NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CHỈ số PSA và CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG CHẨN đoán mô BỆNH học UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN TIỀN LIỆT

HOÀNG THỊ NGỌC MAINGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ PSA VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hà Nội - Năm 20

HOÀNG THỊ NGỌC MAI

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ PSA VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - Năm 2019

HOÀNG THỊ NGỌC MAI

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ PSA VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

Mã số : 62720105

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người Hướng Dẫn Khoa Học:

TS Nguyễn Thúy Hương

Hà Nội - Năm 2019

HE Hematoxylin and Eosin

IFN-γ Interferon gamma

ISUP International Society of Urological Pathology

Hội giải phẫu bệnh tiết niệu quốc tếMDSC Myeloid Derived Suppressor Cell

Tế bào ức chế có nguồn gốc từ tủy xương

Tế bào diệt tự nhiênTCR T cell Receptor

Thụ thể tế bào TTRUS Transrectal ultrasound

Siêu âm qua đường trực tràngTTL Tuyến tiền liệt

UTBMTTL Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt

UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là ung thư phổ biến thứ tư ở cả hai giới(sau ung thư phổi, ung thư vú và ung thư đại- trực tràng) và phổ biến thứ hai ởnam giới Ước tính có khoảng 1,1 triệu nam giới trên toàn thế giới được chẩnđoán UTTTL năm 2012, chiếm khoảng 15% các loại ung thư được chẩn đoán

ở nam giới, khoảng 70% xảy ra chủ yếu ở các nước phát triển (759.000trường hợp) UTTTL là nguyên nhân gây tử vong thứ 5 ở nam giới vớikhoảng 307.000 trường hợp tử vong- chiếm 6,6% tổng số tử vong do ung thư

ở nam giới [1] Tỷ lệ mắc UTTTL tăng dần theo tuổi, bệnh thường gặp từ

50-70 tuổi, hơn 75% các trường hợp được phát hiện ở trên hoặc bằng 65 tuổi,nhưng do diễn tiến chậm và liên tục với nhiều mức độ ác tính khác nhau nênbệnh có tầm ảnh hưởng đến khoảng tuổi rộng hơn [2] Tại Việt Nam, theothống kê của một số tác giả cho thấy, tỷ lệ mắc UTTTL giai đoạn 1995-1996

là 1,5-2,3/100.000 nam giới và tới năm 2002 là 2,3-2,5/100.000 nam giới [3].Chẩn đoán UTTTL dựa vào triệu chứng lâm sàng, chỉ số PSA, chẩn đoánhình ảnh và quyết định nhất là chẩn đoán mô bệnh học trên bệnh phẩm sinhthiết TTL qua đường trực tràng Hiện nay hầu hết các bệnh viện đều làm địnhlượng PSA huyết thanh và siêu âm tuyến tiền liệt Tuy nhiên chưa nhiều bệnhviện chụp cộng hưởng từ đánh giá chỉ số PIRADS của tuyến tiền liệt Cộnghưởng từ không những giúp chẩn đoán UTTTL, chẩn đoán giai đoạn mà còngóp phần định hướng cho sinh thiết TTL trúng đích, lập kế hoạch điều trị vàtheo dõi bệnh nhân UTTTL sau điều trị Chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩnvàng không những cho phép chẩn đoán xác định UTTTL mà còn giúp các nhàgiải phẫu bệnh phân típ mô học, đánh giá mô học, giai đoạn, hóa mô miễndịch trong các trường hợp khó, đồng thời là cơ sở để khẳng định cho kết quảPSA và chẩn đoán hình ảnh trước đó

Hiện nay tại Việt Nam nghiên cứu vai trò, giá trị của PSA huyết thanh vàchẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt còn

hạn chế Vì vậy, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của chỉ số PSA và chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến tiền liệt” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm mô bệnh học UTBM tuyến tiền liệt trên sinh

thiết kim theo phân loại của TCYTTG năm 2016.

2 Đánh giá vai trò của chỉ số PSA huyết thanh và chẩn đoán

hình ảnh trong chẩn đoán UTTTL.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học và giải phẫu tuyến tiền liệt

1.1.1 Phát triển phôi thai học

Vào tuần thứ 12, TTL phát triển dưới ảnh hưởng của hormone androgen

do tinh hoàn bào thai tiết ra Những ống TTL bắt nguồn từ chồi biểu mô thuộcnội bì xoang niệu dục Các chồi biểu mô này phối hợp với trung mô nguyênthủy biệt hóa thành các sợi xơ-cơ Các tuyến nằm gần ụ núi thường khá ngắnvới cấu trúc đơn giản, trong khi các tuyến ở xa có kích thước dài hơn và hìnhdạng phức tạp hơn Sau đó, các tuyến ở xa ụ núi lại chia nhánh vào vùng saubên của tuyến và hiện tượng này cứ tiếp tục tới tận cùng là các đơn vị tuyếnnang Trong khi các tuyến của vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp đều cónguồn gốc nội bì xoang niệu dục thì các tuyến của vùng trung tâm lại chưa cónguồn gốc rõ ràng Một số bằng chứng về giải phẫu so sánh cho rằng vùngtrung tâm tương ứng với các tuyến sinh dục phụ ở động vật linh trưởng vàđộng vật bậc cao khác Các tuyến phụ này liên quan rất mật thiết với cấu trúcống Wolff như túi tinh, ống phóng tinh và một số đặc điểm về hình thái học,hóa sinh cũng như hóa mô đã gợi ý nguồn gốc của vùng trung tâm là từ ốngWolff

Nhận định này rất quan trọng bởi vì “vùng trong”-vùng trung tâm (gồmnhóm tuyến niêm mạc và dưới niêm mạc) thường phát sinh QSLT TTL; còn

“vùng ngoài” có “nhóm tuyến ngoài” là nguồn gốc của UTTTL (trích dẫn)

1.1.2 Giải phẫu học TTL

TTL nằm trong chậu hông bé, phía sau phần dưới xương mu, trước bóngtrực atràng và dưới bàng quang TTL có hình nón gồm 1 đáy, 1 đỉnh và 4 mặt.TTL được chia làm 3 thùy Phần trên nhỏ nằm giữa các ống phóng tính và

niệu đạo là thùy giữa (eo TTL) Phần dưới lớn hơn, một khe nông ở giữa chiaphần dưới thành 2 thùy phải, trái Trọng lượng TTL người trưởng thànhkhoảng 8 gram Trọng lượng và kích thước TTL tăng lên theo tuổi, hay to ở

phần sau gây triệu chứng bí tiểu (trích dẫn).

Từ đầu thế kỉ 20, đã có một số mô hình giải phẫu TTL được đưa ra,nhưng đến năm 1981, MC Neal đưa ra cách chia TTL mới, được chấp nhậnrộng rãi thay thế cho mô hình của các tác giả trước đây Mô hình này chiaTTL làm 3 vùng: vùng chuyển tiếp, vùng ngoại vi và vùng trung tâm Mỗivùng có cấu trúc và xu hướng mắc bệnh khác nhau

Vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm khutrú quanh đoạn gần của niệu đạo TTL Vùng này gồm hai thùy nhỏ nằm haibên niệu đạo Các tuyến của vùng này là nguồn gốc tạo ra quá sản TTL.Khoảng 15-20% UTTTL phát triển tại vùng này

Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, nằm ởphần đáy TTL, bao quanh các ống phóng tinh kéo dài từ đáy tuyến tới phầnđỉnh của ụ núi Khoảng 10% UTTTL xuất hiện tại đây

Vùng ngoại vi chiếm khoảng 70% thể tích TTL bình thường, bao quanh

cả vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp tại phần đáy tuyến Vùng ngoại vi lànơi có nhiều thành phần tuyến nhất và chúng tập trung quanh đoạn niệu đạo

xa Phần lớn (70-75%) UTBM TTL xuất hiện ở vùng ngoại vi và đây cũng là

vùng phổ biến cho tổn thương tân sản nội biểu mô (HGPIN) (Trích dẫn) 1.2 Mô học tuyến tiền liệt

1.2.1 Tế bào biểu mô

Các đơn vị tuyến nang chịu trách nhiệm trong việc chế tiết của tuyến để đổvào các nhánh ống nhỏ, dồn vào ống dẫn chính lớn, cuối cùng đổ vào niệu đạoTTL Các ống dẫn chính thường được lót bởi biểu mô chuyển tiếp nằm gầnđiểm vào của niệu đạo Các tuyến nang và các ống nhỏ, trừ đoạn trung gian gầnniệu đạo, được lót bởi hai lớp biểu mô gồm lớp tế bào chế tiết và lớp tế bào đáy(Hình 1.1) [4],[5]

Lớp tế bào chế tiết gồm các tế bào hình trụ hoặc hình vuông, nhân đồngdạng, nằm ở cực đáy, bào tương rộng, dạng hạt, thường nhạt màu Ở vùngtrung tâm, bào tương của chúng thẫm màu hơn các vùng khác Chúng nằmphía trong lớp tế bào đáy, chịu trách nhiệm sản xuất kháng nguyên đặc hiệucủa TTL (PSA), acid phosphatase.

Lớp tế bào đáy điển hình thường dài và dẹt, song song với màng đáy,nhân mảnh sẫm màu và bào tương hẹp Bình thường, chúng chỉ là lớp đơnbao bọc phía ngoài tế bào chế tiết và nằm dựa trên một màng đáy rất mỏng tớimức không thể nhìn thấy nếu chỉ bằng nhuộm thông thường [4],[5] Về hoá

mô miễn dịch (HMMD), chúng dương tính với các cytokeratin trọng lượngphân tử cao, p63; âm tính với S100 và dấu ấn actin sợi cơ trơn [4],[5],[6].TTL bình thường còn có các tế bào thần kinh nội tiết, các tế bào giống tếbào Paneth Các tế bào này nằm trên màng đáy giữa các tế bào chế tiết vàthường có các tua nhánh ở mặt bên Trên nhuộm HE và quan sát mô họcthông thường không thể nhận ra được sự có mặt của chúng, trừ khi đượcnhuộm HMMD hoặc các phương pháp nhuộm đặc biệt khác [7]

Ngoài các loại tế bào trên, TTL còn có tế bào chuyển tiếp được tìm thấytrong các ống dẫn chính gần với niệu đạo TTL Tính chất xếp tầng, nhân hìnhbầu dục hoặc hình thoi với đường khía của nhân là nét đặc trưng của tế bàochuyển tiếp TTL

1.2.2 Tế bào mô đệm

Các ống và tuyến TTL được bao bọc bởi mô đệm gồm các tế bào cơ trơn,nguyên bào sợi và các tế bào hình thoi không biệt hoá vùi trong chất căn bảngồm sợi collagen, sợi chun và chất nền Mô đệm của vùng ngoại vi thườngkhá lỏng lẻo với những sợi cơ trơn phân bố một cách ngẫu nhiên Mô đệmvùng chuyển tiếp lại đặc hơn với những dải cơ trơn đan xen vào nhau Vùngtrung tâm có ít mô đệm hơn các vùng khác và mật độ sợi cơ trơn cũng khá cao[4],[5]

Hình 1.1 Các tuyến tiền liệt lành tính

1.3 Ung thư biểu mô của tuyến tiền liệt

1.3.1 Dịch tễ học

a Trên thế giới

UTTTL là ung thư (UT) phổ biến thứ tư ở cả hai giới (sau UT phổi, UT

vú và UT đại- trực tràng) và phổ biến thứ hai ở nam giới Ước tính có khoảng1,1 triệu nam giới trên toàn thế giới được chẩn đoán UTTTL năm 2012, chiếmkhoảng 15% các loại UT được chẩn đoán ở nam giới, khoảng 70% xảy ra chủyếu ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia/New Zealand và Bắc

Mỹ, phía tây và phía bắc Châu Âu do việc xét nghiệm PSA huyết thanh vàsinh thiết ở các nước này là phổ biến, tuy nhiên, thấp hơn ở Đông và NamTrung Á Năm 2012, UTTTL ước tính có khoảng 307.000 trường hợp tử vong

và là nguyên nhân gây tử vong thứ 5 ở nam giới (chiếm 6,6% tổng số trườnghợp tử vong do UT ở nam giới), tỷ lệ này thường cao hơn ở người da đen,thấp hơn ở Trung Á [1],[8]

b Tại Việt Nam

Việt Nam tuy nằm trong số các nước có tỷ lệ UTTTL không cao Nhưngtheo thống kê của một số tác giả trong những năm gần đây, tỷ lệ này có chiềuhướng gia tăng, tỷ lệ mắc ở giai đoạn 1995-1996 là 1,5-2,3/100.000 nam giới

và tới năm 2002 là 2,3-2,5/100.000 nam giới [3] Nghiên cứu của NguyễnVăn Hưng ở 633 bệnh nhân được phẫu thuật TTL, kết quả mô bệnh học chothấy tỷ lệ UTTTL được phát hiện qua sinh thiết là 7,9% [9]

1.3.2 Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

• Thể có triệu chứng lâm sàng

 Cơ năng:

 Rối loạn tiểu tiện

 Triệu chứng của ung thư di căn: tiểu máu, xuất tinh ra máu, đau nhức xương,phù chân, liệt hai chân, đại tiện không tự chủ…

 Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, thiếu máu, nổi hạch ngoại vi…

 Thực thể: khám thấy các triệu chứng tắc nghẽn đường niệu Thăm trực

tràng: khối TTL cứng, không đồng đều, không đau, mất tính đối xứng vàkém di động với tổ chức xung quanh

1.3.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Có nhiều phương pháp thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán UTTTL,trong đó hiện nay người ta hay sử dụng nhất bộ ba: xét nghiệm PSA huyếtthanh, siêu âm TTL qua đường trực tràng và sinh thiết TTL dưới hướng dẫncủa siêu âm

a. Xét nghiệm nồng độ PSA huyết thanh

PSA (Prostate Specific Antigen- Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt)

là một glycoprotein chỉ được sản xuất từ biểu mô TTL nên được coi là khángnguyên đặc hiệu TTL Nồng độ PSA huyết thanh được xem như là một biếnđộc lập và là một yếu tố dự báo UTTTL chính xác hơn so thăm khám trựctràng và siêu âm qua đường trực tràng [8],[10] Nồng độ PSA tăng cao có thểbiểu thị UTTTL, tuy nhiên nó có thể tăng trong quá sản lành tính TTL, viêmnhiễm hoặc chấn thương [11],[12] Hiện nay, nồng độ PSA huyết thanh đểchẩn đoán UTTTL vẫn đang còn được bàn cãi, người ta thấy rằng nồng độ PSAcàng cao thì khả năng tồn tại UTTTL càng lớn Khi lượng PSA > 10ng/ml thì tỷ

lệ dự báo duơng tính vào khoảng 80%, PSA > 4ng/ml là khoảng 50%, bởi vậy cónhiều tác giả đã chọn giá trị PSA ≥ 4ng/ml làm điểm cắt để chỉ định sinh thiếtTTL Giá trị PSA bình thường vẫn chưa được xác định nhưng giá trị < 4 ng/mlthường được xem là bình thường ở nam giới trẻ tuổi [2]

Tỷ lệ PSA tự do/toàn phần là thông số được sử dụng rộng rãi trong lâmsàng để phân biệt giữa quá sản lành tính và UTTTL Nó được dùng trongtrường hợp nồng độ PSA từ 4 đến 10 ng/ml và thăm khám trực tràng không códấu hiệu nghi ngờ UTTTL Tỷ lệ PSA tự do/toàn phần <20% nghĩ đếnUTTTL [2],[13]

b. Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trực tràng

Hình ảnh siêu âm của UTTTL rất đa dạng, điển hình là một vùng giảm

âm Tuy nhiên, cũng có thể hỗn hợp âm và không có sự biến đổi hồi âm [3],[14] Hiện nay, người ta áp dụng siêu âm TTL qua đường trực tràng (TRUS-Transrectal Ultrasonography) nhằm hai mục đích chính:

• Xác định các tổn thương nghi ngờ ác tính

• Tăng cường mức độ chính xác của sinh thiết kim TTL

Siêu âm TTL qua đường trực tràng có thể đánh giá vị trí, hình dạng, kíchthước, khối lượng, mức độ xâm lấn và các tổn thương kèm theo nếu có ởvùng tiểu khung và tầng sinh môn [3].

UTTTL biểu hiện bằng một vùng tròn bờ không đều, giảm âm hoặc đồng

âm trong vùng ngoại vi Độ nhạy cao (100%) nhưng độ đặc hiệu thấp (50%),

vì nốt viêm TTL cũng có dạng như vậy Chẩn đoán xác định bằng sinh thiếtdưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng Vôi hóa rất hay gặp ởtrung tâm phì đại hoặc ở vùng ngoại vi Sự phát triển của ung thư gây ra hiệuứng khối về phía vỏ (bờ không đều) Trên siêu âm có hai hình giả nhân ungthư cân phải tránh là đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt ở góc sau bên,

có hình ảnh giống với nốt TTL nếu không đặt đầu dò theo đúng trục của nó vàmột cấu trúc giả nốt TTL khác là nang của túi bầu dục TTL có hình tròn, rỗng

âm hoặc giảm âm, kích thước thay đổi nằm ở vùng sau giữa cho tới phía trên

của ụ núi (trích dẫn).

- Sinh thiết kim nhỏ tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm trực tràng

Sinh thiết TTL được chỉ định khi các thăm dò sàng lọc có dấu hiệu nghingờ ác tính như: PSA tăng nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng đường tiếtniệu, bí tiểu cấp tính hoặc viêm TTL cấp tính; dấu hiệu bất thường khi thămtrực tràng bằng tay, hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm

Năm 1988, khi bắt đầu sinh thiết TTL dưới hướng dẫn TRUS thì chỉ sinhthiết những tổn thương nghi ngờ Năm 1989, Hodge và cộng sự đề nghị sinhthiết TTL 6 lõi bằng cách tiến hành lấy mẫu mô theo mặt phẳng dọc giữa mỗithùy, tại các vị trí vùng đỉnh, vùng giữa và vùng đáy Tuy nhiên hiện nay, sinhthiết 6 lõi truyền thống đã không còn được xem là đủ Ở TTL có trọng lượngkhoảng 30-40 gram thì ít nhất phải sinh thiết 8 mẫu và 12 mẫu cũng khôngđược chứng minh là quá nhiều, tổ chức nghiên cứu về phát hiện và điều trịUTTTL của Anh đã gợi ý sinh thiết 10 mẫu Presti và cộng sự giới thiệu mô

hình sinh thiết 10 lõi bao gồm sinh thiết 6 lõi cổ điển và thêm 4 mẫu sau bênthuộc vùng ngoại vi Levine và cộng sự chỉ ra rằng sinh thiết 12 lõi làm tăng30% khả năng phát hiện ung thư so với 6 lõi, dẫn đến hướng dẫn sinh thiếtđược sửa đổi theo mô hình 12 lõi, bao gồm cả vùng trước và vùng bên [15].Dưới hướng dẫn của TRUS, sinh thiết có thể được thực hiện qua đáy chậuhoặc đường trực tràng (Hình 1.2) Khả năng phát hiện ung thư của hai đườngnày là như nhau Hiện nay, sinh thiết qua đường trực tràng là phổ biến vì sinhthiết qua đáy chậu có nguy cơ reo rắc tế bào ung thư [14].

Trong ung thư tuyến tiền liệt có trọng lượng >50 gram sinh thiết đến 18mẫu có thể được xem xét Theo khuyến cáo của Nguyễn Đình Hối (1999): số

mẫu sinh thiết có thể thay đổi theo thể tích tuyến tiền liệt (trích dẫn).

Thể tích TTL (ml) <20 20-40 40-60 60-80 >80

Hình 1.2.Vị trí sinh thiết TTL qua trực tràng dưới hướng dẫn của TRUS

- Chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt và đánh giá chỉ số PIRADS

 Các chuỗi xung:

Chuỗi xung T1W: theo mặt phẳng ngang (Axial)

Chuỗi xung T2W: theo mặt phẳng ngang (Axial), mặt phẳng vành(Coronal) và mặt phẳng sagittal

Chuỗi xung khuếch tán: DW1 và bản đồ ADC.

CHT tưới máu (DCE)

CHT phổ (MRS)

 Hình ảnh TTL bình thường trên CHT (trích dẫn)

Cấu trúc giải phẫu bình thường của TTL được tạo nên bởi hai phần: môtuyến và thành phần đệm, bên ngoài được bao bởi lớp giả vỏ Lớp giả vỏ củaTTL gồm hai lớp: phía trong là các tế bào cơ trơn, phía ngoài là lớp collagen.Giải phẫu TTL trên CHT được mô tả rất chi tiết các thùy bởi độ phângiải và tương phản cao, đa mặt phẳng và trường nhìn rộng Trong chẩn đoánhình ảnh nói chung thường chia làm hai vùng: vùng trung tâm hay còn gọi làvùng tuyến trong bao gồm vùng tuyến quanh niệu đạo, vùng trung tâm vàvùng chuyển tiếp, vùng ngoại vi hay còn gọi là vùng tuyến ngoài bao gồmvùng ngoại vi và vùng xơ cơ phía trước

Trên chuỗi xung T1W, TTL bình thường có cấu trúc đồng nhất, TH thấphoặc trung gian

Chuỗi xung T1W có giá trị trong đánh giá sự xâm lấn của ung thư ra lớp

mỡ và bó mạch thần kinh quanh tuyến biểu hiện bằng hình ảnh giảm TH củalớp mỡ quanh tuyến, sự mất cân xứng và dày thành mạch của bó mạch quanhtuyến Đặc biệt chuỗi xung T1W đánh giá rất tốt TT chảy máu trong tuyến,hình ảnh tăng TH tự nhiên trong tuyến Chuỗi xung T1W với FOV rộng (30 –40cm) cung cấp cái nhìn tổng quan, đánh giá giai đoạn của ung thư đặc biệt

sự di căn của ung thư TTL vào xương

Hình ảnh giải phẫu vùng của TTL quan sát rõ nhất trên hình ảnh T2W có

độ phân giải và tương phản cao Trên chuỗi xung T2W vùng ngoại vi tăng

TH, được bao quanh bởi một viền mỏng giảm TH do lớp giả vỏ Các nốt giảm

TH ở phía sau bên của vùng vỏ là các nhánh thần kinh mạch máu

 Hình ảnh ung thư TTL trên CHT

Trên chuỗi xung T1W: giúp phân biệt giữa TT chảy máu sau sinh thiết(tăng TH trên T1W) với các ổ TT ung thư Để chẩn đoán chính xác và tránh

âm tính giả, chụp CHT TTL thường được tiến hành sau sinh thiết 6 – 8 tuần.UTTTL phá vỡ vỏ bao, xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến biểu hiện là hình giảm

TH và mất cân xứng của lớp mỡ và bó mạch quanh tuyến

Trên chuỗi xung T2W: UTTTL thường biểu hiện là vùng giảm TH đốilập với hình ảnh tăng TH bình thường của vùng ngoại vi

Khối u vùng chuyển tiếp cùng giảm TH trên T2W và biểu hiện là TTthường là dạng hình thấu kính, bờ không đều và không có vỏ rõ

Khối u vùng trung tâm tuyến thì chẩn đoán khó khăn với tăng sản mô đệm vìcấu trúc không đồng nhất Tuy nhiên có thể dựa vào các đặc điểm như bờ rõ nét,

vỏ rõ và TT hình tròn để hướng đến chẩn đoán phì đại TTL lành tính

Vùng mô đệm xơ cơ phía trước có thể bị xâm lấn bởi khối u ở vùngchuyển tiếp, trong khi đó các nốt TT phì đại lành tính TTL có thể gây đè đẩychứ không xâm lấn

Đánh giá chỉ số PIRADS:

PI-RADS

PI-RADS 1 = Nguy cơ rất thấp (Hầu như không có dấu hiệu ung thư trên lâm sàng)PI-RADS 2 = Nguy cơ thấp (Dấu hiệu ung thư không rõ ràng)

PI-RADS 3 = Nguy cơ trung bình (Nghi ngờ có dấu hiệu ung thư)

PI-RADS 4 = Nguy cơ cao (Có dấu hiệu ung thư)

PI-RADS 5 = Nguy cơ rất cao (Có dấu hiệu ung thư cao)

1.4 Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến tiền liệt

Năm 1980, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra bảng phân loại mô họckhối u TTL Trong quá trình ứng dụng thực tế, bảng này đã dần bộc lộ một sốthiếu sót về danh pháp cũng như một số tổn thương không được đề cập [9].Năm 1993, WHO đã đưa ra bảng phân loại các khối u TTL bằng áp dụng phân

độ mô học Gleason với một số biến thể mô học mới, nhưng vẫn thiếu một sốtổn thương tiền UT và tổn thương giống u khác [9 ] Năm 2004, WHO tiếptục cập nhật bảng phân loại khá đầy đủ các típ mô bệnh học tổn thương tiền

UT và những hiểu biết cơ bản về sinh học phân tử trong UTTTL Năm 2016,WHO có những cập nhật quan trọng so với năm 2004 về các típ mô bệnh học

Giống 4 nhưng ≥1,5cm hoặc xâm lấn ra ngoài TTL

Tăng âm vừa, đồng nhất, hình thấu kính hoặc không rõ viền và <1,5cm

Cường độ không đồng nhất không rõ viền tổn thương

Giảm cường độ ranh giới rõ hoặc nốt không đồng nhất Bình thường

mới, các biến thể mới của UTBM tuyến típ tuyến nang (Bảng 1.1), các dấu

ấn HMMD mới cho chẩn đoán, phân tầng nguy cơ, sinh học phân tử vànhững sửa đổi trong phân độ mô học theo thang điểm Gleason [16 ]

Bảng 1.1 Phân loại UTBMTTL theo WHO 2016

Ung thư biểu mô tuyến nang

+ Biến thể teo

+ Biến thể giả tăng sản

+ Biến thể vi nang

+ Biến thể tuyến bọt bào

+ Biến thể nhầy (dạng keo)

+ Biến thể giống tế bào nhẫn

+ Biến thể tế bào khổng lồ đa hình

+ Biến thể dạng sarcôm

8140/3

8480/38490/38572/3

Ung thư biểu mô tuyến ống

+ Dạng mắt sàng

+ Dạng nhú

+ Dạng đặc

8500/38201/38260/38230/3

1.4.1 Ung thư biểu mô tuyến nang thông thường

 Định nghĩa:

UTBM tuyến nang là một UTBM xâm lấm bao gồm các tế bào ung thưvới biệt hóa chế tiết được sắp xếp thành các cấu trúc mô học khác nhau:tuyến, dây, dải và tế bào đơn lẻ Tế bào đáy thường vắng mặt