XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Tuy nhiên, trong lòng hồi tràng có máu tươi chảy ra • Kết luận chẩn đoán: Chảy máu tiêu hóa lần 1, mức độ nặng, nghi do tổn thương ở ruột non CHU BÁA THÔNG... Dị dạng mạch vùng ruột non

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

CHU BÁA THÔNG

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Different patterns of bleeding of the gastric ulcer.

A: A spurting bleeding of the gastric ulcer (Forrest Ia);

B oozing bleeding of the gastric ulcer (Forrest Ib);

C: Non-bleeding visible vessel of the gastic ulcer (Forrest IIa).

Citation: Anjiki H, Kamisawa T, Sanaka M, Ishii T, Kuyama Y Endoscopic hemostasis techniques for upper

gastrointestinal hemorrhage: A review World J Gastrointest Endosc 2010; 2(2): 54-60

MALLORY – WEISS

CHU BÁA THÔNG

Helicobacter pylori

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG FORREST IIC – HP (+)

CHU BÁA THÔNG

CA LÂM SÀNG

• Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì đi ngoài phân đen số lượng nhiều, hoa

mắt, chóng mặt, tụt huyết áp Bệnh nhân được truyền máu, nội soi dạ dày

nhưng không phát hiện tổn thương, tình trạng mất máu nặng lên: mạch:

120-130 lần/phút, huyết áp: 80/50 – 90/60 mmHg

• Soi dạ dày: Dạ dày sạch, không có máu, không phát hiện thấy tổn thương ở

dạ dày, hành tá tràng và tá tràng, không thấy máu trào ra từ hỗng tràng

• Soi đại tràng: Không phát hiện thấy tổn thương ở toàn bộ đại tràng và 30

cm ở hồi tràng Tuy nhiên, trong lòng hồi tràng có máu tươi chảy ra

• Kết luận chẩn đoán: Chảy máu tiêu hóa lần 1, mức độ nặng, nghi do tổn

thương ở ruột non

CHU BÁA THÔNG

• Tiến hành chụp cắt lớp vi tính (320 dãy) cho kết quả: Khối u cách góc

Treitz 30 cm, có kích thước 3 x 6 cm , khối này lồi ra ngoài, không làm

hẹp ruột non, trên bề mặt loét (đây là nguyên nhân gây XHTH), với

nguồn nuôi dưỡng khối u là động mạc mạc treo tràng trên

• Chảy máu tiêu hóa lần 1, mức độ nặng, do khối u ruột non (có thể là

carcinoid hoặc GIST ), có chỉ định phẫu thuật.

• Kết quả phẫu thuật: Lòng đại tràng và ruột non nhiều máu Cách góc

Treitz khoảng 30 cm, có một khối u ruột non (khả nghi là carcinoid),

kích thước: 3,5 x 4,5 cm, lồi ra ngoài, bề mặt bên trong loét mủn, gây

XHTH mức độ nặng Đã tiến hành cắt khối u, nối ruột non

tận-tận

CHU BÁA THÔNG

Khối u ruột non (nghi

Carcinoid), cách góc Treitz 30 cm

Osler – Weber – Rendu syndrome

CHU BÁA THÔNG

Osler – Weber – Rendu syndrome

CHU BÁA THÔNG

Osler – Weber – Rendu syndrome

CHU BÁA THÔNG

Dị dạng mạch vùng ruột non được phát hiện bằng MSCT 64 lát , bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng nhưng nội soi dạ dày

và đại tràng không phát hiện bất thường

Figure (A, B): A 51-year-old female presented with melena Coronal CT scans (A, B) show nodular

enhancement of the wall in the distal ileum (arrow) and an early draining vein (arrowhead) The patient underwent ileal resection and anastomosis The histopathology report was consistent with angiodysplasia

CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu cấp

• Sinh hoá cấp: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, CK,

CK-MB, Troponin, điện giải đồ

• Điện tâm đồ

• Đông máu cơ bản cấp, anti HIV, nhóm máu

• Thang điểm Rockall, Blatchford, phân loại Forrest

CHU BÁA THÔNG

Nguyên tắc

• hồi sức tích cực

• đám bảo hô hấp tuần hoàn

• cầm máu và dự phòng chảy máu tái phát

CHU BÁA THÔNG

I XỬ TRÍ TRƯỚC SOI

TUẦN HOÀN

• 2 đường truyền ngoại vi lớn (18-16G)

• catheter tĩnh mạch trung tâm

CHU BÁA THÔNG

I XỬ TRÍ TRƯỚC SOI

HÔ HẤP

• Thở oxy qua sonde mũi (3-6 lit/phút), mask túi

• Nằm nghiêng, đầu thấp

• Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở được chỉ định khi bệnh nhân suy hô

hấp, nguy cơ trào ngược (nôn máu nhiều, rối loạn ý thức (kích động,

bệnh não)

Monitor

CHU BÁA THÔNG

I XỬ TRÍ TRƯỚC SOI

BỆNH PHỐI HỢP

• Suy thận, suy gan, suy tim, đái tháo đường.

• Kháng vitamin K(VKAs) -> dừng kháng vitamin K, điều chỉnh INR < 2,5 trước nội soi, trường

hợp huyết động không ổn định, truyền huyết tương tươi đông lạnh.

• Dừng thuốc chống đông đường uống trực tiếp mới nếu nghi ngờ XHTH, hội chẩn với bác

sỹ tim mạch, huyết học

• Dừng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tạm thời

• Bệnh nhân giảm tiểu cầu < 50 G/l phải truyền khối tiểu cầu, rối loạn đông máu phải điều chỉnh

INR <1,5

Monitor

CHU BÁA THÔNG

Thuốc trước khi nội soi

• PPI sớm (liều cao, đường tĩnh mạch)

somatostatin hoặc octreotide

CHU BÁA THÔNG

NỘI SOI CAN THIỆP

• Rất sớm (6 - 12h), sớm <24h

CHU BÁA THÔNG

• Nôn máu đỏ tươi hoặc

sonde dạ dày ra máu tươi

• Thiếu máu nặng trên lâm

•Bệnh nhân kích thích, suy hô hấp

•Shock mất máu HA tâm thu< 90 mmHg

•Nghi thủng

•Không chỉ định nội soi tiền mê khi Hb <100 g/l

CHU BÁA THÔNG

Phương pháp nội soi cầm máu

I TIÊM CẦM MÁU

• Adrenalin (1:10.000)

• Tác dụng ngắn -> tạo thuận

• Cồn tuyệt đối, polidocanol << thrompin, fibrin, cyanoacrylate

CHU BÁA THÔNG

Phương pháp nội soi cầm máu

Phương pháp nội soi cầm máu

I CẦM MÁU CƠ HỌC

• Kẹp clip, thắt vòng cao su

• Quick clip (loại xoay được), triclip (clip 3 cạnh) và resolution clip

•Over-the-scope clipping (OTSC)

CHU BÁA THÔNG

Phương pháp nội soi cầm máu

I CẦM MÁU CƠ HỌC

Mạch máu lớn >2mm

CHU BÁA THÔNG

VỊ TRÍ KHÓ

• Thân vị phía bờ cong nhỏ, mặt sau hành tá tràng, tâm vị

CHU BÁA THÔNG

Loét dạ dày – hành tá tràng chảy máu

• Đối với ổ loét đang chảy máu (Forrest IA, IB) khuyến cáo phối hợp tiêm

cầm máu epinephrine với phương pháp cầm máu khác (kẹp clip, …), không cầm máu bằng epinephrine đơn thuần

• Đối với ổ loét có điểm mạch (Forrest IIA) khuyến cáo cần tiến hành cầm

máu bằng kẹp clip, nhiệt (APC), tiêm xơ đơn thuần hoặc phối hợp với tiêm cầm máu epinephrine

• Đối với ổ loét có cục máu đông (Forrest IIB) phá bỏ cục máu đông (khi

bác sỹ nội soi có kinh nghiệm can thiệp cầm máu và đủ trang thiết bị cầm máu) Sau đó xử trí can thiệp nếu thấy điểm mạch hoặc chảy máu

• Đối với ổ loét ít nguy cơ chảy máu tái phát (Forrest IIC, III) không cần

can thiệp nội soi cầm máu

CHU BÁA THÔNG

Rách tâm vị

•Nếu vết rách sâu đang chảy máu cần nội

soi can thiệp cầm máu bằng phương

pháp cơ học (kẹp clip, thắt vòng cao su)

hiệu quả hơn tiêm cầm máu (adrenalin)

•Vết rách không chảy máu chỉ cần dùng

PPI liều cao

CHU BÁA THÔNG

• Viêm xuất huyêt thực quản dạ dày: tiên lượng tốt không

cần nội soi can thiệp

• Tổn thương Dieulafoy: nội soi cầm máu cơ học (kẹp clip,

thắt vòng cao su)

• Tổn thương loạn sản mạch (angiodysplasia), vascular

ectasia: thắt vòng cao su, APC, coagasper

• U dạ dày chảy máu (adenocarcinoma, U GIST…): cần cân

nhắc phẫu thuật sớm, nội soi can thiệp không mang hiệu

quả lâu dài Can thiệp chỉ để trì hoãn mổ cấp cứu hoặc giảm

số lượng truyền máu

CHU BÁA THÔNG

•Lưu ý: đối với trường hợp xuất huyết tiêu hoá

do rối loạn đông máu, nên cầm máu bằng kẹp

clip (+/- tiêm epinephrine)

CHU BÁA THÔNG

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

• Mục đích: duy trì pH dạ dày trên 6.0 giúp nút cầm máu bền vững trong ổ loét không bị ly giải fibrin

• PPI liều cao được chỉ định cho các ổ loét đang chảy máu (Forrest IA, IB) hoặc các ổ loét có điểm mạch (nguy cơ chảy máu tái phát) sau khi đã nội soi can thiệp (Forrest IIA, IIB).

• Đường dùng: tiêm tĩnh mạch bolus 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/ giờ trong 72 giờ, nếu không chảy máu lại thì chuyển thuốc viên 40mg/ ngày trong 28 ngày.

• Loại PPI sử dụng truyền tĩnh mạch (Esomeprazole 40 mg, Pantoprazole 40mg).

Không sử dụng omeprazole

• Đối với các ổ loét đã cầm chảy máu, nguy cơ chảy máu thấp (Forrest IIc, III) thì dùng PPI đường uống, thường dùng liều chuẩn, trước ăn sáng (Esomeprazole 40mg/ ngày, Pantoprazole 40mg/ ngày, Rabenprazole 20mg/ ngày, Lansoprazole 30mg/ ngày và Omeprazole 40mg/ ngày).

• PPI liều gấp đôi liều chuẩn trong phác đồ diệt H pylori.

• Một số nghiên cứu cho thấy PPI đường uống liều cao cũng hiệu quả như PPI truyền tĩnh mạch đối với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng, tuy nhiên cần nghiên cứu thêm

•