Bảng 1: sự tưới máu và dẫn lưu máu của thực quản Đoạn thực quản Phần ba trên động mạch giáp dưới từ đm dưới T từ động mạch chủ Tĩnh mạch thực quản đổ vào tm cửa Kiểu tưới máu từng phần n
Trang 1HỌNGTHỰC QUẢN SINH LÝ VÀ NHỮNG RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG CHÍNH.
- Bài giảng Chuyên Khoa 1 (chuyên ngành Tai Mũi Họng)
Tín chỉ - Sinh lý học
Đối tượng: Học viên Cao Học và chuyên khoa cấp I
Biên soạn: BS PTs LÊ HÀNH
-Bệnh đại thực quản (Achalasia): không mở được cơ vòng thực quản dưới
-Bệnh trào ngược dịch vị (Gastro-Esophageal Reflux Disease)
5.Cách sử trí cơ bản về các bệnh trên
B.TỪ KHÓA:
Cơ chế nuốt (swallowing mechanism); Cơ vòng thực quản trên (Upper
esophageal sphincter); Cơ vòng thực quản dưới (Lower esophageal sphincter); Nhu động (Peristalsis); Đại thực quản (Achalasia); Trào ngược dich vị (Gastro Esophageal Reflux); Aùp lực kế (Manometry); pH kế (pH-metry)
C.NỘI DUNG BÀI GIẢNG:
1.Sinh lý của thực quản:
1.1: Nhắc lại vài điểm cần thiết về giải phẫu
1.2: Sinh lý:
1.2.1: Động tác nuốt
1.2.2: Sinh lý thần kinh của sự nuốt
1.2.3: Cơ vòng thực quản trên
1.2.4: Cơ vòng thực quản dưới
1.2.5: Vấn đề sặc:
1.3: Những phương pháp nghiên cứu và đánh giá chức năng của thực quản
2.Những rối loạn vận động chính của thực quản:
2.1: Co thắt tâm vị
2.2: Co thắt thực quản lan tỏa
2.3: Bệnh trào ngược dịch vị
D.TÀI LIỆU THAM KHẢO.
E.CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM.
1 SINH LÝ CỦA THỰC QUẢN:
1.1.NHẮC LẠI VÀI ĐIỂM QUAN TRỌNG VỀ GIẢI PHẪU:
Thực quản là một ống cơ- thần kinh (neuromuscular) được lót bởi niêm mạc có chức năng dẫn thức ăn từ miệng đến dạ dày
Thực quản thường được chia làm ba phần: phần ba trên, giữa và dưới
Trang 2Bắt đầu ở phần dưới cổ, thực quản chạy qua vùng ngực trong trung thất và tận cùng ở dạ dày Có ba chỗ thắt lại tự nhiên trên thực quản: (1) vùng miệng thực quản (cơ nhẫn họng),
(2) vùng bắc ngang qua phía sau cung động mạch chủ và phế quản gốc trái,
(3) vùng tâm vị (cơ vòng thực quản dưới)
Vùng cơ nhẫn họng là chỗ hẹp nhất trên toàn bộ đường tiêu hóa
(Shockley W, 1994)
Thực quản là một cấu trúc có ba lớp mô (tripartite structure): lớp cơ ở ngoài, lớp dươi niêm mạc ở giữa và lớp niêm mạc ở trong cùng
1.1.1: Lớp cơ: gồm hai lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
Khỏang 10% trên của thực quản được cấu tạo bởi cơ vân, khỏang 55-60% dưới là cơ trơn, khỏang giữa là hỗn hợp cả hai loại cơ (Humphries and
Castell, 1977) Ở đoạn chuyển tiếp giữa hai loại cơ, nhu động đi chậm hơn so với phần còn lại của thực quản (Meyer and Castell, 1982) Đoạn này tương ứng với chỗ hẹp thứ hai tự nhiên của thực quản, nơi bắt chéo qua động mạch chủ và phế quản gốc trái Cả hai nguyên nhân này giải thích tại sao đây là vị trí thông thường bị kẹt lại của các dị vật thực quản (Carlborg
et al., 1983)
Aùp suất nghỉ của thực quản thay đổi từ -15 đến +5 mmHg, phản ánh áp suất trong lồng ngực (Goyal and Cobb, 1981) Khi không có thức ăn, cơ thực quản ở trạng thái im lặng
1.1.2: Lớp niêm mạc: cũng cấu tạo bởi 3 thành phần: lớp muscularis
mucosae, lớp lamina propria, và lớp thượng mô phủ
Toàn bộ thực quản lót bởi thượng mô phủ gai lát đa tầng chỉ trừ 1- 3cm
ở đầu xa thay bởi thượng mô phủ trụ Một điểm quan trọng về giải phẫu học của thực quản là thiếu lớp serosal lining, lớp này hiện diện trong cấu trúc của dạ dày-ruột tiếp đó Thực quản thiếu những vùng phân chia về giải phẫu để ngăn trở sự lan tràn của viêm nhiễm cũng như các tế bào ung thư Cấu trúc cũng không thuận lợicho những phẫu thuật tái tạo hay cắt nối
1.1.3: Sự tuần hoàn:
Sự tưới máu: thực quản được tưới máu từng phần (segmental organization)
và sự phân bổ các mạch máu biến thiên rất lớn
Bảng 1: sự tưới máu và dẫn lưu máu của thực quản
Đoạn thực
quản
Phần ba trên động mạch giáp dưới (từ đm
dưới (T) (từ động mạch chủ)
Tĩnh mạch thực quản (đổ vào tm cửa)
Kiểu tưới máu từng phần này giái thích tình trạng thiếu máu quan trọng của từng vùng thực quản khi bị bóc tách rộng trong phẫu thuật
Sự dẫn lưu bạch mạch không theo hệ thống phân chia này Vùng thực
quản cổ được dẫn lưu theo mạng mạch quanh thực quản và đổ vào nhóm hạch cảnh dưới Đoạn thực quản ngực đổ vào hạch trung thất trên, quanh phế quản, rốn phổi và quanh thực quản Thực quản bụng đổ vào nhóm dạ dày (T) và hạch tùng thái dương (celiac) (T) Các nhóm hạch này thông với nhóm hạch trung thất sau,liên sườn và ngực trong, và hợp với nhóm hạch khí quản, phế quản và màng tim Hệ thống bạch mạch phong phú, dày đặc này ảnh hưởng xấu rất lớn đến dự hậu của ung thư thực quản
1.1.4: Sự phân bổ thần kinh: từ thần kinh X (đối giao cảm) và thần
kinh giao cảm Thực quản cổ nhân thần kinh từ tk X Trong trung thất trên,
Trang 3tkinh X phân nhánh thành mạng quanh thực quản, rồi tụ lại thành 2 thân chính, thần kinh X (T) và (P) Sự vận động được cho là do tk X nhưng vai trò của tk giao cảm thì vẫn chưa được hiểu rõ.
1.2.SINH LÝ HỌC:
Chức năng của thực quản là: (1)dẫn thức ăn xuống dạ dày, (2)chống trào ngược dịch vị và (3)nơi thoát hơi thừa trong dạ dày
1.2.1:ĐỘNG TÁC NUỐT:
Nhiều công trình nghiên cứu đã chia động tác nuốt làm 4 thì: [Ardran and Kemp, 1951, Logemann, 1983, 1996; Mandelstam and Lieber, 1970)]
(1) thì chuẩn bị trong miệng (oral preparatory stage),
(2) thì miệng (oral stage ),
(3) thì họng (pharyngeal stage ),
(4) thì thực quản (esophageal stage)
Hai thì đầu được thực hiện chủ động, còn hai thì sau được điều khiển bởi phản xạ (reflexive control) (Miller, 1972; Sessle and Hannan, 1976)
Thì hoạt động chủ động (voluntary phase):
1.Thì chuẩn bị trong miệng: là sự phối hợp đồng vận của những động
tác sau đây:
*Phía trước, môi đóng lại giữ thức ăn trong miệng
*Cơ vòng môi và cơ má căng để khép rãnh lợi môi và lợi má
*Động tác xoay của hàm để nhai (rotary motion)
*Động tac xoay cuộn ra phía ngoài (lateral rolling motion) của lưỡi để giữ thức ăn nằm giữa hai hàm răng khi nhai
*Màn hầu phồng về phía trước (bulging forward) để đóng khoang miệng từ phía sau và mở rộng đường thở (Logemann, 1983)
CaÙc động tác có tính cơ học rất đồng vận này-được hổ trợ bởi tiểu nhằm mục đích nghiền nát thức ăn cứng thành nhão trước khi nuốt
não-(Larson and Sutton, 1978) Quan trọng nhất trong thì này là động tác xoay cuộn ra phía ngoài của lưỡi (Ingervall, 1978) Thiếu động tác này, không thể kiểm soát thức ăn và nhai hiệu quả được Dù cho bệnh nhân vẫn có thể nhai không răng hay với một hoạt động của hàm bị giới hạn, hay sự co không đầy đủ của các cơ má, môi và miệng, họ không thể nhai nếu lưỡi không hoạt động bình thường Ở giai đoạn cuối của thì chuẩn bị, thức ăn được gom lại thành thực hoàn và đẩy sát vào khẩu cái cứng
2.Thì miệng : thì chủ động, Thì miệng chấm dứt bởi sự tạo khối thức ăn
(bolus, thực hoàn) và chuyển vào họng Một lần nữa, lưỡi giữ vai trò quyết định, vo thức ăn, nâng lên, ép thực hoàn vào khẩu cái cứng, đẩy ra sau cho đến khi chạm phải vòng cung tạo bởi màn hầu và trụ trườc (the anterior faucial arches) (Hrycyshyn and Basmajian, 1972; Lowe, 1981) Vòng cung này là vùng nhạy cảm (trigger zone) thuộc thần kinh IX, kích hoạt phản xạ nuốt của họng và chấm dứt thì miệng
Trên người bình thường, thì miệng kéo dài không quá I giây và không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, giới hay độ cứng của thức ăn (Blonsky et al., 1975; Mandelstam and Lieber, 1970)
Thì phản xạ.
Thì này quan trọng hon thì chủ động bởi vì phản xạ bảo vệ đường hô hấp được duy trì trên người bình thường Bằng nhiều cách, ta có thể giúp bệnh nhân vượt qua thì chuẩn bị và thì miệng ( thay đổi độ cứng của thức ăn, bơm thúc ăn vào họng hay để đầu ngửa ra sau, nhờ trọng lực kéo thức ăn vào họng ) Nhưng không thể vượt qua thì họng phản xạ được
3.Thì họng: là thì phản xạ, không tự ý Thực hoàn chạm vào trụ sau và
thành sau họng kích thích hoạt động nuốt không tự ý của họng miệng Có
4 giai đoạn kế tiếp nhau:
1-Màn hầu được kéo lên trên, bít kín mũi họng
2-Cơ siết họng trên co thắt, tạo nhu động, đón thực hoàn LaÀn lượt các
cơ siết họng giữa và dưới co thắt đẩy thực hoàn vào thực quản
Trang 43-Thanh quản được kéo lên trên, khối thực hoàn trượt trên mặt lưỡi của thanh thiệt,giữa hai rãnh lưỡi thanh thiệt và đi xuống dưới
4-Cơ nhẫn họng bắt đầu dãn ra, mở UES, đón thực hoàn vào lòng thực quản
Đôi khi xuất hiện một rãnh ở giữa thành sau họng, tạo bởi sự co của cơ siết họng giữa hai bên, còn gọi là Passavant’s ridge Rãnh này thường thấy trên người bị chẻ hàm ếch hay hở màn hầu
Thời gian nuốt, kể từ khi thức ăn chạm màn hầu cho đến khi vào thực quản trên ngưới bình thường không quá 1 giây và không thay đổi theo tuổi, giới hay thức ăn (Blonsky et al., 1975; Mandelstam and Lieber, 1970)
Ba cơ chế ngăn ngừa thức ăn rơi vào thanh quản:
(1) Cơ hàm móng co lại, nâng sàn miệng, xương móng, và thanh quản lên cao
(2) Thanh thiệt bị đẩy vào đáy lưỡi, che kín tiền đình thanh quản cùng lúc với
(3) sự khép lại của thanh quản Thanh quản được bít bởi 3 bộ phận: I.Thanhthiệt và nẹp phễu thanhthiệt, 2.Băng thanh thất, 3.Dây thanh Trong đó dây thanh giữ vai tròn chính Nên nhớ rằng, thanh quản chỉ đóng lại
trong khỏanh khắc thực hoàn đi qua, ngay sau đó, mở ra để thở
4 Thì thực quản: thức ăn được đưa đi suốt chiều dài của thực quản bởi
nhu động bình thường, tạo bởi hoạt động luân chuyển của hệ cơ vân và
cơ trơn Phần ba trên của thực quản được cấu tạo bơi cơ vân và cơ trơn Phần còn lại chỉ có cơ trơn{Carlborg, Utmann, 1996] Bình thường, mất 8-20 giây để thực hoàn đi qua thực quản (Logemann,1983)
Thường có 3 loạt nhu động của thực quản:
Khởi đầu là nhu động chính, còn gọi là nhu động tiên phát (primary
peristalsis), vân tốc 5-10cm/giây
Sau đó là một lọat nhu động thứ phát dọn sạch phần thức ăn còn đọng
lại Nhu động này được kích hoạt bởi sự dãn rộng của thực quản hay sự trào ngược dịch vị
Những đợt co thắt thứ ba, không phải là nhu động có thể xuất hiện tự
nhiên hay sau khi nuốt
Nơi vùng họng, lưỡi về lại vị trí bình thường, Các cơ trên móng và cơ siết họng dãn ra , thanh quản hạ xuống, thanh thiệt mở lên và UES lấy lại độ căng ban đầu Những mảnh thức ăn còn sót có thể kích thích vài hoạt động sau nuốt (afterswallows) để làm sạch họng
Ba cơ chế làm UES mở ra:
1 Sự dãn ra của cơ nhẫn họng
2 Thanh quản đi lên trên, kéo dãn miệng thực quản
3 Aùp lực của thực hoàn tác động vào miệng thực quản
Nghiên cứu bằng áp lực kế cho thấy sức co của nhu động mạnh hơn ở đoạn dưới thực quản Hơn nữa, lực và vận tốc của nhu động thay đổi tuỳ theo lại thực hoàn Thực hoàn lớn kích thích nhu động mạnh hơn (Dodds et al., 1973) Nước lạnh kéo dài sự co thắt ở đoạn xa của thực quản, trong khi nước nóng tăng hoạt nhu động (Winship et al., 1970)
1.2.2:SINH LÝ THẦN KINH CỦA SỰ NUỐT:
Những thụ thể trong miệng, họng và thực quản cho những thông tin về trung ương theo các dây thần kinh V, IX, X về nhân bó đơn độc nơi sàn não
thất IV (Sinclair,1970) Vài nơ ron ở nhân này đi đến nhân lưng của thần
kinh X; nhóm khác đến trung tâm nuốt trong vùng thể lưới ở hành não
(Doty et al., 1967) Đây là trung tâm điều phối và phẩn bổ các luồng
thần kinh, nhận các luồng thần kinh đến và sắp xếp lại theo thứ tự, thời gian rồi chuyển đến nhân lưng thần kinh X, nhân mơ hồ, và nhân thần kinh XII Các nhân này sẽ kích hoạt hệ cơ liên hệ đến phản xạ nuốt Trungtâm vận động trên vỏ não của thanh quản và họng nằm ở phần thấp nhất của nếp trước tâm Từ đây, vài bó sợi thần kinh đến nhân mơ hồ
Trang 5Các nhánh của tk IX và X phối hợp lại thành mạng bao quanh các cơ siết
họng Trung tâm nuốt nằm trong thân não, gần trung tâm hô hấp Có sự
hoạt động đồng bộ giữa hai nhân vì người ta phải ngưng thở trong một khoảnh khắc khi mà động tác nuốt được kích họat
Trung tâm nuốt như vậy có thể bị kich hoạt bởi những luồng thần kinh từvỏ não (động tác nuốt tự ý) hay từ nhân đơn độc sau khi tiếp nhận những xung thần kinh từ những thụ thể trong miệng và họng Khi không nhận được những kích thích từ ngoại vi (sau khi gây tê họng chẳng hạn) động tác nuốt trở nên khó khăn và sự phối hợp giữa họng và UES cũng
bị tổn thương (Mansson and Sandberg, 1974).
Trong động tác nuốt, ngoài vai trò quan trọng của sự phối hợp đồng bộ cao cơ-thần kinh, còn có sự tham dự của trọng lực và áp suất âm trong thực quản và dạ dày Sự am tường những hoạt động bình thường của các
cơ vòng thực quản trên (superior esophageal sphincter, UES) và dưới (inferior esophageal sphincter, LES) rất cần thiết để nắm rõ hội chứng trào ngược dịch vị và các rối loạn hoạt động khác của thực quản
Bảng 2: Sơ đồ sự kiểm soát thần kinh của sự nuốt
1.2.3:CƠ VÒNG THỰC QUẢN TRÊN (UES):
Điểm quan yếu nhất để cho một thực quản hoạt động bình thường là chức năng hoàn hảo của hai cơ vòng trên và dưới
Cơ nhẫn họng là UES, nguyên ủy từ mặt sau ngoài của hai bên sụn nhẫn, là một dãi cơ liên tục vòng quanh thực quản, không có cân mạc đường giữa UES cũng là đoạn trung gian giữa họng và thực quản Cơ giữ một độ
co thắt nhất định trong trạng thái nghỉ Lực co không đồng đều ở các vùng (radial asymetry): đo bằng áp lực kế cho thấy ở chiều trước sau, áp suất là 100mm Hg; ở chiều ngang thì nhỏ hơn 50mm Hg Vì áp suất trong thực quản tương ứng với áp suất trong lồng ngực là -5mmHg nên sự co thắt thường trực này rất quan trọng để ngăn không khí từ hạ họng đi vào thực quản trong động tác hô hấp bình thường Lực co này tăng đáng kể khi thực quản tiếp xúc với chất acid hay bị căng dãn đột ngột (ăn uống nhanh hay bóng hơi nơi các ống thông) giúp ngăn ngừa trào ngược dịch vị
Cơ vòng dãn ra khi tiếp xúc với như động bình thường từ hạ họng do sự ức chế tính cường của cơ nhẫn họng và cả cơ siết họng dưới Trong thời gian mở ngắn ngủi của cơ vòng ( 0,5-1,2 giây), cơ hạ họng đẩy thức ăn vào thực quản và kích thích nhu động tiên phát Sự hoạt động có tính đồng vận cao này được điều phối bởi trung tâm nuốt ở hành não và cần sự tham dự của các tk sọ V, VII, IX, X, XII
1.2.4:CƠ VÒNG THỰC QUẢN DƯỚI (LES):
LES là vùng được nghiên cứu nhiều nhất Có nhiều bàn cãi về sự tương tác (interaction) giữa cấu trúc giải phẫu và chức năng của LES LES ngănngừa sự trào ngược dịch vị và lại để cho thực ăn đi qua LES là vùng áp suất tăng (khỏang 2-4cm chiều dài) của thực quản, áp suất trạng thái nghỉ này vào khỏang 10-40mm Hg Nếu không đủ kín, sẽ bị GERD và những biến chứng của nó Nếu không mở ra đúng mức, sẽ gây chứng khó nuốt và sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ vận động của thực quản Đó là một cơ vòng sinh lý, nhưng có nhiều bàn cãi về việc có hiện diện hay không một cấu trúc giải phẫu bí ẩn LES là một phức họp tươngtác giữa những yếu tố sinh lý và giải phẫu Những yếu tố giải phẫu tác động trong chức năng cơ vòng gồm: màng hoành-thực quản, các dãi treo dạ dày, trụ (P) của cơ hoành (right diaphramatic crus), chiều dài của đoạn thực quản bụng và những nếp niêm mạc vùng tiếp giáp thực quản-dạ dày Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng việc giữ cho các thành phần của LES nằm dưới cơ hoành là yếu tố duy nhất quan trọng nhất trong sự đề phòng GERD
Ba yếu tố quan trọng trong việc điều hòa áp suất của LES là cơ, thần kinh và kích thích tố Mặc dù không giữ vai trò quan trọng, tính cường cơ nội tại (intrinsec myotonic activity) của các cơ trơn cũng tham gia vào hoạt động của LES Thần kinh tự động điều khiển LES qua cơ chế ức chế và tăng hoạt Alpha-adrenergic neurotrasmitter tăng áp suất của LES và alpha
Trang 6adrenergic blocker làm giảm Kích thích Beta làm giảm LES và beta adrenergic blockers làm tăng Hoạt động cholinergic cũng góp phần điều hòa LES Thức ăn là protein và acids có khuynh hướng làm tăng LES, thức ăn mỡ, chocolat, rượu ethanol, thuốc lá và café làm giảm áp suất ở LES.
1.2.5: VẤN ĐỀ SẶC (ASPIRATION):
Sặc là sự xâm nhập của thức ăn vào trong đường thở phía dưới dây thanh
Sặc có thể xảy ra trước , trong khi, hay sau thì nuốt phản xạ
Sặc trước thì phản xạ có thể do hai nguyên nhân:
-Giảm khả năng điều khiển lưỡi: những mảnh thức ăn có thể rơi vào họng rồi vào thanh quản trong khi còn động tác nhai Nhớ rằng thanh quảnluôn mở trong thì miệng
-Chậm hay mất phản xạ nuốt: thức ăn được đẩy vào thong họng, xoang lêvà rơi vào thanh quản trước khi phản xạ nuốt được kích hoạt Không phải lúc nào cũng có phản xạ ho khi vật lạ vào trong đuờng thở Nhất là trên những bệnh nhân bị thiểu năng thần kinh hay bệnh nhân bị ung thư đầu cổ mà đường thần kinh vào bị tổn thương(Linden and Siebens, 1983; Logemann, 1983)
Sặc trong thì nuốt phản xạ có thể do đường thở không được bít kín
Sặc sau thì nuốt phản xạ xảy ra do nhiều nguyên nhân: thanh quản không được nâng cao đúng mức, giảm nhu động họng, liệt họng một bên, hay rối loạn cơ nhẫn họng Trong những trường hợp này, thức ăn còn đọng lại trong họng sau thì nuốt bị hít vào thanh quản trong động tác thở tự nhiên Xác định được nguyên nhân sặc là chìa khóa trong điều trị
1.3: NHỮNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CỦA THỰC QUẢN
1.3.1:Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng thông thường nhất của bệnh lý thực quản là : đau rát vùng ngực (heartburn) và khó nuốt (dysphagia)
Khó nuốt: -tổn thương tắc nghẽn thực sự
-rối loạn vận động
Đau: -tổn thương viêm hay loét của niêm mạc
-do GERD: sau xương ức, thượng vị lan lên ngực, họng, tay
Nôn ói: -tắc LES
-trào ngược dịch vị
Oùi, tiêu ra máu: -tổn thương nặng của thực quản
1.3.2:Khám lâm sàng:
Khám cổ ngực bụng: khối u,hạch cổ
Soi thanh quản gián tiếp: vận động dây thanh, ứ nước bọt trong hạ họng
1.3.3:Xét nghiệm cận lâm sàng:
Có giá trị giói hạn: thiếu máu, giảm miễn dịch, viêm
1.3.4:X quang: (Radiography)
Chụp thực quản có cản quang (full column esophagography) vẫn là phương pháp hữu ích nhất để tầm soát bệnh lý thực quản, cho phép đánh giá khái quát tình trạng giải phẫu và chức năng của thực quản:
-vận động, lòng thực quản, sặc
-sẹo hẹp, màng chắn, u, loét, túi nhánh, chèn ép từ bên ngoài
Tuy nhiên, phương pháp này không đủ tế nhị cho những hiện tượng xảy ra nhanh khi nuốt Chất barium quá đặc hơn những thức ăn thường ngày Barium hiện nay được chế với nhiều độ đặc khác nhau Chất cản quang loãng hơn để khảo sát nhu động thực quản và hiện tượng trào ngược thực quản (Lindell and Sandmark, 1979) Chất đặc hơn (paste) tráng lớp mỏngtrên niêm mạc thực quản: dùng để đánh giá tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản
Trang 7Cineradiography là phương pháp chọn lựa để nghiên cưú chi tiết sự vận động của họng-thực quản (Ekberg and Nylander, 1982).
CTScanning: rất có lợi trong việc chẩn đóan các khối u trong thực quản hay
u ở bên ngoài: độ lớn của u và sự xâm lấn vào hạch
1.3.5: Nội soi (Endoscopy):
Nội soi cho thấy trực tiếp tình trạng lòng thực quản nhất là niêm mạc Khảo sát UES bằng ống cứng tốt hơn và nên thực hiện dưới gây tê Oáng soi mềm, dưới gây tê cho thấy tuyệt hảo hình ảnh, hoạt động của thực quản và LES>
1.3.6: Khảo sát bằng áp lực kế ( Manometric studies of motility):
Khảo sát áp lực trong lòng thực quản gây ra bởi sự co thắt của hệ cơ Aùp lực kế thường dùng là một bộ 3-6 ống nhỏ bằng polyethylene có những đầu xa ở những khoảng cách khác nhau Mỗi ống nối với một áp lực kế Oáng được đưa vào lòng thực quản đến dạ dày Khi đo, ống đượcrút ra từ từ và áp lực ở từng vùng khác nhau của thực quản được ghi nhận Có thể đặt ống ở những vị trí đã định như vùng UES, thân thực quản và LES Khảo sát này cho những số đo cụ thể về chức năng vận động của thực quản Khảo sát được tình trạng của thực quản trong trạng thái nghỉ ( không khảo sát được bằng X quang) Định lượng cường độ các đợt co thắt, chu kỳ, và thời gian co thắt
1.3.7: Đo pH (pH determination):
Để khảo sát hiện tượng trào ngược dịch vị (GERD), khả năng của cơ vòngLES cũng như khả năng tống xuất acid trào ngược trở lại dạ dày của thực quản Một điện cực đo pH đượïc đặt ở vị trí 5 cm cách LES Được cho là có trào ngược khi pH <4,1 Người bình thường có tổng thời gian bị trào ngược trong ngày là 1 giờ, đó chỉ là hiện tượng trào ngược tạm thời (transient reflux) bình thường Một tình trạng tăng acid kéo dài chứng tỏ có GERD.Có hai cách đo pH:
+đo ngắn hạn: ( standard pH monitoring)
+đo trong thời gian dài, đo 24 giờ (longterm ambulatory pH monitoring)
pH kế cho phép khảo sát pH suốt ngày, để thấy số các đợt tăng acid, thời lượng, và tồng số thời gian trào ngược Cần nhấn mạnh rằng pH kế chỉ đo acid, không đo được sự trào ngược dịch vị trung tính (neutral) hay kiềm (alkaline) cũng gây tổn thương cho niêm mạc thực quản
1.3.8: Thử nghiệm về khả năng tống xuất acid (Acid clearance test):
Đây là một khả năng tự vệ của thực quản có thể đo được bằng ACT (Booth et al., 1968) Một pH kế được đặt ở 5cm cách LES, đặt một ống thông ở 15 cm cách pH kế Bơm 15ml 0,1 M sodium hydrochloride qua ống thông Con số các lần nuốt và thời gian đề thực quản nâng được pH lên
5 được ghi nhận Trên người với khả năng tống xuất acid bình thường sẽ năng được pH lên 5 với ít hơn 13 lần nuốt 5 ml nước
1.3.9: Thử nghiệm truyền acid ( acid perfusion test, Bernstein’s test):
Dùng để khám phá nguyên nhân gây đau ngực
Để thực hiện thử nghiệm này, một ống thông được đặt ở 15 cm cách LESvà dung dịch HCl 0,1M được truyền với vận tốc 5ml/phút Nếu bệnh nhân không bị đau, có thể nguyên nhân không phải là GERD Nếu bệnh nhân đau, nguyên nhân có thể là GERD
1.3.10: Nhấp nháy đồ thực quản (Esophageal scintigraphy):
Là một phương pháp hay để nghiên cứu khả năng chuyển tải, nhu động,khả năng tống xuất, sự trào ngược của thực quản và hiện tượng sặc (Malmud and Fisher, 1982; van Heukelem, 1985).Thức ăn hay barium được trộn với chất đồng vị phóng xạ, ăn và được khảo sát suốt quá trình vận động Đây là một thử nghiệm vừa định tính vùa định lượng
1.3.11: Điện cơ ký (Electromyographic studies):
Trang 8Những hoạt động điện của thực quản được ghi nhận bằng một bộ điện cực đặt trong thực quản (Car and Roman, 1970; Hellemans et al., 1970) Có một tương quan mật thiết giữa điện thế hoạt động và áp suất trong thực quản(Monges et al., 1968).
1.3.12: Siêu âm (Ultrasonography)
Chỉ dùng để đánh gía giải phẫu và hoạt động của lưỡi
2.NHỮNG RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG CHÍNH CỦA THỰC QUẢN:
2.1: CO THẮT TÂM VỊ (ACHALASIA).
Achalasia là một tổn thương cơ thần kinh trong đó có sự thoái hóa
(degeneration) của tế bào hạch của mạng Auerbach’s (Ellis and Olsen, 1969) Bệnh sinh của achalasia chưa hoàn toàn biết rõ, nhưng có 3 điểm bệnh lý quan trọng:
(1) không có nhu động,
(2) thực quản dãn rộng,
(3) LES không mở ra được
2.1.1:Lâm sàng:
Các tác nhân trên đưa đến một bệnh cảnh khó nuốt, tiến triển chậm, tăng dần, từng đợt và kèm theo đau ngực hay đau thượng vị Hiện tượng trào ngược cũng xảy ra, cùng với ho do sặc, viêm phổi và ap xe phổi Bệnh nhân thường bị suy mòn trầm trọng Không thể phòng ngừa cũng như chữa lành bệnh này, dù có nhiều biện pháp chữa trị cải thiện rõ rệt được những triệu chứng
Bệnh xảy ra đồng đều trên hai giới, trong tuổi từ 30-70 Những triệu chứng chậm gồm thiếu máu, chảy máu, sụt cân, thay đổi tâm lý vì tình trạng khó nuốt kéo dài
2.1.2: Giải phẫu bệnh lý:
(1) thiếu tế bào hạch trong mạng Auerbach,
(2) quá phát lớp cơ trơn,
(3) xơ hóa nơi mô kẽ
Điểm khó khăn chủ yếu của achalasia là sự tắc nghẽn chức năng của LES và sự quá phát của nhóm cơ trơn lớp ngoài của 2/3 dưới thực quản Càng ngày những co thắt càng không đồng bộ (asynchronous) và mất tínhnhu động (nonperistaltic) Tổ chức cơ dần bị xơ hóa và teo lại Các tác nhân trên đưa đến sự ứ trệ thức ăn trong thực quản, viêm thực quản mạn tính đặc trưng bởi: niêm mạc thực quản dày lên, sung huyết và quá phát giả u (nodularity)
2.1.3: Biểu hiện trên X quang:
(1) không có nhu động,
(2) thực quản dãn rộng,
(3) LES không mở ra được trong một thời gian dài, hậu quả là sự tụ lại trong thực quản nhiều thức ăn,
(4) mức nước hơi trong thực quản,
(5) đọng barium trong thực quản (Fig 123-6, A)
Thường đoạn xa thực quản bị thu nhỏ lại hình nón với chỗ hẹp hình mỏ chim nơi nối thực quản với dạ dày (beaklike) (Fig 123-6, B)
Trong giai đoạn đầu, thực quản chưa dãn nhiều và cho hình ảnh những sóng co thắt không đều, không phải là nhu động tương tự như trong bệnh
co thắt thực quản nhiều chỗ (diffuse esophageal spasm)nhưng khác ở chỗ làcó rối loạn LES DạÏng lâm sàng này còn có tên là hyperkinetic hay
vigorous achalasia (Bondi et al., 1972) (Fig 123-7) Trongthể bệnh này, cơn đau nặng hơn kèm theo những co thắt không đều
2.1.4: Chẩn đoán phân biệt:
Trang 9Dùng các thuốc làm dãn cơ trơn như methacholine, nitroglycerin có thể làm dãn LES Đây là một phương pháp để chẩn đóan phân biệt achalasia với sẹo hẹp thực quản Khảo sát áp lực trong thực quản cũng giúp chẩn đóan phân biệt.
Mặc dù sự không mở ra được của LES là một triệu chứng thường trực của achalasia, đó không phải là dấu hiệu đặc trưng Đôi khi bệnh nhân với co thắt thực quản nhiều chỗ, liệt thực quản trên người già
(presbyesophagus) và những bệnh mô liên kết cũng cho hình ảnh LES đóng chặt trong động tác nuốt (Creamer et al., 1956, 1958; Kaye, 1973; Soergel et al., 1964)
Ung thư của thực quản đoạn xa cũng cho hình ảnh X quang và áp suất không thể phân biệt với achalasia (Lawson and Dodds, 1976; Seaman et al., 1963; Tucker et al., 1978) Vì hấu hết các khối u gây achalasia thứ phát xuất phát từ vùng đáy của dạ dày, khám kỹ vùng này là nguyên tắc trên những bệnh nhân bị achalasia Cơ chế của hiện tượng này chưa biết rõ nhưng sự tiêu hủy mạng cơ ruột (myenteric plexus) và sự suy thoái của tính nhạy cảm thần kinh cơ hậu quả của sự tắc và dãn thực quản được nghĩ đến (Seaman, 1981)
Tổn thương thực quản trong bệnh Chagas’ gây ra bởi ký sinh trùng
Trypanosoma cruzi cũng có biểu hiện lâm sàng rất giống achalasia Khảo sát tế bào học cũng thấy sự hủy hoại các tế bào mạng Auerbach (Owen and Brandborg, 1983)
Cuối cùng, co thắt của LES thấy trong vài bệnh thần kinh ( sau cerebral vascular accident, postvagotomy syndrome, hay diabetes mellitus) và trong sẹo hẹpthực quản do trào ngược dịch vị (Eisenberg, 1990)
Bệnh nhân bị achalasia lâu ngày có tần suất bị ung thư thực quản cao, tỉlệ từ 0,5% đến 29% (Camara-Lopex, 1961; Hankins and McLaughlin, 1975; Just-Viera and Haight, 1969; Seaman, 1983; Seaman et al., 1963; Wychulis et al., 1971) trung bình là 4% (Seaman 1983) Dự hậu tỏ ra kém hơn những người bị ung thư đơn thuần vì chẩn đoán muộn, bị cho là bệnh achalasia (Seaman, 1981) và thật ra cũng khó mà phát hiện ung thư bằng nội soi hay X quang trên một thực quản đầy thức ăn và nước
2.1.5: Chữa trị:
Trong giai đoạn sớm, chỉ chữa triệu chứng Bệnh nhân được khuyên ăn ít nhưng ăn nhiều lần, uống nhiều nước kèm theo để “rửa sạch” thực quản.Với khó nuốt ở mức độ nhẹ hay trung bình, có thể dùng các thuốc dãn LES Cả thuốc ức chế kênh calcium (nifedipine) hay long-acting nitrates
(isisorbide) đều làm giảp áp lực LES và làm giảm triệu chứng Đây là phương pháp được chọn trong khi chờ đợi một biện pháp khác có tính
quyết định hơn
Soi thực quản: được chỉ định để
(1) xác định sự hiện diện và mức độ trầm trọng của viêm dạ dày do ứ trệ,
(2) nắm thông tin về tính chức năng của nghẽn tắc và
(3) loại trừ ung thư Phải làm giảm áp lực và làm sạch thực quản cẩn thận trước khi soi vì tai biến sặc nặng nề đến chết người có thể xảy ra khi mở cơ vòng thực quản trên
(1) đã có tiền sử thủng thực quản,
(2) có túi thứa thực quản trên cơ hoành, và phình động mạch chủ kế cận
Trang 102.2: CO THẮT THỰC QUẢN LAN TỎA ( DIFFUSE ESOPHAGEAL SPASM- (DES) )
Trên bệnh nhân bị co thắt thực quản nhiều chỗ (DES), nhu động vẫn bình thường ở 1/3 trên thực quản Nhưng ở đoạn dưới, sự co thắt của cơ trơn không đồng bộ và không có đặc tính của nhu động
Hình ảnh X quang thực quản có dạng xoắn ruột gà (corkscrew appearance): một chuỗi túi lõm cách nhau bởi những co thắt làm hẹp lòng thực quản hay lòng thực quản bị hẹp lại ở nhiều chỗ Đoạn thực quản gần dãn rộngvà không thấy chỗ thắt khi chui qua cơ hoành, có thể do sự co thắt cả hệ
cơ vòng và dọc (Seaman, 1981)
Bởi vì hình ảnh X quang này có thể thấy trên những bệnh nhân không triệu chứng hay bị rối loạn vận động thực quản khác, chỉ chẩn đoán là DES khi bệnh nhân có kèm theo đau dưới xương ức, khó nuốt và đã loại ra bệnh mạch vành hay những nguyên nhân gây đau ngực khác (Laufer, 1989).Nguyên nhân gây DES vẫn chưa biết rõ
2.3: TRÀO NGƯỢC DỊCH VỊ (Gastro-esophageal reflux disease, GERD):
2.3.1: LỊCH SỬ:
Dường như GERD đã được biết đến từ xưa Năm 1618 Fabricus tả chỗ nối dạ dày-thực quản và xác định rằng chính Galen (130-200 A-D) đã đặt tên vùng này là “cardia” bởi vì những triệu chứng xuất phát từ nơi này tương tự như những triệu chứng do tim (Henderson, 1980) Tuy nhiên, không phải chỉ đến thế kỷ 20 mà sự quan hệ giữa các triệu chứng với hiện tương trào ngược mới được khám phá (Berenberg and Neuhauser, 1950; Winkelstein, 1935) Năm 1880, Jackson phát minh ra ống nội soi thực quảnmở ra một kỷ nguyên mới cho bệnh học thực quản Chín năm sau, Meltzer (1899) dùng một hệ thống áp kế thô sơ để chứng minh sóng nhu động của thực quản Rồi Tileston (1906), Mosher (1921), and Jackson (1922) miêu tả những chi tiết về giải phẫu, nội soi và bệnh học của các chỗ hẹp và vết loét do dịch vị của thực quản nhưng họ chưa biết có sự liên hệ mật thiết giữa giữa các triệu chứng và GERD
Trong một bài đầu tiên đăng trên JAMA, Winkelstein (1935) cho rằng "peptic esophagitis: là một bệnh cảnh mới Oâng nhắc lại 3 nguyên nhân gây viêm thực quản đã biết thời đó: (1) do kích thích (irritative) (cơ học, nhiệt, hóa chất bao gồm cả rượu và thuốc lá)
(2) do viêm đặc hiệu (specific infection) (giang mai, lao, nấm actinomycosis)(3) thứ phát do co thắt tâm vị, túi nhánh, hay ung thư )
Winkelstein miêu tả chi tiềt 5 bệnh nhân bị: đau ngực, khó nuốt, viêm thực
quản, sẹo hẹp và co thắt thực quản và nhân định rằng: "Loại đau sau
xương ức, đau rát vùng tim, ợ chua và tăng acid trong dịch vị của các bệnh nhân gợi nhớ đến bệnh cảnh lâm sàng của viêm thực quản tiêu thực”
Các bệnh nhân đều đáp ứng tốt với đều trị chống trào ngược