Bất thường sự phát triển men răng được biểu hiện dưới các dạng khácnhau như: thiểu sản men, men lỗ chỗ có ranh giới rõ và men lỗ chỗ lan tỏa.Thuật ngữ MIH được giới thiệu vào năm 2001 để
Trang 1HOÀNG BẢO DUY
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ HIỆN MẮC,
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
VÀ HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG BỆNH LÝ SINH MEN BẤT TOÀN
TẠI VIỆT NAM
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
HÀ NỘI – 2018
Trang 2HOÀNG BẢO DUY
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ HIỆN MẮC,
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà
2 TS Lê Long Nghĩa
HÀ NỘI – 2018
Trang 3DMFT Răng bị mục nát, mất tích, hoặc răng đủ
MIH
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Trang 41.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và phân loại sinh men bất toàn 3
1.2 Quá trình hình thành, đặc điểm cấu trúc men răng và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng 5
1.2.1 Cấu trúc bình thường của men răng 5
1.2.2 Quá trình hình thành men răng 8
1.2.3 Sự trưởng thành men răng 10
1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng 11
1.3 Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý sinh men răng bất toàn 12
1.3.1 Khám lâm sàng tại cộng đồng 12
1.3.2 Khám qua ảnh chuẩn hoá 13
1.4 Các nghiên cứu về sinh men bất toàn ở trên thế giới và tại Việt Nam.16 1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới: 16
1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu 20
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.1.3 Tiêu chí chọn ảnh 20
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21
2.3 Phương pháp nghiên cứu 21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1 21
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2 25
2.4 Xử lý số liệu 32
2.5 Các sai số và biện pháp khống chế sai số 32
2.6 Đạo đức nghiên cứu 32
Trang 5DỰ KIẾN KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 1.1: Tuổi khoáng hóa, hoàn thành thân răng và mọc răng của các răng
vĩnh viễn 11Bảng 2.1 Các bước thực hiện nghiên cứu tổng quan hệ thống 21Bảng 2.2 Từ khóa được sử dụng trong tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu 22
Trang 7Hình 1.1: Hình ảnh dải Hunter-Schreger 6
Hình 1.2: Hình ảnh đường Retzius 6
Hình 1.3: Hình ảnh trụ men trên tiêu bản cắt ngang 7
Hình 1.4: Hình ảnh bụi cây men 8
Hình 1.5: Hình ảnh lá men 8
Hình 1.6: Hình ảnh lá men dưới kính hiển vi điện tử 8
Hình 2.1: Mờ đục có ranh giới rõ 27
Hình 2.2: Mờ đục lan tỏa 28
Hình 2.3: Thiểu sản men 28
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀKhiếm khuyết sự phát triển men răng (sinh men bất toàn - SMBT) làcác bất thường tạo ra do tổn thương cơ quan tạo men trong quá trình tạo menrăng [1] Bất thường sự phát triển men răng được biểu hiện dưới các dạngkhác nhau như: thiểu sản men, men lỗ chỗ có ranh giới rõ và men lỗ chỗ lantỏa [1] Các bất thường này ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ, nhạy cảm răng,các bất thường khác về răng mặt cũng như làm tăng khả năng sâu răng [2].Ngày nay, tỷ lệ bất thường men răng ở trẻ em ngày một tăng cao, kể cả răngsữa và răng vĩnh viễn Tỷ lệ này ở Braxin năm 2005 là 24,4% [3], ở Tây BanNha năm 2013 là 40,2% [4] (răng sữa), ở Ba Lan năm 2015 là 25,7% [5](răng vĩnh viễn) Nhiều tài liệu cho thấy tỷ lệ bất thường men răng trung bình
ở các nước phát triển là 10% [6] Những bệnh nhân bị bất thường sự pháttriển men răng đòi hỏi phải có sự can thiệp phòng ngừa và điều trị sớm Mụctiêu của việc điều trị là cải thiện chức năng và hình dáng của các răng bị ảnhhưởng Có bằng chứng cho thấy các răng bị bất thường sự phát triển men răng
có nhu cầu điều trị cao hơn gấp mười lần răng bình thường [1] Ngoài việcquan tâm đến chi phí cho điều trị nha khoa, chi phí xã hội, trẻ phải vắng mặt ởtrường và bố mẹ phải vắng mặt ở cơ quan để đưa con đến các buổi hẹn vớinha sĩ, những trẻ bị bất thường men răng có thể bị ảnh hưởng đến tâm lýnghiêm trọng vì cảm thấy như bản thân bị kỳ thị do chúng nhận thức rằng sựbất thường này như một sự biến dạng
Tuy vậy, tại Việt Nam bệnh lý sinh men bất toàn cũng chưa được quantâm đúng mức, cả về về lượng và quy mô các nghiên cứu Xuất phát từ thựctiễn đó, chúng tôi đã tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, các phương pháp chẩn đoán và hiệu quả các
phương pháp phát hiện bệnh lý sinh men bất toàn tại Việt Nam” với mục
tiêu sau:
Trang 9Mục tiêu nghiên cứu:
1 Tổng quan hệ thống về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh
lý sinh men bất toàn.
2 Xác định tỷ lệ sinh men bất toàn và các yếu tố ảnh hưởng đến sinh men bất toàn tại Việt Nam.
3 Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của 3 phương pháp: khám trực tiếp, chụp ảnh chuẩn hoá và sử dụng trí thông minh nhân tạo.
1.
Trang 10CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa, phân loại và dịch tễ sinh men bất toàn
1.1.1 Định nghĩa
Khiếm khuyết sự phát triển men răng (sinh men bất toàn - SMBT) là cácbất thường tạo ra do tổn thương cơ quan tạo men trong quá trình tạo men răng[1] Bất thường sự phát triển men răng được biểu hiện dưới các dạng khácnhau như: thiểu sản men, men lỗ chỗ có ranh giới rõ và men lỗ chỗ lan tỏa.Thuật ngữ MIH được giới thiệu vào năm 2001 để mô tả sự xuất hiện lâm sàngcủa men kém khoáng hóa của nguồn gốc hệ thống ảnh hưởng đến một hoặcnhiều răng hàm vĩnh viễn đầu tiên (FPM) là các răng thường xuyên liênquan[1] Tình trạng này còn được biết đến như là các men đục không khoánghóa (nonflouride), thiểu sản men men nội sinh, sự phân tán không men củamen, các điểm mờ đục, các men mờ vô căn, men đục, và men kém khoánghóa vô căn [7]
Trên thực tế, men kém khoáng hóa có thể mềm, xốp hoặc tương tự nhưphấn màu hoặc phô mai Hà Lan cũ Các khiếm khuyết men có thể khác nhau
về màu sắc từ màu trắng sang màu vàng hoặc nâu, nhưng chúng luôn hiển thịmột ranh giới sắc nét giữa các men bị ảnh hưởng và khỏe mạnh Lớp menxốp, dễ vỡ có thể dễ dàng bóc ra dưới các lực cắn Thỉnh thoảng, mất men cóthể xảy ra rất nhanh sau khi mọc có vẻ như men không được hình thành banđầu và tạo ra một hình ảnh giống như thiểu sản men Loại thứ hai, tuy nhiên,
có ranh giới mịn cho men xung quanh, trong khi ở MIH ranh giới xuất hiện làbất thường [8]
1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và phân loại sinh men bất toàn
Phân loại sinh men bất toàn sử dụng phổ biến nhất là phân loại củaWitkop năm 1988 và được sửa đổi bởi Nusier năm 2004 Căn cứ vào sự biểu
Trang 11hiện men răng và các khuyết tật giả thuyết về sự phát triển, sinh men bất toànđược chia làm 4 nhóm: giảm sản, kém trưởng thành, kém khoáng hóa và kémtrưởng thành – giảm sản.
Phân loại của Witkop năm 1988 [9]:
Bốn loại chính dựa vào kiểu hình (giảm sản, kém trưởng thành, kémkhoáng hóa, kém trưởng thành – giảm sản cùng với buồng tủy lấn răng)
Sự biểu hiện lâm sàng và Xquang của các kiểu hình chính của sinh men bấttoàn [10]:
Thiểu sản men Kém trưởng thành Kém khoáng hóa
Khiếm khuyết về chấtlượng của quá trìnhkhoáng hóa, số lượngmen bình thườngLâm sàng Độ dày men răng giảm
Men gồ ghề, không đều
Màu sắc thay đổi từđốm trắng đục tớivàng nâu hoặc nâu đỏ
Độ dày men răng bìnhthường nhưng mất sựtrong mờ Men răngmềm, dễ bị phá hủy
Răng có xu hướng tốimàu hơn tổn thươngsinh men bất toànkhác
Xquang Men răng cản quang hơn
so với ngà răng (tương
phản bình thường so với
ngà răng)
Men răng có hình ảnhcản quang giống ngàrăng
Men răng ít cản quanghơn so với ngà răng
Trang 121.2 Quá trình hình thành, đặc điểm cấu trúc men răng và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng
1.2.1 Cấu trúc bình thường của men răng
1.2.1.1 Tính chất lý học
Men răng trong mờ hơi có ánh xanh xám vàng nhạt Rất cứng, giòn Màurăng được quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà, mức độtrong, tính đồng nhất của men Mức độ trong và tính đồng nhất của men phụthuộc vào mức độ khoáng hóa và độ chắc của men răng, bề dày của men răngxác định màu sắc của răng Bề dày men răng thay đổi và không đồng nhật ởcác vị trí Men răng dày nhất ở đỉnh múi, vào khoảng 2.5mm và mỏng nhất ởvùng cổ răng Men răng là mô cứng nhất trong cơ thể và là mô không có khảnăng tái sinh [11] Độ cứng Knop 343, cứng gấp 5 lần ngà răng [12]
1.2.1.2 Thành phần hóa học
Theo khối lượng, ở men răng trưởng thành chất khoáng chiếm 95%, chấthữu cơ chiếm 1%, còn lại 4% là nước
Nước: trong men răng chưa trưởng thành là 50%, sau đó giảm dần theo
quá trình khoáng hóa Phần lớn lượng nước bao quanh các tinh thể trụmen
Khuôn hữu cơ: Men răng trưởng thành chứa chủ yếu là các protein hòa
tan và không hòa tan cùng một lượng nhỏ carbonhydrate và chất béo.Khuôn hữu cơ phần lớn là protein không có collagen Carbonhydratethể hiện dưới dạng glycoproteine và glycosaminoglycan
Thành phần amino acid của protein trong men răng chứa: Prolin,
aspatic acid, glutamic acid, glycine, leucine, histidine, arginine
Thành phần vô cơ: Thành phần chính của khoáng chất men răng là
canxi, phospho và các ion hydroxy Ba thành phần này cấu thànhhydroxyt apatit, là dạng tinh thể chính của men răng Các thành phần
Trang 13khác như: F, Fe, Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl, tham gia cấu tạo nên cácdạng tinh thể khác của men răng, có vai trò quan trọng ảnh hưởng tớitính chất hóa lý và sức đề kháng của men răng [13].
1.2.1.3 Tổ chức học
Đại thể: quan sát tiêu bản men răng dưới kính lúp, thấy các dải
Hunter-Schreger sáng tối xen kẽ chạy vuông góc đường nối men ngà [12]
- Trụ men: quan sát thấy dưới kính hiển vi phóng đại Là đơn vị cơ bản của lớp
men Chạy suốt chiều dày lớp men từ ranh giới men ngà đến bề mặt men, có thểthay đổi hướng tạo các đường gấp khúc Sự đổi hướng thấy rõ ở lớp men gần
Trang 14ngà, ở phía ngoài hướng đi của trụ men đều hơn [12] Trên lát cắt ngang trụ men
có nhiều hình thể: lục giác, tròn, bầu dục, hình lỗ khóa [13]
Hình 1.3: Hình ảnh trụ men trên tiêu bản cắt ngang [12]
o Kích thước và mật độ: Kích thước trung bình là 5 µm, chiều dài 9 µm(chiều dài trụ men còn phụ thuộc từng vị trí lớp men dày hay mỏng), ởvùng đường nối giáp men ngà, kích thước có thể nhỏ hơn Số lượngtrung bình 20.000 - 30.000/ mm2 [12]
o Tinh thể của trụ men: Hình trụ dẹt, chiều rộng 30 - 90 nm, chiều dày
20 - 60 nm Thành phần hóa học là canxi phosphat loại apatit Ca10
[PO4]6[OH]2
- Bụi cây men: là các khoảng sẫm gần đường ranh giới men ngà giữa các
nhóm trụ men, tạo nên bởi các khoảng kém ngấm vôi
Trang 15Hình 1.4: Hình ảnh bụi cây men [12]
- Lá men: là một khe không ngấm vôi, chạy thẳng góc từ bề mặt men đến
lớp sâu của men hoặc tới cả đường ranh giới men ngà thậm chí vào đến lớpngà Ở vùng này chất ngoại lai rất dễ xâm nhập
Hình 1.5: Hình ảnh lá men
[12]
Hình 1.6: Hình ảnh lá men dưới kính
hiển vi điện tử [14]
1.2.2 Quá trình hình thành men răng
Men răng là một sản phẩm của hoạt động tế bào, khoáng hóa và có cấutrúc tinh thể gần như thuần khiết; là sản phẩm cuối cùng và trưởng thành từsản phẩm ban đầu của nguyên bào men là khuôn men [15]
Men răng là kết quả của ba quá trình diễn ra đồng thời trong mỗi mầm răng [15]:
Trang 161.2.2.1 Sự tạo thành khuôn men
Tiền thể khuôn men được tổng hợp trong các khoang của lưới nội bào,những tiền thể này chứa thành phần protein của khuôn men Các túi tiền thểkhuôn men dần xuất hiện trong khu mạng lưới Golgi Trong hệ thống lướiGolgi, các thành phần cacbohydrat của khuôn men được tổng hợp từ cácđường lactose, fructose và glycosamine Các thành phần cacbohydrat sau đókết hợp với thành phần protein để tạo thành glycoprotein Về sau, bên ngoàicủa các bồn trong lưới nội bào Golgi, xuất hiện các túi chứa glycoprotein đểsau đó phát triển thành các hạt khuôn men
Trong vòng hai mươi đến ba mươi phút, các hạt khuôn men dichuyển về phía cực chóp của tế bào và đi vào vùng sẽ là nhú Tomes Ở đó,màng của hạt khuôn men nối kết với màng bào tương của nhú Tomes tươnglai Từ đây, vật chứa của các hạt (khuôn men) được chế tiết từ tế bào Cácphần tử khuôn men ngoại bào và nội bào tương tự nhau về mặt hình thái vicấu trúc và hóa học Khuôn men ở trong hạt thì chưa bị khoáng hóa nhưng
có nồng độ canxi cao
Khuôn men mới được chế tiết chứa phần lớn là protein không có collagen và
1 – 2% cacbohydrat và lipid Về mặt cấu trúc, khuôn men chưa khoáng hóa làmột khối chất vô định hình, giàu điện tử, trông có dạng hạt dưới kính hiển vi
độ phóng đại cao
1.2.2.2 Sự khoáng hoá men răng
Sự khoáng hóa men răng gồm ba pha Pha đầu tiên (khoáng hóa sơkhởi) bắt đầu ngay sau khi chế tiết khuôn men, các hạt tinh thể lắng đọng Cáctiểu tinh thể ngay sau khi hình thành sẽ tăng trưởng nhanh trong khuôn hữu
cơ Lúc này thành phần vô cơ của men đạt khoảng 6 đến 10% thể tích hoặckhối lượng men đã có Đây là men răng chưa trưởng thành Lượng canxi (theo
Trang 17khối lượng khô) của men răng chưa trưởng thành từ 21 – 26%; lượng phốtpho thay đổi từ 9 – 12%.
Pha thứ hai và pha thứ ba có đặc trưng là sự tăng trưởng mạnh mẽ cáctinh thể (gồm tăng tỷ lệ khoáng chất và sự lớn lên về kích thước của các tinhthể) Men răng ở pha thứ hai và thứ ba của quá trình khoáng hóa gọi là menrăng đang trưởng thành Nồng độ của thành phần muối khoáng ở men răngđang trưởng thành tăng lên đều đặn nhưng thành hai đợt sóng Đợt thứ nhất(khoáng hóa thứ cấp): sự tăng nồng độ khoáng bắt đầu ở bề mặt của men răngkhoáng hóa sơ khởi (men đã đạt được độ dày cuối cùng), lan về phía đườngtiếp giáp men - ngà, cho đến cách đường tiếp nối men - ngà 8 µm Ở cuối phathứ hai, protein của khuôn men bị thay thế chọn lọc bởi thành phần muốikhoáng và dịch mô, lượng canxi và phốt pho bắt đầu tăng lên Đợt thứ hai(khoáng hóa kỳ ba) bắt đầu lan tỏa ra phía ngoài từ lớp men trong cùng nàytrở ra phía ngoài bề mặt men Ở pha thứ ba, hầu như toàn bộ khuôn men bịhấp thụ, những lỗ rỗ thoạt tiên bị dịch mô lấp đầy, tỷ lệ canxi và phốt pho đạtđến lần lượt là 35% và 17% Sự trưởng thành của men răng tiếp tục, lượngkhoáng chất tiếp tục tăng nhưng men vẫn còn sự khác biệt so với các lớptrong do sự khoáng hóa chậm
1.2.3 Sự trưởng thành men răng
Trong pha thứ tư (khoáng hóa kỳ tư) men răng đạt tới trưởng thành, mất
đi các lỗ rỗ và trở nên khoáng hóa tới mức cao nhất của nó Lớp men ngoàicùng được khoáng hóa nhanh và mạnh trong pha này, trở thành lớp có độkhoáng hóa cao nhất Trong pha này, các tiểu tinh thể tăng lên về chiều dày
và chiều rộng Kích thước tiểu tinh thể non tăng lên trong quá trình trưởngthành Ở men răng trưởng thành, các tiểu tinh thể nằm hoàn toàn sát nhau.Chúng có thể tăng độ dài và chạy dài từ đường nối men – ngà đến bề mặtngoài của men
Trang 18Bảng 1.1: Tuổi khoáng hóa, hoàn thành thân răng và mọc răng của các
Thángthứ 4của thaikỳ
Thángthứ 5củathai kỳ
Khisinh
Thángthứ 9
Thángthứ 4của thaikỳ
Thángthứ 12
Bắt đầu
khoáng
hóa
Thángthứ 3
Thángthứ 4
Thángthứ 5
Tháng18
Tháng24
Khisinh 3 tuổiHoàn
thành
thân răng
4 tuổi 5 tuổi 7 tuổi 6 tuổi 7 tuổi 3 tuổi 7 tuổiMọc răng 7 tuổi 8 tuổi 11 tuổi 9 tuổi 10 tuổi 6 tuổi 12 tuổi
1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng
Bất thường sự phát triển men răng có căn nguyên đa yếu tố [1],[17] Cácyếu tố bệnh căn này có thể chia thành hai nhóm: nhóm phân bố khu trú vànhóm phân bố toàn bộ [1] Các nguyên nhân gây bất thường men răng khu trú
là chấn thương, nhiễm trùng cục bộ và tia xạ Các răng sữa bị chấn thươngdẫn đến hoại tử tủy, nếu không được xử trí sẽ gây ảnh hưởng đến mầm răngvĩnh viễn bên dưới, kết quả các răng vĩnh viễn thay thế có thể bị bất thườngmen răng Nghiên cứu của Paiari và Lanning cho thấy những đứa trẻ bịleukemia cấp tính phải điều trị bằng liều xạ trị 0,72 – 1,44 Gy có tăng tỷ lệ bấtthường men răng [1]
Các nguyên nhân gây bất thường men răng toàn bộ có các rối loạn gen,các bệnh toàn thân, nhiễm độc, các vấn đề về chu sinh và sau sinh, suy dinhdưỡng Rối loạn gen trong bệnh sinh men bất toàn là bất thường đơn gen, liênkết trên nhiễm sắc thể X hoặc nhiễm sắc thể thường trội hay lặn Các bệnh
Trang 19toàn thân như bệnh đường tiêu hóa celiac (ở Hà Lan, 90% trường hợp có bấtthường men răng), bệnh thủy đậu, hen suyễn, thiếu vitamin D và bệnh còixương Thiếu vitamin D dẫn đến sự chuyển hóa canxi bị suy yếu trong cácnguyên bào tạo men, gây ra kém khoáng hóa men răng [17] Các nhiễm độcđiển hình như nhiễm độc Fluor và nhiễm độc Dioxin Chứng nhiễm Fluor là
do lượng Fluor được đưa vào cơ thể quá mức ở giai đoạn sau sinh đến 7 tuổi.Fluor tác động đến giai đoạn trưởng thành trong quá trình tạo men răng Cụthể, nó ức chế sự thoái hóa và loại bỏ các protein khung hữu cơ [1] Vấn đềchu sinh như trẻ sinh non, thời gian đau đẻ kéo dài quá mức dẫn đến giảm oxymáu, thiếu cung cấp oxy cho các mô, ảnh hưởng đến hoạt động của cácnguyên bào tạo men [17] Một vấn đề không thể không nhắc đến đó là vấn đềnuôi dưỡng sau sinh và việc sử dụng kháng sinh trong ba năm đầu của cuộcđời Việc kéo dài thời gian cho con bú có thể là một yếu tố nguy cơ vì cácchất gây ô nhiễm trong môi trường qua sữa mẹ tác động đến sự trưởng thànhmen răng [1] Trẻ phải dùng amoxycillin hoặc erythromycin trong suốt nhữngnăm đầu tiên của cuộc đời gây ra sự phát triển men nhanh hơn mà không chophép sự khoáng hóa đầy đủ [17]
1.3 Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý sinh men răng bất toàn
1.3.1 Khám lâm sàng tại cộng đồng
Khám lâm sàng tại cộng đồng là phương pháp phổ biến nhất hiện nay tạiViệt Nam, với nhiều ưu điểm có thể kể đến như:
- Sự thuận tiện
- Cảm giác tiếp xúc thật, ba chiều về răng
- Có thể thay đổi vị trí của đầu khi đánh giá, để không bị bóng sáng làmnhiễu
- Dụng cụ đơn giản: gương phẳng, đầu dò và nguồn sáng
Tuy nhiên phương pháp này cũng tồn tại nhiều nhược điểm:
Trang 20- Sự thiên vị không chủ ý, chủ quan của người quan sát Đặc biệt có thể
bị ảnh hưởng khi nghiên cứu viên nhận thức được về trình độ kinh tế xãhội của khu dân cư
- Để thực hiện được một nghiên cứu cần tối thiểu 1 đánh giá viên và đốitượng ở cùng một vị trí, do vậy, với một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn,kéo dài, sẽ tốn kém nhiều thời gian
- Hạn chế trong việc lưu trữ kết quả đánh giá hoặc chuyển đối tượng chonghiên cứu viên khác đánh giá
- Không thể khám đi khám lại đối tượng quá nhiều lần để đánh giá, cóthể xảy ra tình trạng bỏ sót các tổn thương
1.3.2 Khám qua ảnh chuẩn hoá
Khám qua ảnh chuẩn hoá đang ngày càng khẳng định ưu thế của mình,được áp dụng trong nhiều lĩnh vực khác nhau, với rất nhiều ưu điểm nổi bật như:
- Cho phép đánh giá độc lập được thực hiện bởi nhiều nhà điều tra ở nhữngthời điểm khác nhau, trong môi trường đồng nhất được kiểm soát và tạicác điểm xa các khu vực mà đối tượng đang điều tra là cư dân
- Bản ghi hình ảnh là vĩnh viễn, dễ sao lưu, có thể được đánh giá theo bất
kỳ trình tự nào, để tạo sự mù cho các thủ tục đánh giá tiếp theo
- Phát hiện các khuyết tật phát triển của men răng dưới dạng ngẫu nhiên,phân chia, khám từ xa, ghi nhận vĩnh viễn để so sánh trong tương lai,
và việc áp dụng các cách tiếp cận khác nhau trong việc sử dụng cùngmột loại vật liệu
- Có thể được sử dụng để tái đánh giá nhiều lần
Mặt khác, phương pháp này cũng có nhiều hạn chế:
- Quy trình chụp ảnh cần được chẩn hóa, để giảm thiểu các sai số về hìnhảnh do ánh sáng của đèn flash, hoặc độ ẩm trên răng, có thể tạo sự mờ
Trang 21đục về hình ảnh nhưng không tương xứng với tổn thương thực tế củamen răng.
- Trang thiết bị và môi trường chụp cần được đồng bộ và kiểm soát
- Rất khó để có những bức ảnh của một chất lượng nhất quán cho răngphía sau trong miệng hơn so với răng hàm nhỏ đầu tiên
- Ảnh là sự minh họa hai chiều
- Thị trường của ảnh hạn chế
1.3.2.1 Phương pháp chụp ảnh bằng smartphone.
Hình ảnh chất lượng cao không chỉ giúp đỡ rất nhiều cho chẩn đoán,điều trị trong nha khoa mà còn là công cụ truyền thông tuyệt vời Các máyảnh kỹ thuật số được sử dụng rộng rãi trong nha khoa để chụp được các bứcảnh macro có độ nét cao nhưng giờ đây với sự phát triển của công nghệ vàcác thiết bị hỗ trợ thì chỉ với chiếc điện thoại di động cũng có thể tạo ra nhữngbức ảnh chất lượng[18]
MDP (mobile dental photography) là phương pháp được ứng dụng từ năm
2003 cho phép bác sĩ răng hàm mặt tạo ra các bức ảnh chụp về răng chất lượngcao với độ sâu phù hợp, vẫn thể hiện được màu sắc và chi tiết của vật chụp
Trong những trường hợp cần chụp ảnh trong miệng nhanh mà không đòi hỏi tínhchính xác cao, tái lập lại giống nhau giữa các lần chụp để so sánh trước sau thìchúng ta cũng có thể sử dụng điện thoại Smart phone để chụp [18]
Ưu điểm khi dùng điện thoại thông minh để chụp ảnh
- Rất thuận tiện để chụp những khoảng khắc và những tình huống cầnchụp ảnh nhanh để tư vấn hoặc lưu trữ, hướng dẫn thực hành cho sinhviên
- Kích thước nhỏ gọn nhưng khẩu độ lớn
- Có thể thiết lập Iso cao mà độ nhiễu ảnh thấp
- Độ phân giải tốt để có thể hiển thị được các chi tiết nhỏ
Trang 22- Màn hình rộng rất thuận tiện để dùng ở chế độ preview cũng như có thểxem lại ảnh rất nhanh (Với điện thoại có màn hình rộng).
- Pin dung lượng cao cho phép làm việc nhiều giờ liên tục
- Một số máy còn có chế độ tự điều chỉnh các thông số: White balance,exposure, forcus
- Nhẹ và dễ sử dụng
- Bệnh nhân có thể sử dụng để chụp ảnh trao đổi thông tin với bác sĩ [18]
Các dụng cụ hỗ trợ cần có để chụp ảnh nha khoa bằng điện thoại di độngthông minh
Các dụng cụ để chụp ảnh trong nha khoa [18]
- Banh miệng: có thể dùng banh miệng phẫu thuật hoặc tiện lợi hơn làdùng banh miệng cá nhân
Khi chụp thì nên điều chỉnh đèn ở phía trên vì 2 lí do:
+ Nếu để ở đằng trước thì lúc chụp người chụp phải tránh sang một bên
để tránh đèn thì khó để lấy nét ảnh
+ Nếu điều chỉnh đèn ở phía trên co với vật chụp, đèn nen đặt chếch mộtgóc nhỏ hơn 90 độ thì màu của lợi trong bức ảnh sẽ đẹp hơn và sau đóchỉ cần edit và crop ảnh lại
- Gương chụp trong miệng
Trang 23- Smart phone: Khi chụp các ảnh mặt trước và các mặt bên thì nên đểđiện thoại tì và chếch lên gương một góc 45 độ, chụp ảnh mặt trước sau đó dichuyển gương và điện thoại đồng thời để chụp các mặt bên tránh nhấc điệnthoại lên rồi di chuyển Lúc chụp thì lấy nét giữ rồi chụp.
- Thiết bị hỗ trợ để chụp ảnh bằng smart phone: nó cấu tạo gồm có đèn ởgiữa và hai phía hai bên có phần để lắp bộ phận tán xạ màu trắng ở hai bên và
có thể lắp thêm bộ lọc phân cực ở giữa thiết bị
Đằng sau thiết bị có phần để lắp smart phone vào Khi lắp smart phonevào cần điều chỉnh sao cho camera của smart phone ở chính giữa Khi chụpảnh đằng trước cần bật đèn sáng ở cả ba phần của thiết bị ở giữa và cả ở haibên Khi chụp ở phần sau thì chỉ cần bật đèn ở phần giữa
Thiết bị có tính năng tuyệt vời này sẽ giúp chụp những bức ảnh chỉ vớismart phone nhưng có chất lượng hình ảnh cao tái tạo được hình dáng sắc nét
và màu sắc chân thực và ngừa hiện tượng mờ khi chụp ảnh
1.4 Các nghiên cứu về sinh men bất toàn ở trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới:
Hiện nay, khá nhiều tài liệu trên thế giới đề cập đến các phương phápchẩn đoán và điều trị bệnh lý sinh men bất toàn Theo nghiên cứu củaGabriela Caldeira Andrade Americano vào năm 2016 thì phần lớn các nghiêncứu đánh giá sâu răng bằng cách sử dụng tiêu chuẩn được thành lập bởi Tổchức Y tế Thế giới (WHO) Một nghiên cứu đã sử dụng hệ thống tính điểmhình ảnh phổ quát để đánh giá tổn thương sâu răng không bị tổn thương vàmột số khác được sử dụng Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế II(ICDAS-II) Các thông số được sử dụng để đánh giá sâu răng như sau: răng bịmục nát, mất tích, hoặc răng đủ (DMFT) so với tất cả các răng vĩnh viễn hoặcFPMs; có nghĩa là tổn thương sâu răng không không tạo lỗ thủng trên răng sovới tất cả các răng vĩnh viễn; các bề mặt bị hư hỏng, mất tích, hoặc bình
Trang 24thường (DMFS) so với tất cả các răng vĩnh viễn hoặc FPMs; tỷ lệ hiện nhiễmcủa FPM không có sâu răng; và tỷ lệ trẻ bị sâu răng so với tất cả các răng vĩnhviễn hoặc FPMs.[19]
Kotsanos N năm 2005 [20] đã báo cáo rằng việc sử dụng phương phápđiều trị lấp đầy và bịt kín ở trẻ em bị MIH nhiều gấp ba lần có khả năng phảirút lui như các can thiệp được thực hiện ở trẻ em không có MIH Nó đượccông nhận rằng MIH là mối quan tâm ngày càng tăng đối với các bác sĩ lâmsàng trên toàn thế giới Vì vậy, nó có liên quan để tăng kiến thức về cáckhiếm khuyết của tác động lâm sàng với MIH về sức khỏe răng miệng Mộtnghiên cứu khác về quyết định điều trị bệnh lí men răng bất toàn của tác giảSimen E.Kopperud vào năm 2016 tại Na-Uy trình bày rằng báo cáo được lấy
từ 61,5% số người được hỏi sau hai lần hỏi [21] Trong lần đầu tiên, cho thấy
sự mọc răng hàm đầu tiên với sự giảm khoáng vừa phải và không tan rã củacác men bề mặt, thì điều trị ưa thích trong phần lớn số người được hỏi(53,5%) là ứng dụng của men florua, trong khi 19,6% sẽ được đóng kín khevới GIC vật chất Trong trường hợp thứ hai, cho thấy một mol vĩnh viễn đầutiên bị hư hỏng nghiêm trọng ở một đứa trẻ tuổi sáu năm, hơn một nửa sốngười được hỏi (57,5%) sẽ đặt một sự phục hồi kính ionomer thường và10,5% sẽ sử dụng một thân răng bằng thép không gỉ (SSC) Trong trường hợpthứ ba, cho thấy một phân tử đầu tiên bị hư hỏng nghiêm trọng đầu tiên trongmột đứa trẻ chín tuổi, 43,8% các nha sĩ sẽ loại bỏ chỉ các bộ phận với mềm,
hư hỏng men; trong khi 35,2% sẽ loại bỏ nhiều hơn và 21,0% sẽ loại bỏ tất cảmen bị ảnh hưởng và để lại các khe hở trong men răng
Tỷ lệ hiện mắc MIH dao động từ 0,48% đến 40% theo một nghiên cứutổng quan hệ thống của Kalyana Chakravarthy Pentapati vào năm 2017 [22].Trong phần lớn các nghiên cứu, tỷ lệ hiện mắc dao động từ 8% đến 20% Ướctính < 5% chỉ được thấy trong bốn nghiên cứu Mười nghiên cứu báo cáo tỷ lệ
Trang 25> 20% Ngoài ra, cũng trong nghiên cứu tổng quan hệ thống trên, năm nghiêncứu đã ghi nhận các bé gái có tỷ lệ mắc bệnh MIH cao hơn đáng kể so vớinam trong khi 41 nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ.Tuy nhiên, chín trong 46 nghiên cứu này đã không báo cáo phân bố giới tínhcủa mẫu hoặc phân bố MIH giới tính thông minh hoặc cả hai Tỷ lệ nam giớitrong số 37 nghiên cứu dao động từ 0,72 đến 3,99 Trong hơn một nửa cácnghiên cứu này, các bé gái có tỷ lệ nhiễm cao hơn bé trai.
Theo nghiên cứu của Yong-Long Hong vào năm 2017 thực hiện tạiTrung Quốc đã báo cáo rằng trong số 1145 học sinh tiểu học có 51 bệnh nhânMIH [23] Tỷ lệ chung là 4,45%, 4,78% (29/51) ở nam và 4,09% (22/51) ở
nữ Không có sự khác biệt về mặt thống kê trong giới tính (P = 0,57) Có 33bệnh nhân MIH trong số 7-8 tuổi (tỷ lệ hiện nhiễm là 6,25%), 8 bệnh nhânMIH trong độ tuổi 9–10 (tỷ lệ nhiễm là 2,53%) và 10 bệnh nhân MIH trong
độ tuổi 11-12 (tỷ lệ hiện nhiễm là 3,31%) Nhóm tuổi 7-8 có tỷ lệ nhiễm MIHcao hơn đáng kể so với các nhóm tuổi khác (P = 0,022) Tỷ lệ hiện nhiễmMIH không tương quan với tình trạng gia đình của trẻ, phương pháp cho ăn
và các điều kiện thể chất của mẹ trong thai kỳ (P> 0,05) Nghiên cứu củaYong-Long Hong cho thấy tỷ lệ MIH là cao nhất trong số trẻ em 7-8 tuổi.Đây là tuổi khi răng hàm vĩnh viễn đầu tiên và răng cửa vĩnh cửu bùng nổ.MIH được đặc trưng bởi quá trình khoáng hóa men hypo, làm cho kết cấumen mềm hơn và mỏng manh Với sự gia tăng tuổi tác, lực cắn nhai tăng lên,khiến cho các loại men khử khoáng không được xử lý dễ bị tổn thương hơn.Thông thường, răng của bệnh nhân trở nên rất nhạy cảm, và trẻ em khôngmuốn đánh răng, dẫn đến vệ sinh răng miệng kém và tích lũy mảng bám vàtích tụ axit Tình trạng này càng trầm trọng hơn với sự xuất hiện sâu rănghoặc nhiễm trùng và viêm nha chu và biểu hiện lâm sàng giống như sâu rănghoặc viêm tủy truyền thống, và viêm nha chu thường, do đó che giấu nguyên