương Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể sử dụng sphonates Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thểcủa người bệnh mà lựa chọn các thuốc phù hợp (thường là bisphosphonate)

bispho-+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…

5 THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

 Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị

 Phát hiện sớm, chẩn đoán xác định, điều trị tích cực ngay từ đầu, đặc biệt khi bệnh nhân

có yếu tố tiên lượng nặng quan điểm mới trong Viêm khớp dạng thấp

 Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF và/hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+), hoạt tính của bệnh(thông qua các chỉ số : DAS 28, VS, CRP, HAQ…, đáp ứng kém hoặc không dày đủ với cácthuốc kinh điển Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét việcdùng các DMARDs sinh học sớm

 Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, Creatinine, SGOT,SGPT 2 tuần một lần trong một tháng đầu, hàng tháng trong 3 tháng tiếp theo, sau đó có thể 3tháng một lần, tùy theo đáp ứng của người bệnh

 Xét nghiệm máu cấp, chụp XQ phổi … khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh

 Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (men gan OP, PT tăng > 3 lần trong 3 lầnxét nghiệm liên tiếp) Trường hợp men gan tăng gấp đôi và kéo dài nên tạm ngừng Methotrex-ate, kiểm tra và điều chỉnh các yếu tố có thể liên quan

6 PHÒNG BỆNH

Các thang điểm đánh giá hoạt tính của bệnh VKDT của ACR

(ACR RA Clinical Disease Activity Measures)

 Không có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu, các can thiệp phòng ngừa chủ động đối vớiVKDT là những biện pháp chung nhằm nâng cao sức khoẻ, thể trạng bao gồm ăn uống, tậpluyện và làm việc, tránh căng thẳng

 Phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý nhiễm trùng, các tình trạng rối loạn miễn dịch

Tài liệu tham khảo

1 Asian Rheumatology Expert Advisory Council for Health Rheumatology News Vol 1 No 3September 2013

2 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis

2015 Arthritis Care & Research 2015, American College of Rheumatology

3 Jacobs J.W.G, Jurgens M.S, Welsing P.M.J Overview and analysis of treat-to-target trials

in rheumatoid arthritis reporting on remission Clin Exp Rheumatol 2012; 30 (Suppl 73): S63

S56-4 Smolen Josef S, Robert Landewé, Ferdinand C Breedveld, et al EULAR recommendationsfor the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying an-tirheumatic drugs: 2013 update Published online October 25, 2013 Ann Rheum Dis

5 Panopoulos ST, Sfikakis PP Biological treatments and connective tissue disease associatedinterstitial lung disease Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011

6 Toshio Tanaka, Masashi Narazaki, Tadamitsu Kishimoto Anti-interleukin-6 receptor body, tocilizumab, for the treatment of autoimmune diseases FEBS Letters Volume 585, Issue

9 Arthur Kavanaug Benefits of Achieving Comprehensive Disease Control (CDC) in Patients

with Rheumatoid Arthritis: Evidence from the Corrona Registry : 2015 ACR/ARHP Annual

Meeting San Francisco, US Nov 2015

10 Keystone E.C Longterm Effect of Delaying Combination Therapy with Tumor Necrosis Factor Inhibitor in Patients with Aggressive Early Rheumatoid Arthritis: 10-year Efficacy and Safety of Adalimumab from the Randomized Controlled PREMIER Trial with Open-label Ex-tension Published online before print November 15, 2013, doi: 10.3899/jrheum.130543 The Journal of Rheumatology vol 41 no 1, 5-14, 2014

11 Yoshiya Tanaka Current concepts in the management of rheumatoid arthritis Korean J tern Med 2016;31(2):210-218 Publication date (electronic) : February 26, 2016

In-12 Bijlsma JWJ, Welsing PMJ, Woodworth TG, et al Early Rheumatoid Arthritis Treated With

Tocilizumab, Methotrexate, or Their Combination (U-Act-Early): A Multicentre, Randomised,

Double-Blind, Double-Dummy, Strategy trial Lancet [published online ahead of print June 7, 2016

13 Gerd R Burmester Managing rheumatic and musculoskeletal diseases — past, present and

future Nature Reviews Rheumatology 13, 443–448 (2017)

14 Smolen J S et al EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis

with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update 0:1–15 doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655

Chống chỉ định với MTX Không chống chỉ định với MTX

Bắt đầu sulfasalazine

or leflunomide methotrexate

Bắt đầu

methotrexate

ee

Kết hợp ngắn hạn glucocorticoid

Không

Không có yếu tố tiên lượng xấu

Có các yếu tố tiên lượng xấu

RF/anti-CCP cao, Hoạt tính bệnh cao

Tổn thương khớp sớm

Thất bại ≥2 DMARD kinh điển

Thay đổi hoặc thêm

Tiếp tục

Điều trị VKDT theo khuyến cáo 2019 của Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu

EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and

biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update

Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2020;0:1–15 doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655

31

Giảm liều / giãn liều khi lui bệnh bền vững Tiếp

tục

Không

LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VKDT TẠI VIỆT NAM

Ức chế COX2 hoặc NSAIDs

Viêm khớp ngoại biên, đối xứng, kéo dài > 6 tuần (đặc biệt nữ, trung niên)

NSAIDs (ức chế COX2)

Chẩn đoán xác định VKDT

(Tiêu chuẩn ACR 1987, ACR/EULAR 2010)

Đánh giá các yếu tố tiên lượng Xác định mục tiêu ĐT:

(Rituximab)

 hoặc 1 chất ức chế JAK*

MTX + DMARD sinh học 2nd

3 - 6 tháng, nếu đạt MTĐT, tiếp

*Chất ức chế JAK hiện chưa có tại Việt Nam

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP

PGS TS BS Lê Anh Thư

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Thoái hoá khớp, bao gồm Thoái hoá các khớp và Thoái hoá cột sống (Osteoarthritis, Osteoarthosis, Degenerative Joint Disease) là nhóm bệnh lý khớp thường gặp nhất, chiếm trên 30% các bệnh lý về Khớp và 50% các bệnh lý viêm khớp

2 Liên quan chặt chẽ với sự thay đổi cuộc sống xã hội và tuổi thọ, tỷ lệ bệnh ngày càng có

xu hướng gia tăng vì gia tăng tuổi thọ và thay đổi lối sống

− Tại Mỹ hiện có tới 27 triệu người trưởng thành bị Thoái hóa khớp, dự tính vào năm 2030

và 2050 con số này sẽ lên tới 38 triệu và 44 triệu

− Ở nước ta, tuổi thọ gia tăng đáng kể trong những năm gần đây, với tuổi thọ trung bìnhnăm 2019 là 73,5, cơ cấu dân số của chúng ta đã chuyển rất nhanh từ “dân số vàng” sang “dân

số già” với tỷ lệ người có tuổi gia tăng khá nhanh Tuy nhiên, tuổi thọ bình quân khoẻ mạnh của

VN lại chỉ là 64 năm Theo điều tra của Bộ Y tế năm 2016 cho thấy, chỉ có 5% người cao tuổi ởnước ta có sức khỏe tốt Còn lại tới 95% người cao tuổi không khỏe mạnh phải đối mặt vớinhiều bệnh tật như: tăng huyết áp (gần 40%), viêm khớp (hơn 30%), bệnh phổi - phế quản tắcnghẽn mãn tính, đái tháo đường, sa sút trí tuệ Người cao tuổi Việt Nam đang phải đối mặt vớigánh nặng bệnh tật kép với trung bình mỗi người cao tuổi đều mắc từ 3-4 bệnh với tỷ lệ các

bệnh không lây nhiễm tăng lên nhanh chóng Thêm vào đó, hệ thống an sinh xã hội chưa đápứng được nhu cầu của người cao tuổi

3 Là nhóm bệnh đòi hỏi khá nhiều chi phí y tế :

− Số ngày nằm bệnh viện

− Số tiền thuốc men, phục vụ và trang bị y tế

− Thường phối hợp với các bệnh lý khác ở người có tuổi : loãng xương, cao huyết áp, suy tim, bệnh lý đường tiêu hoá, tiểu đường, suy thận

− Là nguyên nhân chính gây đau, gây mất khả năng vận động và giảm chất lượng sống ở người có tuổi Bệnh đang trở thành gánh nặng với người bệnh, gia đình và xã hội, là nguyên nhân chủ yếu của đau cơ xương khớp và nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật Ở Mỹ, chi phí cho điều trị THK cao hơn chi phí điều trị tăng huyết áp Dự tính năm 2030, có tới 3.5 triệu khớp gối

và 570,000 khớp háng được thay và chi phí lên tới 100 tỷ USD (chiếm 1% GDP của Mỹ)

4 Vấn đề tồn tại hiện nay của Việt nam

− Trong chẩn đoán : còn khá tuỳ tiện

− Trong điều trị : Còn lạm dụng các thuốc điều trị triệu chứng (giảm đau, kháng viêm, đặcbiệt nhóm Corticosteroid), chưa chú trọng tới việc sử dụng các biện pháp ngoài thuốc, chưa quantâm đến các điều trị cơ bản bệnh lý Thoái hóa khớp

− Chưa quan tâm tới phòng ngừa (đặc biệt vai trò chủ động của chính người bệnh), chưaquan tâm đến vai trò của vệ sinh và bảo hộ lao động, đến tập luyện vận động, dinh dưỡng phùhợp… để tăng cương sức khỏe xương khớp từ khi còn trẻ

PHÂN LOẠI

1 Thoái hoá tự phát :

− Tại chỗ : đốt ngón xa của bàn tay, bàn chân

− Toàn thân : sự thay đổi của các khớp xương do tuổi

2 Thoái hoá thứ phát : làm nặng thêm thoái hoá tự phát, thường kèm các yếu tố :

− Chấn thương (Cấp hoặc mãn)

− Dị tật bẩm sinh hay mắc phải tại hệ thống Cơ Xương Khớp

− Các bệnh chuyển hoá, nội tiết, loạn dưỡng…

− Các bệnh lý của hệ thống Xương và Khớp : VKDT, VCSDK, Loãng xương …

Ở Mỹ, số người được chẩn đoán Thoái hóa khớp gia tăng rất nhanhHiện là 27 triệu người, dự kiến sẽ là 38 triệu vào năm 2030 (tăng 40%)