đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu tear-drop tại bệnh viện việt đức

Đây là hình ảnhgián tiếp của thương tổn mất vững phức tạp của dây chằng và thân đốt sống.Đây cũng là một loại thương tổn riêng biệt trong chấn thương cột sống cổ.Việc chỉ định phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THANH HÀO

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ

KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THANH HÀO

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ

KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:

 Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại học.

 Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện.

 Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại- Trường đại học y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng bước vào nghề.

 Tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện cho tôi trong suốt quá trình học tập Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : Ts Dương Đại Hà, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.

Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các Y, bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh, phòng mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn.

Xin tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn Thương bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và học tập.

Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia đình đã giúp tôi trong quá trình học tập.

Hà nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012.

PHẠM THANH HÀO

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012

PHẠM THANH HÀO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ là một trong những thương tổn thường gặp dochấn thương, ngày càng tăng lên do sự gia tăng của tai nạn giao thông Đây làmột trong những chấn thương để lại hậu quả nặng nề một khi có thương tổnthần kinh

Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng 40000 ca tử vong do chấn thươngcột sống cổ [21] Tỷ lệ chấn thương cột sống cổ tại Nga khoảng 49% trongchấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy [41]

Ở nước ta, cùng với sự đô thị hóa và công nghiệp hóa, tốc độ xây dựngnhanh và việc gia tăng của các phương tiện giao thông, trong khi cơ sở hạtầng chưa đáp ứng kịp nên làm gia tăng tỷ lệ tai nạn lao động và tai nạn giaothông và làm tăng tỷ lệ chấn thương cột sống cổ Bệnh nhân bị chấn thươngcột sống cổ cao thường chết trước khi vào viện, chấn thương cột sống cổ thấpgây liệt tứ chi, là một thảm họa cho bản thân, gia đình và xã hội Tỷ lệ thươngtổn thần kinh do chấn thương cột sống khoảng 60-70% và thương tổn thầnkinh thường cũng rất nặng nề, trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiếntriển sau điều trị khoảng 50% [20]

Các thương tổn gây ra do chấn thương cột sống cổ có nhiều hình tháikhác nhau, có thương tổn dễ chẩn đoán , có thương tổn khó phát hiện Mỗiloại thương tổn đều có các phương pháp điều trị khác nhau, tiên lượng khácnhau Trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổđược điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liêntục Cruhfield, phương pháp Halo, phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc

tử vong Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại như chụp cắt lớp vitính , chụp cộng hưởng từ ,nên việc chẩn đoán chính xác hơn và cùng với sựphát triển của gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả

rất lớn làm giảm thương tổn thấn kinh thứ phát, giảm thời gian nằm viện,thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vongcủa chấn thương cột sống cổ giảm từ 33% xuống còn 9,1% [18].

Tại Việt Nam, nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ đã có từ lâu HàKim Trung, Đặng Việt Sơn đã có những nghiên cứu tổng thể về chấn thươngcột sống cổ ở nước ta trong lĩnh vực chẩn đoán và phẫu thuật, nhưng rất ítnghiên cứu riêng biệt về từng loại thương tổn Gãy cột sống cổ kiểu Tear-Drop (Gãy hình giọt lệ) là một trong những thương tổn thường gặp trong chấnthương cột sống cổ thấp Thương tổn giải phẫu được mô tả là vỡ góc trướcdưới của thân đốt sống, mảnh vỡ rời ra như hình ‘giọt nước’ Đây là hình ảnhgián tiếp của thương tổn mất vững phức tạp của dây chằng và thân đốt sống.Đây cũng là một loại thương tổn riêng biệt trong chấn thương cột sống cổ.Việc chỉ định phẫu thuật được đặt ra hàng đầu nhằm mục đích: Hạn chế tối đa

sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống Do đó chúng tôi nghiêncứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng , chẩn đoán hình ảnh của gãy cột sống

cổ kiểu Tear- Drop.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu Drop.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu.

Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử từ rất lâu đời

Từ nằm 2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổEdwin-smith đã mô tả về chấn thương đầu-cổ-vai, trong đó có đề cập đến 6trường hợp chấn thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân vàrối loạn tiểu tiện

Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chấtcủa tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đềcập tới vai trò của của tủy sống Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thựcnghiệm của ông trên động vật và mô tả dấu hiệu mất cảm giác và vận độngdưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao

Trong suốt thế kỷ 19 từ sau thực nghiệm của Walker chứng minhthương tổn tủy kéo theo tình trạng liệt vận động và rối loạn cảm giác, có rất ítnghiên cứu về chức năng tủy liên quan tới chấn thương cột sống

Từ trước thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thươngcột sống chủ yếu nắn chỉnh bằng những phương pháp thô sơ và cố định bằngbột (Minerve) Tuy nhiên,trong giai đoạn này, người ta cũng có thể tìm thấycác lý luận về điều trị phẫu thuật đối với chấn thương cột sống, nhưng hiếmkhi được áp dụng do kết quả xấu Paul D’Egine là người đầu tiên gợi ý cắt bỏđốt xương vỡ trong chấn thương

Năm 1956, gãy cột sống cổ kiểu vỡ Tear-Drop lần đầu tiên được mô

tả bởi Schneider và Kahn, với hội chứng mất cảm giác và bại cơ sau một chấnthương vào cổ

Ở Việt Nam từ trước những năm 1990, chấn thương cột sống ít đượcquan tâm, các qui tắc trong chẩn đoán bệnh chưa được đưa ra một cách rõràng và thầy thuốc lâm sàng ít có phản xạ nghĩ tới bệnh này mỗi khi có chấnthương, điều trị chấn thương cột sống cổ chủ yếu bảo tồn nên tỉ lệ biến chứng,

tử vong cao Từ hơn 10 năm nay phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầuphát triển tại Việt Nam và đã có các báo cáo về đề tài này tại các hội nghịkhoa học trong nước

1.2 Nhắc lại giải phẫu chức năng cột sống cổ.

Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và toànthân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và bả vai Cột sống vừa mềmdẻo vừa vững chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trong ống sống Hiểu biết

về giải phẫu là bắt buộc với phẫu thuật viên cũng như các kiến thức cơ bản vềthương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tủy giúp cho việc lựa chọnphương pháp điều trị thích hợp, cũng như việc bộc lộ tổn thương chọn đườngvào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết Hầu hết các tài liệu về giải phẫu cộtsống đều cố gắng mô tả chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơbản của tủy Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống phải

kể tới Gray’s, Sobotta-Becher, Braus và Rauber-Kopsch’s Sau này các cuốngiải phẫu của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lob (1954), Schmorl (1968) mô

tả chi tiết hơn các cấu trúc xương và thần kinh tủy

Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, chia 2 đoạn có đặc điêm giảiphẫu khác nhau: Hai đốt sống cổ cao, không điển hình gồm đốt C1 và C2, đốtC1 còn được gọi là đốt đội, đốt C2 gọi là đốt trục Các đốt sống cổ thấp cócấu trúc điển hình gồm các đốt cổ dưới từ C3 đến C7, mỗi đốt sống có cấutrúc gồm: thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dày ở phía trước hơn ở phíasau Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới Cuống sốngtách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều

sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao Các mỏm gai ở sau,đỉnh tách ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai củaC6 và C7 dài hơn và chẽ đôi Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, có lỗngang ở mỏm ngang và động mạch đốt sống đi trong các lỗ ngang này

1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ:

Hình 1.1: Cột sống cổ (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học

2001)

1.2.1.1 Đốt đội C1

Không có thân đốt sống, có 2 cung giống như 2 vòng đai Cung trước

và cung sau mỏng, thường là điểm yếu khi có chấn thương Đốt đội không cómỏm khớp mà thay vào đó là 2 khối bên Mặt trên khối bên có diện khớp vớixương chẩm, mặt dưới khối bên có diện khớp với C2 Mặt trước của cungtrước có các cơ bám vào, mặt sau có diện khớp tiếp giáp với mỏm răng củađốt C2

Hình 1.2: Đốt đội (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)

1.2.1.2 Đốt cổ C2

Đốt trục C2 cũng có cấu trúc đặc biệt, ở giữa mặt trên của nó nhô lênmột mỏm gọi là mỏm nha Trên mỏm nha có đỉnh răng, mặt trước tiếp khớpvới hõm răng mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang Đốt trục không có cácmỏm khớp trên thực thụ vì các mỏm khớp trên của nó được đặt trên 2 phầnbên của thân và các cuống Do đặc điểm này mà thần kinh sống cổ 2 đi ra ởsau khớp đội trục bên và khía thành 1 rãnh trên mỏm ngang

Hình 1.3: Đốt trục C2 (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)

1.2.1.3 Các đốt sống cổ thấp

Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm: Thân sống ở trước,gai sống ở sau, ở giữa là lỗ sống được bao quanh bởi mảnh sống, chân cuống

Mỗi đốt đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới Các mỏmgai ngắn, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (mốc nhận dạng khi phẫuthuật)

Hình 1.4 : Đốt sống cổ điển hình (từ C3 đến C7) (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)

Ống tủy có kích thước tăng dần từ dưới lên Đường tiếp nối giữa mỏmgai và mảnh sống rất rõ từ C3 đến C6, ở C7 thường không rõ Đường tiếp nốinày là mốc giải phẫu quan trọng khi xuyên kim ra trước theo trục mảnh sống-tủy trong phẫu thuật đặt nẹp vít từ phía sau Nếu xác định sai sẽ gây tổnthương tủy

1.2.1.4 Các khớp

- Khớp đội chẩm: khớp giữa lồi cầu chẩm và diện khớp trên của đốtđội, khớp này rất khít, cho phép gấp, duỗi và nghiêng bên Biên độ gấp từ16,8 đến 20,8 độ; nghiêng bên 3 độ và xoay 5,7 độ Các phương tiện nốikhớp: Bao khớp, màng đội chẩm, dây chằng dọc trước

- Khớp đội-trục: Khớp giữa mỏm nha với hõm răng của cung trước đốtđội và với dây chằng bắt chéo của đốt đội tạo nên, dây chằng này giúp chomỏm nha áp vào hõm răng Tham gia vào khớp đội trục còn có: Máng mái ,dây chằng đỉnh răng, các dây chằng cánh và dây chằng ngang

- Khớp đội-trục bên: Là khớp giữa diện khớp trên đốt trục với diệnkhớp dưới đốt đội Các cử động của khớp đội trục xảy ra đồng thời cả 3 mặtkhớp và hầu như chỉ là cử động xoay

- Các khớp của đốt sống cổ thấp gồm khớp hoạt dịch, khớp sụn và khớp sợi Khớp hoạt dịch: Khớp giữa mỏm khớp dưới của đốt trên và mỏm khớptrên của đốt dưới Nhìn từ sau, diện khớp tạo đường nằm ngang hơi chếchxuống Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa đốt trên và đốt dướitương đối như nhau, thay đổi từ 9mm tới 16mm, trung bình là 13mm

Mốc giải phẫu quan trọng để làm vững cột sống cổ bằng nẹp vít từ phíasau gồm: Đường khớp, lề giữa và bên của ụ khớp và độ chếch của khớp TừC3-C6 có ranh giới rất rõ giữa mảnh bên và khối bên Đường khớp chếchxuống tạo góc 45 độ với đường ngang

Khớp sụn: Chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống Mỗi đĩa đệmgồm có nhân nhầy (gồm nước, polysaccarid, glycoprotein ) và vòng sợi baoquanh nhân nhầy Nhân đĩa đệm đàn hồi có chức năng hấp thụ bớt các lực dồn

ép lên cột sống Chiều cao của đĩa đệm thay đổi từ 7mm-17mm, tùy vào lứatuổi Ở phía trước đĩa đệm dày hơn ở phía sau

Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt là dây chằng dọctrước và dây chằng dọc sau Hai dây chằng này là các giải xơ rất khỏe, chạydọc suốt chiều dài cột sống và chạy sang hai bên liên kết với nhau tạo cácmàng liên kết bao phủ màng cứng, rễ thần kinh ,động mạch đốt sống nhưhàng rào bảo vệ Liên kết giữa mảnh sống trên và dưới là dây chằng vàng, trảirộng sang bên tới khối bên Dây chằng vàng có tính đàn hồi cao Dây chằngliên gai nối các gai sống với nhau theo kiểu bắt chéo Dây chằng trên gai nốicác đỉnh mỏm gai sống với nhau

1.2.2 Thần kinh:

Cấu trỳc thần kinh tủy sống cổ gồm: Tủy sống và rễ thần kinh Tủyhỡnh trụ dẹt theo chiều trước sau Tủy được bao bọc bởi màng mềm, trongchứa dịch nóo tủy, ngoài cựng là màng cứng

Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ Tuỷ cổ rộng ra ở C3 vàrộng nhất ở C6 với chu vi 38mm [45] Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinhtăng dần cho chi trên Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt đợctrên phim chụp cộng hởng từ [27] Tủy sống cổ liờn tiếp với tủy sống ngực,bắt đầu từ đốt sống D1 Cấu trỳc của tủy cổ gồm chất xỏm và chất trắng, chấtxỏm ở trong, chất trắng bao bọc xung quanh

- Chất xỏm: Chứa thõn tế bào của neuron thần kinh, gồm sừng trước vàsừng sau, sừng trước chứa cỏc neuron vận động, sừng sau chứa cỏcneuron cảm giỏc Trung tõm giao cảm của tủy sống nằm ở sừng bờn chiphối cỏc tạng

- Chất trắng: Chứa cỏc sợi thần kinh và chất đệm và được chia làm 3 cộtgồm cột sau, cột bờn và cột trước Cột sau chi phối cảm giỏc sõu, cộtbờn chứa bú vận động, cỏc bú cảm giỏc bắt chộo chi phối cảm giỏc đau

và nhiệt Cột trước chứa giải tủy đồi thị trước chi phối cảm giỏc sờ

- Ống trung tõm: Nằm ở giữa tủy, chạy suốt dọc chiều dài tủy sống, đầutrờn liờn tiếp với nóo thất IV, đầu dưới phỡnh ra gọi là nún tận

Tủy cổ bỏm vào màng cứng bằng cỏc dõy chằng răng lược ở hai bờngiữa hai rễ thần kinh Dõy chằng răng lược cú tỏc dụng bảo vệ tủy bằng cỏchgiữ tủy trong dịch nóo tủy và hạn chế cử động khi cổ vận động

Ở mỗi tầng, tủy cho ra cỏc rễ vận động và cảm giỏc Rễ vận động thoỏt

ra ở sừng trước, rễ cảm giỏc đi vào từ sừng sau Mỗi rễ gồm từ 6-8 nhỏnh rễ

Rễ vận động và cảm giỏc chui qua màng cứng, hợp nhất thành rễ thần kinh ởmỗi tầng, rễ này đi ra trước, sang hai bờn, chếch xuống dưới, chui vào lỗ tiếphợp ở giữa cỏc đốt sống và đi ra ngoài

Hình 1.5 : Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay.

(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)

1.2.3 Tuần hoàn tủy sống:

Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các độngmạch rễ [4][13]

Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từngkhu vực tủy sống Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua

lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau

Động mạch đốt sống là nghành bên của động mạch dưới đòn, chui vào

lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏmngang đốt sống cổ 6 (C6)động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống nàysau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào tronghộp sọ Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy

sống trước và động mạch tủy sống sau Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệđộng mạch dọc và động mạch ngang.

Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, dẫn máu từ trong tủy, quanhtủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống

1.3 Thương tổn giải phẫu cột sống cổ kiểu Tear-Drop:

Vỡ hình giọt lệ (Tear-Drop) là thương tổn do ép-gập cột sống cổ, cóthể do động tác cúi quá mức Đây là loại chấn thương nặng do thương tổnphối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gẫy không vững dotổn thương cả ba cột trụ của cột sống [1][22][24]

Holdsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn cột sống cổ, theo

đó tác giả chia cột sống thành 2 trục: Trục trước và trục sau Trục trước gồmdây chằng dọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau Trục saugồm chân cuống mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp, dây chằng liên gai.Theo cách phân loại này không thể biết được thương tổn vững hay mất vững

và ứng dụng lâm sàng cũng hạn chế

Năm 1983, Denis [28] mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắtlưng theo 3 trục cho thấy áp dụng được đối với vùng cổ dưới Theo cách phânchia của tác giả thì trục trước gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốtsống và đĩa đệm; trục giữa gồm dây chằng dọc sau, 1/3 sau thân đốt sống vàđĩa đệm; trục sau gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên quan.Theo đó, các thương tổn thuộc trục giữa được coi là mất vững

Hình 1.6: Phân chia các trụ cột sống theo Denis [28]

Thương tổn ép-gập: Cơ chế gây thương tổn này là lực ép trên cột sống

bị gập, tạo sức ép lên trục trước, kéo giãn trục sau Loại này ít gây thương tổnthần kinh nhưng làm biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định

Hình 1.7: Tổn thương đốt sống.

Thương tổn được chia làm 3 mức độ:

- Độ 1: Trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằngcột trụ giữa và cột trụ sau Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng có thểgây biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định

- Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm Có thểrách hoàn toàn dây chằng dọc sau Thương tổn thần kinh không phổ biến.

- Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau tổn thương hoàn toàn cả 3 cộttrụ, thương tổn thần kinh gần như chắc chắn

Vỡ hình giọt lệ (Tear-Drop) là thương tổn độ 3 do tổn thương cả 3 cột trụ

Hình 1.8: Vỡ Tear-Drop C5 ( Vũ Văn Tr 21 tuổi mã bệnh án 29584 )

1.4 Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ.

Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cở bản về tiếntrình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên lâmsàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy Nhữngkiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong việc lựachọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy và đặcbiệt là thương tổn tủy cổ Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương dođụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn.Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bàodẫn tới thoái hóa mô thứ phát [17][25][36] Vỡ kiểu Tear-Drop tổn thương

cả 3 cột trụ của cột sống do ép-gập quá mức nên thường kèm theo tổn

thương tủy , do tủy bị kéo giãn và bị gập theo hoặc bị mảnh vỡ thân đốt sốngđẩy vào lòng ống tủy chèn ép.

Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điều quantrọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng trong vàingày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát Hầu hết các tác giảlàm thực nghệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy đều bao gồm cơchế nguyên phát và thứ phát

1.4.1 Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy [17][37]

Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúcđặc, biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực) Khi xẩy ra chấn thươngvùng này dễ bị tổn thương nhất Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất, vỡTear-Drop là sự phối hợp giữa ép và gập quá mức cột sống xẩy ra có thể dẫnđến: vỡ thân đốt sống, gẫy trật, rách vỡ đĩa đệm, đứt dây chằng dọc trước vàsau Các phương pháp thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tác giảtiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương nêu trên

1.4.2 Cơ chế thứ phát [8][17][24]

Năm 1911 Allen gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật cótrọng lượng và thấy rằng chức năng tủy được cải thiện khi lấy đi máu tụ ởtrung tâm tủy Theo ông yếu tố gây độc cho tủy là tổ chức tủy hoại tử chảymáu, chất này sẽ gây tổn thương thêm Sau này Nemecek gọi là quá trình hoại

tử [17][23] và là nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhưng vẫn chưagiải thích được một cách đầy đủ Các tác giả đã khám phá ra nhiều tiến trìnhsinh bệnh học của chấn thương tủy với các lập luận giống nhau như cách giảithích quá trình thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảymáu màng mềm Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quantrong toàn bộ cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh)

- Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài

- Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài.

- Sức cảm ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch

- Catecholamine: Tăng, sau đó giảm

Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tốthần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệthống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chậm, huyết áp hạ kéo dàinhiều ngày, nhiều tháng Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rốiloạn trương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim

Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy

- Rách mao mạch và tĩnh mạch

- Chảy máu đặc biệt ở chất xám

- Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch

- Mất điều hòa tự động

Trong tất cả các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thươngtủy ở người, một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy máusớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám Chắcchắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực

cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách.Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch khôngchỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổn thương.Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm Ngoài cácnguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố sinh hóa tiềmtàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine, Noradrenaline,Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điện giải màng tế bào

(tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào), giảm axitArachinodic.

Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiếntriển tùy theo mức độ Người ta không thể phân biệt được phù tủy là tiên pháthay thứ phát sau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy, nhiễm độc

tế bào hay do sự rối loạn hệ thống điện giải màng tế bào Trong thực nghiệm

và lâm sàng người ta thường thấy hiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổnthương Sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh trong chấn thương tủy: trong giaiđoạn cấp tính tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặcbiệt là rối loạn cân bằng điện giải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tếbào là lý do của sốc tủy Ngoài ra còn có mối liên hệ giữa mức độ của thiếumáu sau chấn thương và sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh [17][30]

1.4.3 Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy.

- Trung tâm tổn thương.

Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền

kề bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm vànhiều mạch máu hơn [26] giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gây chảymáu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao mạch, tiểutĩnh mạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch Tại vùng thươngtổn máu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu hiếm khi hình thành máu cục gâychoáng chỗ Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12- 24 giờ đầu và mất

đi hình dạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất Ranh giớigiữa chất xám và chất trắng bị xóa nhòa đi Gai đoạn 24 giờ đầu được gọi làgiai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này tủy phù nhiều tại

vị trí tổn thương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độ nặng của thươngtổn tủy [17][26][34]

- Mức độ đứt tủy

Bunge đã phân loại thương tổn tủy thành 4 loại:

- Dập tủy: Mức độ dập vừa phải, vẫn giữ được sự liên tục của tủynhưng gây máu tụ khu trú tại trung tâm tủy và sau này tiến triển thành nang

- Tủy bị bầm dập trong một khối chèn ép lớn, hầu hết cấu trúc thầnkinh bị phá hủy, màng nuôi bị thủng và mất tổ chức liên kết

- Rách tủy do vết thương hở

- Tổn thương tủy trong đó hình thái tủy còn nguyên vẹn, không có máu

tụ hay nang nước Thương tổn lan rộng tới tận chất trắng, đặc biệt là phầnlưng của các bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt

Dohrmann và cộng sự đã nghiên cứu trên kính hiểm vi điện tử về tổnthương sợi trục và bao myelin, thấy rằng sự thay đổi của thương tổn sợi trụctrong vòng 15 phút sau chấn thương và thấy được sự phù tủy, rách tủy trong24h sau Sự thay đổi bao myelin cũng tiến triển nhanh trong vài giờ đầu nhưđứt bao myelin hay tách rời bao myelin ra khỏi sợi trục tạo khoảng trốngquang sợi trục [29]

Mặc dù có nhiều hiểu biết nhất định về sinh bệnh học của chấn thươngtủy, nhưng vẫn còn nhiều vấn đề chưa được giải đáp đầy đủ Bằng chứng chắcchắn là những tác động gây tổn thương đều gây thiếu máu tủy, nhiễm độc tếbào, rối loạn hệ điện giải màng tế bào Hiểu biết được sinh bệnh học trongcác giai đoạn khác nhau của chấn thương tủy giúp người thấy thuốc lâm sànggiải thích được các hiện tượng, triệu chứng thông qua đó chọn cách áp dụngcác phương pháp điều trị thích hợp cho từng giai đoạn của chấn thương tủynói chung và tủy cổ nói riêng

1.5 Chẩn đoán chấn thương tủy cổ

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng [7][8][10][17]

Việc khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩnđoán chấn thương tủy cổ Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn

tủy nào đều ảnh hưởng đến chức năng vận động , cảm giác và các chức năng

tự động Mức độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng nhưtiến triển của nó Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hộichứng mà từ trước đến nay trong tất cả các nghiên cứu [8][17] [21][24][31]đều đề cập đến là:

- Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn

- Hội chứng thương tổn tủy không hoàn toàn

- Hội chứng sốc tủy

1.5.1.1 Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn [17][24]

Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổntủy cổ là:

- Trong giai đoạn sốc tủy, gia đoạn đầu bệnh nhân giảm hay mất cả hai

hệ thống vận động và tự động

- Giai đoạn sau xuất hiện tăng phản xạ cơ xương

- Tụt huyết áp kéo dài

- Đại tiểu tiện không tự chủ

- Liệt ruột cơ năng dẫn đến chướng bụng

Đối với thương tổn đoạn tủy cổ dưới, chúc năng hô hấp vẫn hoạt độngcũng như một số nhóm cơ của cánh tay bị liệt không hoàn toàn nếu tổnthương không tiếp tục tiến triển

1.5.1.2 Tổn thương tủy không hoàn toàn [27][30][31][33]

Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thươngtổn, mức độ lan rộng của tổn thương Năm 1973, Guttmann phân ra hai loạithương tổn chính

- Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm vàhướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy Loại này thườnggặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột

- Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàntoàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau:

 Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn Liệt vận động chi trênnhiều hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên

 Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown- Sequard): Liệt vận động cùngbên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn

 Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động Còn cảm giác (cảmgiác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy

1.5.1.3 Sốc tủy

Năm 1841 Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mấtchức năng tạm thời Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiềucách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số chorằng 24- 48 giờ Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h[31] Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại Cáctác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:

- Tụt huyết áp nhưng hồi phục rất nhanh

- Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

- Phản xạ hồi phục đầu tiên là phản xạ hành hang Đây là dấu hiệuquan trọng để phân biệt với hội chứng đứt tủy

1.5.3.4 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ

Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá một kếtquả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng một cách phù hợp,

có hệ thống và đáng tin cậy, vì vậy việc đánh giá lâm sàng thần kinh và xác địnhkhả năng về chức năng là công việc rất cần, quan trọng trong việc chăm sóc vàphục hồi chức năng cũng như tái hòa nhập cuộc sống của những bệnh nhân chấnthương tủy Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứngdụng đối với bệnh nhân chấn thương tủy [1][8][[9][17][44]

Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thầnkinh trên bệnh nhân chấn thương tủy vào năm 1969 theo tác giả, hệ thốngđược chia làm 5 mức độ Xếp loại từ A đến E:

Loại A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

Loại B: Còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy, liệt hoàn toàn vận động.Loại C: Còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năngvận động kém (chỉ có khả năng co cơ nhưng không thực hiện được chức năng)

Loại D: Còn cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường

Loại E: Hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn

Bảng phân loại này được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và cho đến nayvẫn còn được áp dụng để đánh giá Ưu điểm của hệ thống chia độ này dễ xửdụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác, tuy nhiên nhược điểmcủa sự chia độ này là sự không rõ ràng giữa 2 loại C và D do đó đánh giá sựphục hồi chức năng của 2 loại này thường gặp khó khăn

Năm 1978, Braken đã mô tả thang điểm đánh giá mức độ nặng nhẹ củathương tổn tủy Thang điểm này cũng dựa vào các chức năng vận động, cảmgiác của một số cơ và vùng cảm giác được lựa chọn trước nhằn phân biệt tổnthương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn Theo đó điểm cảm giác được tác giảchia làm 7 điểm, vận động 5 điểm Nhược điểm của hệ thống này là không đánhgiá được chức năng của cơ tròn, khó nhớ, khó áp dụng ngay tại gường bệnh

Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việcphân loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ(thang điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phânloại của Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng Cách phân loại nàykhông chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường Hệthống này liên tiếp được sửa đổi và bổ xung đến năm 1996, cách cho điểm

mới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0→ 5 điểm) và cảm giác 2 điểm(0 → 2 điểm) Cách chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn cácnghiên cứu đều áp dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho chấnthương tủy Cách cho điểm này như sau:

Không có cảm giác: 0 điểm

Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm

Bình thường: 2 điểm

1.5.2 Chẩn đoán lâm sàng

1.5.2.1 Hỏi bệnh

- Nguyên nhân bị tai nạn, tư thế đầu khi bị tổn thương

- Tình trạng sơ cứu và vận chuyển đến trung tâm y tế

- Dấu hiệu cơ năng: Đau cổ, cứng cổ, nuốt vướng, tê hoặc dị cảm ở dadưới mức tổn thương

1.5.2.2 Khám lâm sàng

- Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp

- Rối loạn cơ tròn: Bí đại tiểu tiện, hoặc đại tiểu tiện không tự chủ,giảm trương lực cơ thắt hậu môn

- Rối loạn dinh dưỡng sớm: Phù, teo cơ hoặc loét sớm ở những điểm tì đè.

- Rối loạn sinh dục: Dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủyhoàn toàn

- Khám vận động: kết quả được cho điểm từ 0- 5 điểm theo từng chitheo thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ

+ Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm

+ Giảm cảm giác: 1 điểm

+ Bình thường: 2 điểm

Dựa trên kết quả khám cảm giác và vận động, bệnh nhân sẽ được phân loạitheo phân loại của Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá thiếu sót thần kinh.Frankel A Mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác dưới thương tổn Frankel B Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dưới thương tổn

Frankel C Còn cảm giác và vận động nhưng vận động kém (cơ lực chi 2/5, 3/5)Frankel D Cảm giác bình thường, vận động khá hơn nhưng chưa bình

thường (cơ lực chi 4/5)Frankel E Vận động và cảm giác bình thường, có thể mất một vài phản xạ

1.6 Chẩn đoán hình ảnh

1.6.1 X-quang quy ước

Trong chấn thương cột sống cổ, chụp x-quang qui ước luôn giữ vai tròquan trọng và có vai trò tiên lượng của nó [4][5] Theo Stilleman, Galli,

Stonver, Hà Kim Trung thì có tới 75- 85% chấn thương cột sống cổ được

chẩn đoán bằng phim nghiêng và gần 100% được chẩn đoán bằng phối hợp

các tư thế: thẳng, nghiêng và tư thế động, chếch 3/4 với điều kiện phim chụpđúng kỹ thuật, đúng qui cách và người đọc có kinh nghiệm Khi phát hiện cómất vững cột sống cần cố định tạm thời trước khi tiến hành các chẩn đoánhình ảnh khác Một nguyên tắc bắt buộc là thăm khám x-quang qui ước phải

tiến hành trên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có chấn thương cột sống và tất cả

các bệnh nhân đa chấn thương bị hôn mê khó đánh giá lâm sàng Đối với cácbệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, nghi ngờ có thương tổn cột sống cổ, mặc

dù chưa có dấu hiệu bất thường trên quang qui ước cũng cần phải chụp quang cổ tư thế động hay chếch ¾ (dưới sự giám sát của bác sĩ) để phát hiệncác thương tổn dây chằng

x-Nếu trên phim chụp x-quang qui ước thấy nghi ngờ tổn thương xương haydây chằng, đĩa đệm hoặc bệnh nhân có tổn thương thần kinh không giải thíchđược trên x-quang thường qui thì sử dụng các phương pháp thăm dò khác

Phân tích hình ảnh: khi xem xét hình thái cột sống cổ trên x-quang thường qui, cho thấy toàn cảnh cột sống cổ từ C1- D1

Hình 1.9: X-quang cột sống cổ bình thường

Trên phim thẳng [4][32]: đánh giá sự mở rộng của các khe liên gai, hẹpkhe liên đốt sống, sự lệch trục của cột sống qua 3 đường

- Đường 1: đi qua điểm giữa của các mỏm gai.

- 2 đường bên đi qua phía trong mắt sống 2 bên

- 2 đường bên ngoài đi qua các mỏm ngang

Trên phim chụp nghiêng [4][17][32]: là tư thế đánh giá được tình trạnggẫy, lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống qua các đường

- Phần mềm trước cột sống

- Đường 1: đi qua phía trước các thân đốt sống

- Đường 2: đi qua phía sau các thân đốt sống

- Đường 3: đường lá- mỏm gai

- Đường 4: đi qua đỉnh mỏm gai

Nói chung khi nhận định cột sống cổ cần tập chung vào các phần sau:

- Đường cong sinh lý và liên tục của cột sống

- Trạng thái nguyên vẹn của cột sống

- Khoảng cách giữa các đốt sống và các khớp

- Chiều dày phần mềm trước cột sống

Phân tích hình ảnh X-quang thương quy đốt sống vỡ tear-drop

Hình 1.10 : Vỡ Tear-Drop C3

Trên phim nghiêng có thể thấy sự trượt của đốt sống kèm theo, chiềucao của mảnh vỡ thân đốt sống > chiều rộng Thân đốt sống có thể bị xẹp

đã góp phần đánh giá một cách đầy đủ đặc điểm hình ảnh của chấn thương cộtsống trên cắt lớp vi tính Tuy nhiên vẫn có không hiếm những trường hợphình ảnh không đáp ứng yêu cầu của người làm lâm sàng: có tổn thương haykhông, vị trí giải phẫu chính xác của tổn thương và tính chất thương tổn Vìvậy khi chụp cần tuân thủ các nguyên tắc như trường khám, độ dầy của cáclớp cắt (lớp cắt mỏng 1- 3mm cho phân tích không gian tốt nhưng độ tươngphản yếu, với lớp cắt dày 5mm sẽ làm tăng hiệu quả hình ảnh nhưng lại giảmkhả năng phân tích không gian), sự tái tạo hình ảnh theo mặt phẳng đứng giúp

người làm lâm sàng nhận định rõ hơn về tổn thương cũng như về cơ chế chấnthương từ đó áp dụng phương cách điều trị thích hợp nhất [3][4][15] Vai tròcủa cắt lớp vi tính trong chấn thương cột sống cổ rất lớn Ngoài khả năng mô

tả chính xác và tỉ mỉ tổn thương, chụp cắt lớp còn có ưu thế thăm dò ở các vịtrí mà chụp x-quang thường qui khó hoặc không khảo sát được như bản lề cổ-chẩm hay bản lề cổ- ngực Các lớp cắt mỏng cho phép mô tả:

- Ống sống: Hình thái, các mảnh xương và dị vật trong ống sống

- Các tổn thương cấu trúc xương: thân đốt sống, ụ khớp bên, châncuống hay mảnh bên

- Tình trạng cột sống có từ trước khi chấn thương: thoái hóa, hẹp ống sống.Một trong các yếu tố quan trọng khi nhận định phim chụp là đánh giá

sự vững chắc của các tổn thương cột sống, điều này phụ thuộc các thành phầnxương và các tổ chức phần mềm kết cấu nên cột sống Tùy theo thương tổn

mà người ta phân ra: Tổn thương mất vững do dây chằng - đĩa đệm Mất vững

do thương tổn xương hay mất vững do cơ chế phối hợp Tuy nhiên, chụp cắtlớp vi tính còn có các hạn chế sau như trong việc đánh giá tổn thương bán trậtcác khớp sau khi thăm khám ở tư thế cột sống trung gian hay chỉ đánh giáthương tổn thần kinh gián tiếp thông qua phân tích tổn thương ống sống vàđĩa đệm

Hình 1.12: Vỡ Tear-Drop C2 (Bệnh nhân Bùi Xuân H bệnh án 28726)

Trên phim chụp Ct.scanner còn có thể thấy được sự luân chuyển củacác mảnh vỡ theo hướng ngược nhau theo trục nằm ngang.

Hình 1.13: Hướng di lệch của các mảnh vỡ xương

Sự di chuyển này có thể làm tổn thương tủy sống trong ống sống

1.6.3 Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp này đánh giá tốt những thương tổn phần mềm cũng nhưxác định trực tiếp tổn thương thần kinh mà thăm dò bằng cắt lớp vi tính khôngkhảo sát được [1][17][23][35] Phần lớn phẫu thuật viên thần kinh mongmuốn chụp cộng hưởng từ cho tất cả các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ

có thương tổn thần kinh [44][48], trước hết nhằm xác định các nguyên nhângây chèn ép tủy như máu tụ ngoài màng cứng tủy hay thoát vị đĩa đệm ngoài

ra chụp cộng hưởng từ cho phép xác định các thương tổn trong tủy (máu tụ,đụng dập tủy), các tổn thương dây chằng và đĩa đệm Với khả năng nhận diệnthương tổn ở nhiều bình diện mà không cần phải thay đổi tư thế bệnh nhâncho thấy sự vượt trội của phương pháp này [47] Tuy nhiên cộng hưởng từcũng có các mặt hạn chế cần phải phối hợp với chụp cắt lớp vi tính như: phântích thương tổn xương kém và không tiến hành khỏa sát được trên bệnh nhân

có dị vật kim loại trong cở thể Thời gian chụp kéo dài nên hạn chế áp dụngtrong cấp cứu

Xác định tình trạng mất vững của cột sống dựa vào thuyết 3 trục củaDennis:

- Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm

- Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, châncuống cung và cung sau

- Cột trụ sau: gai sau, gai ngang và dây chằng liên gai

Các thương tổn được coi là mất vững khi tổn thương các thành phầncủa Cột trụ giữa hoặc thương tổn từ 2 cột trụ trở nên

1.7 Điều trị phẫu thuật

Đầu thế kỷ XX điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thực sựphát triển mạnh cùng với sự pháp triển của ngành gây mê hồi sức và nhữngtiến bộ về vô trùng Ban đầu phẫu thuật chỉ nhằm mục đích điều trị các biếnchứng tủy sau chấn thương mà điển hình là phương pháp mở cung sau giải tỏatủy Về sau các tác giả tập trung nghiên cứu và đưa ra các kỹ thuật mổ khácnhau nhằm điều trị các thương tổn cột sống mất vững với mục tiêu nắn chỉnh,làm vững cột sống và phòng các tổn thương thứ phát của tủy, tạo điều kiệncho sự phục hồi tủy sau này

Ở Việt Nam trong 20 năm trở lại đây đã có một số tác giả đã đi sâunghiên cứu về bệnh lý chấn thương cột sống cổ này và đã có những kết quảrất tốt và đem lại nhiều hy vọng cho các bệnh nhân chấn thương cột sống cổnhư: Dương Chạm Uyên, Võ Văn Thành, Hà Kim Trung

Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu Tear-Drop được đặtlên hàng đầu vì có sự tổn thương cả 3 trụ của cột sống cổ, phẫu thuật nhằmmục đích:

- Cố định làm vững cột sống hạn chế làm thương tổn thêm tủy sống

- Giải phóng chèn ép tủy

Các phương pháp ra đời sớm hơn là các kỹ thuật làm vững cột sống từphía sau Từ ca mổ đầu tiên của Hadra (1891) bằng đường cổ sau để cố địnhgẫy cột sống cổ sau đó đường mổ cổ trước được sử dụng, lúc đầu đường mổnày chỉ áp dụng chủ yếu để sửa chữa các thương tổn do lao nhưng đến năm

1995 đường mổ này được áp dụng cho các tổn thương thoái hóa và dần dầncác tác giả sử dụng hầu hết trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ

1.7.1 Cố định cột sống cổ từ phía sau

- Kỹ thuật buộc chỉ thép

Một trong những kỹ thuật phổ biến là kỹ thuật buộc chỉ thép cố địnhgai sau được Roger cải tiến Sau khi tiến hành đường vào và bộc lộ đoạn cộtsống bị tổn thương, tách màng xương ra hai bên và phẫu tích tới tận ụ khớphai bên Khoan lỗ xuyên qua nền của 2 đốt sống, tốt nhất là mũi khoan nhỏ2mm luồn vào chỗ tiếp nối giữa gai sống và mảnh bên, sau đó khoan luồnsang bên đối diện Dùng chỉ thép xuyên qua lỗ khoan Lấy mảnh gép từ màochậu với kích thước vừa đủ, khoan lỗ để luồn chỉ Sau khi đặt mảnh ghépvào phía sau giữa hai đốt sống bị thương tổn tiến hành buộc chỉ thép ở bênphải và trái lại nhằm ép mảnh ghép vào gai sống[17][26][40]

Kỹ thuật buộc chỉ thép của Bohlman cũng là kỹ thuật cố định cột sống

cổ từ phía sau được nhiều tác giả áp dụng, tác giả dùng chỉ thép số 22mm luồn qua và vòng quanh gai sau của đốt sống bị thương tổn, sau đóluồn vào vòng quanh gai sau của hai đốt sống trên và dưới gần nhất, như vậytránh được hiện tượng chỉ cứa đứt xương Việc ghép xương giống như củaRoger Sau mổ bệnh nhân phải mang khung Halo hay mang nẹp cổ bênngoài (Colier) đến khi có hiện tượng can xương

20 Kỹ thuật nẹp vít

Có 2 kỹ thuật phổ biến nhất là kỹ thuật của Magrel, Anderson và kỹ thuậtcủa Roy- Camille Mục đích chung của các kỹ thuật này là tạo điểm chịu lực lênkhối khớp bên [12][17] Theo Magrel điểm bắt đầu khoan cách phía dưới điểmgiao nhau của đường khớp với đường cắt ngang giữa ụ khớp 1-2mm và hướngvít chếch 250 về phía bên, song song với ụ khớp bên Còn Roy- Camille thì điểmvào là chính giữa điểm giao nhau của hai đường này, hướng vít chếch 100 sangbên, vuông góc với thành sau thân đốt sống Cả hai phương pháp này đều nhằm

cố tránh trung tâm phía trước ụ khớp, nơi có rễ thần kinh đi ra Sau cùng là bắtnẹp 2 bên sau khi đã ghép xương

Kỹ thật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải phẫu tích, bộc lộ thận trọng vàhoàn toàn ụ khớp hai bên kể cả bộc lộ các bờ của ụ khớp Sử dụng màn tăngsáng trong mổ để hướng dẫn điểm đặt vít cũng như hướng vào, khi vít đượcbắt xuyên qua hai lớp vỏ (thành trước và sau) của thân đốt sống sẽ giúp cốđịnh vững chắc hơn

Hình 1.14: Nẹp vít cột sống từ phía sau (Surgery of the Cervical Spine.

Howard and Michel Simpson, 1994) 1.7.2 Cố định cột sống theo đường mổ trước

- Robinson và Smith lần đầu tiên tiến hành thực nghiệm trên chó

- Dereymaker và Mulier đề nghị đường mổ này để điều trị bệnh lý đĩađệm và chỉ 2 năm sau đó Cloward đã phổ biến kỹ thuật của ông trong điều trịbệnh lý này qua đường mổ cổ trước Từ đó phương pháp kết hợp xương quađường mổ cổ trước ngày càng được nhiều tác giả sử dụng phổ biến trong chấnthương cột sống cổ Tại Việt Nam 1996 đã áp dụng đường mổ này trong phẫuthuật bệnh lý cột sống cổ và đã thu được kết quả rất tốt nhờ việc cố định trực tiếpvào thân đốt sống chắc chắn dù chỉ cần nẹp ngắn nên vẫn đảm bảo độ mềm dẻocủa cột sống Có thể mô tả các kỹ thuật chính sau [1][8][9][19]

- Kỹ thuật Smith- Robinson:

Lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ giữ lại mỏ xương phía sau của thân đốtsống để giữ không cho mảnh ghép tụt ra sau

Mảnh ghép được lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt là vỏ xương để đảmbảo độ vững chắc

Đĩa đệm phải được lấy bỏ sao cho tới lớp xương xốp của hai thân đốtsống liền kề để mặt xương xốp của mảnh ghép tiếp xúc với phần xốp củathân đốt sống

Khâu lại dây chằng dọc trước

Sau này Mayfield (1966) đề nghị lấy rộng đĩa đệm sang hai bên và lấy

bỏ mỏ xương phía sau (nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh) Mục đích củaphương pháp Smith- Robison chủ yếu nhằm cố định vững đốt sống bệnh lýchứ không nhất thiết phải lấy bỏ các mảnh xương mà các tác giả về sau cảitiến thêm

- Kỹ thuật Cloward: đánh dấu một bước phát triển kỹ thuật, nhờ các ưu

điểm của một dụng cụ mổ đặc biệt mang tên Cloward

Đường vào cổ bên rạch dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm để bộc lộmặt trước cột sống bằng cách vén khí quản và thực quản vào trong, vén bómạch cảnh ra ngoài Rạch và cầm máu dây chằng dọc trước sau đó tách cơtrước cột sống sang hai bên

Thì 1: Lấy bỏ đĩa đệm bị tổn thương bằng thìa nạo nhờ một banh tự

động vào khe đĩa đệm (Ecarteur de Cloward) Phải lấy bỏ đĩa đệm rộng rãisang hai bên tới tận dây chằng dọc sau

Thì 2: Xử dụng một dụng cụ đặc biệt gồm một khoan và bộ hãm khoan

Bộ khoan này có kích cỡ khác nhau thay đổi tùy từng bệnh nhân, thay đổi từ10- 16mm Trước khi khoan phải dùng banh tự động để mở khe đĩa rộng tối

đa tới mức có thể (có thể gấp 2 lần kích thước bình thường) Chọn mũi khoan

có kích thước hơi lớn hơn kích thước khe đĩa đệm đã được banh rộng, nhưvậy giúp lấy bỏ ít vỏ xương phần trước thân đốt sống, tránh trượt mảnh ghép

và gập góc cột sống sau mổ

Bộ phận hãm có cựa cắm vào thân đốt sống, có thể điều chỉnh hãm saocho chiều sâu của mũi khoan gần tới thành sau thân đốt sống còn để lại lớp vỏmỏng và dễ dàng lấy đi bằng kìm Kerrison

Sử dụng một móc đặc biệt lấy bỏ đi mỏ xương hoặc phần lồi của đĩađệm chui vào lỗ tiếp hợp hai bên Phải bảo tồn tối đa dây chằng dọc sau trừphần dây chằng này dính vào mỏ xương hoặc đĩa đệm làm rách dây chằngchui vào ống tủy

Lấy mảnh ghép ở mào chậu với kích thước bằng kích thước khe đĩađệm và có hình chêm đóng vào khe đĩa đệm

Khâu lại dây chằng dọc trước nếu có thể

Nhược điểm của phương pháp này là sự thiếu chắc chắn của mảnh ghéplấy từ mào chậu, dễ gây lún về sau Mặt khác trong chấn thương cột sống cổ,thương tổn dây chằng dọc trước là một yếu tố làm mất vững cột sống dễ gây

di lệch mảnh ghép

1.7.3 Các phương pháp kết hợp xương và cố định bằng vật liệu kim loại

Được thực hiện đầu tiên vào năm 1970 bởi Orozco và Liovet Hiện nayphương pháp này được đa số các phẫu thuật viên sử dụng trong phẫu thuậtchấn thương cột sống cổ Trong nhóm phương pháp này có hai kỹ thuật cơ bản:

- Lấy bỏ đĩa đệm kết hợp với nẹp vit

Phương pháp này được áp dụng chủ yếu trong các trường hợp tổnthương dây chằng hoặc các tổn thương xương đơn giản làm mất vững cột sống

Đường mổ dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ mặt trước thânđốt sống Lấy bỏ hoàn toàn đĩa đệm tới tận dây chằng dọc sau Dùng banh tựđộng (Ecarteur de Cloward) để bộc lộ khe đĩa đệm, lấy đĩa đệm sang hai rộngrãi bên để tạo điều kiện cho việc ghép xương được dễ dàng

Lấy mảnh ghép từ mào chậu với kích thước bằng kích thước khe đĩađệm đã được bang rộng, và có 3 mặt đều là vỏ xương Sau đó đóng mảnhghép vào khe đĩa đệm

Đặt nẹp và bắt vít dọc theo mặt trước thân đốt sống trên và dưới đĩađệm đã được lấy bỏ Chiều dài của vít tùy theo chiều dầy thân đốt sống(thương dao động từ 16- 18mm) Nẹp SENEGAS hình chữ T ngắn ngượcnhau gồm 4 lỗ vít, là loại nẹp tương đối đơn giản và hiệu quả [9][17][40]

- Lấy bỏ thân đốt sống kết hợp với nẹp vít

Phương pháp này được VERBIEST thực hiện lần đầu tiên vào năm

1958 trên bệnh nhân bị ung thư đốt sống Ông đã lấy một phần thân đốt sốnghay toàn bộ thân đốt sống sau đó lấy mảnh nghép từ xương chày Sau đó

Cloward (1963) mô tả kỹ thuật lấy toàn bộ hay một phần thân đốt sống trongtrường hợp trật thân đốt sống vầ lấy mảnh ghép từ mào chậu và khâu cố địnhmảnh ghép bằng chỉ kim loại.

Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng hầu hết trong các trường hợp vỡvụn thân đốt sống do chấn thương Kỹ thuật này bao gồm các bước sau:

- Lấy bỏ đĩa đệm trên và dưới đốt sống bị thương tổn

- Lấy bỏ thân đốt sống bị tổn thương bằng cách đào đường hầm dọcthân đốt sống theo trục giữa tới dây chằng dọc sau, để lại hai thành bên củathân đốt sống

- Ghép xương chậu vào phần thân xương bị lấy bỏ

- Bắt nẹp vít vào hai thân đốt sống liền kề

Phương pháp Robinson kết hợp nẹp vít bằng kim loại trong phẫu thuậtlàm vững các thương tổn mất vững cột sống cổ là kỹ thuật hiện nay được sửdụng rộng rãi, các tảc giả cho rằng đây là phương pháp cố định cột sống trựctiếp, khả năng làm vững và nắn chỉnh rất tốt, giải quyết trực tiếp các nguyênnhân chèn ép chủ yếu từ phía trước như thân xương, đĩa đệm

Trong trường hợp vỡ đốt sống cổ kiểu Tear-Drop thì phương phápphẫu thuật là lấy bỏ thân đốt sống và kết hợp với nẹp vít vì thường có tổnthương vỡ đốt sống làm nhiều mảnh

Hình 1.15 : Kết hợp xương bằng nẹp kim loại theo đường cổ trước (Surgery of

the Cervical Spine Howard and Michel Simpson, 1994).

1.7.4 Các biến chứng phẫu thuật

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp được chẩn đoán là gãy cột sống cổ kiểu vỡ Tear-Drop( Từ C2-C7) Được phẫu thuật tại khoa PTTK và PTCS, Bệnh viện Việt Đức

từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 3 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là gãy cột sống cổ kiểu Tear-Drop

và được mổ cố định cột sống tại khoa PTTK và PTCS Bệnh viện Việt Đức

- Có đủ bệnh án, có kết quả đọc phim x-quang, phim CT scanner

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chấn thương cột sống cổ vỡ Tear-drop/ bệnh lý gù vẹo cột sốnghoặc vôi hóa dây chằng

- Không đưa vào những bệnh nhân có bệnh mãn tính có thể ảnh hưởngtới đánh giá kết quả như suy tim, suy gan, suy thận

- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp là chấn thương sọ nãonặng , có giảm hoặc mất tri giác làm sai lệch biểu hiện của tổn thương tủy, rễ.Chấn thương ngực nặng…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu

Phương pháp thu nhập số liệu:

- Lấy thông tin từ bệnh án lưu trữ

- Trực tiếp khám lại hay bằng cách gửi thư, điện thoại trao đổi trựctiếp bệnh nhân