NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬNTRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM pdf

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu : Đánh giá sự thay đổi của chức năng thận của 320 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN

TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu : Đánh giá sự thay đổi của chức năng thận của 320 trường hợp

sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD), trong đó có 80 trường hợp sốc kéo dài, được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm MAC – ELISA và/ hoặc HI

Phương pháp : Tiền cứu, cắt ngang, mô tả

Kết quả : Nghiên cứu cho thấy: tỉ lệ hạ natri máu là 64,70%, toan chuyển

hoá là 17,5%, nhóm sốc kéo dài có tỉ lệ hạ natri máu và toan chuyển hoá cao hơn nhóm sốc đáp ứng với điều trị Tỉ lệ tăng kali máu là 10% và hạ kali máu là 10,9%, tăng urê máu là 27,8% và tăng creatinin máu là 6,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm Có 2 trường hợp suy thận cấp (STC) sau sốc kéo dài, có xuất huyết tiêu hóa (XHTH) nặng, được điều trị với số lượng lớn Dextran 40 (DX40) Thiểu niệu xảy ra sau sốc 3 ngày, vô niệu sau sốc 4 ngày Cả 2 bệnh nhân đều có giảm natri máu, tăng kali máu, tăng urê máu và tăng creatinin máu Hai bệnh nhân được điều trị bảo tồn với hạn chế lượng dịch truyền, dopamin liều thấp

( 2,5 – 3 mcg/kg/phút) và theo dõi sát Chức năng thận trở về bình thường khi xuất viện

Kết luận : Trong điều trị sốc SXH D, việc chẩn đoán sớm, điều trị đúng,

tránh sốc kéo dài là những yếu tố quan trọng làm giảm tỉ lệ tử vong SXH D ở trẻ

em

ABSTRACT

THE CHANGE OF RENAL FUNCTION IN DENGUE SHOCK SYNDROME IN CHILDREN

Ta Van Tram * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 4 – 2008: 154 - 159

Objective : The objective of this study was to evaluate the change of renal

function of 320 cases with Dengue shock syndrome ( DSS ), were confirmed by MAC – ELISA and /or HI test

Methods: prospective descriptive study

Results : In which, 80 cases were prolonged shocks The study showed

that: hyponatremia occurred in 207 (64.7%), metabolic acidosis occurred in 56 (17.5%) patients, differed significantly between the group with and without prolonged shock Hyperkalemia and hypokalemia occurred in 32 (10%), 35

(10.9%) respectively The rate of hyperuremia was 27.8%, hypercreatininemia was 6.5%, differed significantly between two groups Two cases of acute renal failure associated with prolonged shock and severe gastrointestinal bleeding which were infused a large volume of DX 40 Oliguria occurred 3 days, anuria occurred 4 days after beginning of shock Hyponatremia, hyperkalemia, hyperuremia and hypercreatininemia occurred on this two patients Two cases were conserved with hydrated restriction, low doses of dopamine (2.5 – 3 mcg/kg/min) The renal function became normal at discharge

Conclusions : In treatment of DSS, early diagnosis, correct treament,

avoiding the prolonged shock were the important factors reducing the mortality of DSS in children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt SXHD là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi rút Dengue gây ra Trên lâm sàng, bệnh có khuynh hướng vào sốc giảm thể tích do thất thoát huyết tương và xuất huyết

do rối loạn đông máu Sốc và xuất huyết là hai nguyên nhân chính gây tử vong trong SXHD Sốc là tình trạng suy tuần hoàn, làm giảm tưới máu các mô gây ra rối loạn chức năng các cơ quan Thận là cơ quan tạo thành, bài xuất nước tiểu và đảm nhiệm các chức năng sinh lý quan trọng là duy trì sự hằng định của nội môi, giữ sự cân bằng giữa thể tích máu và các thành phần điện giải trong dịch cơ thể Các trường hợp sốc

dễ dẫn đến rối loạn chức năng thận biểu hiện bằng các tình trạng rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan và có thể gây STC

Sốc SXHD là một cấp cứu nội khoa, nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng, tích cực dễ dẫn đến sốc kéo dài, XHTH, là những nguyên nhân làm giảm tưới máu ở thận, tổn thương ống thận gây STC trong sốc SXHD Sự thay đổi chức năng thận là biểu hiện thường gặp trong sốc SXHD Tuy nhiên, cho đến nay, trên thế giới và trong nước còn ít các công trình nghiên cứu về sự thay đổi chức năng thận trong sốc SXHD cũng như chưa có nhiều thông tin về vấn đề nầy Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nầy nhằm mục tiêu đánh giá sự thay đổi chức năng thận trong sốc SXHD qua việc đánh giá mức độ rối loạn nước, điện giải và toan kiềm trong sốc SXHD, đặc biệt là những trường hợp sốc kéo dài, đánh giá sự thay đổi các xét nghiệm chức năng thận và đưa ra một số nhận xét các trường hợp STC trong sốc SXHD

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu, cắt ngang, mô tả Để so sánh mức độ nặng của tình trạng rối loạn nước, điện giải và toan kiềm giữa nhóm sốc đáp ứng tốt với điều trị và nhóm sốc kéo dài, dùng mô hình nghiên cứu bệnh – chứng

Cỡ mẫu

Theo công thức kiểm định một tỷ số số chênh, có mẫu không ghép cặp, không cân bằng, với mức ý nghĩa  = 0,05  Z0,975 = 1,96, lực của Test: 1-  =0,9  Z1 - 

= 1,28, c = 3 Cỡ mẫu được chọn n = 320

Phương pháp chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) và Bộ Y tế

(1,9)

, xác định bằng Mac-Elisa và/ hoặc HI dương tính

Tiêu chuẩn loại trừ

SXHD kèm các bệnh lý khác như suy gan, suy thận, hội chứng thận hư… hoặc không được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân

Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu

Hạ natri máu : Na+ < 130 mmol/L; Hạ calci máu: Ca++ < 2mmol/L

Hạ kali máu : K+ <3,5 mmol/L; Tăng kali máu : K+ > 5 mmol/L

Toan chuyển hóa: pH giảm (<7,35) và/hay HCO3- < 16mmol/L

Tăng creatinin máu: Creatinin máu tăng hơn > 50% giá trị bình thường theo

lứa tuổi

Tăng urê máu: Urê máu > 60mg%

STC: Thiểu niệu < 1ml/kg/giờ x 24 giờ hoặc vô niệu, có biểu hiện rối loạn

nước, điện giải và toan kiềm kèm tăng creatinin máu, tăng urê máu

Sốc kéo dài: tình trạng sốc kéo dài  6giờ

Phân tích dữ liệu

Dữ liệu được nhập và xử lí thống kê bằng phần mềm SPSS 9.0 for Windows

và phần mềm Epi - info 6.04 Các kết quả thu được mô tả với tần số và tỉ lệ phần trăm, số trung bình và sai số ước lượng 

KẾT QUẢ

Bảng 1: Kết quả xét nghiệm điện giải đồ máu, khí máu động mạch và chức

năng thận:

Toàn thể

n = 320

n (%)

Nhóm bệnh

n = 80

n (%)

Nhóm chứng

n = 240

n (%)

P

OR

Na + /m

130mol/L

207(64,7) 69(86,2) 138(57,

5)

0,0

01

4,1

9

K+

máu

<3,5mmol/L

7

1,6

6

K+

máu > 5

mmol/L

1

3,5

Ca++ <

2 mmol/L

46(14,3) 19(23,7) 27(11,2) 0,1

5

2,4

6

Toàn thể

n = 320

n (%)

Nhóm bệnh

n = 80

n (%)

Nhóm chứng

n = 240

n (%)

P

OR

pH <

7,35

56(17,5) 41(51,2) 15(6,3) 0,0

01

15,

77

PO2,

TB(mmHg)

93,3720 ,03

104,59 ,03

89,663 ,71

0,0

01

PCO2,

TB (mmHg)

31,0671 ,97

30,148

6,8

31,371 ,34

HCO3

-(< 16

mmol/L)

47(14,7) 37(46,3) 10(4,2) 0,0

01

19,

79

Toàn thể

n = 320

n (%)

Nhóm bệnh

n = 80

n (%)

Nhóm chứng

n = 240

n (%)

P

OR

Urêm

áu > 80mg%

05

2,1

4

Tăng

creatinin

máu

80(25) 27(33,8) 53(22.1) 0,0

3

1,7

9

Bảng 2: Tóm tắt một số dữ liệu chính của 2 bệnh nhân STC

Nữ

L.A.T 9

T, Nam

N.T.P.N 5 T,

Nữ

L.A.T 9

T, Nam

2 Độ, ngày vào

sốc

5 Tổng lượng

dịch

3500ml/42 giờ 4250ml/60

giờ

Lactat Ringer

300ml/(20ml/kg) 400ml

N.T.P.N 5 T,

Nữ

L.A.T 9

T, Nam

7 Ion đồ máu:

Na+(mmol/l)

K+(mmol/l)

128

5,6

122

6,9

8 Urê máu cao

nhất (mg%)

Creatinin máu

cao nhất (mg % )

198

5,2

162

6,9

N.T.P.N 5 T,

Nữ

L.A.T 9

T, Nam

9 Vận mạch Dopamin,

Dobutamin

Dopamin, Dobutamin

12 Chức năng

thận lúc ra viện

Urê máu (mg%)

Creatinin máu ( mg % )

79

0,4

30

0,8

BÀN LUẬN

Rối loạn nước và điện giải

Trong nghiên cứu của chúng tơi, tình trạng tăng kali máu gặp trong 10%, hạ calci máu gặp ở 14,3%, hạ natri máu chiếm tỷ lệ là 64,6%, trong đĩ tỷ lệ hạ Natri máu ở nhĩm sốc kéo dài là 86,2% cao hơn so với nhĩm chứng là 57,5% (p<0,001)

Theo tác giả Trần Văn Thân(3), nghiên cứu về rối loạn nước, điện giải trong SXHD tại Bệnh viện B, ghi nhận 89,1% bệnh nhân bị sốc SXHD cĩ natri máu giảm, clor máu giảm nhẹ ở 71%, kali máu tăng nhẹ ở 8,4% Nghiên cứu của Nguyễn Bạch Huệ(5), ghi nhận số bệnh nhân hạ natri máu chiếm tỷ lệ 59,6% ở nhĩm SXHD dạng não Nimmannitya S(7), ghi nhận hạ natri máu thường gặp ở những bệnh nhân sốc SXHD, 3/18 trường hợp SXHD dạng não cĩ hạ natri máu nặng (natri máu

<120mEq/l) và đưa đến kết luận hạ natri máu là một trong những nguyên nhân gây phù não trong bệnh nhân SXHD Theo TCYTTG(9), trong SXHD thường thấy kèm với giảm protein máu, các men chuyển AST, ALT tăng là tình trạng hạ natri máu

Qua nghiên cứu này cho phép chúng ta khẳng định lại về việc dùng các dung dịch điện giải, hoặc dùng các dung dịch keo cĩ dung mơi là clorua natri 0,9% để hồi sức sốc SXHD

Rối loạn toan kiềm

Trong cơ thể, tình trạng toan kiềm được điều hịa bởi hệ thống các chất đệm, phổi và thận Thận tái hấp thu hoặc thải trừ bicarbonat, thải trừ acid

Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ toan chuyển hĩa chiếm tỷ lệ 17,5%, nhĩm sốc SXHD kéo dài là 51,5% cao hơn so với nhĩm chứng là 6,2% Toan chuyển hĩa được ghi nhận 8/18 trường hợp SXHD cĩ rối loạn thần kinh trung ương ở nghiên cứu của Nimmannitya S.(7) Trong nghiên cứu của Nguyễn Bạch Huệ(5), toan chuyển hĩa gặp ở 44,4% bệnh nhi SXHD dạng não, tương đương so với nhĩm chứng và chưa tìm thấy mối liên quan giữa toan chuyển hĩa và SXHD dạng não Theo TCYTTG(9), toan chuyển hĩa thường gặp trong sốc SXHD kéo dài kèm ĐMNMLT Điều trị sốc tốt sẽ cải thiện tình trạng toan máu Điều chỉnh toan kiềm chỉ gĩp phần hạn chế những nguy hiểm do rối loạn thăng bằng toan kiềm gây ra

Trong điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và toan kiềm, chúng tơi điều trị chống sốc bằng dung dịch điện giải, dung dịch cao phân tử (CPT), chỉ định truyền máu khi cĩ XHTH hoặc cĩ biểu hiện của xuất huyết phủ tạng khác với dung tích hồng cầu giảm nhanh nhưng dấu hiệu sinh tồn khơng ổn dù đã bù dịch đúng theo phác đồ

Cĩ 47 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 14,7%, cĩ chỉ định dùng natribicarbonat kèm thơng khí để điều trị toan chuyển hóa trong sốc SXHD, chủ yếu là ở nhĩm sốc SXHD kéo dài

Sự thay đổi các xét nghiệm về chức năng thận

Tỉ lệ tăng urê máu là 27,8%, trong đĩ nhĩm sốc kéo dài cĩ tỉ lệ là 36%, cao hơn so với nhĩm chứng là 23,8% Tỉ lệ tăng creatinin máu là 6,5%, trong đĩ nhĩm

sốc kéo dài có tỉ lệ là 13,8%, cao hơn so với nhóm chứng là 4,2% Có 5 trường hợp tăng creatinin máu > 2mg%, có 2 trường hợp tăng creatinin máu kèm theo thiểu niệu

và sau đó vô niệu được chẩn đoán là STC trên bệnh nhân sốc SXHD kéo dài

STC trong sốc SXHD

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Cả 2 trường hợp STC trong nghiên cứu của chúng tôi đều nhập viện trong tình trạng nặng; SXHD độ IV, có biểu hiện XHTH nặng, được truyền dịch, truyền máu chống sốc với số lượng lớn, lượng dịch trung bình là: 210 – 230 ml/kg Tình trạng thiểu niệu xảy ra sau sốc khoảng 3 ngày và vô niệu hoàn toàn sau sốc 4 ngày Có sự tăng urê máu từ 121 – 193,1mg% và tăng creatinin máu từ 4,72 – 7 mg% Tổng phân tích nước tiểu của 2 bệnh nhân thấy có hồng cầu, trụ hạt trong nước tiểu Cả hai trường hợp đều có hạ natri máu và tăng kali máu Điện tâm đồ cả hai trường hợp có sóng T cao nhọn, rối loạn nhịp tim, phức hợp QRS giãn rộng biểu hiện tình trạng tăng kali máu

Theo Nguyễn Thượng Liễn(3) và cộng sự, nghiên cứu các trường hợp sốc SXHD nặng ở Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, nhận thấy có 3% bệnh nhân có protein niệu, trụ hạt trong nước tiểu và thông báo có 2 trường hợp bị suy thận trong sốc SXHD Tại Bệnh viện 5-8(3), các tác giả nghiên cứu nhấn mạnh tình trạng rối loạn chức năng và tổn thương thận thường gặp trong những trường hợp sốc SXHD nặng, 100% có thiểu niệu, 3 trường hợp có protein niệu và trụ hạt trong nước tiểu, 2 trường

hợp STC Tương tự, tác giả Bạch Văn Cam, Đặng Thanh Tuấn(2), báo cáo 3 trường hợp STC sau hồi sức sốc SXHD có sử dụng DX 40, ghi nhận cả 3 trường hợp, tình trạng thiểu niệu xảy ra sau sốc 2 – 3 ngày và vô niệu hoàn toàn sau sốc 3 – 4 ngày, có tăng urê máu creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu có hồng cầu, trụ hạt Cả 3 đều

có hạ natri máu, tăng kali máu

Về nguyên nhân STC

Sinh lý bệnh chính trong sốc SXHD là do tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thất thoát huyết tương và gây sốc giảm thể tích Trong điều trị sốc SXHD chủ yếu là biện pháp bù dịch bằng các dung dịch điện giải và CPT

Theo TCYTTG(6,8), 60% các trường hợp sốc SXHD chỉ cần dùng dung dịch điện giải mà không cần dùng CPT Các trường hợp sốc nặng, SXHD độ IV, sốc kéo dài hoặc tái sốc nhiều lần … cần phải sử dụng CPT mới có thể đảm bảo bù đủ thể tích tuần hoàn DX 40 là loại dịch truyền chống sốc SXHD có hiệu quả Tuy nhiên, lượng DX 40 được khuyến cáo ở mức 10 – 15 ml/kg/ngày trong 3 – 5 ngày trong điều trị các bệnh lý vữa xơ động mạch Khi cần phải truyền với số lượng lớn hơn, thường lo ngại biến chứng STC và nguy cơ rối loạn đông máu gây chảy máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 2 trường hợp đều có sốc kéo dài và XHTH nặng, xuất hiện STC sau khi điều trị chống sốc bằng một lượng lớn DX 40 Sốc kéo dài và thiếu máu do XHTH có thể gây ra các tổn thương cho thận và đưa đến STC trên lâm sàng và thực nghiệm Có nhiều công trình nghiên cứu, các tác giả kết luận

rằng DX 70 không gây ra STC còn DX 40 có thể gây ra STC(2) Cơ chế STC có liên quan đến DX 40 hiện tại chưa rõ ràng Tuy nhiên, dựa vào một số nghiên cứu các tác giả đã giải thích(2,3): Truyền DX 40 làm tăng áp lực keo trong máu, phối hợp với giảm

áp lực tưới máu thận do sốc giảm thể tích gây giảm áp suất lọc của thận, (2) sự hiện diện các phân tử nhỏ của DX 40 tại ống thận làm tăng độ nhày dịch lọc, tạo một áp suất ngược lại áp suất lọc của cầu thận và DX 40 kết tủa trong ống thận gây tắc nghẽn ống thận

Tóm lại, có sự phân phối của 3 yếu tố gây ra STC trên 2 bệnh nhân nầy (1) sốc kéo dài, (2) thiếu máu nặng, (3) sử dụng một lượng lớn DX 40

Tác giả Đặng Thanh Tuấn, Bạch Văn Cam(2) cũng đưa ra những kết luận như trên khi bàn luận về các nguyên nhân gây STC trong sốc SXHD

Điều trị STC trong sốc SXHD

Hai bệnh nhân đều được điều trị bảo tồn, hạn chế lượng dịch, theo dõi sát lượng dịch xuất nhập, dùng Dopamin liều thấp (2,5 – 3mcg/kg/ph) có phối hợp với lợi tiểu Cả 2 trường hợp chức năng thận đều trở về bình thường lúc xuất viện

Theo các tác giả trong và ngoài nước(2,9), chỉ định lọc thận phải rất nghiêm ngặt, chỉ định khi có tình trạng thực sự đe dọa tính mạng bệnh nhân Nên bắt đầu lọc ở thời điểm càng muộn, nếu có thể, để chức năng đông máu trở về gần bình thường, nên chọn hình thức chạy thận nhân tạo hơn là thẩm phân phúc mạc vì thời

gian lọc thận ngắn, hiệu quả nhanh và tránh được tai biến chảy máu trong ổ bụng khơng kiểm sốt được

Tác giả Đặng Thanh Tuấn(2), đã mơ tả 1 trường hợp STC trong sốc SXHD cĩ điều trị bằng lọc thận Bệnh nhân đáp ứng tốt ngay sau đợt lọc thận đầu tiên, hết tình trạng quá tải và kali máu về bình thường

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu sự thay đổi chức năng thận ở 320 trường hợp sốc SXHD, trong đĩ cĩ 80 trường hợp sốc kéo dài, chúng tơi cĩ những kết luận như sau:

Rối loạn nước, điện giải và toan kiềm

Tỉ lệ hạ natri máu trong sốc SXHD là 64,7%, trong đĩ nhĩm sốc kéo dài cĩ tỉ

lệ là 86,2% cao hơn so với nhĩm sốc đáp ứng tốt với điều trị là 57,5% Tăng kali máu là 10%, hạ kali máu gặp trong 10,9% bệnh nhân sốc SXHD

Tỉ lệ toan hĩa máu trong sốc SXHD là 17,5%, trong đĩ nhĩm sốc kéo dài cĩ tỉ

lệ toan hĩa máu là 51,2% cao hơn so với nhĩm sốc đáp ứng tốt với điều trị là 6,3%

Chức năng thận

Tỉ lệ tăng urê máu là 27,8%, trong đĩ nhĩm sốc kéo dài cĩ tỉ lệ tăng urê máu là 36%, cao hơn so với nhĩm sốc đáp ứng tốt với điều trị là 23,8%