ĐƯỜNG dò, ỐNG và NANG GIÁP lưỡi TSBS lê HÀNH

-Phóng xạ đồ tuyến giáp và vùng quanh giáp: Loại trừ tuyến giáp lạc chỗ.ĐIỀU TRỊ: Phẫu thuật: Sistrunk [11]: -Lấy toàn bộ nang, đường ống dưới xương móng, thân xương móng, đường ống trê

ĐƯỜNG DÒ, ỐNG VÀ NANG GIÁP LƯỠI

BS TS LÊ HÀNH

 Bài giảng Chuyên Khoa 1 (chuyên ngành Tai Mũi Họng)

 Tín chỉ Các tật bẩm sinh

 Đối tượng: Học viên Cao Học và chuyên khoa cấp I

 Biên soạn: BS TS LÊ HÀNH

Tóm tắt:

Dù là một tật bẩm sinh, thường được phát hiện sớm trong thời niên thiếu, những bệnh tích của ống giáp lưỡi không phải là hiếm gặp trong một bệnh viện dành cho người lớn.

Việc xửõ trí tốt một tật bẩm sinh đòi hỏi phẫu thuật viên nắm vững những chi tiết về phôi học và giải phẫu học cần thiết Tính chất tái phát của những đường dò, ống và nang bẩm sinh vùng cổ đã đưa phẫu thuật các bệnh tích lên hàng những phẫu thuật khó khăn với kết quả không chắc chắn

Phẫu thuật viên mổ vào vùng cổ, vì sợ các tai biến chảy máu, tổn thương thần kinh, tắc đường thở thường chọn làm phẫu thuật tối thiểu Điều này dẫn đến tái phát.

Phẫu thuật viên bị sự tái phát đe dọa sẽ cố gắng cắt bỏ rộng tổn thương nhiều khi không cần thiết Điều này dẫn đến biến chứng Một phẫu thuật chuẩn mực, vừa đủ vẫn là vấn đề được tiếp tục bàn cãi cho đến nay.

Từ khoá: U , dò ở đường giữa cổ: midline neck cyst and fistula; Đường ống, nang và dò giáp

lưỡi: thyroglossal ductus, cyst and fistula xương móng: hyoid bone; đáy lưỡi: base of tongue; , tuyến giáp: thyroid gland; phẫu thuật Sistrunk

SƠ LƯỢC VỀ PHÔI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC [6], [7], [10],

Là một đường ống và nang bẩm sinh có vị trí ở đường giữa cổ, nguồn gốc từ sự tồn tại

của ống giáp lưỡi Từ ngày thú 17 của phôi, nơi khỏang giữa của củ đơn cùng thành phần bên của lưỡi di động và copula (sau này thành đáy lưỡi), xuất hiện lỗ tịt chứa những tế bào nội mạc, là mầm của tuyến giáp Các tế bào mầm này di chuyển dần xuống phía dưới vùng cổ bằng cách lõm dần từ giữa lỗ tịt, hình thành một đường ống Oáng này chạy dần xuống theo đường giữa cổ, ngang qua xương móng và trước các sụn thanh quản Đến tuần thú 7, đầu ống cùng các tế bào mầm tuyến giáp dừng lại ở trước khí quản cổ và phát triển thành tuyến giáp Nếu tiến trình di chuyển xuống phía dưới của các tế bào mầm này không xảy ra thì tuyến gíap sẽ phát triển tại đáy lưỡi: giáp lưỡi Các tế bào tuyến giáp có thể dừng lại bất cứ đâu trên đường đi để hình thành các tuyến giáp lạc chỗ Các tuyến giáp lạc chỗ này có thể tồn tại cùng với tuyến giáp chính hay không Bình thường, đường ống này tự thoái triển sau khi tuyến giáp hình thành Sự tồn tại của đường ống và sự phát triển đây đó trên đường ống của các tế

bào biểu mô tiết nhày hay tế bào giáp là nguồn gốc của đường ống , nang và dò giáp lưỡi

Đây là nhóm nang và dò giữa cổ Cần phân biệt với nhóm nang và dò mang có vị trí cạnh cổ

Không phải là một tật bẩm sinh hiếm gặp Chiganenko, tỉ lệ ống giáp lưỡi là 1,62% và nang là 5,68% Nostrand, 1977, thấy trên 200 mẫu mô vùng thanh quản-xương móng, có 7% vết tích của ống giáp lưỡi

Có thể có nhiều nang hình thành trên đường do.ø Vị trí hay gặp nhất là ở ngay dưới xương móng Có nhiều nang nằm hơi lệch sang một bên Kích thước thường từ 2 -4cm đường kính và tăng dần theo thời gian có thể đến 7-8cm Nang thường lớn lên đột ngột sau một đợt viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp trên, đây cũng chính là thời điểm để phát hiện nang

Thường có thể sờ thấy một đường ống tròn, chắc nối từ lỗ dò hay nang tới xương móng hay eo giáp

Không có lỗ dò giáp lưỡi bẩm sinh Lỗ dò là dạng lâm sàng thứ phát của nang hay

đường ống, vỡ ra da sau một đợt viêm hay là hậu quả của một can thiệp phẫu thuật không thành công

Dịch trong nang trong, màu ngả vàng, trong suốt, rất quánh nếu không bị bội nhiễm Quan hệ về vị trí giữa thân xương móng và đường ống là vấn đề có nhiều bàn cãi Đường ống hoặc chạy sau xương móng (30%) [Horisawa, 1992], trước thân xương móng hoặc ra sau rồi uốn lượn theo bờ dưới thân xương móng để lên đáy lưỡi qua mặt trước thân xương móng [Frazier, 1926; Davies, 1963] hoặc xuyên thân xương móng [Keith,1933]

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG:

Dấu hiệu lâm sàng điển hình: [6], [10]

-Nang và dò thường là đường giữa cổ

-Là loại nang căng, nẩy (firm, elastic ), trên nang là đường ống sờ thấy dưới

da, ống này dẫn lên trên va tiếp xúc với xương móng

-Nang với đường ống di động cùng với thanh quản khi bệnh nhân nuốt hay thè

lưỡi ra.

-Chọc dò ra dịch trong suốt, vàng , rất quánh

-Nếu dò ra da, lỗ dò cũng ở đường giữa cổ Khi đã có dò thì thường không còn nang Lỗ dò thường mở ra trên vùng sẹo cũ Ngoài đợt nhiễm trùng, dịch từ đường dò như dịch trong nang

Dấu hiệu cận lâm sàng:

-Siêêu âm: dạng nang ít cản âm, giúp phân biệt với các tuyến giáp lạc chỗ (dạng đặc)

-CT Scan, MRI: dạng nang Giúp phát hiện những nang nằm trong khối cơ lưỡi, còn gọi là nang giáp lưỡi trong (internal thyroglossal cyst) Dạng này có thể gây khó thở trên trẻ sơ sinh.[8]

-Phóng xạ đồ tuyến giáp và vùng quanh giáp: Loại trừ tuyến giáp lạc chỗ.

ĐIỀU TRỊ:

Phẫu thuật: Sistrunk [11]:

-Lấy toàn bộ nang, đường ống dưới xương móng, thân xương móng, đường ống

trên xương móng, cắt hình ellipse quanh lỗ tịt.

-Dùng đường rạch da ngang cổ, nếu cần, dùng hai đường song song

(stepladder-type incision)

-Đường ống trên thân xương móng được bóc tách nguyên khối trong một dãi

cơ, không bóc tách mà thường cũng không thể bóc tách để bộc lộ đường ống

-Chú ý đừng cắt vào vùng có đường ống khi tách trên và dưới thân xương móng vì sẽ làm mất dấu, đứt đường ống này

-Cắt thân xương móng, không may khép hai đầu xương còn lại

Nguy cơ và biến chứng: [7], [9],

-Tái phát: được cắt bỏ không trọn vẹn, đường dò sẽ tái phát, những lần mổ sau khó khăn hơn nhiều

-Tổn thương dây thần kinh thanh quản trên và XII: hiếm, thường xảy ra trong khi mổ những trường hợp tái phát

-Bít tắc đường thở do sưng, phù nề, tụ máu vùng đáy lưỡi và ngăn giáp- móng- thanh thiệt Có khi cần mở khí quản

-Nhiễm trùng

-Dò nước bọt ra da

Tái phát: Lý do: còn sót những tế bào thương mô tiết của đường ống:

-Không cắt thân xương móng: tỉ lệ tái phát trên 33% [Nathanson, 1989] [9] -Mổ lần hai trở đi: tỉ lệ tái phát là 30% [Hoffman, 1988][4] -Mổ lúc còn viêm cấp: tỉ lệ tái phát là 24% [Hoffman, 1988]

[Bennett, 1986][2]

-Tỉ lệ tái phát cao trong các tình huống sau : [Hawkins, 1982] [3]

+có lỗ dò ra da

+phẫu thuật khi bệnh nhân còn nhỏ tuổi

+nang bị bể lúc bóc tách

-Dù mổ đúng theo pp của Sistrunk : vẫn bị tái phát với tỉ lệ 4% - 7%

[Hoffman, Athaw, Hawkins]

Dấu hiệu: của sự tái phát có thể xuất hiện ngay khi bệnh nhân còn nằm viện

hoặc sau nhiều năm, trung bình là 4 tháng.[Bennett, 1983; Mickel, 1986]:

+khối mô viêm +nang giả

+dò dịch nhày quánh từ vết mổ.

Nhiễm trùng:

-không phải là hiếm gặp.

-do nhiễm trùng trước đó

-khoảng chết trong hố mổ lớn

Chăm sóc hậu phẫu:

-Làm chẩn đoán mô học bịnh phẩm, chú ý phát hiện các tế bào ác tính tiềm ẩn thường là ung thư tuyến giáp dạng nhú [Page và cọng sự, 1977] Nhất là trên những bệnh nhân đã được xạ trị ở vùng cổ [8]

-Dẫn lưu tốt hố mổ

-Nuôi ăn đường tĩnh mạch trong 48 giờ nếu hạ họng bị mở trong khi mổ

-Kiểm soát kỹ đường thở, phát hiện máu tụ trong hố mổ kịp thời

-Kiểm tra giọng nói của bệnh nhân

-Kháng sinh trị liệu

ĐIỀU TRỊ ỐNG, NANG VÀ DÒ GIÁP LƯỠI TẠI BV CHỢ RẪY: [5b]

Từ 1993 đến 1997, chúng tôi đã điều trị 32 trường hợp ống giáp lưỡi

Bảng 1: Số bệnh nhân

Loại bệnh tích Số trường hợp

Bảng 2: Số trường hợp tái phát được mổ

Lý do tái phát Số trường hợp không cắt thân xương móng 6 mổ trong đợt viêm cấp 1

Có 3 trường hợp có chẩn đóan tiền phẫu là u nang giáp lưỡi, chẩn đóan sau mổ: 1 hạch cổ, 1 là nang trong tuyến dưới hàm, 2 là nang dermoid

Phẫu thuật áp dụng chung là Sistrunk Thân xương móng được cắt với chiều dài từ 1,5-2 cm trong mọi trường hợp

Đối với những trường hợp tái phát:

- còn thân xương móng: cắt thân xương móng cùng với một phần khối cơ lưỡi cho đến lỗ tịt

-với sẹo mổ cũ xấu, di chứng viêm nhiễm trầm trọng quanh lỗ dò và đường dò: rạch

da rộng, bộc lộ và bảo vệ những cấu trúc quan trọng của vùng cổ, cắt nguyên khối những vùng nghi ngờ có đường ống cùng với thân xương móng và khối cơ đáy lưỡi Tất cả những trường hợp mổ lại đều có kết quả tốt

BÀN LUẬN.

1.Về tương quan giữa đường ống với thân xương móng:

Vị trí trước, sau hay xuyên qua thân xương móng của đường ống giáp lưỡi là một vấn đề có nhiều bàn cãi

Năm 1977, Nostrand phẫu tích 200 mẫu vùng cổ, xác nhận rằng, các đường ống đều nằm rất sát với thân xương móng nhưng không có trường hợp nào chạy xuyên qua thân xương này

Hiện nay đa số các tác giả đều đồng ý với giả thuyết cho rằng đường ống giáp lưỡi thoạt đầu chạy trước thân xương móng Sau đó tác động của các cơ dưới móng, thân xương móng bị kéo dần xuống dưới làm cho đường ống giáp lưỡi bị gập xuống theo xương móng với một phần ống nằm sau xương này [Lacomme, 1970][6] Đoạn ống nằm sau thân xương móng dính chắc với cốt mạc của xương này

2.Chiều dài của thân xương móng và khối lương mô mềm cần cắt theo đường ống: Horisawa Nagoya, Japan, 1992 [5] , nghiên cứu thực hiện trên trẻ con 2 - 6 tuổi tổng số 17 trường hợp bị nang hoặc dò giáp lưỡi Bệnh phẩm từ nang cho đến đáy lưỡi đươc cắt theo tư thế axial và khảo cứu tương quan của đường ống với xương móng dưới kính hiển vi

Kết quả:

Oáng giáp lưỡi toả thành mạng nhiều ống nhỏ từ nơi vùng thân xương móng đi vào trong khối cơ và mở vào các tuyến tiết nhày của vùng đáy lưỡi

-Chiều rộng của mạng đường dò nơi thân xương móng: 2,4 - 9,6 mm

-chiều dài của các ống đơn trên thân xương móng : 3 - 5 mm

-đường kính của các ống đơn trên thân xương móng : 0,175mm -1, 5 mm Kết quả này phù hợp với nhận định của Sade và Rosen ,1968 và Lacomme, 1970 [6]: có 60% trường hợp đường ống phía trên thân xương móng tỏa thành mạng (3 nhánh hay nhiều hơn), giải thích lý do của vài trường hợp tái phát

3.Cắt thân xương móng:

-do sự liên kết chặt chẽ giữa đường ống và xương móng, cần phải cắt xương móng để có thể lấy triệt để bệnh tích Sự bảo tồn xương móng sẽ cản trở việc làm sạch đoạn ống nấp phía sau

-Không thể bóc tách để thấy đường dò trên thân xương móng do đường ống đã bắt đầu tỏa thành mạng ở đây Phải cắt thân xương móng cùng với khối cơ chung quanh (cored-out procedure)

-Chiều dài của thân xương móng cần phải cắt: từ 10 - 15 mm

-Trong những trường hợp chẩn đóan không chắc chắn là bệnh lý của ống giáp lưỡi, vẫn nên cắt thân xương móng phòng ngừa

-Trong trường hợp tái phát mà thân xương móng đã được cắt: rất khó Cắt bỏ rộng mô liên kết nghi ngờ sau khi đã định rõ các cấu trúc giải phẫu quan trọng 4.Cắt đường ống phía trên xương móng

Không thể bóc tách để thấy được các ống dò đã chia thành mạng quá nhỏ ở đoạn này

Phải cắt nguyên khối Chiều sâu tối thiểu cần cắt vào trong khối cơ phải hơn 5mm

trên trẻ em[Horisawa] Trên người lớn, nên cho một ngón tay vào trong họng, vùng lỗ tịt, ấn đáy lưỡi ra ngòai Rồi cắt một khối cơ hình bầu dục từ xương móng đến đáy lưỡi Khâu kỹ chỗ cắt vùng đáy lưỡi, tránh chảy máu hậu phẫu

KẾT LUẬN:

Nghĩ đến dò gíap lưỡi trước một nang hay đường dò vùng giữa cổ

Tránh tái phát: Mổ lấy nguyên khối từ đường dò ở da đến nang, đường ống, xương

móng lên tận đáy lưỡi

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1 BEAUVILLAIN DE MONTREUIL C, HAMON S Kystes et Fistules Congénitaux de la

Face et du Cou.

Ann Dermatol Veneroel., 1988, 115: 855-858

2 BENNETT KG, ORGAN CH JR, WILLIAMS GR Is the treatment for thyroglossal

duct cysts too extensive?

Am J Surg 1986; 152:602-605.

3 HAWKINS DB, JACOBSEN BE, KLATT EC: Cysts of the thyroglossal duct.

Laryngoscope 1982; 92:1254-1258.

4 HOFFMAN MA, SCHUSTER SR: Thyroglossal duct remnants in infants and children: Re-evaluation of histopathology and methods for resection.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97:483-486.

5 HORISAWA M, NIINOMI N, ITO T: Anatomical reconstruction of the thyroglossal duct.

J Pediatr Surg 1991; 26:766-769.

5b LÊ HÀNH, HOÀNG BÁ DŨNG, NGUYỄN NHƯ HOÀNG DŨNG, TRẦN MINH TỎ:

Điều trị đường dò, ống và nang giáp lưỡi Góp phần chuẩn hóa phẫu thuật Sistrunk.

Hội nghị khoa học Y dươc, Đại học Y dược 1997

6 LACOMME Y Fistules et Kystes Congenitaux du Cou

Encyclopédie Médico-chirugicale (Paris), 20860 A10, 1970

7 LORE J.M Excision of thyroglossal cyst and sinus

An Atlas of Head and Neck Surgery WB Saunders , 1988, 674-677

8 MCGUIRT WF, MARSHALL RB: Postirradiation carcinoma in a thyroglossal duct

remnant: follicular variant of papillary thyroid carcinoma

Head Neck Surg 2:420, 1980

9 NATHANSON LK, GOUGH IR Surgery for thyroglossal cysts: Sistrunk's operation

remains the standard

Aust N Z J Surg 1989; 59:873-875.

10 PINCUS R.L Congenital Neck Masses and Cysts.

Head and Neck Surgery-Otolaryngology-Baileys Lippincott Co, 1993, 754-760

11 SISTRUNK WE: Technique of removal of cysts and sinuses of the thyroglossal duct Surg Gynecol Obstet 46:109, 1928.