HOẠI THƯ SINH hơi sgk y6

Sự phát triển của chủng hoại thư cần 3 yếu tố: Phải có tổ chức chết: do các cơ bị dập nát hoặc do tổn thương mạch máu gây thiếu dinh dưỡng.. Một sô” trường hợp đặt garô vội vã gây nên th

HOẠI THƯ SINH HƠI

Nguyễn Văn Thạch

HÀNH CHÍNH

Tên môn học: Ngoại bệnh lý

Tên tài liệu học tập: Hoại thư sinh hơi

Bài giảng: Đôi tượng: Thời gian:

Địa điểm giảng:

Lý thuyết

Sinh viên năm thứ 6

2 tiết

Giảng đường

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:

Trình bày được 3 yếu tố cần thiết gây hoại thư sinh hơi

Nêu được những triệu chứng ở giai đoạn sớm trong hoại thư sinh hơi

Trình bày được các biện pháp phòng ngừa hoại thư sinh hơi

Trình bày được nguyên tắc điều trị phẫu thuật trong hoại thư sinh hơi

NỘI DUNG

Đại cương

Hoại thư sinh hơi là bệnh do nhiễm khuẩn yếm khi Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 14,4% trong tổng sô" nhiễm khuẩn yếm khí nói chung

Bệnh được mô tả năm 1864 bỏi Pirogoff Ông cho rằng nó liên quan tới vết thương chiến tranh gây thương tổn chủ yếu ở tổ chức cơ và tiến triển rất dữ dội

Ngày nay, bệnh còn gặp ở những bệnh nhân bị gãy xương hở nặng, đụng dập phần mềm nhiều, môi trường bẩn và đặc biệt là do xử trí chưa đúng của người thầy thuốc (cắt lọc không hết tổ chức chết, khâu kín da )

Nguyên nhân

Pasteur và Jouber năm 1877 phát hiện ra Clostridium septicum vì chúng gây nhiễm trùng máu Sau này các nhà khoa học đã phát hiện ra thêm các loại Cl.Perfringens và Cl.Novyi

Tính chất vi sinh vật của vi khuẩn gây hoại thưsinh hơi

Các vi khuẩn này có nhiều typ huyết thanh khác nhau nhưng giống nhau về hình thể, tính chất sinh vật và khả năng sinh ngoại độc tố Đó là độc tố typ A

23

a Toxin gây phân hoá kiểu Lơxitinaze, phá huỷ tế bào có Lơxitin: hồng cầu, tổ chức phần mềm

0 Toxin phá huỷ nhanh tổ chức nếu ở môi trường kỵ khí hoặc ít ô xy tự do

Tan hồng cầu

Hoại tử tổ chức

Gây liệt cơ tim

K Toxin phá huỷ tổ chức keo

ụ Toxin phân huỷ acid hyaluronic gây tan rã sự liên kết tế bào

Hậu quả là hoại thư sinh hơi tạo nên năm hiện tượng chính:

Trong hoại thư sinh hơi có năm quá trình cơ bản tạo nên những triệu chứng chính của bệnh

Hiện tượng thối rữa: là hiện tượng có sớm, tổ chức hoại thư bốc mùi thối gần giống như mùi phân

Hiện tượng tạo hơi: xảy ra do tác động vi khuẩn lên tổ chức cơ, là tổ chức có nhiều đường và dễ lên men Hơi tạo ra bóc tách các khoang tế bào làm cho nhiễm khuẩn lan rộng, khi ấn vào vùng bị thương có cảm giác lạo xạo dưối tay

Hiện tượng nhiễm độc toàn thân xẩy ra rất nhanh chóng, làm tan hồng cầu, độ toan máu tăng Nhiễm độc

là do phân huỷ các chất thối rữa tại vết thưong và do độc tố của vi khuẩn

Hiện tượng hoại tử các cơ rất rõ rệt: cơ phù nề, từ đó chuyển sang xám nhạt, cơ đò ra không còn co giật khi kích thích, các mạch máu trong cơ bị tắc lại

Hiện tượng phù nề là phản ứng của cơ thể Dịch phù làm tách các khoang tế bào, tạo điều kiện để bệnh lan rộng

Sự phát triển của chủng hoại thư cần 3 yếu tố:

Phải có tổ chức chết: do các cơ bị dập nát hoặc do tổn thương mạch máu gây thiếu dinh dưỡng Một sô” trường hợp đặt garô vội vã gây nên thiếu dinh dưỡng ở vết thương như tổn thương mạch máu, và tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

Cần môi trường có đường: cơ bị giập nát là nguồn cung cấp đường, ở các vùng có nhiều cơ như mông, đùi, bắp chân, khi bị tổn thương lại có kèm cả vết thương mạch máu là môi trường thích hợp cho hoại thư sinh hơi phát triển

Sự phôi hợp các chủng vi khuẩn: sự phôi hợp giữa các vi khuẩn kỵ khí (sporogenes, perfrigens vibrion, oedematiens) hoặc phôi hợp vối vi khuẩn ưa khí Sự phôi hợp nguy hiểm nhất là giữa perfringens với liên cầu khuẩn

Trên lâm sàng, cần chẩn đoán phân biệt các trường hợp hoại thư sinh hơi các vết thương nhiễm khuẩn yếm khí 0 một số vết thương nhiễm khuẩn yếm khí cũng có mùi thôi và có bọt hơi, nhưng sự tiến triển toàn thân và tại chỗ nhẹ hơn Phương pháp chắc chắn nhất là xét nghiệm vi khuẩn để tìm thấy các chủng hoại thư sinh hơi

24

Lâm sàng

Giai đoạn đầu nạn nhân có cảm giác như bỏi băng quá chặt, vết thương căng, hồng, ấn lõm, quanh mép vết thương có các vết xám và rỉ dịch đục lò lờ có mùi thối Sắc mặt nạn nhân xanh tái, nạn nhân kêu khó ngủ, nhức đầu và buồn nôn, mạch nhanh Cần phải phát hiện sóm ở giai đoạn này thì mối hy vọng cứu được bệnh nhân

ở giai đoạn toàn phát, vết thương chảy nước đen nhạt, mùi thối khẳm, cơ nhũn và có màu xám, nhiều bọt hơi phì ra ở vết thương và sò thấy rõ lạo xạo dưối da, da có những vùng xám, lan dần lên phía gốc chi Tình trạng toàn thân nặng dần thì nạn nhân thở kiểu nhiễm độc, huyết áp hạ, đái ít

Phòng ngừa và điểu trị hoại thư sinh hơi

Tiên lượng trong hoại thư sinh hơi rất xấu Khi đã để bệnh phát thì có nhiều khả năng phải cắt cụt chi và phải cắt cao để cứu tính mạng nạn nhân, nên cần có biện pháp dự phòng

Dự phòng

ở tuyến cơ sở, ngoài việc băng vô khuẩn vết thương cần chuyển nhanh, chuyển trưốc những nạn nhân có tổn vết thương cơ nhiều, có kèm theo tổn thương mạch máu lốn Những nạn nhân có đặt garo ở chi thì xem có đúng hay không Nếu thấy chỉ định sai và việc bỏ garo không gây sổc cho nạn nhân thì phải tháo bỏ

ga rô ngay

Hiện nay người ta cho rằng sunfamid đã góp phần quan trọng trong dự phòng hoại thư sinh hơi, do có tác dụng mạnh chống lại perfringens và liên cầu khuẩn Các loại kháng sinh khác cũng có tác dụng vói các chủng hoại thư sinh hơi nhưng chưa rõ rệt, nhưng có tác dụng đối vói các loại vi khuẩn phối hợp

Tối nay, nhiều tác giả cho rằng huyết thanh (ỉa giá chống hoại thư hầu như không có tác dụng.

Vấn đề quan trọng để để phòng hoại thư sinh hơi là:

Trước hết phải đánh giá tổn thương Một vết thương do hoả khí bao giờ cũng đụng dập cơ bên trong nhiều, nhiều ngóc nghách và dị vật Gãy xương hỏ là một cấp cứu gặp rất nhiều ỏ nưóc ta Việc đánh giá tổn thương trong gãy xương hở cũng rất quan trọng cho chúng ta có thái độ xử lý đúng Phân loại gãy hỏ cua'Gusilo 1984 được áp dụng rộng rãi Tác giả dựa vào các tiêu chỉ (cơ chế chấn thương, mức độ tổn thương phần mềm, rách da, độ ô nhiễm vết thương, lộ xương, tổn thương mạch máu và thần kinh lốn của chi)

+ Gãy hở dộ 1: cơ chế gián tiếp, tổn thương phần mềm ít, rách da < lcm, ô nhiễm ít

+ Gãy hở độ 2: cơ chế trực tiếp, tổn thương phần mềm vừa phải, rách da từ l-10cm, ô nhiễm vừa phải + Gãy hở độ 3: cơ chế trực tiếp, tổn thương phần mềm, rách da từ > 10cm, ô nhiễm nhiều

25

3a: lộ xương nhưng không phải che xương

3b: lộ xương phải sử dụng vạt da để che xương

3c: tổn thương mạch máu lốn và thần kinh phôi hợp

Với độ 1, xử lý như gãy kín Vối độ 2 và 3 thì phải mổ cấp cứu Tác giả cũng lưu ý rằng, đối vối các gãy xương

mà cơ chế trực tiếp, xương võ phức tạp, cơ bị đụng dập nhiều, thể hiện bằng chi sưng to, dù vết thương có nhỏ đến đâu thì gãy hở ít nhất là 3a

Cắt lọc tốt từng lốp vết thương, mở rộng và để hở da hoàn toàn Có thể nôi, tuyệt đại đa số các trường hợp bị hoại thư sinh hơi là do khâu kín da Đối với các vết thương sâu và phức tạp, có nhiều ngõ ngách, cơ

bị đụng dập nhiều cần phải cắt lọc từ nông vào sâu, từ xung quanh vào giữa

+ Lớp da: cắt từ l-5mm, mở rộng theo trục dọc của chi

+ Lớp cân: cắt lọc rộng và mở cân hình chữ thập để dễ thoát dịch và bớt căng khi có phù nề

+ Lốp cơ: phải cắt lọc cơ dập đến phần cơ lành, tức là diện cắt phải rớm máu, khi chạm vào cơ phải co lại + Để hở hoàn toàn vết thương

Khi đã có nhiễm khuẩn thì phải mở thật rộng lốp cân, để lộ cơ, dẫn lưu thật tốt tại chỗ nhiễm khuẩn và tưối nhỏ giọt nưốc sát khuẩn

Tiêm kháng sinh (Penicilin 2 triệu đơn vị + Streptomixin lg) vào bắp thịt sau khi đã cắt lọc Metronidazol là thuốc chống vi khuẩn kỵ khí rất tốt, truyền tĩnh mạch lg/ngày

Điều trị phẫu thuật hoại thư sinh hơi: Cố gắng điều trị bảo tồn với các thể khu trú, bằng cách mở rộng vết thương theo chiều dọc các bó cơ và thớ cơ, cắt lọc mép vết thương, cắt các cơ đã chết và không còn phản ứng, sau đó để hỏ toàn bộ Cắt bỏ chi trong hoại thư' thường phải rất rộng và tất nhiên sẽ ảnh hưởng đến

cơ năng chi sau này, nhưng trưóc hết, cần phải lựa chọn giữa hai vấn đề cơ năng và tính mạng của ngưồi bệnh

Chỉ có hai trưòng hợp sau đây mối nên sử dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn (hoại thư khu trú và hoại thư lan đến thành bụng: chỉ có cách rạch mở rộng, để ngỏ nhiều chỗ)

Các trưồng hợp hoại thư không điều trị bảo tồn được thì phải cắt cụt chi sớm Thường phải cắt cao, và trong tình trạng nặng của nạn nhân thì cắt nhanh thành một khoanh cả phần mềm lẫn xương, để hở hoàn toàn

Kết hợp với điều trị phẫu thuật là cho các loại kháng sinh, sunfamit

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ngoại khoa cơ sở NXB Y học Hà Nội 1990

Triệu chứng học Ngoại khoa NXB Y học Hà Nội 2000

Giải phẫu thực hành ngoại khoa NXB Y học Hà Nội 2000 Bệnh học Ngoại tập 2 NXB Y học Hà Nội 2001

26

Hà Văn Quyết