CHẨN đoán HÌNH ẢNH và BỆNH k VÕNG mạc

- Xét nghiệm gen tế bào máu chỉ có ý nghĩa với tư vấn di truyền hơn làđể chẩn đoán Chẩn đoán hình ảnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng vì đó là nghiệm phápkhông xâm lấn, có thể thực hiện kh

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ BỆNH K VÕNG MẠC

HÀ NỘI - 2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma-UNBVM) là khối u nội nhãn áctính thường gặp nhất ở trẻ em Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là1/10 000-20 000 trẻ sống sau sinh UNBVM có hai thể là:

- Thể rải rác (sporadic) chiếm 90%, đa số không di truyền (90%),thường ở một mắt (90%), Không có tiền sử gia đình Bệnh khỏi nếu u khu trúmột bên mắt và chưa xâm lấn sau xét nghiệm giải phẫu bệnh sau khoét bỏnhãn cầu với thị thần kinh dài

- Thể hai mắt hay di truyền hay mang tính gia đình chiếm 10%, thường ởhai mắt Trong gia đình có người mắc bệnh hay có u võng mạc thoái triển Kếtquả điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, điều trị hóa chất haylade có hợp lý hay không

Tiên lượng điều trị UNBVM phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm trướckhi khối u có nguy cơ cao (xâm lấn hắc mạc, củng mạc, tiền phòng hay thịthần kinh) và điều trị phù hợp Chấn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với pháthiện sớm ánh đồng tử trắng hay soi đáy mắt thấy khối u Khác với các khối ukhác, sinh thiết không được chỉ định với u ác tính nội nhãn Để khẳng địnhchẩn đoán UNBVM, hiện nay không có một phương pháp nào mà phải phốihợp nhiều dấu hiệu và lập luận chẩn đoán hợp lý Các yếu tố để chẩn đoándương tính bao gồm:

- Tuổi mắc bệnh: UNBVM thường xuất hiện ở trẻ dưới 2 tuổi

- Một mắt hay hai mắt: Nếu ánh đồng tử trắng xuất hiện ở hai mắt thìchẩn đoán dương tính cao hơn dấu hiệu ở một mắt

- Tiền sử gia đình

- Các dấu hiệu lâm sàng như giả mủ tiền phòng, ánh đồng tử trắng kèmtheo tăng nhãn áp cấp tính, u trên mống mắt

- Xét nghiệm gen tế bào máu chỉ có ý nghĩa với tư vấn di truyền hơn là

để chẩn đoán

Chẩn đoán hình ảnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng vì đó là nghiệm phápkhông xâm lấn, có thể thực hiện không gây mê và còn hỗ trợ cho điều trị vàtiên lượng trước khi có kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh Siêu âm là phươngpháp kinh điển nhưng chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp hay đượcchỉ định ở các nước phát triển vì X quang (CT scan) bị chống chỉ định donguy cơ gây ung thư thứ phát Chẩn đoán nhầm với UNBVM đã được báo cáo

và đó là lý do chúng tôi viết chuyên đề:

Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh UNBVM

với trọng tâm viết về MRI vì đây là phương pháp ít được chỉ định tại cáctrung tâm nhãn khoa do:

- Không có phối hợp đa chuyên ngành nhãn khoa-chẩn đoán hình ảnh

- Phân tích kết quả đòi hỏi có kiến thức về UNBVM

- Giá thành cao

Siêu âm là phương pháp có tác dụng với các cấu trúc nằm không quá sâuhay có chứa nhiều dịch như nhãn cầu Siêu âm có thể áp dụng không cần gây

mê trẻ em Trên siêu âm, khối không đều, có âm vang mạnh hơn dịch kính và

có những chấn can xi hóa Nghiên cứu cho thấy can xi hóa xuất hiện ở 95%khối u Can xi hóa giúp phân biệt khối u võng mạc với các tổn thương khác ởtrẻ nhỏ Siêu âm có thể thấy bong võng mạc và đặc biệt có thể phân biệt uphát triển vào trong dịch kính hay ra ngoài vào khoang dưới võng mạc Siêu

âm chỉ có tác dụng khu trú vị trí của u trong nhãn cầu và đánh giá kích thướckhối u Do có độ phân giải kém nên siêu âm không thể phát hiện hiện tượngthâm nhiễm hắc mạc hay thị thần kinh Vết can xi nếu lớn cũng gây trở ngạicho việc đánh giá đĩa thị Tuy nhiên siêu âm UBM có thể giúp chẩn đoán khối

u xâm nhập bán phần trước nhãn cầu

A B

Hình 1 Ung thư VM và hình ảnh siêu âm

A Khối u võng mạc có màu trắng phấn B Hình ảnh siêu âm, u mật độ tương đối thuần nhất và có hiện tượng can xi hóa

CT scan chỉ có tác dụng xác định hiện tượng can xi hóa mà không thểxác định thâm nhiễm hắc mạc, củng mạc hay thị thần kinh Khối u có độ sánghơn dịch kính Ngày nay mọi trung tâm u bướu trên thế giới đều thống nhấtrằng, UNBVM đặc biệt là thể di truyền rất dễ bị K thứ phát (sac côm xương)nếu lạm dụng tia X Tỷ lệ mắc bệnh ung thứ thứ phát là 30% khi bệnh nhân

30 tuổi Chụp cộng hưởng từ (MRI) đã dần thay thế CT scan Với cấu hìnhmáy mới xác định diện < 60 mm phù hợp với khám mắt (Hình 2) Nhưngnhững hạn chế của MRI có thể kể là khó phát hiện hiện tượng can xi hóa

Hình 2 Vị trí đặt cuộn từ trong chụp MRI khối u võng mạc

Về kỹ thuật chụp MRI cũng là vấn đề được nhiều người quan tâm Yêucầu lấy thị thần kinh dài chưa được thống nhất giữa các kỹ thuật viên chuyênngành (Hình 3).

Hình 3 Yêu cầu chụp MRI quan sát thị thần kinh dài

a, b T2, cắt dọc trước sau, cắt qua đĩa thị để lấy thị thần kinh đủ dài 1

cm c Chụp MRI yêu cầu phải lấy đủ thị thần kinh dài

1.1 Các đặc điểm UNBVM trên MRI

Hiện nay các khái niệm hình ảnh UNBVM trên MRI chưa được thốngnhất Sau đây chúng tôi mô tả các khái niệm cơ bản

T2: Khối u tối hơn dịch kính Khi chưa tiêm thuốc cản quang, chất dịchnão tủy trong thị thần kinh sáng Chất dịch này bao quang các sợi thần kinh và

có thể đánh giá được kích thước của các sợi này (Hình 4)

Hình 4 UNBVM với MRI

a T2 Dịch kính sáng, khối u tối, có hình ảnh bong võng mạc b T1 Dịch kính tối, u sáng hơn C T1 có thuốc cản quang (chú ý lớp hắc mạc sáng) thấy hắc mạc và khối u tăng sáng, những vùng tín hiệu thấp là can xi hóa nhưng

có thể nhầm với xuất huyết

T1: Khối u sáng hơn dịch kính (Hình 4b) Mức độ sáng tăng lên khi tiêmthuốc cản quang Khi tiêm thuốc cản quang, hắc mạc hiện rõ, trong khi đókhối u ít sáng hơn Bên trong khối u có thể thấy rõ những vùng có mật độ tínhiệu thấp (những vùng này mất trên phim T2 hay phim T1 không tiêm thuốccản quang) (Hình 4c) Đối chiếu trên giải phẫu bệnh thấy đó là hiện tượng can

xi hóa Tuy nhiên vết can xi có thể rất dễ bị nhầm với xuất huyết bên trongkhối u

Hình 5 UNBVM xâm lấn hắc mạc

T1 có cản quang thấy u xâm lấn và phát triển gây bong võng mạc

Thâm nhiễm thị thần kinh: Đây là dấu hiệu quan trọng giúp cho thái độ

xử trí khối u khi cắt bỏ nhãn cầu hay cần điều trị hóa chất trước và sau phẫuthuật Nếu u xấm lấn qua lá sàng, tỷ lệ tử vong tăng lên 15% Nếu quá ra sau

lá sàng tỷ lệ tử vong có thể tăng lên quá 44% Khi u đã xâm lấn thị thần kinhnhiều, thị thần kinh kích thước lớn, không đều (Hình ) Tuy nhiên một sốnghiên cứu cho thấy MRI không thật đặc hiệu trong đánh giá hiện tượng u đãhay chưa xâm lấn qua lá sàng Mức độ nhạy, độ đặc hiệu được mô tả Hiệntượng khoang dưới màng nhện sau nhãn cầu là thường gặp ở trẻ em và khôngđược nhầm với u thâm nhiễm thị thần kinh Độ nhạy chỉ là 75%

Thâm nhiễm hắc mạc: Đây là dấu hiệu nguy cơ cần lưu ý Thâm nhiễm

có thể cả bề dày hắc mạc hay chỉ ngay dưới màng Bruch Trên phim T1 không

có thuốc cản quang, hắc mạc bình thường là vệt sáng đồng đều nằm giữa dịchkính và củng mạc Trên phim có thuốc cản quang, hắc mạc tăng sáng khôngthuần nhất kẹt dưới khối u (Hình 5) Mức độ u thâm nhiễm hắc mạc càngnhiều thì mức độ kém thuần nhất càng rõ ràng Hiện tượng này có thể donhiễu khi tiêm thuốc cản quang gây ra Tuy nhiên độ nhạy chỉ là 35% Xâmlấn hắc mạc làm tăng tỷ lệ tử vong lên 24%, xâm lấn nhiều tỷ lệ tử vong lênđến 65% [1].

Hình 5 Hình ảnh T1 có tiêm thuốc cản quang

a U xâm lấn hắc mạc b U không xâm lấn hắc mạc

Thâm nhiễm củng mạc và u xuất ngoại: Trên phim T1, củng mạc tối nằmgiữa hắc mạc và các tổ chức hốc mắt

Hình 6 U xâm lấn vào dịch kính.

a T2 dịch kính không thuần nhất b T1 không thuốc cản quang và c T1

có thuốc cản quang có thuốc cản quang thấy rõ hơn u hình nấm phát triển vàodịch kính ngấm thuốc không đều

U phát tán vào trong dịch kính (Hình 6): Hiện tượng u xâm nhập dịchkính biểu hiện bằng hình ảnh dịch kính không thuần nhất trên phim T1 hayT2 Tuy nhiên hiện tượng này có thể xác định khi khám lâm sàng

Hình 7 UNBVM mắt phải

Không tiêm thuốc cản quang (a) và có tiêm thuốc cản quang (b)

Hình 10 Hai trường hợp UNBVM

a T2 UNBVM mắt phải có bong võng mạc T2 UNBVM 2 mắt, bong võng mạc mắt trái và tiền phòng nông mắt phải (tăng nhãn áp)

Can xi hóa: MRI không nhạy bằng CT scan trong phát hiện vết can xihóa Trên phim T1 là những điểm tối rất dễ nhầm với xuất huyết

Hình 11 Vết can xi hóa trên MRI

A T1 u xâm lấn thị thần kinh B T1 có thuốc cản quang, vết can xi hóa T2 nghi ngờ u xâm lấn thị thần kinh

Hình 12 U xâm lấn thị thần kinh

T1 có thuốc cản quang, u xâm lấn thị thần kinh

Khối u võng mạc có thể phát triển vào bên trong nhãn cầu (tế bào u dịchkính) hay phát triển ra ngoài (bong võng mạc, xâm lấn hắc mạc, củng mạchay thị thần kinh)

Vấn đề UNBVM dẹt đặt ra vấn đề chẩn đoán khó khăn Thể loại nàychiếm 1-2% số trường UNBVM, hay ở trẻ nam > 6 tuổi Lâm sàng có viêmhay xuất huyết U lan theo bề mặt võng mạc gây bong võng mạc mà khônghình thành khối u rõ rệt Vết can xi hóa hiếm khi xuất hiện bệnh nhân có giải

mủ tiền phòng và tế bào u trong dịch kính gây ánh đồng tử trắng MRI thấybong võng mạc, võng mạc dày khu trú

Hình ảnh não bộ cần luôn lưu ý khi scan nhằm phát hiện khối u ba bênhay bốn bên (tuyến tùng và hai mắt hay tuyến tùng, tuyến yên và hai mắt)(Hình)

Hình 13 Khối u tuyến tùng

1.2 Đối chiếu giải phẫu bệnh và hình ảnh MRI UNBVM

Các nghiên cứu đối chiếu giải phẫu bệnh và hình ảnh MRI UNBVM đãđược thực hiện cho thấy MRI có giá trị chẩn đoán u xâm lấn hắc mạc, củngmạc, thị thần kinh, Tuy nhiên MRI ít có giá trị trong chẩn đoán vết can xi hóatrong khối u

Hình 14 Đối chiếu MRI và giải phẫu bệnh

A T1 u xâm lấn hắc mạc (mũi tên trắng) và thị thần kinh (mũi tên đen).

B U xâm lấn lá sàng C U xâm lấn củng mạc

Hình 15 Đối chiếu MRI và giải phẫu bệnh

A T1 u xâm lấn hắc mạc B Giải phẫu bệnh u xâm lấn hắc mạc

Hình 16 Đối chiếu MRI và giải phẫu bệnh

A T1 u xâm lấn thị thần kinh (kích thước lớn) B Giải phẫu bệnh thấy u xâm lấn thị thần kinh

1.3 Phân biệt UNBVM với bệnh Coats

Siêu âm rất dễ chẩn đoán nhầm, đặc biệt với thể UNBVM không có can

xi hóa hay thể bệnh Coats có can xi hóa Trục nhãn cầu nhỏ hơn mắt lành CTthấy hình ảnh tăng sáng, đặc biệt viền quanh xuất tiết, bong VM hình chữ V.MRI T2 thấy hình ảnh kém sáng T1 không có thuốc cản quang có tăng tínhiệu do xuất tiết đặc giàu protein T1 có thuốc cản quang không thấy hiệntượng tăng sáng như trong bệnh UNBVM

Siêu âm thấy tăng tín hiệu echo thuần nhất

Hình 17 Hình ảnh siêu âm bệnh Coats

CT scan tăng sáng thuần nhất

Hình 18 CT scan bệnh Coats

MRI thấy T1 tăng tín hiệu thuần nhất T2 giảm tín hiệu thuần nhất.Nghiên cứu của Beets-Tan và cs (1994) so sánh tín hiệu MRI giữa bệnhUNBVM và bệnh Coats cho thấy kết quả sau:

Bảng 1: So sánh tín hiệu MRI giữa UNBVM và bệnh Coats

(so với tín hiệu của dịch kính)

Qua kết quả nghiên cứu này, có thể rút ra một số điểm đáng chú ý sau(cần chú ý so với dịch kính):

-Dựa vào T2 để đánh giá tổn thương: UNBVM-Tín hiệu thấp, bệnhCoats không thấy khác biệt

-Dựa vào T1 để đánh giá dịch dưới võng mạc: UNBVM không thấy khácbiệt, UNBVM-Tín hiệu cao

Hình 19 MRI và bệnh Coats

Hình 19 MRI và bệnh Coats

Ví dụ trường hợp: Nam 13 tuổi vào vì ánh đ tử trắng Siêu âm thấy võngdày, bong, có nang trong võng mạc, không có can xi hóa CT scan thấy hậu

cực tăng sáng, bong hình phễu, không canxi hóa/ MRI T1 có bong võng mạc,tăng tín hiệu sau võng mạc MRI T2 thấy võng mạc bong và có cấu trúc nangvõng mạc.

Hình 20 MRI và bệnh Coats

1.4 Tồn lưu dịch kính nguyên thủy

Hình 21 Tồn lưu dịch kính nguyên thủy

1.5 Hướng dẫn quy trình chẩn đoán hình ảnh với MRI

MRI ngày càng trở nên quan trọng với UNBVM vì MRI giúp cho phânbiệt UNBVM với các bệnh lý gây ánh đồng tử trắng khác MRI giúp chọngiải pháp điều trị do có khả năng phát hiện u xấm lấn hắc mạc, thị thần kinh

và màng não

1.5.1 Kỹ thuật chụp MRI

MRI 1.5 T thường được sử dụng để chẩn đoán bệnh lý nhãn cầu Nhưnggần đây MRI 3T cho thấy phát hiện hiện tượng xâm lấn dịch kính, thị thầnkinh và củng mạc rõ nét hơn Cuộn cảm ứng đường kính 4-5 mm đước đặttrước hốc mắt 1 cm Trẻ < 4 tuổi được uống thuốc ngủ và trẻ >5 tuổi thườngđược tiêm bắp ketamine vì quá trình khám tốn nhiều thời gian

Chụp T2, chế độ FSE (fast spin echo) được dùng để đánh giá nhãn cầunhưng có hạn chế khi phát hiện can xi hóa Chế độ FSE 3D cho phép cắt lớp0,4 mm để phát hiện can xi hóa Chế độ gradient echo T2 cũng được cho là cókhả năng phát hiện can xi hóa tốt

Chụp T1 có hay không loại mỡ, trước và sau tiêm thuốc cản quangnhưng cần lấy thị thần kinh dài nhằm xác định u xấm lấn qua lá sàng

MRI không nhạy như siêu âm hay CT scan trong việc phát hiện can xihóa Nhưng MRI có thể cho thấy can xi hóa biểu hiện bằng những chấm tínhiệu yếu UNBVM tăng tín hiệu (hyperintense) trên T1 và giảm tín hiệu(hypointense) trên T2 Khi tiêm thuốc cản quang thì trên T1 u tăng sáng dầnnhưng mật độ rất không thuần nhất Nghiên cứu so sánh phim T1 có và khôngloại mỡ ở 36 trẻ em cho thấy:

-Phim không loại mỡ: Mốc giải phẫu rõ, phát hiện xâm lấn hắc mạc tốt Những vùng kém tín hiệu có thể là can xi hóa

-Phim loại mỡ: Khối u hiện rõ hơn, phát hiện xâm lấn sau lá sàng tốt hơn-63% có tế bào u u trong dịch kính (chấm sáng trên T1 và chấm tối trên T2)1.5.2 Một số kinh nghiệm khi đọc phim MRI:

-Tiền phòng và bán phần trước tăng tín hiệu chứng tỏ mống mắt thể micương tụ hay có tân mạch

-Kích thước u càng lớn thì nhãn cầu càng nhỏ, nếu kích thước lớn chứng

tỏ có tăng nhãn áp Cần kiểm tra độ sâu tiền phòng hay tín hiệu tân mạchmống mắt

1. Mourits DL, Kraal-Biezen E, Moll AC, de Graaf P The value

of magnetic resonance imaging in cases with unilateral retinal

dysplasia J Pediatr 2016 Sep;176:225-225

2. Sirin S, de Jong MC, de Graaf P, Brisse HJ, Galluzzi P, Maeder P,Bornfeld N, Biewald E, Metz KA, Temming P, Castelijns JA, GoerickeSL; High-Resolution Magnetic Resonance Imaging Can Reliably

Detect Orbital Tumor Recurrence after Enucleation in Children

with Retinoblastoma.

European RetinoblastomaImaging Collaboration.Ophthalmology 2016

Mar;123(3):635-45

3. Andrade GC, Pinto NP, Motono M, Chojniak MM, Chojniak R, Bezerra

SM Trilateral retinoblastoma with unilateral eye involvement. RevAssoc Med Bras (1992) 2015 Aug;61(4):308-10

4. Sirin S, Schlamann M, Metz KA, Bornfeld N, Schweiger B, Holdt M,Temming P, Schuendeln MM, Goericke SL.High-resolution MRI using

orbit surface coils for the evaluation of metastatic risk factors in 143

children with retinoblastoma: Part 1: MRI vs histopathology.

Neuroradiology 2015 Aug;57(8):805-14

5. Galluzzi P, Hadjistilianou T, Cerase A, Toti P, Leonini S, Bracco S, deFrancesco S, Galimberti D, Balducci D, Piu P, Monti L, Bellini M, Caini

M, Rossi A MRI helps depict clinically undetectable risk factors in

advanced stage retinoblastomas Neuroradiol J 2015 Feb;28(1):53-61

6. de Jong MC, de Graaf P, Brisse HJ, Galluzzi P, Göricke SL, Moll AC,Munier FL, Popovic MB, Moulin AP, Binaghi S, Castelijns JA, MaederP; The potential of 3T high-resolution magnetic resonance imaging for

Ophthalmol 2015 Jul-Aug;60(4):346-55.