NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ TỬ VONG VÀ CHỨC NĂNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lượng hậu quả trê
Trang 1NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ TỬ VONG VÀ CHỨC NĂNG
TRÊN CÁC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO
TÓM TẮT
Mục đích: nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lượng hậu
quả trên bệnh nhân xuất huyết não (XHN) sau 3 tháng
Phương pháp: từ tháng 10/2007 đến tháng 4/2008, một nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện trên 83 bệnh nhân XHN nhập viện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thang điểm Rankin có hiệu chỉnh (mRS) được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 3 tháng Các yếu tố tiên lượng được xác định qua phân tích đơn biến và phân tích đa biến
Kết quả: Kết quả sau 3 tháng có 49 bệnh nhân (59%) có tiên lượng xấu (điểm mRS ≥
3) Qua phân tích, những yếu tố có khả năng ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh nhân
là điểm Glasgow lúc nhập viện (p=0,000), đường huyết lúc nhập viện (p=0,001), thể tích khối xuất huyết (p=0,001) và có hiệu ứng khối (p=0,002)
Kết luận: ở những bệnh nhân XHN, sự xuất hiện của khối xuất huyết lớn ≥30 ml,
có hiệu ứng khối hay sự gia tăng đường huyết lúc nhập viện ≥7 mmol/l là yếu tố tiên lượng độc lập cho hậu quả xấu của bệnh nhân Việc phát hiện sớm những yếu
tố này nhằm đưa ra hướng xử trí thích hợp có thể đem lại tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân
Trang 2ABSTRACT
Objective: the prospective study was designed to identify factors related to a
favourable functional outcome after three months in patients suffering from spontaneous intracerebral haemorrhage (ICH)
Methods: from October 2007 to April 2008, the cohort study was carried out in 83
ICH patients admitted to Gia Dinh people hospital.Modified Rankin score was used
to evaluate the outcome of patients after three months We used the Spearman correlation and logistic regression analysis to identify the factors associated with a poor outcome
Results: we have 49 patients (59%) suffered from the poor outcome (mRS ≥ 3) Four
significant prognostic variables were identified: Glasgow coma score at admitted (p=0.000), plasma glucose at admitted (p=0.001), hematoma volume (p=0.001) and mass effect (p=0.002)
Conclusions: the present study identified three independent predicting the poor
outcome of ICH patients: the hematoma volume ≥ 30ml, mass effect and high plasma glucose admitted ≥ 7 mmol/l The early detection of these factors to give a appropriate treatment to the patients
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam, xuất huyết não chiếm 77% tỷ lệ tử vong trong nhóm tai biến mạch máu não(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên, hiện nay lại có rất ít nghiên cứu về XHN, nhất là nhằm xác định các yếu tố tiên lượng Các yếu tố này giữ vai trò quan
Trang 3trọng trong việc định hướng điều trị, duy trì điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật sớm Các yếu tố đã được khảo sát bao gồm: tuổi, mức độ tri giác, thể tích khối máu tụ, thay đổi trị số huyết áp, hình ảnh tổn thương sớm trên chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) sọ não… Tại Việt Nam, năm 1999, lần đầu tiên một nghiên cứu về tiên lượng XHN trên lều của Trần Công Thắng, Lê Văn Thành(Error! Reference
source not found.)
đã đưa ra hai công thức tiên lượng bao gồm các yếu tố: thể tích XHN, vị trí XHN, đánh giá tri giác theo hôn mê tầng, đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow Tuy nhiên, kết luận về các yếu tố tiên lượng độc lập cho hậu quả
tử vong và tàn tật của các nghiên cứu vẫn còn nhiều mâu thuẫn Trong đó chỉ có tuổi, thể tích xuất huyết và vị trí XHN thường thấy là yếu tố tiên lượng của mất chức năng Và đến thời điểm hiện tại, Việt Nam vẫn còn ít các nghiên cứu kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra tiên lượng trên bệnh nhân đột quỵ do XHN Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục sau 3 tháng của bệnh nhân XHN, nhất là các yếu tố dễ đánh giá hay tiếp cận Chúng tôi hy vọng một mô hình tiên lượng chính xác sẽ mang lại những ích lợi như: giúp hướng xử trí bệnh nhân (tiếp tục duy trì điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật sớm); tiên lượng mức độ hồi phục cho bệnh nhân; giúp chủ động trong việc chuẩn bị kế hoạch tập phục hồi chức năng và làm
cơ sở cho các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả điều trị của thuốc trong XHN
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu
Trang 4Từ tháng 10/2007 đến tháng 4/2008, có 83 bệnh nhân XHN nhập viện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định được đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng lâm sàng và CT Scan não Các XHN do chấn thương, u não, các bệnh
lý về máu, vỡ dị dạng mạch máu não, đang dùng thuốc kháng đông hoặc có tiền
sử tai biến mạch máu não hoặc bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân khác không phải thần kinh: viêm phổi, suy thận, nhồi máu cơ tim… đều bị loại khỏi nghiên cứu Các dữ liệu được thu thập ngay lúc BN nhập viện, bao gồm: tuổi, giới,các yếu tố nguy cơ, tri giác, thể tích XHN, và vị trí XHN Tình trạng tri giác được đánh giá bằng thang điểm Glasgow Trên CTScan, thể tích XHN được tính theo công thức V= a.b.n/2 (với a và b là đường kính lớn nhất của ổ XHN trên một lát cắt, n là số lát cắt dày 10mm) Vị trí xuất huyết não (thùy não, xuất huyết bao trong, thân não, tiểu não, não thất) Tất cả bệnh nhân được theo dõi điều trị và đánh giá sau 3 tháng bằng thang điểm Rankin có hiệu chỉnh (mRS) Phương pháp thống kê
Tất cả bệnh nhân nhận vào nghiên cứu đều được mô tả theo từng biến nghiên cứu.Tỷ
lệ phần trăm được ghi nhận trong những biến định tính.Số trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tin cậy được sử dụng đối với những biến định lượng Tìm mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng và tình trạng chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng bằng mô hình phân tích đơn biến Đối với biến định tính: so sánh bằng test ÷2 hay test Fisher.Đối với biến định lượng: so sánh bằng test t Phân tích đơn biến sẽ tìm ra những biến có khả năng ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh nhân Sau đó chúng tôi đưa vào mô hình phân tích đa biến những biến có p<0,25 qua phân tích đơn biến
Trang 5Phân tích đa biến được thực thực hiện bằng phương pháp hồi quy đa biến nhằm xác định các yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 83 bệnh nhân với tuổi trung bình là 63 tuổi ± 13,7 năm, nam chiếm 65% Phần lớn các trường hợp nhập viện trong 6 giờ đầu từ lúc bắt đầu có triệu chứng Sau 3 tháng, 59% bệnh nhân có hậu quả xấu (điểm mRS ≥ 3),13 trường hợp tử vong chiếm 15,7% Bảng 1 dưới đây mô tả các đặc điểm chính của mẫu nghiên cứu:
Bảng 1: Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm
hình ảnh học và các giá trị sinh hóa với tiên lượng hậu quả bệnh nhân XHN sau 3 tháng
(n=49)
Hậu quả tốt (n=34)
p
Tuổi 62,69 (13,12) 63,38 (14,68) 0,823
Nam 28 (57,2%) 21 (61,77%) 0,600 Giới
tính
Nữ 21 (42,8%) 13 (38,23%)
Thời gian khởi phát (giờ)
3,39 (5,18) 5,07 (8,06) 0,326
Yếu tố nguy cơ mạch máu
Trang 6Yếu tố Hậu quả xấu
(n=49)
Hậu quả tốt (n=34)
p
Tăng huyết áp 35(71,43%) 24(70,59%) 0,394
Đái tháo đường 4(8,16%) 2(5,88%) 0,693
Rối loạn mỡ máu 1(2,04%) 0(0%) 0,402
Uống rượu 10(20,4%) 7(20,59%) 0,984
Hút thuốc lá 7(14,28%) 3(8,82%) 0,452
Glasgow
8,67(4,03) 13(2,85) 0,000
Nôn mửa 10(20,4%) 3(8,82%) 0,153
Nhức đầu 8(16,32%) 6(17,64%) 0,874
Co giật 7(14,28%) 2(5,88%) 0,226
Mạch(lần/phút) 88,59(16,36) 90,50(17,61) 0,614
Huyết áp tâm
thu(mmHg)
176,33(33,21)168,24(27,02) 0,243
Trang 7Yếu tố Hậu quả xấu
(n=49)
Hậu quả tốt (n=34)
p
Huyết áp tâm
trương(mmHg)
100,82(17,18)95,88(18,27) 0,214
Nhiệt độ(0C) 37,26(0,66) 37,16(0,42) 0,424
Đường huyết
(mmol/l)
8,24(4,16) 5,58(1,72) 0,001
Cholesterol toàn
phần(mmol/l)
5,36(1,37) 5,43(1,21) 0,823
LDLc(mmol/l) 3,40(1,19) 3,67(1,42) 0,441
HDLc(mmol/l) 1,20(0,39) 1,27(0,29) 0,469
Triglyceride(mmol/l) 3,40(1,19) 1,71(0,78) 0,849
Bạch cầu đa
nhân(x103/mm3)
11,05(4,46) 9,40(4,81) 0,121
Tiểu cầu(x105/mm3) 245,70(79,68)244,24(67,11) 0,932
Trang 8Yếu tố Hậu quả xấu
(n=49)
Hậu quả tốt (n=34)
p
Lượng xuất huyết 44,19(45,03) 16,63(23,75) 0,001
Thùy não 19(38,77%) 12(35,29%) 0,001
Bao trong 17(34,69%) 14(41,17%) 0,548
No thất 18(36,73%) 7(20,58%) 0,115
Hiệu ứng khối 19(38,77%) 3(8,82%) 0,002
Vùng giảm đậm độ 9(18,36%) 3(8,82%) 0,224
Có 11 biến khi xét tương quan với hậu quả sau 3 tháng có ngưỡng ý nghĩa p < 0,25; tần số quan sát không quá thấp được đưa vào lựa chọn Các biến số này được đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic Kết quả bảng 2:
Bảng 2 Những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập hậu quả tử vong và chức năng sau
3 tháng trên các bệnh nhân XHN
Tên biến OR thô KTC P OR hc KTC95% p
Trang 995%
Đường
huyết
(so với <
7mmol/l)
6,440
2,09-19,82 0,0018,730
2,16-35,25
0,020
Lượng
xuất huyết
(so với <
30ml)
9,158
3,02-27,77 0,00012,52
3,03-51,66
0,000
Hiệu ứng
khối
(có/không)
6,544
1,75-24,42 0,0026,442
1,03-40,04
0,046
BÀN LUẬN
Qua phân tích mối liên quan giữa các yếu tố được khảo sát với tiên lượng hậu quả bệnh nhân sau 3 tháng bằng mô hình phân tích đơn biến, chúng tôi kết luận được mối tương quan của thang điểm Glasgow, đường huyết, lượng xuất huyết và hiệu ứng khối với hậu quả xấu Với điểm Glasgow, chúng tôi dựa vô một số nghiên cứu(Error! Reference source not found.) để chọn điểm cắt l 8 và kết quả tỷ số chênh thô giữa nhóm GCS ≥ 8 và nhóm GCS <8 l OR=12,00 (KTC95% = 2,58-55,78) Điều này
có ý nghĩa là những bệnh nhân nhập viện với thang điểm Glasgow <8 có tiên
Trang 10lượng hậu quả xấu gấp 12 lần so với nhóm bệnh nhân ngược lại Tuy nhiên, khi đưa vô phân tích hồi quy đa biến, điểm Glasgow bị mất đi vai trò tương quan của
nó trong mô hình tiên lượng, có lẽ vì sự phối hợp của ba yếu tố trong mô hình (lượng xuất huyết ³30ml, đường huyết³ 7mmol/l, có hiệu ứng khối) thì đã đủ giá trị tiên đoán và không cần đến sự có mặt của thang điểm Glasgow Thang điểm Glasgow có ưu điểm là đơn giản, dễ sử dụng và khá ổn định khi đưa vào đánh giá
Rõ ràng vai trò của thang điểm Glasgow là không thể phủ nhận dù trong phân tích
đa biến không còn được xem là yếu tố tiên lượng Kết quả trong phân tích đơn biến của chúng tôi về sự tương quan giữa thang điểm Glasgow với hậu quả chức năng xấu là phối hợp với nhiều nghiên cứu Nghiên cứu của Trần Công Thắng, L Văn Thnh và cs(Error! Reference source not found.) cũng để thừa nhận vai trò của thang điểm Glasgow trong công thức giúp tiên lượng hậu quả sau XHN, có thể ứng dụng
vô lâm sàng Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa phù hợp với kết quả nghiên cứu của Broderick và cs(Error! Reference source not found.) Qua phân tích hồi quy đa biến logistic, nghiên cứu này đã chứng minh thang điểm đánh giá mức độ hơn mức Glasgow lúc nhập viện là một yếu tố tiên lượng độc lập với tỷ lệ sống còn 30 ngày sau XHN (p=0,026) Nghiên cứu này được thực hiện trên 188 trường hợp bệnh nhân XHN nhập viện lần đầu Các yếu tố khác trong mô hình phân tích
đa biến của nghiên cứu này là
Trang 11
lượng XHN, lượng xuất huyết não thất và quyết định can thiệp phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi kết quả chưa phối hợp với nghiên cứu trên có thể vì mức độ tương quan giữa sự thay đổi của thang điểm Glasgow với hậu quả xấu sau ba tháng chưa đủ mạnh so với các yếu tố được giữ lại trong mô hình
Kết quả nghiên cứu cho thấy đường huyết trung bình trong nhóm hậu quả xấu là 8,24 mmol/l cao hơn so với nhóm hậu quả tốt là 5,58 mmol/l và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Điều này cho thấy tăng đường huyết có tương quan với tăng nguy cơ phục hồi chức năng kém sau XHN Có nhiều nghiên cứu khác cũng có cùng kết quả tương tự Mohr và cs(Error! Reference source not found.) nghiên cứu và thấy rằng có mối liên quan giữa sự tăng đường huyết trong bảy ngày đầu với tỷ lệ tử vong Tương
tự, Melamed(Error! Reference source not found.) cũng tìm thấy mối tương quan giữa tăng đường huyết trên bệnh nhân XHN và tiên lượng hậu quả xấu Tuy nhiên, trong nghiên cứu
về tiên lượng sau XHN của Castillo và cs(2), mức đường huyết trung bình ở hai nhóm tiên lượng tốt và tiên lượng xấu thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Khi đưa yếu tố đường huyết vào phân tích hồi quy đa biến, điểm cắt 7mmol/l được chọn vì phù hợp với một số nghiên cứu khác Như nghiên cứu của R Fogelholm và cs(Error!
Reference source not found.)
đã xác định được mức đường huyết lúc nhập viện ≥7,7mmol/l ở những bệnh nhân XHN lần đầu có thể làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,4 đến 4,9 lần so với những người có mức đường huyết thấp hơn mức này (p=0,004)
Lượng XHN trung bình ở nhóm hậu quả xấu và nhóm hậu quả tốt chênh lệch nhau nhiều (44,19 ml v 16,63 ml) và khác biệt có ý nghĩa (p=0,001) Và theo y văn thế
Trang 12giới, điểm cắt 30 ml được chọn để khảo sát về sự tương quan giữa lượng XHN và tiên lượng hậu quả chức năng Kết quả cho thấy những bệnh nhân trong nhóm hậu quả xấu có lượng XHN ≥ 30ml (chiếm 61,2%) cao hơn nhiều so với trong nhóm hậu quả tốt (17,6%), và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,000) và cả ý nghĩa lâm sàng (RR=4,163, KTC95%=1,79-9,64) Khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến, lượng XHN ≥ 30ml vẫn được giữ lại trong mô hình (p=0,000, OR=12,52; KTC 95%=3,03-51,66) Cũng thực hiện nghiên cứu về tương quan giữa lượng XHN và nguy cơ tử vong, theo JP Broderick và cs(Error! Reference source not found.) thì những bệnh nhân có lượng
XH ≥ 60ml thì tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 93% cho các trường hợp XH não sâu và 71% cho XH thùy não, còn khi lượng XH trên 100ml thì hầu như không có trường hợp sống sót Kết quả nghiên cứu trên phù hợp với nghiên cứu của J Claude Hemphill và cs(6) khi tác giả chọn lượng xuất huyết ≥ 30ml là một trong những yếu tố giúp tiên lượng tăng nguy cơ tử vong sau 30 ngày cho bệnh nhân sau XHN Kết quả phân tích đa biến của nghiên cứu vẫn phù hợp với nghiên cứu chúng tôi trong việc chứng minh lượng xuất huyết ≥ 30ml (p=0,047) là yếu tố bất lợi trong việc tiên lượng hồi phục chức năng
Vị trí xuất huyết hầu như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa
2 nhóm hậu quả xấu và hậu quả tốt Điều này không phù hợp với kết quả một số nghiên cứu khác, như nghiên cứu của J Claude Hemphill và cs(Error! Reference source not
found.)
cho rằng tiên lượng hậu quả tốt thường gặp hơn ở nhóm XHN trong nhu mô não đơn thuần so với nhóm có xuất huyết vào não thất Có thể do lượng xuất huyết vào não thất gây tắc nghẽn não thất IV dẫn đến tràn ngập não thất, làm trầm trọng thêm
Trang 13tình trạng của người bệnh và gây khó khăn cho việc phục hồi chức năng sau này Kết quả nghiên cứu của Juvela và cs(Error! Reference source not found.) cũng ghi nhận kết quả tương tự Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác thì mối tương quan giữa lượng xuất huyết và tiên lượng xấu cũng chưa được tìm thấy(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
Nghiên cứu của chúng tôi phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mối tương quan giữa yếu tố có hiệu ứng khối trong phân tích đơn biến (p=0,002) với tiên lượng hậu quả chức năng sau 3 tháng Điều này có thể lý giải là khi lượng xuất huyết não càng lớn thì khả năng gây lệch đường giữa càng nhiều và hiệu ứng khối càng dễ xảy ra Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Castillo và cs(Error!
Reference source not found.)
khi tác giả chứng minh có hiệu ứng khối là yếu tố có tương quan độc lập với tiên lượng hậu quả xấu trên bệnh nhân XHN (p=0,007) Khi đưa vào phân tích đa biến, vai trò tiên lượng của yếu tố này vẫn được giữ lại trong mô hình (p=0,046; OR=6,442; KTC 95%=1,03-40,04)
KẾT LUẬN
Ba yếu tố làm tăng nguy cơ tiên lượng hậu quả xấu và độc lập với các yếu tố khác tại thời điểm sau 3 tháng trên bệnh nhân XHN là đường huyết lúc nhập viện ≥ 7mmol/l, lượng xuất huyết ≥ 30ml và có hiệu ứng khối (lần lượt gấp 8,7 lần, 12,5 lần và 6,4 lần)
