Bài viết trình bày việc khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với độ nặng của xuất huyết trong bệnh nhiễm Dengue người lớn.
Trang 1MỐI LIÊN QUAN CỦA BIẾN ĐỔI ALBUMIN/MÁU VỚI ĐỘ NẶNG XUẤT
HUYẾT TRONG BỆNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN
Nguyễn Văn Hảo*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với độ nặng của xuất huyết
trong bệnh nhiễm Dengue người lớn
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát dọc tiến cứu những bệnh nhân ≥15 tuổi được
chẩn đoán nhiễm Dengue cấp, điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 10 năm 2011
Kết quả: 154 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Giá trị trung bình và hệ số biến đổi albumin máu
giữa các nhóm bệnh nhân phân theo độ nặng của xuất huyết khác biệt có ý nghĩa thống kê (p≤0,001 và
≤0,05) ở giai đoạn nặng và giai đoạn hồi phục Giảm albumin máu là một trong những yếu tố cảnh báo xuất huyết nặng, với điểm cắt (cut-off point) giá trị albumin máu ≤32,5 g/L cảnh báo xuất huyết nặng (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 80%)
Kết luận: Biến đổi albumin máu không chỉ liên quan với tình trạng thoát huyết tương, mà còn liên quan với
độ nặng của xuất huyết Ngoài các yếu tố lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa, khối máu tụ, DTHC, bất thường các xét nghiệm đông máu, bác sĩ lâm sàng có thể dựa thêm vào sự thay đổi albumin/máu để nhận biết sớm và theo dõi diễn biến của tình trạng xuất huyết trong bệnh nhiễm Dengue
Từ khóa: nhiễm Dengue, xuất huyết, giảm albumin/máu
ABSTRACT
THE RELATIONSHIP OF ALBUMINEMIA WITH THE SEVERITY OF BLEEDING IN ADULTS WITH
DENGUE INFECTION
Nguyen Van Hao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No 1 - 2017: 58 - 64
Objectives: To observe the relationship of albuminemia changes with the severity of bleeding during Dengue
infection in adult patients
Method: A prospective longitudinal research was conducted on patients more than 15 years old admitted to
the Hospital for Tropical Diseases from October 2009 to October 2011 with the diagnosis of Dengue infection
Results: 154 patients were recruited Mean and coefficient of variation of albuminemia were different
significantly between the patient groups classified according to bleeding severity (p ≤0.001 and ≤0.05) in the critical phase and the recovery phase Hypoalbuminemia is a factor for prediction of severe bleeding The cut-off point value of plasma albumin level ≤ 32.5 g/L could predict severe bleeding (sensitivity 80%, specificity 80%)
Conclusion: Change of albuminemia is not only related to plasma leakage but also to bleeding Besides the
manifestations of upper gastrointestinal bleeding, hematoma, value of Hct, haemostatic tests, the physicians can base on changes of albuminemia values to recognize and follow the evolution of bleeding in Dengue infection
Keywords: Dengue infection, bleeding, hypoalbuminemia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhiễm Dengue là một vấn đề y tế công
cộng quan trọng ở hầu hết các nước Châu Á nhiệt đới và Châu Mỹ La Tinh Theo Tổ chức Y
* Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Trang 2tế Thế giới (TCYTTG), bệnh này là một trong 10
nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu ở
các quốc gia vùng Châu Á nhiệt đới(5,6)
Những công trình nghiên cứu về bệnh
nhiễm Dengue trước đây được thực hiện phần
lớn trên trẻ em, cho thấy người bệnh có thể tử
vong do biến chứng thoát huyết tương hoặc xuất
huyết nặng(1,3) Mặc dù đa số tác giả nhận xét
giảm albumin máu có liên quan với tình trạng
thoát huyết tương(4,7) nhưng chưa có nghiên cứu
nào khảo sát đầy đủ mối liên quan của albumin
máu với tình trạng xuất huyết trong bệnh nhiễm
Dengue, cũng như những yếu tố góp phần giảm
nồng độ albumin huyết thanh qua các giai đoạn
bệnh Đặc biệt, những vấn đề này chưa được
nghiên cứu có hệ thống trên đối tượng bệnh
nhân người lớn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng
thời gian từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 10
năm 2011 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
(BVBNĐ) TP.Hồ Chí Minh
Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm
Dengue vào điều trị nội trú tại bệnh viện
Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu
là nhiễm Dengue nặng nhập tại Khoa Cấp cứu
hồi sức tích cực chống độc người lớn và các
trường hợp bệnh nhẹ nằm ở các khoa Nhiễm
D và Nhiễm C
Kỹ thuật chọn mẫu
Cỡ mẫu để thực hiện mục tiêu nhằm so sánh
giá trị albumin máu của các nhóm phân theo độ
nặng của bệnh Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 122
bệnh nhân
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Tuổi 15
Được chẩn đoán bệnh nhiễm Dengue (theo
tiêu chuẩn lâm sàng của TCYTTG 2009)
Kết quả xét nghiệm NS1 (+) và/hoặc MAC-ELISA Dengue (+)
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc các bệnh thận mạn, bệnh gan mạn, các bệnh: đái tháo đường, tiêu chảy cấp hoặc mạn
Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Phụ nữ có thai
Bệnh nhân không được theo dõi liên tục qua các giai đoạn bệnh
Không đồng ý tham gia nghiên cứu
Cách lấy mẫu
Mẫu được lấy ngẫu nhiên, liên tục trong suốt thời gian nghiên cứu để phù hợp với cỡ mẫu tính toán
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát dọc tiến cứu
Thu thập số liệu
Các bước tiến hành trên lâm sàng
Mỗi bệnh nhân sẽ được theo dõi trị số albumin máu và các xét nghiệm DTHC, số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu huyết tương (PT, APTT, fibrinogen máu) ở các giai đoạn bệnh: Ngày 1- ngày 3 (N1-3): giai đoạn sốt Ngày 4- ngày 6 (N4-6): giai đoạn nặng Ngày 7-ngày 10 (N7-10): giai đoạn hồi phục Sau khi xuất viện 4 tuần: trở lại tái khám Mỗi bệnh nhân được làm siêu âm chẩn đoán ít nhất 1 lần vào giai đoạn N4-6 hoặc
N7-10 của bệnh
Các bước tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng
Tất cả các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được thực hiện tại BVBNĐ TP.Hồ Chí Minh
Định nghĩa các biến số
Đặc điểm dân số: tuổi, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, đặc điểm truyền dịch tuyến trước Albumin máu: giá trị trung bình và hệ số biến đổi albumin máu
Trang 3Tăng tính thấm thành mạch (thoát huyết
tương): cô đặc máu và tích tụ dịch ở các khoang
tự nhiên
Định nghĩa biến chứng và độ nặng
Độ nặng thoát huyết tương: không, nhẹ,
nặng (sốc)
Độ nặng xuất huyết: gồm 4 mức độ:
Không xuất huyết da niêm
Xuất huyết da niêm nhẹ: chỉ có tử ban điểm
hoặc bầm vết chích
Xuất huyết da niêm vừa (không cần can
thiệp cầm máu) xuất huyết da kèm xuất huyết
niêm mạc nhẹ, mức độ mất máu nhẹ, không cần
truyền máu
Xuất huyết da niêm nặng, bao gồm 1 trong
các tình huống sau:
Tình trạng sốc kéo dài không ổn định về sinh
hiệu mặc dù đã được hồi sức dịch truyền tích
cực và DTHC có xu hướng giảm nhanh ≤40%
Những trường hợp có biểu hiện lâm sàng rõ rệt của tình trạng xuất huyết nội không tự cầm máu: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não, màng não, xuất huyết khoang màng phổi, ổ bụng, khối máu tụ lớn trong cơ và có nhu cầu truyền máu
và các chế phẩm máu
Phân tích thống kê
Sử dụng chương trình SPSS 20.0 Mức ý nghĩa thống kê khi giá trị p ≤0,05
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian nghiên cứu có 611 bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán nhiễm Dengue trên lâm sàng và được đưa vào tầm soát, bao gồm 93 trường hợp vào viện ở giai đoạn sốt (N1-3) và 518 bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn nặng (N4-6) 154 bệnh nhân trở lại tái khám sau xuất viện
Bảng 1 Sơ lược tiến trình thực hiện nghiên cứu
Giai đoạn không đủ TCNC* Nhóm BN được đưa vào NC Nhóm BN không đủ TCNC* Nhóm BN được tầm soát Số BN
*: Nhóm BN không đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu do không đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu, xuất viện sớm hoặc không trở lại tái khám (không được theo dõi đầy đủ qua các giai đoạn)
Đặc điểm dân số
Bảng 2 Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu
(n=154)
25-34 40 26,0
>34 12 7,8 Tình trạng dinh
dưỡng
Bình thường 85 55,2 Thừa cân/béo phì 18 11,7 Truyền dịch tuyến
trước
<2000ml 137 89
≥ 2000ml 17 11
Tỷ lệ nam nữ không khác biệt Đa số bệnh
nhân (88,2%) trong độ tuổi <35 tuổi Nhóm bệnh
nhân gầy 33,1%, trong khi nhóm bệnh nhân thừa
cân và béo phì 11,7% Có 17/154 (11%) bệnh nhân được truyền dịch trước nhập viện
Bảng 3 Tần suất và tỷ lệ các biến chứng (n=154)
Thoát huyết tương
Xuất huyết
Giảm tiểu cầu
Rối loạn đông máu
Trang 4Biến chứng n %
22,7% trường hợp thoát huyết tương nặng
gây sốc 11,7% trường hợp bị rối loạn đông máu
nặng 23,4% trường hợp giảm tiểu cầu nặng
≤20.000/mm3 6,5% bệnh nhân có biểu hiện xuất
huyết nặng
Biến đổi albumin máu theo giai đoạn bệnh
Giá trị albumin máu giảm dần qua các giai
đoạn bệnh và trở lại bình thường ở thời điểm 4
tuần sau xuất viện (bảng 4)
Bảng 4 Giá trị và hệ số biến đổi albumin máu qua
các giai đoạn(n=154)
Giai đoạn n
Alb máu TB±ĐLC (g/L)
p (t cặp)
Hệ số biến đổi alb máu trung vị (IQR) (%)
Sốt 26 37,2 ± 3,5 0,10a 7,5 (-3,3 - 15,8) Nặng 154 35,1 ± 4,6 0,001b 7,9 (-2,7 - 16,1) Hồi phục 154 35,0 ± 4,3 0,001c 9,9 (-1,2 - 17,0) Tái khám 154 40,0 ± 4,1 0
alb: albumin
TB±ĐLC: trung bình độ lệch chuẩn IQR: khoảng tứ phân vị a,b,c: phép kiểm t cặp, tính p bởi so sánh giá trị trung bình của albumin máu giai đoạn sốt, giai đoạn nặng, giai đoạn hồi phục với giá trị trung bình albumin máu lúc tái khám Cỡ mẫu tính a là 26, b và c là 154.
Biểu đồ 1 Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo độ nặng xuất huyết (XH)
Mối liên quan của biến đổi albumin máu
với tình trạng xuất huyết
Ở giai đoạn nặng (N4-6) và giai đoạn hồi
phục (N7-10), có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về giá trị trung bình và hệ số biến đổi
albumin máu giữa các nhóm bệnh nhân phân
theo độ nặng xuất huyết Đặc biệt, nhóm bệnh
nhân xuất huyết nặng có hệ số biến đổi albumin
rất cao khi ở giai đoạn giai đoạn nặng
Bảng 5.Giá trị albumin máu ở các nhóm phân theođộ
nặng xuất huyết
Giai đoạn Không XH XH nhẹ XH vừa XH nặng p*
Sốt n=2 n=8 n=15 n=1
38,5 36,5±4,3 38±3,1 39 0,87 Nặng n=9 n=54 n=81 n=10
36,2±2,4 36,2±4,7 34,9±4,4 29,8±4,1 0,001 Hồi
phục
n=9 n=54 n=81 n=10 35,9±1,7 35,7±4,2 35,0±4,1 31,2±4,2 0,001 Tái
khám
n=9 n=54 n=81 n=10 42±4,6 40,1±3,5 39,5±4,3 41,5±5,2 0,20
*: phép kiềm anova
Trang 5Bảng 6.Hệ số biến đổi albumin máu ở các nhóm phân theođộ nặng xuất huyết
Giai đoạn Không
15,4(6,2-9,1) 8,8 (0-17,95) 10(2,6-21,9) 30,4(19,4-35,6) 0,004
15(5 -23,4) 10,2(2,5-18,3) 12,5(3,7-19,7) 23,3(16,2-36,4) 0,008
*: Phép kiểm Kruskal-Wallis NS: giá trị tính được không có ý nghĩa
Bảng 7.Giá trị albumin máu của nhóm XH nặng ở giai đoạn nặng phân theo đặc điểm dân số
Lứa tuổi
0,103(A)
Tình trạng dinh dưỡng
0,312(A)
t: Phép kiểm t studennt
Phân tích đa biến: các yếu tố ảnh hưởng tới
nồng độ albumin máu ở giai đoạn nặng –
phương trình hồi quy tuyến tính
Bảng 8.Phân tích hồi quy đa biến (n=154)
Hệ số hồi quy beta
p
KTC 95%
Giới hạn dưới
Giới hạn trên
Có sốc -2,5 0,004 -4,1 -0,8
Có XH nặng -4,0 0,007 -6,9 -1
Truyền dịch tuyến
trước ≥2000ml -3,5 0,005 -5,9 -1
Nữ 0,35 0,61 -1,08 1,7
>24 tuổi -1,33 0,075 -2,8 0,1
Thể trạng gầy 0,28 0,71 -1,2 1,7
Thể trạng dư cân 0,79 0,49 -1,4 3,0
Hằng số 36 0,000 33,6 38,4
Phương trình 1: liên quan giữa albumin máu
với độ nặng thoát huyết tương, độ nặng xuất
huyết và các yếu tố dân số
Albumin máu / giai đoạn nặng = 36–3,5
(truyền dịch tuyến trước ≥ 2000ml) -2,5 (sốc
Dengue) -4 (XH nặng)
Biểu đồ 2: Điểm cắt giá trị albumin máu ở giai
đoạn nặng cảnh báo biến chứng XH nặng-Đường cong ROC
Albumin máu/GĐ nặng: XH nặng a n = 10/154 Giá trịđiểm cắt (g/l): 32,5 Diện tíchdưới đường cong: 0,828 P: 0,001 Độ nhạy: 80% Độ đặc hiệu: 80%
Phương trình trên cho thấy giá trị albumin máu ở giai đoạn nặng phụ thuộc chủ yếu vào
độ nặng của thoát huyết tương, độ nặng của
Trang 6xuất huyết và tình trạng truyền dịch trước khi
nhập viện
BÀN LUẬN
Xuất huyết gây giảm khối lượng albumin
máu trong lòng mạch Tuy nhiên, ngay khi bệnh
nhân bị xuất huyết nặng, mất máu toàn phần
không gây giảm nồng độ albumin huyết thanh
Nồng độ albumin máu chỉ giảm khi bệnh nhân
được điều trị bồi hoàn bằng dịch tinh thể hoặc
dung dịch keo gây pha loãng máu
Kết quả nghiên cứu này cho thấy 92% bệnh
nhân có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng
Tần suất xảy ra xuất huyết nặng khoảng 10/154
(6,5%) Có 4/35 (11,4%) bệnh nhân thoát huyết
tương nặng có biến chứng xuất huyết nặng
kèm theo Kết quả nghiên cứu này cũng gần
tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả
Đ.T.Trung khi quan sát biểu hiện xuất huyết
và rối loạn đông máu ở 482 trường hợp người
lớn nhiễm Dengue điều trị tại BVBNĐ từ
tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007 Tác
giả này nhận thấy xuất huyết trong bệnh
nhiễm Dengue người lớn rất thường gặp
(89,4%) Tử ban điểm là xuất huyết tự nhiên có
tỷ lệ cao nhất (75,7%), tiếp theo là xuất huyết
âm đạo (36,4% bệnh nhân nữ), chảy máu chân
răng (24,5%) và xuất huyết tiêu hóa (18,1%)
Xuất huyết nặng chỉ chiếm tỷ lệ thấp (3,3%);
nguy cơ xuất huyết nặng xảy ra nhiều hơn ở
nhóm bệnh nhân sốc so với nhóm không sốc(2)
Biểu đồ 1 cho thấy nhóm bệnh nhân xuất
huyết nặng có biểu hiện giảm albumin máu rõ
rệt ở giai đoạn nặng và giai đoạn hồi phục Kết
quả trình bày ở bảng 5 và bảng 6 cho thấy rõ
hơn mối liên quan giữa mức độ giảm albumin
máu và độ nặng xuất huyết Ở giai đoạn nặng,
nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng có giá trị
albumin máu là 29,8±4,1 g/L, giảm 30,4% so
với giá trị albumin lúc tái khám và ở giai đoạn
hồi phục có giá trị albumin máu là 31,2±4,2g/L,
giảm 23,3% so với giá trị albumin lúc tái khám
Ở giai đoạn nặng và giai đoạn hồi phục, nhóm
bệnh nhân xuất huyết nặng có giá trị trung
bình và hệ số biến đổi albumin máu khác biệt
có ý nghĩa thống kê so với các nhóm bệnh nhân không xuất huyết và nhóm xuất huyết nhẹ và vừa (p=0,001 và p=0,004)
Dựa vào khuynh hướng biến đổi albumin máu ở giai đoạn nặng có thể giúp nhà lâm sàng tiên đoán mức độ xuất huyết nặng nếu albumin máu giảm nhiều (hệ số biến đổi albumin máu cao ≥30%)
Kết quả nghiên cứu này cho thấy biến đổi albumin máu trong bệnh nhiễm Dengue không chỉ liên quan tới tình trạng thoát huyết tương mà còn liên quan với biểu hiện xuất huyết Tình trạng xuất huyết nặng có thể gây giảm albumin máu nghiêm trọng hơn cả tình trạng thoát huyết tương Ngoài ra, do bệnh nhân nhiễm Dengue có biểu hiện xuất huyết nặng thường trùng lắp với tình trạng thoát huyết tương nên các thầy thuốc lâm sàng khó ghi nhận và xử trí sớm biến chứng xuất huyết nặng
Xuất huyết nặng gây giảm albumin máu rõ rệt ở giai đoạn hồi phục, đây là giai đoạn sau khi bệnh nhân được hồi sức dịch truyền Điều này cũng phù hợp với nhận định trên lâm sàng, bệnh nhân bị mất máu nặng thường được hồi sức ban đầu bằng một khối lượng lớn dịch truyền (dung dịch tinh thể hoặc dung dịch đại phân tử) gây pha loãng thêm nồng độ albumin huyết thanh Bảng 7 thể hiện kết quả phân tầng nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng theo đặc điểm dân
số Kết quả phân tích chưa chứng minh được
sự khác biệt giữa các nhóm, có thể do cỡ mẫu quá nhỏ
Giảm albumin máu là một hiện tượng sinh học xảy ra trong diễn biến của bệnh nhiễm Dengue và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: tuổi tác, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, lượng dịch truyền, độ nặng của thoát huyết tương, độ nặng của xuất huyết Để đánh giá mức độ tác động của từng yếu tố lên nồng độ albumin máu, chúng tôi áp dụng phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính Phương trình hồi quy tìm được trong nghiên cứu này (phương trình 1) cho thấy giá trị albumin máu của bệnh nhân nhiễm Dengue ở giai đoạn nặng phụ thuộc chủ yếu vào
Trang 7các yếu tố: độ nặng của xuất huyết, độ nặng của
thoát huyết tương và lượng dịch truyền bệnh
nhân tiếp nhận trước khi nhập viện Những yếu
tố dân số như tuổi, giới, trạng dinh dưỡng ảnh
hưởng không đáng kể trên giá trị albumin máu
KẾT LUẬN
Tóm lại, biến đổi albumin máu không chỉ
liên quan với tình trạng thoát huyết tương, mà
còn liên quan với độ nặng của xuất huyết Ngoài
các yếu tố lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa, khối
máu tụ, giảm nhanh DTHC, bất thường các xét
nghiệm đông máu, bác sĩ lâm sàng có thể dựa
thêm vào sự thay đổi albumin/máu để nhận biết
sớm và theo dõi diễn biến của tình trạng xuất
huyết trong bệnh nhiễm Dengue
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bhamarapravati N TP, Boonyapaknavik V (1967) Pathology of
Thailand haemorrhagic fever: a study of 100 autopsy cases.Ann
Trop Med Parasitol, 61: 500-510
2 Đinh Thế Trung (2009): Khảo sát rối loạn đông máu trong bệnh nhiễm Dengue cấp ở người lớn Luận văn Thạc sỹ chuyên ngành Nhiễm, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
3 Sam SS, Omar SF, Teoh BT, Abd-Jamil J,AbuBakar S (2013),
"Review of Dengue hemorrhagic fever fatal cases seen among
adults: a retrospective study" PLoS Negl Trop Dis, 7 (5), pp
e2194
4 Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, Wongtapradit L, Nithipanya N, et al (2007), "Natural history of plasma leakage in Dengue hemorrhagic fever: a serial
ultrasonographic study" Pediatr Infect Dis J, 26(4), pp 283-90;
discussion 291-2
5 WHO (2009) Dengue guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control World Health Organization, Geneva
6 Wills B, Tran VN, Nguyen TH, Truong TT, Tran TN, et al (2009), "Hemostatic changes in Vietnamese children with mild Dengue correlate with the severity of vascular leakage rather
than bleeding" Am J Trop Med Hyg, 81(4), pp 638-44
7 Wills BA, Oragui EE, Dung NM, Loan HT, Chau NV, et al (2004), "Size and charge characteristics of the protein leak in
Dengueshock syndrome" J Infect Dis, 190(4), pp 810-8
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017