XHGTC sgk goc xuát huyết giảm tiểu cầu

Định nghĩa.Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là XHGTC miễn dịch Immune Thrombocytopenic Purpura - ITP là tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng n

1 Định nghĩa.

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là XHGTC miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura - ITP) là tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi

Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam

2 Bệnh nguyên và bệnh sinh

Trong 70-95% trường hợp phát hiện thấy kháng thể chống lại kháng nguyên tiểu cầu kháng thể thường

có bản chất là IgG, đôi khi kết hợp với IgM và/hoặc với IgA, rất hiếm khi IgM đơn độc

Kháng thể được sản xuất chủ yếu ở lách Tiểu cầu có phủ kháng thể trên bề mặt sẽ bị đại thực bào ở hệ liên võng nội mô phá hủy Hiện tượng này xảy ra chủ yếu ở lách, ngoài ra có thể xảy ra ở gan và tủy xương

3 Triệu chứng lâm sàng : Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc Hội chứng xuất huyết : là biểu hiện nổi bật nhất của bệnh

+ Ban xuất huyết ở da (dạng chấm, nốt, đám, mảng) và không mất đi khi ấn, xuất huyết niêm mạc mũi, lợi, củng mạc mắt : chảy máu cam, chảy máu chân răng

+ Xuất huyết nội tạng : xuất huyết tiêu hoá (gây đi ngoài ra máu), đường tiết niệu (đi tiểu ra máu), tử cung (gây rong kinh, kinh nguyệt bất thường) , xuất huyết não - màng não

Xuất huyết ở võng mạc thường là triệu chứng báo hiệu tình trạng xuất huyết não - màng não vì vậy thăm khám đáy mắt là một xét nghiệm theo dõi rất quan trọng trên lâm sàng

Trong bệnh XHGTC, xuất huyết dưới da thường diễn ra tự nhiên, không do va đập hay chấn thương, việc chảy máu thường kéo dài, do máu khó đông

Hội chứng thiếu máu : tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu, với các biểu hiện như : da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, dễ bị choáng…Việc kéo dài thời gian đông máu hay chảy máu khó cầm khi có vết thương, vết rách cũng là hậu quả của việc giảm tiểu cầu trong bệnh lý ITP

Tiến triển cấp tính thường xảy ra ở trẻ em Xuất huyết thường xảy ra sau một nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm trùng tai mũi họng Khởi phát rất rầm rộ với hội chứng xuất huyết kèm theo tiểu cầu giảm rất nặng 80% trường hợp bệnh có thể khỏi từ sau 15 ngày đến 2 tháng Tuy nhiên cũng có thể tử vong nhanh chóng do giảm tiểu cầu nặng dẫn đến xuất huyết não màng não

Tiến triển bán cấp có diễn biến bệnh trong thời gian dài hơn

Tiến triển mạn tính xảy ra đối với các trường hợp bệnh kéo dài trên 6 tháng Rất dễ tái phát Hình thức này chủ yếu là ở người lớn Không có một tiêu chuẩn nào ngay từ lúc đầu cho phép dự đoán tính chất tiến triển mạn tính này

Tiện lượng của XHGTC vô căn phụ thuộc vào mức độ xuất huyết Tình trạng xuất huyết không hoàn toàn liên quan với số lượng tiểu cầu Tuy nhiên khi số lượng tiểu cầu < 10-20 G/l thì nguy cơ xảy ra tình trạng xuất huyết nặng tăng đáng kể

Mặc dù là một bệnh lành tính nhưng XHGTC vô căn vẫn có một tỷ lệ tử vong nhất định vào khoảng 3 - 5% Khoảng 80% trẻ em và 70% người lớn có thể khỏi bệnh sau khi được điều trị

Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc ITP

Giới tính : Tỷ lệ mắc ITP ở phụ nữ cao hơn nam giới từ 2-3 lần

Tuổi : sau khi xem xét bệnh của một người trẻ tuổi, ITP là thực sự phổ biến hơn ở người già trên 60 hơn

là ở người lớn trẻ tuổi

Gần đây bị nhiễm virus : nhiều trẻ phát triển ITP các rối loạn sau khi một căn bệnh do virus như quai bị, bệnh sởi hoặc nhiễm đường hô hấp Trong hầu hết các trẻ em, ITP tự cải thiện trong vòng 2 - 8 tuần

2, Dấu hiệu cận lâm sàng :

Máu ngoại vi :

Số lượng tiểu cầu giảm, thể tích khối tiểu cầu tăng, có thể có bất thường về hình thái tiểu cầu Độ tập trung của tiểu cầu bình thường hoặc giảm

Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm tuỳ mức độ chảy máu

Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ (do kích thích sinh tuỷ khi mất máu nặng)

Tuỷ xương

Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu phản ứng Nếu ở giai đoạn muộn, có thể có giảm mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương

Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có thể có phản ứng tăng sinh khi có mất máu nặng)

Xét nghiệm đông máu

Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn, cụ thể là thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn

Các xét nghiệm đông máu huyết tương thường không có biểu hiện bất thường, cụ thể là thời gian aPTT (thời gian hoạt hóa throboplastin) bình thường, tỷ lệ prothrombin bình thường, nồng độ fibrinogen bình thường

Xét nghiệm miễn dịch

Xét nghiệm miễn dịch có thể thấy tăng immunoglobulin (thường là IgG) Immunoglobulin gắn trên bề mặt tiểu cầu ở 70% bệnh nhân và thường tăng cao ở bệnh nhân XHGTC thể nặng

Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51)

Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu bệnh nhân được đánh dấu bằng Cr51 Kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn còn dưới 3 ngày, thậm chí có trường hợp là từ 1-4 giờ (trong khi bình thường là 5-7 ngày) do tiểu cầu bị giữ và tiêu huỷ nhiều ở lách Xét nghiệm này còn có giá trị để cân nhắc chỉ định cắt lách, tuy nhiên hiện nay chưa được áp dụng phổ biến trên lâm sàng

II Chẩn đoán phân biệt

1 Giảm tiểu cầu giả

 Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro

 Trường hợp này cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat

2 Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tuỷ xương

a) Suy tuỷ xương: Có thể là suy một dòng mẫu tiểu cầu hoặc suy cả ba dòng hồng cầu, bạch hạt và mẫu tiểu cầu

 Nguyên nhân:

 Do căn nguyên bẩm sinh: Bệnh suy giảm mẫu tiểu cầu kết hợp với thiếu xương quay, thiếu máu Fanconi

 Do căn nguyên mắc phải: Do dùng thuốc ức chế tuỷ xương, Tia xạ, Hoá chất độc (nhóm benzen), Nhiễm virus

 Lâm sàng: Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết, sốt, hội chứng nhiễm trùng (+)

 CLS:

 CTM: Giảm cả 3 dòng; tỷ lệ BC đa nhân trung tính giảm; có thể có BC non ra máu ngoại vi

 Tuỷ đồ: nghèo TB; giảm cả 3 dòng HC, BC, TC; mẫu tiểu cầu giảm sinh nặng giúp chẩn đoán (+)

b) Bệnh máu ác tính:

 Lơ xê mi cấp

 Lâm sàng:

 Tiến triển cấp tính, gầy sút nhanh

 Có hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết, hội chứng nhiễm trùng,

thâm nhiễm gan lách hạch to

 Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm máu ngoại vi thấy số lượng BC thường tăng, có nhiều BC non,

ác tính

 Xét nghiệm tủy đồ thấy tăng sinh tế bào Blast > 20%

 Đa u tuỷ xương

 Lâm sàng: Có thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng

 Xét nghiệm sinh hóa: protein tăng cao đặc biệt là một loại gamma globulin,sinh thiết tủy có u tương bào ,protein niệu Bence John

c) Ung thư di căn tuỷ xương:

 Lâm sàng: Đau xương, cơ thể gầy sút, suy kiệt,dấu hiệu ung thư tùy từng cơ quan  Cận lâm sàng: Sinh thiết xương tại vị trí u di căn tìm thấy tế bào u, tìm thấy khối

u nguyên phát

d) Thiếu vitamin B12 hoặc acid folic: Ảnh hưởng đến quá trình tăng sinh và biệt hoá của các dòng tế bào máu trong đó có dòng mẫu tiểu cầu

 Lâm sàng: Thiếu máu, xuất huyết; Rối loạn hấp thu viamin, chế độ ăn thiếu vitamin B, sau cắt dạ dày hoặc cắt đoạn ruột non dài

 Xét nghiệm máu ngoại vi : Thiếu máu hồng cầu to

Điều trị vitamin B12, acid folic: Tiến triển tốt

e) Do rượu: Có nhiều cơ chế phối hợp gây giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu

 Cơ chế độc trực tiếp của rượu lên tuỷ xương

 Tăng phá huỷ tiểu cầu ngoại vi kết hợp tình trạng thiếu vi chất ở người nghiện

rượu góp phần gây giảm tiểu cầu

f) Hội chứng rối loạn sinh tuỷ nguyên phát: Rối loạn quá trình tăng sinh và biệt hoá của tế bào gốc tạo máu dẫn đến tình trạng sinh máu không hiệu lực trong đó có dòng tiểu cầu

 Lâm sàng: Thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết có tính chất dai dẳng

 Xét nghiệm máu ngoại vi: Rối loạn quá trình biệt hoá và tăng sinh của các dòng

tế bào máu gây nên tình trạng sinh máu không hiệu lực, đặc trưng bằng sự giảm

1, 2 hay 3 dòng tế bào

 Xét nghiệm tủy xương: rối loạn hình thái và chức năng của 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương, tế bào blast chiếm <5%

4 Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác

a) Do dùng thuốc: Có nhiều loại thuốc gây giảm TC, có 4 loại thường gặp là quinidin, penicillin, heparin, thuốc có vàng

 Do Quinidin: Bệnh thường xuất hiện một tuần sau khi dùng thuốc

 Do Penicillin: Ít gặp hơn giảm tiểu cầu do quinidin

 Do Heparin: Gặp ở 2-20% bệnh nhân dùng heparin

 Do thuốc có vàng: Thuốc đóng vai trò hapten kích thích sinh kháng thể hoặc gây tổn thương trực tiếp lên tiểu cầu

 Khi ngừng thuốc: Tiểu cầu trở về bình thường

b) Do nhiễm virus: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thuỷ đậu

c) Bệnh lupus ban đỏ hệ thống:

 Giảm tiểu cầu miễn dịch gặp ở 15-20% bệnh nhân lupus và ở một số bệnh nhân giảm tiểu cầu có thể là triệu chứng đầu tiên

 Chẩn đoán: Dựa trên tiêu chuẩn ACR 1997, chẩn đoán xác định khi ≥ 4/11 tiêu chuẩn

d) Bệnh lý tăng sinh lymphô: Giảm tiểu cầu miễn dịch có thể gặp ở một số bệnh nhân Hodgkin, u lympho không Hodgkin hoặc lơ xê mi kinh dòng lympho

 Lâm sàng: Hạch to, chắc trong u lympho; gan lách to nhiều trong leucemi kinh dòng lympho

 Cận lâm sàng: Sinh thiết hạch, tủy đồ giúp chẩn đoán phân biệt

e) Do tiêu thụ tiểu cầu trong hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD)

 Lâm sàng: Xuất huyết, sốc, rối loạn chức năng đa cơ quan

 Xét nghiệm: Thời gian Prothrombin, APTT kéo dài ; Fibrinogen giảm ; D-Dimer

tăng; Nghiệm pháp rượu dương tính

f) Giảm tiểu cầu sau truyền máu

 Giảm tiểu cầu xuất hiện khoảng một tuần sau truyền máu

 Tình trạng này hiếm gặp xảy ra khi một người không có kháng nguyên PLA1 (kháng nguyên này có mặt ở 97% người bình thường) nhận máu của người có kháng nguyên này

 Cơ chế bệnh sinh chưa hoàn toàn sáng tỏ Có thể kháng thể kháng PLA1 sinh ra

do tiếp xúc này sẽ phá huỷ cả tiểu cầu người nhận

→ Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu CRNN là một chẩn đoán loại trừ

Câu 96 Trình bày điều trị XHGTCMD

1 Đại cương:

 Xuất huyết giảm tiểu cầu (XHGTC) miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu

2 Nguyên tắc điều trị: Điều trị bằng ức chế miễn dịch

3 Điều trị cụ thể: Cần điều trị tích cực khi số lượng TC dưới 30 – 50 G/l và/hoặc khi có tinh trạng xuất huyết trên LS do giảm tiểu cầu

3.1 Nhóm corticoid:

 Tác dụng:

 Là loại thuốc dùng phổ biến và hiệu quả nhất trong điều trị ức chế MD cho

bệnh nhân

 Tăng TC do ức chế thực bào của BC đơn nhân,Giảm tổng hợp tự KT

 Thuốc thường dùng: Prednisolon viên 5 mg, Methyl Prednisolon 40 mg tiêm TM  Cách dùng:

 Mức độ XH nhẹ và vừa:

 XH nhẹ và vừa là XH dưới da, niêm mạc và có lượng TC từ >50G/L

 Dùng prednisolon hoặc methylprednisolon 1- 2 mg/ kg/ ngày

 Thường dùng liên tục trong 2 – 4 tuần (có thể kéo dài 4- 6 tuần) , sau đó

giảm liều dần( 5-10mg liều trong 7 ngày) và điều trị duy trì

 Thường đáp ứng 80% trường hợp, nhưng 40% tái phát hay gặp ở người lớn  Mức độ XH nặng:

 XH nặng là XH các tạng, có nguy cơ XH nội sọ, de dọa tính mạng BN, số

lượng tiểu cầu dưới 50G/L

 Dùng Methyl Prednisolon liều Bolus 1000 mg/ ngày pha trong 250ml dung

dịch sinh lý x 3 ngày truyền TM trong 3 giờ

 Sau đó chuyển dùng prednisolon hoặc Methyl Prednisolon 3- 5 mg/ kg/

ngày Dùng liên tục trong 3- 4 tuần, rồi giảm liều dần như trên

 TD phụ:

 Loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là XH TH -> kết hợp thuốc bọc niêm mạc dạ

dày( Gastropulgit x 3 gói/ ngày chia 3 lần) hoặc thuốc giảm tiết acid( Omeprazol 20mg x 1 viên tối)

 TD phụ khác: Nhiễm khuẩn, tăng đường máu, giảm K+ máu, h/c Cushing, tăng

HA, loãng xương

 Theo dõi về LS, CTM để đánh giá đáp ứng điều trị

 Thường sau 2- 7 ngày TC sẽ tăng lên

Nếu trong 4 tuần mà không có đáp ứng hoặc có đáp ứng nhưng tái phát trong thời gian ngắn -> chuyển phương pháp cắt lách

3.2 Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ lách:

 Cơ chế: vì lách là nơi phá huỷ TC và lách có vai trò trong việc sinh KT kháng TC

 Chỉ định cắt lách:

 Chỉ định khi điều trị 6 tháng bằng corticoid mà tiểu cầu vẫn < 30G/l

 Sinh mẫu tiểu cầu trong tuỷ còn tốt

 Tuổi dưới 45

 Không có các bệnh lí nội khoa khác

 Bệnh nhân tự nguyện

 Có thể đạt lui bệnh hoàn toàn ở 80% bệnh nhân

 Nếu thất bại có thể dùng lại liều Corticoid ban đầu

 Tác dụng phụ sau cắt lách:

 Tăng tỉ lệ nhiễm trùng,trong đó có NKH, thường gặp ở trẻ em

 Dự phòng: Tiêm chủng vaccin phòng phế cầu, cúm, HI

3.3.Dùng các thuốc ức chế MD:

 Cơ chế TD: làm giảm sự tổng hợp tự KT

 Chỉ định:

 Sau khi điều trị tích cực bằng corticoid hoặc cắt lách không hiệu quả

 Dùng corticoid không hiệu quả mà ko có chỉ định cắt lách như trên

 Thuốcthường dùng:

 Azathioprin

 Cyclophosphamid( ENDOXAN) 2mg/kg/ngày, uống hàng ngày trong 2- 3 tháng

 Vincristin 1 mg x 1 ống TM Tuần 1- 2 ốngtrong 4 – 6 tuần

 Cứ sau 2 tuần thì xét nghiệm lại CTM, theo dõi số lượng TC và tr/c LC để chỉnh liều lượng thuốc

 TD phụ: độc tuỷ xương, suy gan thận

3.4.Gamma Globulin:

 Tác dụng: trung hoà, ức chế tổng hợp KT kháng TC theo cơ chế đưa nồng độ KT cao vào cơ thể sẽ ức chế cơ thể sinh kháng thể

 Chỉ định: TH cấp cứu cần đạt hiệu quả nhanh chóng

 Liều: 2 cách: liều kéo dài 0,4g/ kg/ ngày x 5 ngày

 Nếu có hiệu quả, cần điều trị duy trì 10 ngày/lần trong vòng 1->3 tháng

3.5.Điều trị tr/c:

Sử dụng chế phẩm từ máu:

 Nếu giảm TC -> truyền TC:

 Chỉ định: khi có tr/c XH nặng đe doạ tính mạng như XH não hoặc khi TC <

10 G/l

 Cách dùng:

 Tốt nhất truyền khối TC có HLA phù hợp, lấy từ 1 người cho và được loại

bỏ BC

 Nên dùng khối lượng lớn ngay từ đầu 6- 8 đơn vị/ ngày

 Nếu không có TC thì có thể truyền máu tươi hoặc huyết thanh tươi để cấp cứu

 Có thể truyền huyết tương giàu TC ủ với vincristin: dùng khi đã dùng corticoid không kết quả

 Trao đổi huyết tương: Mục đích làm giảm nhanh chóng lượng kháng thể chống tiểu cầu trong máu người bệnh Hiệu quả điều trị thường đạt được sau 2 lần trao đổi huyết tương

 Nếu thiếu máu: Truyền khối HC cùng nhóm là tốt nhất Nếu không có thì truyền máu tươi cùng nhóm

Điều trị khác:

 Chống bội nhiễm: chảy máu chân răng -> súc miệng bằng nước sát khuẩn Điều trị KS nếu cần

 Cầm máu: chảy máu mũi -> nhét meche mũi sau

 Đảm bảo dinh dưỡng

 Tránh va chạm, chấn thương, đánh răng bằng bàn chải mềm

 Tránh dùng các thuốc ảnh hưởng đến c/n TC: aspirin và NSAIDs

3.6.Theo dõi:

 CTM, máu chảy máu đông:

 1 tuần/ lần x 1 tháng đầu

 1 tháng/ lần x 6 tháng đầu

 KT kháng TC: 1 tháng/ lần x 6 tháng đầu; 3 tháng/ lần x 6 tháng sau; 6 tháng/ lần x những năm sau

 Tuỷ đồ: mẫu TC trước điều trị và 6 tháng sau điều trị