Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của chèn ép tủy cổ do bệnh lý thoái hóa

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa cột sống cổ là bệnh lý khá phổ biến, chiếm 70% đến 75% số người trên 50 tuổi. Theo Schmorl và Junghann, khoảng 90% nam giới trên 50 tuổi và nữ giới trên 60 tuổi có biểu hiện thoái hóa cột sống cổ trên phim chụp X quang. Thoái hóa có thể xảy ra ở tất cả các thành phần của cột sống: đĩa đệm, đốt sống, dây chằng….. Hậu quả của quá trình thoái hóa các thành phần của cột sống có thể gây ra thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, tạo các gai xương, làm biến đổi cấu trúc thân đốt sống (xẹp thân đốt sống, trượt thân đốt sống…), vôi hóa, phì đại các dây chằng cột sống. Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan tới cả rễ thần kinh và tủy sống nên thoái hóa cột sống cổ có thể ảnh hưởng đến cả chức năng của rễ và tủy, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phong phú. Có khi lâm sàng chỉ là bệnh cảnh của rễ hoặc tủy đơn thuần, cũng có khi là sự kết hợp bệnh cảnh lâm sàng của cả tủy và rễ. Khối thoát vị đĩa đệm, các gai xương, thân đốt sống bị trượt, phì đại dây chằng…. là những nguyên nhân chèn ép rễ và tủy cổ. tuy không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng người bệnh nhưng những yếu tố trên gây ảnh hưởng đến chức năng thần kinh, làm giảm khả năng lao động, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh và lâu dài sẽ gây tàn phế do tổn thương rễ và tủy cổ không hồi phục. Từ khi ra đời máy chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là máy chụp cộng hưởng từ thì việc chẩn đoán tổn thương vùng tủy cổ như thoát vị đĩa đệm, cốt hóa dây chằng… đã trở lên an toàn và chính xác hơn rất nhiều. Các phương tiện này có thể phát hiện được thoát vị ở tất cả các vị trí, mức độ thoát vị, tình trạng của xương và các tổ chức phần mềm xung quanh. Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa cột sống cổ rất đa dạng và phong phú. Người bệnh có thể điều trị nội khoa kéo dài như dùng thuốc giảm đau, châm cứu, vật lý trị liệu…. do vậy khi đến khám tại các cơ sở ngoại khoa thường bệnh đã tiến triển muộn như rối loạn vận động, cảm giác, rối loạn cơ tròn…. Điều trị ngoại khoa thoái hóa cột sống cổ là một trong những phương pháp điều trị chính, mục đích chính của điều trị ngoại khoa là giải phóng chèn ép rễ và tủy cổ đồng thời không làm mất chức năng sinh lý của cột sống cổ. Có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau đã được áp dụng, nó phụ thuộc vào từng nguyên nhân khác nhau mà có những chỉ định và lựa chọn các kỹ thuật khác nhau cho phù hợp. Gần đây trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về sinh lý bệnh, nguyên nhân và các phương pháp phẫu thuật được ứng dụng như mở cung sau kết hợp mở lỗ liên hợp, lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm có mảnh ghép, tạo hình cung sau…. Tại Việt nam các công trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cổ đơn thuần đã được nghiên cứu nhưng những nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật của chèn ép tủy cổ do thoái hóa nói chung vẫn ít được quan tâm và mới chỉ được áp dụng điều trị tại một số trung tâm ngoại khoa lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, viện quân Y 108 …. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của chèn ép tủy cổ do bệnh lý thoái hóa” nhằm mục đích: 1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chèn ép tủy cổ do bệnh lý thoái hóa 2. Đánh giá kết quả bước đầu của điều trị phẫu thuật

TRIỆU VĂN TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỦA CHÈN ÉP TỦY CỔ DO BỆNH LÝ THOÁI HÓA

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này , tôi

đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

- Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy và Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức

- Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn Giáo sư Dương Chạm Uyên, người đã có những lời khuyên và góp ý quý báu, người đã động viên tôi trong những lúc khó khăn để hoàn thành luận văn này Thầy là một tấm gương sáng về đạo đức của người thầy hết lòng vì học trò thân yêu, một người chồng, người cha và người ông gương mẫu để tôi suốt đời noi theo

Tôi cũng xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn của mình và xin cảm ơn Tiến sỹ Hà Kim Trung, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này Hơn tất cả, Thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi đã có được và sẽ giúp ích tôi cũng như các bạn đồng nghiệp của tôi trong chặng đường tiếp theo

Tôi xin cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban Giám đốc Bệnh Viện Bach Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS-TS Nguyễn Ngọc Bích, TS Trần

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn học cùng khóa Cao học Ngoại 15 với tôi, những người bạn đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố - Mẹ - Vợ cùng toàn thể gia đình, họ là nguồn động lực lơn lao giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước 5

1.2 Giải phẫu 6

1.3 Đặc điểm thoái hóa cột sống cổ 13

1.4 Đặc điểm mạch máu tủy cổ 14

1.5 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm 15

1.6 Lâm sàng 17

1.7 Cận lâm sàng 19

1.8 Điều trị phẫu thuật 23

1.9 Biến chứng phẫu thuật 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 31

2.2.2 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 33

2.3 Xử lý số liệu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.2 Phân loại 40

3.3 Đặc điểm lâm sàng 44

3.7 Biến chứng trong và sau mổ 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung 60

4.2 Phân loại 61

4.3 Đặc điểm lâm sàng 63

4.4 Hình ảnh cận lâm sàng 69

4.5 Điều trị 75

KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa cột sống cổ là bệnh lý khá phổ biến, chiếm 70% đến 75% số người trên 50 tuổi Theo Schmorl và Junghann, khoảng 90% nam giới trên 50 tuổi và nữ giới trên 60 tuổi có biểu hiện thoái hóa cột sống cổ trên phim chụp

X quang Thoái hóa có thể xảy ra ở tất cả các thành phần của cột sống: đĩa đệm, đốt sống, dây chằng…

Hậu quả của quá trình thoái hóa các thành phần của cột sống có thể gây

ra thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, tạo các gai xương, làm biến đổi cấu trúc thân đốt sống (xẹp thân đốt sống, trượt thân đốt sống…), vôi hóa, phì đại các dây chằng cột sống

Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan tới cả rễ thần kinh

và tủy sống nên thoái hóa cột sống cổ có thể ảnh hưởng đến cả chức năng của

rễ và tủy, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phong phú Có khi lâm sàng chỉ là bệnh cảnh của rễ hoặc tủy đơn thuần, cũng có khi là sự kết hợp bệnh cảnh lâm sàng của cả tủy và rễ Khối thoát vị đĩa đệm, các gai xương, thân đốt sống bị trượt, phì đại dây chằng… là những nguyên nhân chèn ép rễ và tủy

cổ tuy không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng người bệnh nhưng những yếu tố trên gây ảnh hưởng đến chức năng thần kinh, làm giảm khả năng lao động, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh và lâu dài sẽ gây tàn phế do tổn thương rễ và tủy cổ không hồi phục

Từ khi ra đời máy chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là máy chụp cộng hưởng từ thì việc chẩn đoán tổn thương vùng tủy cổ như thoát vị đĩa đệm, cốt hóa dây chằng… đã trở lên an toàn và chính xác hơn rất nhiều Các phương tiện này có thể phát hiện được thoát vị ở tất cả các vị trí, mức độ thoát vị, tình trạng của xương và các tổ chức phần mềm xung quanh

Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa cột sống cổ rất đa dạng và phong phú

Người bệnh có thể điều trị nội khoa kéo dài như dùng thuốc giảm đau, châm cứu, vật lý trị liệu… do vậy khi đến khám tại các cơ sở ngoại khoa thường bệnh đã tiến triển muộn như rối loạn vận động, cảm giác, rối loạn cơ tròn…

Điều trị ngoại khoa thoái hóa cột sống cổ là một trong những phương pháp điều trị chính, mục đích chính của điều trị ngoại khoa là giải phóng chèn

ép rễ và tủy cổ đồng thời không làm mất chức năng sinh lý của cột sống cổ

Có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau đã được áp dụng, nó phụ thuộc vào từng nguyên nhân khác nhau mà có những chỉ định và lựa chọn các kỹ thuật khác nhau cho phù hợp Gần đây trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về sinh lý bệnh, nguyên nhân và các phương pháp phẫu thuật được ứng dụng như

mở cung sau kết hợp mở lỗ liên hợp, lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm có mảnh ghép, tạo hình cung sau…

Tại Việt nam các công trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cổ đơn thuần đã được nghiên cứu nhưng những nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật của chèn ép tủy cổ do thoái hóa nói chung vẫn ít được quan tâm và mới chỉ được áp dụng điều trị tại một số trung tâm ngoại khoa lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, viện quân Y 108 …

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của chèn ép tủy cổ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Về bệnh lý, trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu Các công trình nghiên cứu của Key (1883), Bailey và Casamajor (1911), Barre (1924), Elliot (1926) mô tả chèn ép tủy và các rễ thần kinh do thoái hóa, viêm xương khớp vùng cổ, hẹp ống sống và có vai trò nhận xét các triệu chứng chèn ép thần kinh cổ Đây là tiền đề để nhìn nhận bệnh lý cột sống cổ sâu sắc hơn và giúp ích đánh giá đúng vị trí chèn ép

Vào những năm đầu của thế kỷ tổn thương thoái hóa cột sống thắt lưng được Baisey, Elsberg [17,15] nói đến và cho rằng đau thắt lưng cùng có thể chữa khỏi bằng mở cung sau đốt sống có tác giả chỉ ra sự phì đại của cung sau, một số thấy sự phì đại của dây chằng vàng hay khối khớp nhưng không ai

đề cập tới hẹp ống sống

Bệnh lý đĩa đệm cổ gây chèn ép thần kinh được mô tả đầu tiên vào năm

1927 bởi Gutzeit, một tác giả người Đức, nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn

ép tủy do đĩa đệm Một năm sau Schmork đã tổng hợp giải phẫu và hình thái bệnh lý của lồi đĩa đệm và coi đó là một bệnh lý riêng Keyes và Compere (1932) đặc biệt chú trọng đến vai trò của nhân trong bệnh lý đĩa đệm cổ Stookey (1940) đã chia ra làm 3 loại chèn ép thần kinh do đĩa đệm gồm: chèn

ép tủy phía trước, chèn ép trước bên và chèn ép bên [7,22]

Từ đó nhiều tác giả đã góp phần vào việc xác định mối liên quan giữa thoái hóa cột sống và chèn ép rễ

Về chẩn đoán, việc ra đời chụp X quang cuối thế kỷ 19 đã góp phần

giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hóa trên phim Nhưng ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “các hình ảnh X quang rõ ràng về thoái hóa không nhất thiết bao hàm thoát vị” [47]

Chụp ống tủy cổ bơm hơi bắt đầu với Lindgren (1957) được Bonte, Metzger và Wackenheim phát triển vào những năm 1960

Chụp tủy cản quang bằng thuốc với Hitsenberg (1968)

Năm 1970, với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính việc chẩn đoán hẹp ống sống cổ đã tốt hơn Một số tác giả đã kết hợp việc chụp tủy cản quang và chụp cắt lớp vi tính giúp cho việc chẩn đoán được rễ dàng hơn

Cộng hưởng từ được ứng dụng từ năm 1980, là một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán Nó cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh và mức độ chèn ép, hơn nữa lại là phương pháp không gây nguy hại với bệnh nhân [2,11,5,22]

Về điều trị, phẫu thuật được đề xuất ngay khi có hiểu biết về bệnh lý thoái hóa gây chèn ép tủy cổ, đó là mở cung sau đốt sống, mở rộng thêm ngách bên bằng cách cắt bớt mặt khớp Kỹ thuật này được ứng dụng nhiều nhất trên thế giới nhưng có nguy cơ mất vững cột sống

Lựa chọn đường mổ vẫn là một chủ đề được tranh luận cho đến ngày nay Đến năm 1958, Smith và Robinson mô tả kỹ thuật mổ đường trước lấy

bỏ đĩa đệm và ghép xương tự thân Kỹ thuật nay đã được nhiều tác giả cải tiến như Bailey và Badgley (1960), Cloward (1958) giúp cho việc tiếp cận cột sống nhanh hơn, có thể lấy đĩa đệm và các gai xương, ghép xương và vị trí lấy đĩa đệm dễ dàng hơn [7,13]

Mổ theo đường sau cắt bỏ cung sau điều trị các khối u trong cột sống đã được mô tả từ giữa thế kỷ 19

Thoái hóa cột sống cổ gây chèn ép tủy cổ được mô tả bởi Mixter và Barr, nhưng phẫu thuật đường sau giải phóng chèn ép thì phải đến cuối những

năm của thập kỷ 50 của thế kỷ XX mới được tiến hành

Năm 1968, Hirabayashi đã mô tả kỹ thuật “mở cửa” (Open-door) tạo hình cung sau điều trị hẹp ống sống cổ do thoái hóa

Năm 1981, S.Kawai đã đề xuất một phương pháp điều trị hạn chế được

sự mất vững cột sống sau mổ, đó là tạo hình lại cung sau bằng cách mở cung sau, làm mỏng, rồi lại đặt lại và cố định

Năm 1982, Lin đã nêu phương pháp mở cung sau vói sự bảo tồn dây chằng liên gai, cho phép cắt bỏ phần giữa của khớp trên Một kỹ thuật tương

tự được Crock mô tả năm 1988

Năm 1982, Kurokawa đã mô tả phương pháp tạo hình ống sống cổ bằng cách mài hai bên của cung sau, cắt đôi gai sau rồi ghép mảnh xương tự thân nhằm mở rộng ống sống giải phóng chèn ép

Năm 1985, Tatsuo Itoh và cộng sự cũng tiến hành tạo hình ống sống bằng cách cắt rời một bên của cung sau, mài cung sau của bên đối diện rồi buộc chỉ thép hoặc bắt nẹp viss cung bên để mở rộng ống sống [33,35]

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng đã được miêu tả từ năm 1987 bởi

Hồ Hữu Lương [15] Ông nhận xét kích thước ống sống thắt lưng và kích thước bao bao rễ thần kinh ở 5 bệnh nhân có đau thần kinh hông Tác giả dựa vào chỉ số Zone để đánh giá kích thước ống sống: hẹp tương đối khi chỉ số từ 0.18-0.19, còn hẹp tuyệt đối khi chỉ số < 0.18 Ngoài ra tác giả còn đưa ra một nhận xét khoảng cách liên cuống đốt sống thay đổi gần như thay đổi của chỉ số Zone

Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vào những năm 90 của thế kỷ trước, chẩn đoán bằng chụp tủy cản quang và sau đó với chụp cộng hưởng từ

Tại bệnh viện Việt Đức đã bắt đầu mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ từ năm

1996, vào thời gian này bệnh viện Chợ Dẫy cũng tiến hành mổ Đến tháng 3/1999 tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc đã công bố kết quả mổ 64 ca

Cũng từ năm 1996, Tại bệnh viện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương Chạm Uyên bắt đầu áp dụng kỹ thuật đường mổ trước cho chấn thương cột sống cổ, sau đó là các bệnh lý khác như thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống [30]

Từ năm 1995, tại khoa cột sống A, Trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Võ Văn Thành và cộng sự cũng bắt đầu phẫu thuật điều trị hẹp ống sống cổ [24]

Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Hồng báo cáo 300 bệnh nhân hẹp ống sống cổ chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ [9]

Nguyễn Đức Hiệp (2000) qua nghiên cứu 38 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đã được mổ thấy biểu hiện lâm sàng chủ yếu là phối hợp chèn ép rễ và chèn ép tủy (60%) Đường mổ sau có tác dụng khi ống sống tủy hẹp do thoát vị nhiều tầng và thoát vị ít, mở đường trước khi thoát vị rõ, kết quả thấy 90% là tốt và rất tốt [7]

Nguyễn Thị Tâm (2002) nghiên cứu 115 bệnh nhân đã kết luận thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chủ yếu gặp ở nam giới (80,87%), đa số độ tuổi từ 4-59 (66,09%) Chẩn đoán kết hợp giữa lâm sàng và cộng hưởng từ cho kết quả tốt (100%) [22]

1.2 Giải phẫu

Những hiểu biết về giải phẫu cột sống cổ là những hiểu biết bắt buộc với tất cả các phẫu thuật viên để hiểu rõ những tổn thương bệnh lý cũng như giúp cho khi phẫu thuật nhằm chọn đường mổ thích hợp nhât cũng như tránh gây ra những biến chứng

1.2.1 Đặc điểm các đốt sống

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống cổ đầu tiên Nó được chia thành 2 đoạn do giải phẫu khác nhau

1.2.1.1 Các đốt cổ cao

- Đốt đội: Không có thân đốt sống mà chỉ có 2 cung như giống như vòng đai là cung trước và cung sau Đốt đội cũng không có mỏm khớp mà thay vào đó là 2 khối bên Mặt trên hai khối lõm lêm trên tạo diện khớp với lồi cầu chẩm, mặt dưới có diện khớp dưới để tiếp với đốt cổ 2

- Đốt trục: Cũng có cấu trúc đặc biệt vì ở chính giữa mặt trên của nó nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha Trên mỏm nha có đỉnh răng, mặt trước tiếp khớp với hõm răng và mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang

Hai đốt sống cổ C1 và C2 khớp với nhau bởi khớp đội trục và đội trục bên Các cử động của khớp đội trục xảy ra đồng thời ở cả 3 mặt khớp và hầu như chỉ cử động xoay

Hình 1: Cử động của khớp đội trục (Theo http://www.eurospine.org/p31000268.html)

1.2.1.2 Các đốt sống cổ thấp

Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm : Thân sống ở trước, gai sống ở sau và ở giữa là lỗ xông được bao quanh bởi mảnh sống, chân cuống Mỗi đốt đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới Mỏm

khớp trên của đốt sống dưới và mỏm khớp dưới của đốt sông trên tiếp khớp với nhau tạo khớp gian đốt sống Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang,

là đặc điểm giải phẫu chỉ có ở đốt sống cổ Trong lỗ ngang có động mạch đốt sống chạy qua

Hình 2: Đốt sống cổ 4 (Theo www cervical ver.jpg)

1.2.2 Đặc điểm của đĩa đệm cột sống cổ

Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và một đĩa đệm chuyển tiếp (giữa C1 và C2 không có đĩa đệm) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới, ở người trưởng thành chiều cao đĩa đệm và khoảng 3mm Đĩa đệm cốt sống cổ dày hơn ở phía trước để tạo đường cong ưỡn sinh lý

1.2.2.1 Cấu trúc của đĩa đệm

Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 phần

- Mâm sụn: là thành phần thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan

chức năng trực tiếp đến đĩa đệm Mâm sụn có các chân bám vào mặt xương của các thân đốt sống qua các lỗ nhỏ giống như lỗ sàng, có tác dụng nuôi dưỡng đĩa đệm bằng hình thức khuếch tán qua các lỗ sàng ở bề mặt thân đốt sống và lớp canxi dưới mâm sụn

- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bằng các sợi sụn rất chắc và đàn hồi, sắp xếp đan ngoặc lấy nhau theo kiểu xoắn ốc, phần ngoại vi các sợi sắp xếp sít hơn và thâm nhập vào vỏ xương của đốt sống, còn ở phần trung tâm sắp xếp thưa hơn và vòng quanh nang của các nhân nhày Giữa các lớp có các vách ngăn gọi là yếu tố đàn hồi Tuy vòng sợi có cấu trúc bền chặt nhưng ở phía sau và sau bên lại tương đối mỏng nên được coi là các điểm yếu, là nơi

dễ bị lồi và thoát vị đĩa đệm

- Nhân nhày: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi khoảng 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang Nhân có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi Collagen, ở giữa là chất Gelatin dạng sợi

có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo Glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài Do đó nhân nhày có tỷ lệ nước rất cao, cao nhất là lúc mới sinh (90%), giảm dần theo tuổi, đảm bảo cho nhân nhày có độ căng phồng và giãn nở rất tốt Nhân nhày giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống Khi cột sống vận động thì nhân nhày sẽ di chuyển dồn lệch

về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy dễ lồi ra sau

Hình 3: Cấu trúc đĩa đệm (Theo www.motchiro.com/page_conditions.aspx)

1.2.2.2 Phân bố mạch máu và thần kinh của đĩa đệm: rất nghèo nàn

Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm chỉ có ít các sợi tận cùng ở lớp ngoài của vòng sợi Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm là các mao mạch nhỏ của vòng sợi ở thời kỳ bào thai cho tới 2 tuổi, do dáng đi thẳng đứng và chịu

áp lực thẳng trục nên các mạch máu này đã biến mất khỏi đĩa đệm Ở người trưởng thành đĩa đệm là cơ quanh vô mạch và được nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch tán Do sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm

Hình 4: Nuôi dưỡng đĩa đệm (Theo www.anatomy_blood_supply.gif)

1.2.3 Các dây chằng cột sống cổ

- Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước của thân đốt sống và phần trước của vòng sợi, có tác dụng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra trước và ngăn không cho cột sống gấp quá mức

- Dây chằng dọc sau trải như một tấm thảm ở mặt sau thân đốt sống, chạy dài từ xương chẩm đến tận xương cụt, khi tới xương cùng và xương cụt thì dây chằng này chỉ còn là một sợi nhỏ Dây chằng dọc sau bám rất lỏng lẻo vào mặt sau các đốt sống và dính chặt vào mặt sau đĩa đệm, ở giữa thì dày hơn ở 2 bên Nó bị bóc tách ở phần giữa đốt sống bởi những tĩnh mạch đi ra

từ đốt sống Phần nhô ra nhất của thành trước vào trong ống sống là do sự lồi vào của bao xơ đĩa đệm

- Dây chằng vàng: phủ mặt sau của ống sống, từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác, tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống, có tác dụng hạn chế sự ép quá mức nên các đĩa đệm, ngăn cản thoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của sột sống Sự phì đại dây chằng vàng là nguyên nhân chính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau và có thể gây chèn ép vào tủy sống gây bệnh cảnh lâm sàng là hội chứng chèn ép tủy

Hình 5: Cột sống cổ cắt đứng dọc ( Theo Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản Y học 2001)

1.2.4 Đặc điểm của lỗ ghép

Lỗ ghép được giới hạn cao hoặc thấp bởi cuống sống, ở trước bởi mặt sau của thân đốt sống và đĩa đệm, ở sau bởi khối khớp trên của đốt sống dưới, bao khớp sau và dây chằng vàng Chiều dài của ống liên hợp tương đương chiều rộng của cuống

Nhìn chung ở cột sống cổ các lỗ liên đốt nằm ngang mức với các đĩa đệm, có hình lỗ khóa Bình thường đường kính của lỗ liên đốt to gấp nhiều lần đường kính của rễ thần kinh chui qua lỗ, ở các tư thế ưỡn, nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính của lỗ liên đốt, chèn ép vào các rễ thần kin gây đau Khi khớp móc đốt sống và khớp gian đốt sống bị thoái hóa, các gai xương của mỏm khớp này thường nhô vào lỗ ghép gây chèn ép rễ thần kinh

1.2.5 Giải phẫu định khu

Tủy cổ nằm trong ống sống, gồm 8 khoanh tủy được ký hiệu từ C1 đến C8 Cấu tạo gồm chất chất xám ở trong và chất trắng ở ngoài Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vận động tách ra rễ vận động, phía sau có sừng sau chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ liên hợp Trong thoái hóa cột sống cổ có thể gây chèn ép từ phía trước nên chèn ép tủy của vùng vận động, đó là lý do chính giải thích tại sao bệnh lý chèn ép tủy được đặc trưng bởi các triệu chứng về vận động, nếu chèn ép phía bên (đường vào của lỗ liên hợp) thì đặc trưng bởi triệu chứng rễ, còn chèn ép phía trước bên thì gây vhèn ép cả tủy lẫn rễ

Rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở vị trí giữa C7

và D1 Ở vùng cổ mức của tủy và của rễ là giống nhau nên hẹp ống sống ở đoạn nào sẽ gây chèn ép cả tủy và rễ ở cùng mức (điều này khác với hẹp ống sống thắt lưng sẽ gây chèn ép rễ ở mức thấp hơn) Các rễ từ C5 đến C8 đi ra tạo nên đám rối thần kinh cánh tay chi phối toàn bộ chi trên

Hình 6: Chi phối cảm giác của các rễ thần kinh cổ (Theo www.eurospine.org/p31000268.html)

1.2.6 Khái niệm về đoạn vận động

Là đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống (theo khái niệm Jung Hanns và Schmorl 1968) Thành phần gồm: Khoang đốt sống, nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân đốt sống lân cận, các dây chằng, khớp đốt sống và tất cả các phần mềm, bộ phận ở cùng đoạn cột sống tương ứng, lỗ liên đốt, khe khớp giữa những mỏm gai sau và mỏm gai ngang của đốt sống Đây là “hệ thống giảm xóc” giúp cho cột sống chịu được những áp lực trọng tải lớn, thường xuyên theo trục dọc cơ thể nhưng đặc biệt là quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở cột sống do chức năng vận động bản lề

1.3 Đặc điểm thoái hóa cột sống cổ

Thoái hóa cột sống cổ là một bệnh khá phổ biến, nhưng triệu chứng đau chỉ được ghi nhận ở một nửa các trường hợp Nhìn chung những triệu chứng lâm sàng không tương xứng với sự thay đổi trên X quang Với những triệu chứng lâm sàng rất nhẹ đôi khi thấy thay đổi nghiêm trọng trên phim chụp X quang và ngược lại

Theo Schmorl, nguyên nhân là một thoái hóa vòng xơ bao quanh đĩa đệm Kết quả là dưới tác dụng của trọng lượng cỏ thể đĩa đệm bị căng vồng

và lồi ra ngoài, dây chằng dọc trước của cột sống bị kéo dài và đóng vôi ở bờ xương sát đĩa đệm, do đó hình thành các mỏ xương ở phía trước các thân đốt sống Mỏ xương ở 2 thân đốt sống cạnh nhau có thể trở thành cầu xương Cũng theo tác giả trên thì mỏ xương ở phía sau thân đốt sống rất hiếm gặp và thường nhỏ khoảng 1- 2mm, vì dây chằng dọc sau của cột sống không ở trạng thái chịu áp lực và các dây chằng rất khỏe, lại có một hệ thống các dây chằng ngăn ngừa các di động quá mức của các thân đốt sống Ở bờ trên và dưới của thân đốt sống xuất hiện bờ viền đậm (trên phim chụp X quang), đó là biểu hiện đặc trưng của sự xơ hóa xương dưới sụn và cũng là hậu quả của quá trình

hư hỏng cấu trúc các đĩa đệm gây nên

Thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ, đăc biệt viêm, thoái hóa khớp bán nguyệt gây mỏ xương và hẹp lỗ ghép

1.4 Đặc điểm mạch máu tủy cổ

Tủy được cấp máu bởi các nhánh gai bắt nguồn từ động mạch đốt sống

và nhánh của động mạch liên sườn, thắt lưng và cùng ở dọc cột sống, các động mạch này cho 3 loại nhánh để đi vào tủy:

- Động mạch gai trước: tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền hợp lại tạo thành một thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe giữa trước

- Động mạch gai sau: tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não dưới ở ngang mức mặt bên hành não rồi đi dọc xuống dưới và tạo thành hai nhánh, nhánh trước đi trước rễ trước và nhánh sau đi sau rễ sau thần kinh gai sống

- Động mạch gai bên tách ra từ động mạch liên sườn, thắt lưng và cùng

ở dọc hai bên cột sống, các động mạch này chui vào ống sống qua các lỗ liên đốt sống và chia thành hai nghành đi theo hai rễ thần kinh gai sống rồi cho nhánh đi lên và đi xuống để nối với động mạch gai trước và gai sau để tạo

thành một hệ thống mạch máu bao quanh tủy

Cấp máu cho tủy cổ cao là các nhánh của động mạch đốt sống, cấp máu cho tủy cổ thấp và ngực cao là các nhánh của động mạch đốt sống và động mạch dưới đòn Động mạch đốt sống đi trong lỗ ngang của đốt sống cổ (lỗ ngang là đặc điểm chỉ có ở cột sống cổ), đường kính của lỗ ngang trên xác khô chỉ khoảng 5mm, trong khi đường kính của động mạch đốt sốn là 4mm

Đi cùng động mạch còn có hai tĩnh mạch tùy hành và đám rối thần kinh giao cảm Vì thế động mạch đốt sống nằm trong một vị trí rất chật hẹp Vì vậy khi

có thoái hóa cột sống cổ rất dễ gây chèn ép động mạch đốt sống và kích thích đám rối thần kinh giao cảm, gây co thắt tại chỗ dẫn đến những rối loạn cấp máu hệ thống động mạch sống – nền

1.5 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm

1.5.1 Bệnh nguyên

Trong lịch sử tiến hóa, sự xuất hiện tư thế và dáng đi thẳng đứng ở người dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chức năng của cột sống Cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ đoạn cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục Khi đó chức năng giảm sóc của đĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì khi đó đĩa đệm phải chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng bổ xung trong các hoạt động hàng ngày Hậu quả làm cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch máu bị biến mất Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng phương pháp thẩm thấu nên trở thành loại mô thiểu dưỡng Do đó thoái hóa và loạn dưỡng xảy ra sớm Ở lứa tuổi 30 đã xuất hiện thoái hóa về cấu trúc và hình thái đĩa đệm Quá trình thoái hóa này tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời

Vi chấn thương là những sang chấn không đủ mạnh để gây ra những tổn thương cấp tính nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần Một số nghề nghiệp phải thường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi nhiều Bên cạnh

đó các yếu tố khác như di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch làm thúc đẩy nhanh thêm quá trình thoái hóa đĩa đệm – cột sống cổ Đĩa đệm bình thường có thể chịu được tải trọng lớn nhưng khi bị thoái hóa thì chỉ cần một vi chấn thương hoặc một tác động nhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra thoát vị đĩa đệm

1.5.2 Bệnh sinh

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hóa cột sống cổ là hai bệnh khác nhau nhưng đều thống nhất cho rằng đó là các giai đoạn của một quá trình Thoát vị đĩa đệm chỉ là tai biến của thoái hóa, nhưng không phải thoái hóa nào cũng đều có thoát vị

Về cơ chế, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa đệm thoát vị thấy ở vòng sợi

có sự giảm đáng kể lượng Collagen và tăng các protein tạo keo, còn ở nhân nhày thì có sự tăng lượng collagen Sự giáng hóa phức hợp mucopolysarcharide của nhân làm cho tính thấm của nhân nhầy tăng lên, làm tăng áp lực đĩa đệm, dẫn tới rách vòng sợi gây nên thoát vị

Trong khi đó Hendy cho rằng đĩa đệm khi thoái hóa, nhân nhầy bị thoái hóa đầu tiên, biểu hiện bằng giảm mức nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm Nhân nhầy thoái hóa làm mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hóa vòng sợi Khi vòng sợi thoái hóa trở nên dễ bị đứt, rách và xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với độ dài khác nhau Nhân keo theo các đường nứt của vòng sợi thoát ra khỏi

vị trí giải phẫu bình thường

Trong cơ chế gây bệnh nhiều tác giả thống nhất rằng thoát vị nhân không xảy ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng vai trò thứ yếu Quá trình thoát vị xảy ra thực chất là do ảnh hưởng của quá trình thoái hóa chung của cột sống Nhưng ở những bệnh nhân trẻ tuổi mà quá trình thoái hóa chưa rõ ràng thì nguyên nhân thoát vị đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là do nguyên nhân chấn thương?

Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nhất nên dễ bị thoái hóa Các yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, nhiễm khuẩn đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm cốt sống cổ Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy dịch chuyển ra khỏi vị trí của nó

Triệu chứng đau được tổng kết lại 7 điểm chính [26,7,22]:

1- Khởi đầu: thường là cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương Đau lan theo kiểu rễ, có khi đi kèm với tê bì, nếu tay bị yếu sẽ làm lu mờ cường độ đau

2- Tiến triển: không đều, các đợt đau xuất hiện với cường độ khác nhau Đau cũng có thể tiến triển từ từ

3- Tính chất đau: Thường là đau sâu, khó định vị, đau có cảm giác nhức nhối, đau kết hợp với tê bì

4- Định vị: Tính chất định vị kém

5- Tăng và giảm: Tăng khi vận động hoặc kéo căng, các tác động làm tăng áp lực trong ổ bụng hay trong lồng ngực cũng làm đau tăng Giảm đau là

do cơ chế điều chỉnh của cơ thể

6- Phối hợp triệu chứng: hay phối hợp với tê bì, yếu hay thay đổi phản

xạ gân xương

7- Đáp ứng điều trị: Thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa

Các quan sát và khám nghiệm ở cổ luôn luôn cho thấy có sự giảm các vận động ở cổ, đặc biệt là giảm ngửa cổ, hình dánh cổ mất đi đường cong sinh

lý, do đau nhiều hơn là do thoái hóa

Khám cảm giác cho thấy mất cảm giác nông tại vùng chi phối, có thể kèm theo các rối loạn cảm giác sâu, nhưng khó định vị vì triệu chứng cảm giác của các rễ bao trùm lên nhau còn vùng chi phối cảm giác thì chưa được thống nhất vì nó có nhiều hình thái khác nhau Giải thích cho hiện tượng này người ta cho rằng có các nhánh nối giữa các rễ với nhau về cả cảm giác và vận động do đó rễ này có thể có thể tác dụng lên vùng chi phối của rễ kia và ngược lại

Về vận động vấn đề ranh giới chi phối cũng không rõ ràng, hạn chế rất nhiều do đau Rối loạn khác gồm teo cơ và rối loạn phản xạ cũng không đặc hiệu

1.6.1.2 Hội chứng chèn ép tủy

+ Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội chứng tủy Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi trên và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rối loạn vận động chi dưới Các biểu hiện chèn ép tủy thường diễn ra lâu dài vài tháng đến vài năm, nhưng cũng có thể chỉ trong vài tuần và thường là bệnh cảnh rầm rộ với tình trạng liệt tứ chi, khi đó cần phải mổ sớm [29]

+ Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy

ra Hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay hơn là ở bàn tay, có thể trở lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay

+ Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương

chất xám hay chất trắng của tủy sống Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối loạn cảm giác ở chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám Tăng phản

xạ gối và cổ chân, phản xạ da bìu âm tính, Babinski dương tính và rối loạn cảm giác ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổn thương chất trắng của tủy sống Tăng phản xạ gân cơ bao gồm dấu hiệu Hoffmann dương tính cũng có thể được tìm thấy ở chi trên [29]

+ Rối loạn cơ tròn: Cơ tròn bàng quang dễ bị tổn thương nhất (giảm hoặc mất hoàn toàn tính co thắt) Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn nhóm có hội chứng rễ

+ Các dấu hiệu chèn ép tủy khác:

Dấu hiệu L'hermitte: Có cảm giác như điện giật đột ngột lan từ cột sống

cổ xuống lưng khi ngửa cổ Dấu hiệu này cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và

có khả năng phục hồi sau phẫu thuật Dấu hiệu này cũng có thể gặp trong thoát vị đĩa đệm có hội chứng tủy, u tủy cổ, xơ cúng rải rác [29,14,7]

1.6.2 Khám lâm sàng

Khám cột sống:

- Cột sống cổ mất độ cong sinh lý, kèm theo có co cứng cơ cạnh sống

và các cơ vùng vai gáy

và theo dõi tiến triển nhưng không đủ để chẩn đoán xác định Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp XQ quy ước, chụp tủy cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ

1.7.1.1 X quang qui ước

Là phương pháp cổ điển được áp dụng rộng rãi Phương pháp này cho phép đánh giá:

Trên phim X quang thẳng có thể thấy:

- Góc nối của các mảnh sống trên đường giữa hẹp

- Giảm khoảng cách giữa các cung sau

- Giảm khoảng cách giữa hai cuống, bình thường khoảng cách này rộng gấp 2 lần tổng chiều rộng hai cuống

Trên phim X quang nghiêng thấy:

- Giảm chiều dài cuống, phì đại cung sau

Khoảng cách bờ trước và bờ sau của ống sống giảm dần từ trên xuống dưới có dạng hình phễu như trên phim thẳng Bình thường Đường kính trước sau của ống sống đo được trên phim chụp nghiêng là từ 15 dến 22mm (A), đường kính của thân đốt sống là từ 10 dến 20mm (B), tỷ lệ A/B ≥ 1 Theo

Pavlov, nếu tỷ lệ này < 0,8 là hẹp ống sống [55]

- Có thể thấy hình gai xương, dẹt của thân đốt sống,

- Có thể thấy hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc trước, dọc sau, đó là tình trạng dây chằng ngấm vôi

- Có thể thấy hình ảnh trượt đốt sống

- Ngoài ra trên phim X quang qui ước còn thấy hình ảnh bất thường của

sự vận động hay sự kém vững của cột sống cổ như vẹo cột sống hoặc mất đi chiều cong sinh lý (là do co cứng các cơ cạnh sống) Hiện tượng này thường phối hợp với trượt đốt sống do thoái hóa

Hình 7: Hình ảnh mỏ xương và trượt đốt sống trên phim chup X quang

1.7.1.2 Chụp tủy cản quang

Là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện tủy sống Phương pháp này cho hình ảnh X quang rõ nét có giá trị chẩn đoán cao Tuy nhiên chỉ định chụp tủy cản quang phải cân nhắc thận trọng, đặc biệt ở vị trí đoạn cột sống cổ vì các tai biến và độc tính của thuốc cản quang như nhức đầu- phản ứng màng não, viêm não do vi khuẩn [5,7]

Trên phim thẳng, nghiêng hay chếch ¾ có thể thấy:

- Sự bất thường của bao màng cứng như hình ảnh cắt cụt, hình chuỗi hạt hay hình khuyết do đĩa đệm lồi vào

- Sự bất thường của rễ thần kinh như hình ảnh cắt cụt, hình khuyết hay hình đẩy lùi rễ thần kinh, thường bị nhiều rễ

Đo diện tích bao màng cứng trên lát cắt ngang mà Schonstrom đã

mô tả (1985), diện tích này đánh giá chính xác hơn, bình thường vào khoảng từ 130-230mm2 Hẹp tuyệt đối khi diện tích này < 100mm2, hẹp tương đối từ 100-130mm2

Ngoài ra đo đường kính trước sau của ngách bên (đo từ phần trước của khớp trên và bờ sau của thân đốt sống ở lát cắt bờ trên của cuống) Bình thường từ 3-5mm, hẹp tuyệt đối khi dưới 3mm

Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính là xác định được hình dạng ống sống, và quan trọng hẹp ống sống phần trung tâm hay ống rễ Phương pháp này xác định được sự phì đại của mảnh sống, khối khớp, dây chằng vàng, dây chằng dọc sau

1.7.1.4 Chụp cộng hưởng từ

Cho phép thấy rõ bao màng cứng trên phim T2W Cũng như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho phép đo được các đường kính của ống sống, chủ yếu là đường kính trước sau, nhưng lại đánh giá phần mềm ưu việt hơn (như

thoát vị đĩa đệm, tổ chức mỡ, dây chằng ) còn chụp cắt lớp vi tính ưu thế hơn về phần xương (như gai xương, cốt hóa dây chằng vàng và dây chằng dọc sau, can xi hóa ) Ngày nay chụp cộng hưởng từ thay thế dần chụp cắt lớp vi tính và chụp tủy cản quang trong việc chẩn đoán hẹp ống sống cổ [5,9,26,22]

Hình 8: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tủy trên phim MRI Bản thân ống sống nhỏ không gây triệu chứng, nhưng khi có một nguyên nhân đi kèm sẽ gây hẹp ống sống, nhất là thoát vị đĩa đệm nhiều tầng hay các nguyên nhân khác như thoái hóa, trượt đốt sống, vôi hóa các dây chằng, các mỏ xương từ thân đốt sống, phì đại mỏm khớp

1.7.2 Xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm dịch não tủy (chủ yếu là Protein), tăng Albumin, nhưng không bao giờ cao như trong u tủy

Ngoài ra còn một số xét nghiệm khác như điện cơ, công thức máu, máu lắng

1.8 Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng chèn ép Tùy theo mức

độ chèn ép và tùy nguyên gây hẹp cụ thể mà ngày nay có thể áp dụng một trong hai đường mổ là đường vào lối cổ trước bên và đường vào từ phía sau Các phương pháp phẫu thuật cũng được sắp xếp theo hai đường mổ này

1.8.1 Mổ theo đường trước bên

Chỉ định phẫu thuật theo đường mổ này thường áp vụng cho các trường hợp có tổn thương một tầng, hai tầng, tối đa là 3 tầng [30,24,45,23]

Hình 9: Tư thế và đường rạch da cho đường mổ trước bên

Khi mổ đường trước có thể rạch bên trái hoặc bên phải, rạch ngang hay dọc Dùng đường mổ bên trái có nhiều nhược điểm hơn như khó đi xuống phía dưới, dễ vào ống ngực, khó làm với người thuận tay phải nên rạch theo đường bên phải thường được sử dụng hơn

Đường rạch ngang thường được dùng ít hơn đường rạch dọc

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi nghiêng sang trái, gây

mê nội khí quản Rạch da theo đường bờ trước cơ ức đòn chũm bên phải, rạch các cân cổ rồi tách cơ

Dùng Farabeuf đưa khí phế quản sang trái và bó cảnh sang phải, lúc

đó sẽ vào mặt trước cột sống Cần chú ý thực quản ở ngay trước cột sống và tránh chèn ép vào bó mạch cảnh khi mổ

Hình 10: Thiết đồ cắt ngang qua cổ

Định vị tầng tổn thương bằng cách tiêm Xanh Methylen vào khe liên đốt sống trên màng tăng sáng ngày nay hầu như không được sử dụng Người

ta thường định vị dựa vào màn tăng sáng hay C Arm trong mổ

Cắt bỏ đĩa đệm nếu nguyên nhân là do thoát vị đĩa đệm đơn thuần

Dùng khoan hơi với mũi mài kim cương để giải ép thành sau, lấy bỏ gai xương hay dây chằng dọc sau bị cốt hóa gây chèn ép mặt trước tủy sống cổ Thường lấy cả khối xương xơ hóa của thân đốt sống ngay dưới gai thành sau Một số tác giả cố gắng giữ lại dây chằng dọc sau nhằm mục đích giữ vững cho cột sống cổ tốt hơn [7,24]

Banh khoảng liên đốt ra vừa phải sao cho khi đặt ghép xương xong sức nén ép làm ghép vững Đây là điểm khó cho từng kiểu ghép, mỗi kiểu ghép khác nhau có kiểu banh khác nhau Không nên banh quá mức làm tủy bị căng dãn Có nhiều kiểu ghép như Kokubun, Bohlman, Simmoms, Smith-Robison Sau mổ cần bất động cổ trong 4-6 tuần Với các trường hợp hẹp nhiều tầng có thể phải lấy nhiều thân đốt sống, phải ghép mảnh xương lớn hoặc mảnh xương nhân tạo và thường phải đặt thêm nẹp viss cố định [7]

Hình 11: Phương pháp Smith – Robinson

1.8.2 Mổ theo đường cổ sau

1.8.2.2 Mổ theo đường sau tạo hình ống sống

Đây là một phương pháp độc đáo của các tác giả người Nhật Ngày nay phương pháp này được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới như ở bắc Mỹ, châu Âu, và Ấn Độ Các phương pháp này hiện cũng đã được áp dụng tại các trung tâm Ngoại khoa lớn nhất tại Việt Nam như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy [24,57,50]

Chỉ định: phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp có tổn thương hẹp 4 tầng, ba tầng ở bệnh nhân lớn tuổi

Tư thế: bệnh nhân nằm sấp

Rạch da theo đường giữa, bộc lộ cung sau Định vị tầng tổn thương dựa vào C arm Có 2 phương pháp tạo hình ống sống đó là “mở cửa” cung sau (open door) hay tạo hình bảng sống

+ Mở cửa cung sau

Dùng khoan hơi với mũi mài kim cương mài 2 bên cung sau, sau đó có thể cắt rời 1 bên rồi dùng các mảnh ghép để “mở cửa' Mảnh ghép thường dùng là xương mào chậu Tuy nhiên nếu lấy xương mào chậu sẽ làm cho thời gian cuộc mổ kéo dài Sau mổ có nguy cơ nhiễm trùng nơi lấy mảnh xương ghép, đau và có thể làm mất cảm giác một bên mông Vì vậy người ta có thể ghép bằng mảnh gốm, do đó có thể hạn chế các biến chứng của việc lấy mảnh ghép xương chậu nhưng chi phí cho cuộc mổ tăng lên rất cao [23,54]

Hình 12: Tạo hình ống sống bằng cách mở cửa cung sau (Theo buffaloneuro.com/Images/laminoplasty_drawing.jpg) Người ta cũng có thể buộc vòng chỉ thép vào gai sau để mở cửa hoặc dùng nẹp vis cố định

Hình 13: Một số hình ảnh các phương pháp mở cửa cung sau

+ Tạo hình bảng sống

Hính 14: Tạo hình ống sống theo Kurokawa

1.9 Biến chứng phẫu thuật [45]

1.9.1 Biến chứng của phẫu thuật theo lối trước

- Chấn thương mạch máu

Các mạch máu có thể tổn thương là hệ mạch cảnh, động mạch đốt sống, các tĩnh mạch nông ở cổ

Các tổn thương có thể gặp như rách , dụng dập gây huyết khối hay bị khoan thủng Nguyên nhân do quá trình phẫu tích, bóc tách hay gặp khi khoan đốt sống để bắt vis nẹp cột sống

- Tổn thương thực quản: Bệnh nhân có thể phù nề gây nuốt khó do co kéo trong mổ, cũng có thể thủng thực quản Nếu không phát hiện được trong

mổ có thể gây áp xe sau mổ

- Tổn thương khí quản, thanh quản và biến chứng hô hấp: có thể thủng

khí quản, phù nề thanh quản …

- Tổn thương ống ngực

- Biến chứng thần kinh: Tổn thương tủy, tổn thương rễ, rách màng cứng gây rò dịch não tủy Cũng có những trường hợp tổn thương dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn, khó nuốt Liệt dây thanh âm

- Biến chứng của mảnh ghép: mảnh ghép trật ra phía sau gây chèn ép tủy, trật ra trước gây chèn ép vào khí quản, thực quản Tiêu mảnh ghép cũng

có thể xảy ra

- Bệnh nhân cảm thấy khó chịu vì có 1 khối cứng ở cổ

1.9.2 Biến chứng của phẫu thuật theo lối sau

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, được chẩn đoán chèn

ép tủy cổ do thoái hóa, được chọn theo tiêu chuẩn:

- Các trường hợp có triệu chứng lâm sàng cần điều trị và có đối chiếu với hình ảnh cận lâm sàng

- Chẩn đoán cận lâm sàng chủ yếu dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng

từ hoặc chụp cắt lớp vi tính

- Được mổ tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức

- Không có bệnh lý cột sống kèm theo như viêm tủy, ung thư cột sống, u tủy

- Không có bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải kèm theo ở tứ chi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả các bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả lâm sàng, cắt ngang, không đối chứng, vừa tiến cứu, vừa hồi cứu

Thời gian nghiên cứu là 20 tháng: từ tháng 01 năm 2007 đến tháng 08 năm 2008

- Hồi cứu: tháng 01 năm 2007 đến tháng 12 năm 2007

- Tiến cứu: Tháng 01 năm 2008 đến tháng 8 năm 2008

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

Xác định số lượng bệnh nhân: Vì phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả nên số lượng bệnh nhân là tất cả các bệnh nhân thu thập được trong thời gian nghiên cứu, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, trong đó:

- Nhóm hồi cứu: các thông tin và số liệu lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ

- Nhóm tiền cứu: các bệnh nhân này đều được chẩn đoán và được mổ tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức Được tiến hành như sau:

+ Khám và chẩn đoán lâm sàng là chèn ép tủy cổ do thoái hóa

+ Làm các xét nghiệm cận lâm sàng, chụp XQ qui ước và chụp cộng hưởng từ với tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm tiền cứu, chụp cắt lớp vi tính nếu nguyên nhân là do xương hoặc do cốt hóa dây chằng vàng

+ Chỉ định mổ:

- Đau và điều trị nội khoa trên 3 tháng không có kết quả

- Đau và có kèm theo liệt

- Chèn ép tủy cổ do thoát vị đĩa đệm

- Chèn ép tủy cổ do nguyên nhân cốt hóa các dây chằng dọc sau hay dây chằng vàng

- Chèn ép tủy cổ do mỏm móc xương chèn ép

+ Các phương pháp phẫu thuật

- Phẫu thuật theo đường cổ trước

Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo đường cổ trước cho các bệnh nhân

có chèn ép chỉ hai tầng trở xuống hoặc chèn ép 3 tầng ở bệnh nhân trẻ tuổi

- Phẫu thuật theo đường cổ sau

Chúng tôi chỉ định cho các trường hợp chèn ép tủy cổ 4 tầng hoặc 3 tầng ở người cao tuổi

+ Bệnh nhân được theo dõi trước, trong và sau mổ, trong thời gian nằm viện, phát hiện các biến chứng và đánh giá khả năng phục hồi sau mổ

+ Chụp kiểm tra

Tất cả các thông tin khai thác được ghi lại theo một mẫu bệnh án mẫu (phần phụ lục)

2.2.2 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu

- Hình ảnh T1W cắt đứng dọc nhằm phát hiện:

* Mất đường cong sinh lý, gù

* Giảm chiều cao thân đốt sống

* Hẹp khoang gian đốt

* Gai xương phía trước, sau thân đốt sống

* Hình ảnh thoát vị đĩa đệm ra trước, ra sau, vào thân đốt sống

- Hình ảnh T2W cắt đứng dọc nhằm phát hiện:

* Giảm tín hiệu đĩa đệm cột sống cổ

* Hình ảnh thoát vị đĩa đệm

* Đè ép khoang dịch não tủy

* Tăng tín hiệu tủy tại vị trí chèn ép

* Rách, phì đại dây chằng dọc sau, dây chằng vàng

- Hình ảnh T1W hoặc T2W cắt ngang nhằm phát hiện:

* Thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm và thoát vị vào lỗ ghép

* Có chèn ép tủy sống, rễ thần kinh, mức độ chèn ép

+ Chụp CT scanner cột sống cổ

Chúng tôi chỉ định chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ khi nguyên nhân gây hẹp là do thoái hóa thân đốt sống hoặc/và do cốt hóa các dây chằng vàng, dây chằng dọc sau

2.2.2.4 Phân loại nguyên nhân gây chèn ép

Các nguyên nhân gây chèn ép được chúng tôi chia thành các nhóm

- Do thoát vị đĩa đệm

- Do thoái hóa thân đốt sống và khớp sống

- Do cốt hóa dây chằng vàng

- Do cốt hóa dây chằng dọc sau

- Phối hợp các nguyên nhân

2.2.2.5 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây chèn ép và vị trí chèn ép

Dựa vào việc xác định nguyên nhân gây chèn ép và vị trí chèn ép để xác định mối liên quan, từ đó có thể rút ra được những kết luận có ích cho việc suy luận trong lâm sàng

2.2.2.6 Mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí chèn ép

2.2.2.7 Phương pháp phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai phương pháp phẫu thuật được áp dụng là phẫu thuật theo đường cổ trước bên và theo đường cổ sau

+ Phẫu thuật theo đường trước bên

Bệnh nhân nằm ngửa, đẩu nghiêng sang trái, gây mê nội khí quản

Định vị tầng tổn thương trên C-arm Rạch da dọc theo đường bờ trước

cơ ức đòn chũm bên phải, rạch các cân cổ rồi tách cơ, dung Farabeuf đưa khí phế quản sang trái và bó mạch cảnh sang phải, lúc đó sẽ vào đến mặt trước thân đốt sống

Kiểm tra lại tầng tổn thương một lần nữa trên C-arm

Cắt dây chằng dọc trước

Tùy theo thương tổn mà các bước tiến hành tiếp theo sẽ khác nhau

- Lấy bỏ đĩa đệm, dùng mũi mài cắt bỏ các gai xương nếu có Sau đó rạch da song song mào chậu, lấy một miếng xương chậu (đo kích thước cần lấy) đưa lên ghép vào khoang gian đốt Hoặc có thể sử dụng miếng ghép Cespace để ghép Có thể cố định miếng ghép bằng nẹp vis hoặc không

- Lấy bỏ thân đốt sống và các đĩa đệm trên và dưới của thân đốt sống bị cắt bỏ, sau đó sử dụng nẹp vis cố định tầng đốt sống trên và dưới của đốt sống

bị cắt bỏ Số thân đốt sống mà chúng tôi cắt bỏ tối đa là 3 thân

Tất cả các trường hợp mổ theo đường trước chúng tôi cầm máu kỹ, không đặt dẫn lưu Khâu da

Các kỹ thuật mà chúng tôi thường áp dụng là kỹ thuật của Robison, Cloward Sau mổ cố định cổ bằng Collier khoảng 3 tuần Chụp kiểm tra sau

mổ bằng phim X quang thường

+ Phẫu thuật theo đường sau

Bệnh nhân nằm sấp, đầu được cố định trên khung Mayfield, gây mê nội khí quản Rạch da theo đường giữa, bộc lộ cung sau từ C2 đến C7

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai kỹ thuật mà chúng tôi áp dụng khi

mổ theo đường cổ sau là cắt cung sau và tạo hình ống sống (1 trường hợp)

- Cắt bỏ cung sau: Sau khi bộc lộ cung sau, xác định tầng tổn thương, cắt cỏ cung sau của các đốt sống có chèn ép tủy sống Có thể đặt dẫn lưu hoặc không Khâu lại các lớp giải phẫu

- Tạo hình cung sau theo phương pháp của Kurokawa: Dùng khoan hơi với mũi mài kim cương mài một bản xương của cung bên tạo thành rãnh ở hai bên Thao tác cần nhẹ nhàng vì tủy bị chèn ép nằm ngay phía dưới của cung sau, lớp mỡ quanh màng cứng đã tiêu Chẻ đôi cung sau bằng cưa rung Rạch

da song song với đường nối giữa các gai chậu, lấy xương chậu tạo thành