HOAI THU SINH HOI

Đại c ơng: Hoại th sinh hơi là bệnh do nhiễm khuẩn yếm khí, thuộc Gr-.. Tính chất vi sinh vật của vi khuẩn gây hoại th sinh hơi: Các vi khuẩn này có nhiều typ huyết thanh khác nhau nhn

Hoại th sinh hơi

Đinh Ngọc Sơn- Bộ môn Ngoại

1 Đại c ơng:

Hoại th sinh hơi là bệnh do nhiễm khuẩn yếm khí, thuộc Gr(-) Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 14,4% trong tổng số nhiễm khuẩn yếm khí nói chung

Bệnh đợc mô tả năm 1864 bởi Pirogoff Ông cho rằng nó liên quan tới vết thơng chiến tranh gây thơng tổn chủ yếu ở tổ chức cơ và tiến triển rất dữ dội

1.1 Nguyên nhân: Pasteur và Jouber năm 1877 phát hiện ra Clostridium

septicum vì chúng gây nhiễm trùng máu Sau này các nhà khoa học đã phát hiện ra thêm các loại Cl.Perfringens và Cl.Novyi

1.2 Tính chất vi sinh vật của vi khuẩn gây hoại th sinh hơi:

Các vi khuẩn này có nhiều typ huyết thanh khác nhau nhng giống nhau

về hình thể, tính chất sinh vật và khả năng sinh ngoại độc tố Đó là độc

tố typ A

 α Toxin gây phân hoá kiểu Lơxitinaze, phá huỷ tế bào có Lơxitin: hồng cầu, tổ chức phần mềm

 θ Toxin phá huỷ nhanh tổ chức nếu ở môi trờng kỵ khí hoặc ít ô xy tự do

- Tan hồng cầu

- Hoại tử tổ chức

- Gây liệt cơ tim

 K Toxin phá huỷ tổ chức keo

 μ Toxin phân huỷ axit Hyaluronic gây tan rã sự liên kết tế bào

Hậu quả là hoại th sinh hơi tạo nên năm hiện tợng chính:

Hiện tợng thỗi rữa: là hiện tợng có sớm, từ tổ chức hoại th bốc mùi thối giống nh mùi chuột chết

Hiện tợng tạo hơi: xảy ra do tác động vi khuẩn lên tổ chức cơ, là tổ chức có nhiều đờng và dễ lên men Hơi tạo ra lại bóc tách các khoang tế bào làm cho nhiễm khuẩn lan rộng, khi ấn vào vùng bị thơng có cảm giác lạo xạo dới tay

Hiện tợng nhiễm độc: rất nhanh chóng lan ra toàn thân, làm cho hồng cầu bị tan, độ toan máu tăng Nhiễm độc là do sự phân huỷ các chất thối rữa tại vết thơng và do độc tố của vi khuẩn

Hiện tợng hoại tử các cơ cũng rất rõ rệt: cơ phù nề, từ đó chuyển sang xám nhạt, cơ đờ ra không còn co giật khi bị kích thích, các mạch máu trong cơ bị tắc lại

Hiện tợng phù nề là phản ứng của cơ thể Dịch phù làm tách các khoang

tế bào tạo điều kiện để bệnh lan rộng

1.3 Nguồn lây bệnh:

 Vi khuẩn ở đất, phân, xác chết, da ngời (đặc biệt ở chi dới)

 Vi khuẩn yếm khí có mặt ở vết thơng chiến tranh khoảng 80% và gây nhiễm trùng yếm khí khoảng 1%

 Điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển:

Vết thơng dập nát, gãy xơng hở nặng, sức đề kháng kém( ngời già, trẻ

em, ngời nghiện ma tuý…), xử lý của thầy thuốc (cắt lọc vết thơng phần mềm) không đúng cách, không kịp thời… => tạo nên tổ chức chết, từ đó

vi khuẩn yếm khí phát triển

Một số trờng hợp đặt garo vội vã gây nên thiếu dinh dỡng ở vết thơng cũng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

Vi khuẩn cần môi trờng có đờng: cơ bị giập nát là nguồn cung cấp đ-ờng; ở các vùng có nhiều cơ nh mông, đùi, bắp chân, khi bị tổn thơng lại

có kèm cả vết thơng mạch máu sẽ là môi trờng thích hợp cho hoại th sinh hơi phát triển

Có sự phối hợp giữa các vi khuẩn kỵ khí với nhau hoặc vi khuẩn kỵ khí với vi khuẩn a khí Sự phối hợp tệ hại nhất là giữa Cl.perfringens với liên cầu khuẩn làm cho quá trình hoại th tiến triển nhanh và nguy hiểm

2 triệu chứng Lâm sàng Bệnh diễn biến nhanh, tối cấp

2.1 Giai đoạn sớm: Viêm tấy sinh hơi khu trú

Bệnh nhân đau ở vết thơng, cảm giác căng tức nh bị băng quá chặt Vết thơng sng nề, ấn lõm, quanh mép vết thơng có các vết xám bẩn

và rỉ ra một thứ nớc đục lờ lờ có mùi thối

Triệu chứng toàn thân còn nhẹ: sắc mặt nạn nhân xanh tái, nạn nhân kêu khó ngủ, nhức đầu và buồn nôn, mạch nhanh

Cần phải phát hiện sớm ở giai đoạn này thì mới hy vọng cứu sống đợc bệnh nhân

2.2 Giai đoạn toàn phát: Viêm tấy sinh hơi lan rộng

Đau dữ dội, đột ngột lan rộng

Tại vết thơng: chảy nớc đen nhạt, mùi thối khẳm, cơ nhũn và có màu xám, nhiều bọt hơi phì ra ở vết thơng và sờ thấy rõ lạo xạo dới da, da có những vùng xám xanh lan dần lên phía gốc chi

Tình trạng toàn thân nặng: bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, huyết

áp hạ, thở kiểu nhiễm độc, đái ít

2.3 Giai đoạn nhiễm trùng huyết và nhiễm độc

Toàn trạng nhiễm trùng và nhiễm độc: bệnh nhân sốt rất cao hoặc nhiệt độ dới 37 độ, dần dần đi vào suy hô hấp, truỵ tim mạch và tử vong Tại vết thơng: hoại tử đen, chảy dịch thối nh mùi chuột chết Da quanh vết thơng chuyển sang màu nâu, sau đó sang màu cỏ úa Chi phù nề, lạo xạo hơi lan rất nhanh, mất mạch và lạnh

 Trên lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt các trờng hợp hoại th sinh hơi với các vết thơng nhiễm khuẩn yếm khí ở một số vết thơng nhiễm khuẩn yếm khí cũng có mùi thối và cũng có bọt hơi, nhng sự tiến triển toàn thân và tại chỗ ở một mức độ khác, nhẹ hơn Phơng pháp chắc chắn nhất là xét nghiệm vi khuẩn để tìm thấy các chủng gây hoại

th sinh hơi

3 cận lâm sàng Chẩn đoán dựa vào lâm sàng là chính vì chẩn đoán ở phòng thí nghiệm thờng là muộn

- Soi tơi tìm vi khuẩn gây hoại th sinh hơi

- Nuôi cấy vi khuẩn ở môi trờng kị khí

- Phản ứng trung hoà ở súc vật

4 Phòngbệnh:

Tiên lợng trong hoại th hơi rất xấu Khi đã để bệnh phát thì có nhiều khả năng phải cắt cụt chi và phải cắt cao để cứu tính mạng nạn nhân, cho nên cần có biện pháp dự phòng

4.1 Xử lý tốt vết thơng phần mềm ngay kì đầu ( Xem bài gãy xơng

hở và bài vết thơng phần mềm)

Nguyên tắc chung là: cắt lọc – rạch rộng - để hở, nhất là với gãy xơng

hở nặng, vết thơng phần mềm lớn, đến muộn

4.2 Dùng kháng sinh mạnh và phối hợp: các loại kháng sinh đặc hiệu với

vi khuẩn Gr(-) Metronidazol là thuốc chống vi khuẩn kị khí tốt , truyền tĩnh mạch 1g/ ngày

4.3 Đề phòng lây: cách li bệnh nhân, xử lý đồ dùng của bệnh nhân.

5 Điều trị Nguyên tắc điều trị hoại th sinh hơi là: kết hợp giữa mổ xẻ, thuốc điều trị và hồi sức

Mac Farlane với 139 cas hoại th sinh hơi do vết thong chién tranh, có các cách điều trị:

1 Mổ

2 Kháng sinh

3 Kháng độc tố đa trị

4 ô xy cao áp nếu có

5.2 Mổ: với nhiễm khuẩn yếm khí ở các tổ chức liên kết giữa các bó cơ:

Rạch rộng nhiều đờng dọc, rạch da, cần dùng ỗy già, để hở hoàn toàn

Với hoại th sinh hơi: hoại tử lan rộng cắt cụt trên 1 khớp, để hở hoàn toàn mỏm cụt, ở đùi thì tháo khớp háng, để hở

5.3 Kháng sinh cho 1 triệu Penĩilin mỗi 3 giờ, nếu bị dị ứng, cho Tetracylin 500mg mỗi 6 giờ

5.4 Kháng độc tố đa trị: cho sơm tĩnh mạch 50.000 đơn vị Ví dụ anh cho thuốc sau:

- 7500 đơn vị kháng độc tố chống Clostridium welchii

- 1750 đơn vị kháng độc tố chống ClostriSepticum

- 2500 đơn vị kháng độc tố chống ClostriNovyi

Nếu cha đỡ cho 12 giờ tiếp nữa

Những ngời không dùng kháng độc tố, cho là không có hiệu quả 5.5 Dùng ôxy cao áp: cho áp lực 3 Atm cho thở ôxy qua masque trong 1,5

giờ và xả áp lực sau 35 phút Nhiều trờng hợp dùng ôxy cao áp tổng cộng 3

ngày Về lý thuyết lợng ôxy trong tổ chức tăng lên trên 15 lần Có ôxy vi khuẩn yếm khí ngừng phát triển, nên có trờng hợp chỉ cần rạch cân, không cần cắt cắt bỏ cơ rộng hay cắt cụt

5.1 Phẫu thuật: càng sớm càng tốt, gây mê nội khí quản, không gây tê

tại chỗ

 Viêm tấy khu trú:

Cố gắng điều trị bảo tồn đối với các thể khu trú, bằng cách mở rộng vết thơng theo chiều dọc các bó cơ và thớ cơ, cắt lọc mép vết thơng, cắt các cơ đã chết xám và không còn phản ứng, sau đó để hở toàn bộ Cắt bỏ trong hoại th thờng phải rất rộng và tất nhiên sẽ ảnh hởng đến cơ năng chi sau này, nhng trớc mắt, giửa hai vấn đề cơ năng và tính mạng, chúng ta đã biết phải chọn cái nào

 Hoại th sinh hơi giai đoạn muộn:

Thờng phải cắt cụt chi hoặc tháo khớp, trong tình trạng nặng của bệnh nhân thì phơng pháp cắt nhanh thành một khoanh cả phần mềm lẫn xơng là phơng pháp đợc nhiều nơi áp dụng

5.2 Điều trị thuốc:

Dùng kháng sinh liều cao truyền qua đờng tĩnh mạch

Huyết thanh chống hoại th: 50.000 đơn vị pha với 500 ml huyết thanh mặn sinh lý giỏ giọt tĩnh mạch ( 3 ngày 300.000 đơn vị)

5.3 Điếu trị toàn thân và tại chỗ:

Hối sức tích cực cho bệnh nhân bằng truyền máu, truyền huyết thanh

Chăm sóc vết thơng phần mềm tốt

6 kết luận

Hoại th sinh hơi là một bệnh nhiễm khuẩn tối cấp, tỷ lệ tử vong rất cao: 20 – 30

Vấn đề phòng và điều trị chủ yếu dựa vào cấp cứu ban đầu: cắt lọc vết thơng phần mềm, đặc biệt không đợc khâu kín vết thơng