KỸ NĂNG XUẤT HUYẾT

Các triệu chứng là hậu quả xuất huyết: - Thiếu máu: trẻ có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau tùy theo mức độ chảy máu thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết.. ▪ Suy tủy: ngo

KỸ NĂNG KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHI XUẤT HUYẾT

Ths Nguyễn Thị Hương Mai – Giảng viên Bộ môn Nhi

1 Mục tiêu học tập

1.1 Phát hiện được đầy đủ các vị trí xuất huyết trên lâm sàng

1.2 Đánh giá được mức độ xuất huyết

1.3 Nhận định được đặc điểm xuất huyết của 3 nhóm nguyên nhân xuất huyết chính

2 Đại cương

2.1 Lâm sàng xuất huyết

2.1.1 Hình thái, vị trí xuất huyết

▪ Dưới da:

- Cách xuất huyết: tự nhiên hay sau va chạm

- Hình thái xuất huyết tùy thuộc vào nguyên nhân xuất huyết có thể là chấm, nốt xuất huyết hay mảng bầm máu dưới da

- Vị trí: đa vị trí rải rác toàn thân hoặc tập trung ở cẳng tay, cẳng chân dạng găng tay, giày ống hay chỉ ở các vị trí dễ va chạm như mặt trước cẳng chân, đầu gối…

- Lứa tuổi: Xuất huyết xuất hiện và mất đi đồng thời cùng đợt, có cùng màu sắc được gọi là cùng lứa tuổi Xuất huyết đa dạng về màu sắc do xuất hiện và mất đi không đồng thời: đỏ, tím, xanh, vàng…gọi là đa lứa tuổi

- Cần phân biệt chấm, nốt xuất huyết với phát ban: nếu căng da thì xuất huyết vẫn còn, với phát ban thì sẽ thấy biến mất

▪ Niêm mạc: chảy máu mũi trước hay mũi sau (phải khám họng), chảy máu chân răng, chảy máu lưỡi, chảy máu tai hay xuất huyết kết mạc mắt,võng mạc mắt (soi đáy mắt)

▪ Tiêu hóa: nôn máu, ỉa phân đen hay ỉa máu tươi Những trường hợp chảy máu đường tiêu hóa ẩn phải nhờ xét nghiệm phân với FOB dương tính

Cần phân biệt trẻ nôn ra máu, ỉa phân đen do chảy máu mũi miệng rồi nuốt vào với xuất huyết tiêu hóa thực sự

▪ Tiết niệu- sinh dục:

- Đái máu toàn bãi, đái đau do tắc niệu đạo, đái khó gây cầu bàng quang

- Đa kinh hay rong kinh

▪ Cơ-khớp:

- Tụ máu trong cơ thể hiện sưng, tím, đau các vị trí cơ bị tụ máu Lưu ý tụ máu cơ đái chậu: đau bụng, phản ứng thành bụng dễ nhầm với chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng triệu chứng đặc hiệu là chân không duỗi được tối đa, siêu âm có hình ảnh tụ máu cơ đái chậu

- Tụ máu khớp thể hiện đau, sưng, nóng, không thay đổi màu sắc da vùng khớp, hạn chế vận động Nếu tụ máu tái đi tái lại nhiều lần mà điều trị phục hồi chức năng không tốt bệnh nhân có thể teo cơ, cứng khớp

- Tụ máu ở cơ khớp rất dễ nhầm với viêm cơ, khớp nên đôi khi trẻ bị mổ nhầm hay chọc nhầm làm tụ máu càng nặng lên

▪ Chảy máu phổi: Trẻ khó thở, ho ra máu hay trào máu qua mũi miệng hoặc ống nội khí quản, máu lẫn bọt khí, nghe phổi có rales ẩm

▪ Chảy máu não-màng não: Trẻ đau đầu, nôn vọt, hội chứng màng não dương tính Trẻ

có thể liệt thần kinh sọ hay liệt chi Trẻ kích thích vật vã, li bì, nặng hơn nữa có thể hôn mê

2.1.2 Các triệu chứng là hậu quả xuất huyết:

- Thiếu máu: trẻ có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau tùy theo mức độ chảy máu (thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết)

- Giảm khối lượng tuần hoàn: trong trường hợp chảy máu nhiều và nhanh gây ra giảm thể tích tuần hoàn thể hiện thở nhanh, mạch nhanh, HA hạ thậm chí có trường hợp sốc mạch, HA không đo được

2.1 3 Tùy theo nguyên nhân xuất huyết khác nhau mà có các triệu chứng khác của các bệnh cơ sở

▪ Schoenlein - Henoch : ngoài xuất huyết trẻ có đau khớp, đau bụng, viêm thận ▪ Suy tủy: ngoài xuất huyết còn có các triệu chứng thiếu máu nặng không tương xứng mức độ xuất huyết, sốt

▪ Lơxemi cấp ngoài xuất huyết còn có thiếu máu, sốt, gan lách hạch to, đau xương, khớp…

2.2 Mức độ xuất huyết

- Nhẹ: chỉ xuất huyết dưới da dưới dạng chấm, nốt, mảng

- Vừa: xuất huyết niêm mạc tai, mũi, miệng nhưng có thể cầm máu được bằng phương pháp cầm máu tại chỗ hoặc xuất huyết cơ khớp nhẹ ít ảnh hưởng đến vận động Có thể kèm theo xuất huyết dưới da hoặc không

=> Xuất huyết nhẹ và vừa gây thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa, chưa ảnh hưởng đến huyết động

- Nặng: bất cứ xuất huyết nội tạng nào; xuất huyết niêm mạc mắt, tai, mũi, miệng nhưng không thể cầm máu được bằng phương pháp cầm máu tại chỗ hoặc xuất huyết

cơ khớp nặng ảnh hưởng nhiều đến vận động Có thể kèm theo xuất huyết dưới da hoặc không

=> Xuất huyết nặng gây thiếu máu mức độ nặng, có ảnh hưởng đến huyết động 2.3 Đặc điểm xuất huyết của 3 nhóm nguyên nhân xuất huyết

Triệu chứng

Nguyên nhân xuất huyết

Cách xuất huyết Tự nhiên Tự nhiên Gây ra do va chạm

(đa vị trí) Da, cơ, khớp Hình thái XH ở

da

Chấm, nốt (cùng lứa

tuổi) Chấm, nốt, bầm máu (đa hình thái, đa lứa

tuổi)

Bầm máu, tụ máu

Tiểu cầu Bình thường Giảm, rối loạn Bình thường

3 Các bước tiến hành :

3.1 Chuẩn bị phòng khám đầy đủ ánh sáng, dụng cụ gồm đè lưỡi, đèn soi họng, đèn soi tai, ống nghe, máy đo huyết áp, đồng hồ và rửa tay trước khi khám

3.2 Chào hỏi, giải thích cho bà mẹ và bệnh nhân những vấn đề cần khám để họ hiểu

và hợp tác.Hướng dẫn tư thế bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế với trẻ lớn, trẻ nhỏ ngồi lòng

bà mẹ Tư thế thầy thuốc đứng đối diện bệnh nhân

3.3 Khám phát hiện xuất huyết da

- Quan sát: yêu cầu trẻ hoặc bà mẹ cởi quần áo cho trẻ để bộc lộ hết da toàn thân, quan sát tìm các xuất huyết, làm nghiệm pháp căng da để phân biệt với phát ban Nhận định đặc điểm xuất huyết: vị trí, hình thái, lứa tuổi

- Hỏi: xuất huyết xuất hiện tự nhiên hay sau va chạm?

3.4 Khám phát hiện xuất huyết niêm mạc

- Niêm mạc mũi: dùng đèn soi 2 lỗ mũi, quan sát xem có máu chảy ra từ lỗ mũi trước không Máu đỏ tươi rỉ ra chứng tỏ còn đang chảy hay máu khô chứng tỏ máu chảy đã cầm Dùng đè lưỡi khám họng, quan sát với đèn soi họng nếu có máu ở thành sau họng chứng tỏ có máu chảy từ lỗ mũi sau

- Kết mạc mắt: Quan sát xem có xuất huyết ở củng mạc không Hỏi xem trẻ có nhìn

mờ không, nếu có nghi ngờ xuất huyết võng mạc mắt cần gửi khám chuyên khoa mắt

để soi đáy mắt

- Niêm mạc miệng: Yêu cầu trẻ há miệng nếu trẻ lớn, dùng đè lưỡi hỗ trợ với trẻ nhỏ, quan sát xem có chảy máu chân răng không, nhất là những răng sâu, răng lung lay sắp thay, lợi viêm Nếu thấy máu đỏ tươi rỉ ra ở chân răng chứng tỏ còn đang chảy máu, máu đông đọng ở chân răng là máu chảy đã cầm Quan sát xem có xuất huyết vòm họng không, xuất huyết ở lưỡi không

- Niêm mạc tai: Dùng đèn soi tai quan sát, máu có thể ở ngay bên ngoài loa tai hoặc ở ống tai ngoài

3.5 Khám phát hiện xuất huyết tiêu hóa

- Hỏi xem trẻ có nôn máu không? Đánh giá tính chất của chất nôn qua quan sát chất nôn là tốt nhất, nếu không có thể qua khai thác bố mẹ trẻ: nôn dây máu lẫn thức ăn hoặc nước máu hay máu cục, ước lượng số lượng máu nôn

- Hỏi và quan sát xem trẻ có đi ngoài phân đen như bã cafe, mùi khẳn hay phân lẫn máu đỏ tươi, số lần, ước lượng số lượng

- Để phân biệt trẻ nôn ra máu, ỉa phân đen do chảy máu mũi miệng rồi nuốt vào với xuất huyết tiêu hóa cần phải khám xác định trẻ đang có chảy máu mũi miệng hoặc hỏi xem vài ngày trước trẻ có chảy máu mũi miệng không?

3.6 Khám phát hiện xuất huyết tiết niệu-sinh dục

- Dặn bệnh nhân giữ lại nước tiểu để khám: quan sát màu sắc nước tiểu (chỉ ánh hồng hay đỏ như nước rửa thịt, có dây máu đông, để lâu có lắng cặn hồng cầu), theo dõi số lượng nước tiểu bao nhiêu ml/ ngày

- Hỏi xem trẻ có đái đau, đái khó, phải rặn khi đái không

- Khám tìm cầu bàng quang: sờ thấy khối trên xương mu, gõ đục

- Trẻ nữ hỏi xem có đang trong chu kì kinh không?, kinh nguyêt ra nhiều không? (số lần thay/ ngày), số ngày kéo dài

3.7 Khám phát hiện xuất huyết cơ khớp

- Hỏi trẻ có đau ở đâu không (với trẻ lớn) để xác định khớp hay cơ đau do chảy máu? hoặc hỏi bố mẹ trẻ cho biết trẻ ít cử động chân/ tay có khớp hoặc cơ xuất huyết đó (với trẻ nhỏ)

- Nhìn tìm khớp sưng, biến dạng/ vùng cơ sưng nề?, màu sắc da vùng khớp/ cơ có thay đổi không? Quan sát xem trẻ có hạn chế vận đông chi có khớp/ cơ chảy máu?

- Sờ vùng khớp hay vùng cơ xem có nóng không? Trẻ kêu đau hoặc khóc khi bác sĩ sờ thăm khám do đau

- Nếu trẻ bị đau bụng cần khám tìm xuất huyết cơ đái chậu không? Sờ có phản ứng thành bụng, Quan sát và yêu cầu bệnh nhân làm thấy chân không duỗi được tối đa

3.8 Khám phát hiện xuất huyết phổi

- Hỏi: Trẻ có ho ra máu không? Quan sát máu trào qua mũi miệng hoặc ống nội khí quản (nếu trẻ đang thở máy), máu lẫn bọt khí

- Đếm nhịp thở ? nghe phổi tìm rale ẩm

3.9 Khám phát hiện xuất huyết não-màng não

- Đánh giá tinh thần trẻ: kích thích vật vã, li bì, hay hôn mê

- Hỏi: trẻ có đau đầu không? Nôn vọt không? Táo bón không?

- Khám tìm dấu hiệu cổ cứng, kernig, brudzinski của hội chứng màng não Khám tìm liệt thần kinh sọ hay liệt chi

3.10 Khám đánh giá thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn – hậu quả của xuất huyết:

- Khám da xanh, lòng bàn tay nhợt và niêm mạc mắt, môi, miệng

- Đếm nhịp thở, đếm mạch, đo huyết áp

- Đánh giá mức độ thiếu máu, đánh giá mức độ thiếu máu có tương xứng với mức độ xuất huyết không?

3.11 Đánh giá mức độ xuất huyết: nhẹ, vừa, nặng tùy theo vị trí, đặc điểm xuất huyết

và các biểu hiện thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn – hậu quả của xuất huyết:

3.12 Nhận định được đặc điểm xuất huyết của bệnh nhi thuộc nhóm nguyên nhân nào trong số 3 nhóm nguyên nhân xuất huyết chính: thành mạch, tiểu cầu hay huyết tương

- Nguyên nhân thành mạch: tự nhiên; thường xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt, cùng lứa tuổi

- Nguyên nhân tiểu cầu: tự nhiên; thường xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng; xuất huyết dưới da đa vị trí toàn thân, đa hình thái chấm, nốt, bầm máu và đa lứa tuổi

- Nguyên nhân huyết tương: gây ra do va chạm; thường xuất huyết dưới da, cơ,

khớp…; xuất huyết dưới da dưới dạng bầm máu, tụ máu

3.13 Khám tìm các triệu chứng khác của các bệnh cơ sở gây xuất huyết: đau khớp, đau bụng, viêm thận, sốt, thiếu máu nặng không tương xứng mức độ xuất huyết, gan lách hạch to, đau xương, khớp…

4 Bảng kiểm dạy-học

STT Nội dung từng bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt

1 Chuẩn bị: phòng khám, đè

lưỡi, ống nghe, máy đo huyết

áp, đồng hồ, rửa tay

Tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc thăm khám trẻ được thoải mái và đủ điều kiện ánh sáng, nhiệt

độ Rửa tay sạch tránh nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ

Dụng cụ đầy đủ, đủ ánh sáng, ấm áp, kín gió Rửa tay đúng quy trình

2 Chào hỏi gia đình bệnh nhân

và trẻ Giới thiệu tên bác sĩ

Hướng dẫn tư thế bệnh nhân,

tư thế thầy thuốc

Làm quen với bố mẹ của trẻ Để tư thế bệnh nhân khám đúng

Bố mẹ trẻ hợp tác với bác

sĩ

3 Khám phát hiện xuất huyết

da

Phát hiện xuất huyết da

Mô tả được đặc điểm của xuất huyết da

Khám và phát hiện triệu chứng chính xác

4 Khám phát hiện xuất huyết

niêm mạc

Phát hiện xuất huyết niêm mạc tai, mũi, miệng, mắt…

Khám và phát hiện triệu chứng chính xác

5 Khám phát hiện xuất huyết

tiêu hóa

Phát hiện xuất huyết tiêu hóa Khám và phát hiện triệu

chứng chính xác

6 Khám phát hiện xuất huyết

tiết niệu-sinh dục

Phát hiện xuất huyết tiết niệu-sinh dục Khám và phát hiện triệu chứng chính xác

7 Khám phát hiện xuất huyết

cơ khớp

Phát hiện xuất huyết

cơ khớp Khám và phát hiện triệu

chứng chính xác

8 Khám phát hiện xuất huyết

phổi

Phát hiện xuất huyết phổi

Khám và phát hiện triệu chứng chính xác

9 Khám phát hiện xuất huyết

não-màng não

Phát hiện xuất huyết não-màng não

Khám và phát hiện triệu chứng chính xác

10 Khám đánh giá thiếu máu, Phát hiện triệu chứng

là hậu quả của xuất Khám và phát hiện triệu

giảm khối lượng tuần hoàn huyết: thiếu máu, mức

độ thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn

chứng chính xác

11 Đánh giá mức độ xuất huyết Đánh giá mức độ xuất

huyết dựa trên bệnh sử, tiền sử và các triệu chứng lâm sàng đã phát hiện

Đánh giá chính xác mức độ xuất huyết

12 Nhận định được đặc điểm

xuất huyết của bệnh nhi

thuộc nhóm nguyên nhân

nào trong số 3 nhóm

nguyên nhân xuất huyết

chính

Định hướng chẩn đoán nhóm nguyên nhân xuất huyết dựa vào đặc điểm xuất huyết

Nhận định chính xác nhóm nguyên nhân gây xuất huyết

13 Khám tìm các triệu chứng

khác của các bệnh cơ sở

gây xuất huyết

Phát hiện các triệu chứng khác của bệnh

cơ sở giúp chẩn đoán bệnh

Khám và phát hiện triệu chứng chính xác

5 Bảng kiểm lượng giá

1 Chuẩn bị: phòng khám, ống nghe, máy đo huyết áp, rửa tay

2 Chào hỏi gia đình bệnh nhân và trẻ Giới thiệu tên bác sĩ Đặt tư

thế bệnh nhân, tư thế thầy thuốc

3

Khám phát hiện xuất huyết da

4 Khám phát hiện xuất huyết niêm mạc

5

Khám phát hiện xuất huyết tiêu hóa

6 Khám phát hiện xuất huyết tiết niệu-sinh dục

7

Khám phát hiện xuất huyết cơ khớp

8 Khám phát hiện xuất huyết phổi

9 Khám phát hiện xuất huyết não-màng não

10 Khám đánh giá thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn

11 Đánh giá mức độ xuất huyết

12

Nhận định được đặc điểm xuất huyết của bệnh nhi thuộc

nhóm nguyên nhân nào trong số 3 nhóm nguyên nhân xuất

huyết chính

13 Khám tìm các triệu chứng khác của các bệnh cơ sở gây

xuất huyết

Tổng điểm tối đa: 39 /39 Điểm quy đổi cho sinh viên: /10

Làm được nhưng chưa thành thạo = 2 điểm Làm tốt, thành thạo = 3 điểm

Quy đổi sang thang điểm 10

Từ 0 – 3 điểm = 1 Từ 20 - 23 điểm = 6

Từ 4 – 7 điểm = 2 Từ 24 - 27 điểm = 7

Từ 8 – 11 điểm = 3 Từ 28 - 31 điểm = 8

Từ 12 – 15 điểm = 4 Từ 32 - 35 điểm = 9

Từ 16 – 19 điểm = 5 Từ 36 - 39 điểm = 10

6 Tài liệu tham khảo

6.1 Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội (2009) “Hội chứng xuất huyết” Bài giảng Nhi Khoa, tập 2, trang –

6.2 L Mouthon, L Guillevin (2004) “Syndrome hémorragique” Sémiologie médicale , première édition, 350 – 351