chan thuong cot song ngưc-lung

Nhóm thương tổn lớn + Loại 1: Gãy lún Loại này chỉ gãy thân đốt sống ở cột trước, gãy vững, nếu thành trước lún > 50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống, tổn thương chia l

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC

Nguyễn Vũ Đại học Y Hà Nội

I Đại cương

Chấn thương cột sống (CTCS) lưng (ngực) là loại chấn thương gặp ngày càng nhiều trong cuộc sống, tuy ít gặp hơn chấn thương cột sống thắt lưng nhưng do cơ chế dẫn đến chấn thương phức tạp, hình thái của tổn thương cột sống đa dạng nên khó khăn cho việc phân loại chấn thương Hậu quả chủ yếu của gãy cột sống ngực là liệt tủy, nói chung chiếm 15-20% số ca gãy cột sống Ở Việt nam tỉ lệ này có thể lên tới 70% do quản lý và hiểu biết về bệnh còn kém Ngoài ra còn gặp tràn máu tràn khí, tràn dưỡng chấp màng phổi…

II Phân loại chấn thương cột sống của Dennis:

Denis chia CTCS làm 2 nhóm

1 Nhóm thương tổn nhỏ

+ Gãy mỏm ngang

+ Gãy mỏm khớp

+ Gãy mỏm gai

2 Nhóm thương tổn lớn

+ Loại 1: Gãy lún

Loại này chỉ gãy thân đốt sống ở cột trước, gãy vững, nếu thành trước lún > 50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống, tổn thương chia làm

4 loại:

Hình 1: Các thương tổn do gãy lún

- 1A : Gãy cả 2 đĩa cuối - 1C : Gãy đĩa cuối dưới

- 1B : Gãy đĩa cuối trên - 1D : Gãy uốn cong vỏ trước

+ Loại 2 : Gãy nhiều mảnh

Tổn thương cột trước và cột giữa tổn thương cũng có thể lan rộng ra các cấu trúc phía sau Cơ chế của loại này là dồn dọc trục có thể phối hợp với lực cúi hoặc xoay Khoảng một nửa bệnh nhân của Denis thuộc loại này có thương tổn thần kinh Gãy nhiều mảnh là loại gãy mất vững cấp tính Đây là loại gãy không vững, có 5 loại nhỏ :

Hình 2: Các thương tổn do gãy nhiều mảnh

- 2A: Gãy cả 2 đĩa cuối

- 2B: Gãy đĩa cuối trên

- 2C: Gãy đĩa cuối dưới

- 2D: Gãy cả 2 đĩa cuối kèm trật khớp phía sau

- 2E: Gãy thân một bên (kiểu A, B, C), kèm trật khớp phía sau gây vẹo cột sống

+ Loại 3: Gãy “đai bảo hiểm” Gãy không vững.

Hình 3: Cơ chế chấn thương gãy kiểu đai Tổn thương đi qua cột giữa, cột sau và có thể có cột trước (gãy lún) Có 2 kiểu đường gãy:

Đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc):

- Qua phần xương: gãy kiểu Chance (A)

- Qua đĩa gian đốt và dây chằng (qua phần mềm) (B)

Đường gãy nằm trong 2 mức (trên mặt phẳng đứng dọc)

- Cột giữa vỡ qua phần xương (C)

- Cột giữa vỡ qua phần mềm (D)

Hình 4: Thương tổn gãy kiểu đai

Loại 4: Gãy trật (Dislocation Fracture).

Tổn thương cả ba cột thường xảy ra do phối hợp nhiều cơ chế (dồn dọc trục, cúi căng, xoay vặn hoặc cắt ) Mỗi lực tác động gây ra một kiểu khác nhau Loại gãy này gây nên những thương tổn thần kinh nặng nề và mất vững cấp trầm trọng

+ 5A: Gập xoay (đường gãy qua phần xương)

+ 5B: Cắt (đường gãy qua phần mềm)

+ 5C: Gập trật (đường gãy qua cả phần xương và phần mềm)

3 Phân loại theo tình trạng mất vững

Dựa theo thuyết 3 trục của Dennis (hình 6)

- Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước

- Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, chân cuống và cung sau

- Trục sau: Gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai

Hình 6 Các trục của Dennis khi xác định tình trạng mất vững

Các thương tổn được coi là mất vững khi có thương tổn các thành phần của trục giữa

III Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Hỏi bệnh

- Thời gian, hoàn cảnh và nguyên nhân tai nạn để xác định cơ chế chấn thương

- Cách xử trí ban đầu khi xảy ra tai nạn

- Tình trạng lúc xảy ra tai nạn: Đau tại chỗ vùng ngực, các dấu hiệu thần kinh (tê chân, yếu chân…)

1.2.Toàn thân :

- Có thể có tình trạng suy hô hấp do liệt các cơ liên sườn khi chấn

thương cột sống lưng, tràn máu tràn khí màng phổi kèm theo: biểu hiện thở nhanh , nông , cánh mũi phập phồng, các cơ liên sườn không di động

- Có thể có sốc gặp trong đa chấn thương

3.1.2 Khám lâm sàng thần kinh

Khám cột sống :

- - Cần khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên ván cứng hoặc nằm sấp trên vòng mềm

- - Cởi quần áo để quan sát được các gai sống

- - Bệnh nhân nằm sấp : Quan sát vị tri sưng nề, sây sát, bầm tím vùng lưng – thắt lưng, cơ nổi hằn 2 bên vị trí chấn thương ấn ở mấu gai hay gõ dọc theo mấu gai tìm điểm đau chói

- - Bệnh nhân nằm ngửa :Luồn tay để nắn các mỏm gai, tìm chỗ hẫng , điểm đau chói, thấy các cơ cạnh cột sống co cứng

- - Bụng chướng do liệt ruột

Khám vận động:

Đánh giá tình trạng vận động theo thang điểm từ 0 đến 5 điểm, nếu có liệt thì xác định liệt cứng hay mềm, phản xạ gân xương

Thang điểm vận động

0 điểm: Không vận động

1 điểm: Có thấy co cơ

2 điểm: Co cơ không có trọng lực

3 điểm: Vận động có trọng lực

4 điểm: Vận động chống lại đối trọng

5 điểm: Vận động bình thường

Khám cảm giác:

Phải xác định được ranh giới giữa vùng rối loạn cảm giác với vùng cảm giác bình thường để biết vị trí thương tổn

Hình 7: Phân vùng cảm giác

Khám đánh giá tình trạng cơ tròn

Bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ

3.1.3 Phân loại tổn thương tủy sống

Tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn:

Dựa vào lâm sàng tổn thương tủy sống hoàn toàn khi bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và phản xạ dưới tổn thương sau khi chấm dứt giai đoạn choáng tủy; độ nặng của tổn thương TS hoàn toàn tỉ lệ nghịch với vị trí giải phẩu

Đánh giá dựa vào thang điểm Frankel và hiệp hội chấn thương cột sống Hoa

Kỳ = ASIA (American Spinal Injury Association Scale)

Phân loại CTTS theo Frankel

Phân loại theo ASIA Theo Greenberg MS, 2006

Loại Mô tả

A Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động ở đoạn S4-S5

B Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới tổn

thương (bao gồm đoạn S4-S5)

C Không hoàn toàn: còn vận động dưới nơi tổn thương (trên 50% các

cơ chính dưới thương tổn <3)

D Không hoàn toàn: còn vận động dưới tổn thương (trên 50% các cơ chính

có sức cơ >=3)

E Bình thường: cảm giác và vận động bình thường

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 X.Quang qui ước

Nguyên tắc

- Nếu chụp tốt, đúng nguyên tắc thì 80 - 90% thấy được thương tổn

bằng chụp X.Quang qui ước

- Chụp phim thẳng, nghiêng và chếch 3/4 để tìm thương tổn xương

Loại Triệu chứng

A Không còn vận động cảm giác nào cả

B Còn cảm giác, không có vận động

C Có vận động nhưng không hữu hiệu

D Có vận động hữu hiệu

E Hoạt động cảm giác, vận động bình thường

- Phim chụp phải thấy được các đốt sống từ D1- L2

Các yếu tố cần nhận định là:

- Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống

- Trạng thái của các đốt sống, trục cột sống

- Khoảng cách giữa các đốt sống và các khớp

Hình 8: Tổn thương trên x quang

3.2.2 Chụp cắt lớp cột sống

- Vị trí chỉ định chụp cắt lớp được xác định trên lâm sàng (ranh giới vùng rối loạn cảm giác với vùng bình thường) và trên hình ảnh nghi ngờ của X.Quang qui ước

- Cho phép phân tích chi tiết thương tổn xương để xác định tình trạng mất vững; hình ảnh chèn ép ống tủy do các mảnh xương và đĩa đệm

Hình 9 : Tổn thương trên cắt lớp vi tính

3.3.3 Chụp cộng hưởng từ

Được chỉ định khi trên lâm sàng có thương tổn thần kinh, đây là phương pháp rất tốt để phát hiện thương tổn tủy

Hình 10 : Tổn thương tren phim cộng hưởng từ

4 Điều trị

Mục tiêu điều trị:

- Nắn cố định thương tổn xương

- Phòng biến chứng tổn thương tủy

- Phục hồi chức năng.

- Tránh tổn thương tủy thứ phát

4.1 Sơ cứu

- Bất động cột sống : Nằm ngửa trên nền cứng hoặc nằm sấp trên võng mềm

- Kiểm soát đường hô hấp trên , dưới, dân lưu nếu có tràn máu tràn khí màng phổi

- Hồi sức : kiểm soát huyết động, đảm bảo tưới máu tủy, duy trì huyết

áp 110-140 mmHg

- Giảm đau

- Phát hiện các tổn thương khác kèm theo

- Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu

- Chuyển ngay đến các cơ sở chuyên khoa

4.2 Điều trị thương tổn thứ phát và tái tạo thần kinh :

- Thuốc : Methylprednisolon (Solumedrol)

- Thời gian sử dụng : 8 giờ đầu sau chấn thương

- Cách dùng : truyền tĩnh mạch 30mg/kg/15 phút đầu Nhắc lại liều này sau 45 phút

23 giờ tiếp theo : truyền tĩnh mạch 5mg/kg/giờ

Solumedrol không có tác dụng với vết thương tủy, chấn thương kín vùng đuôi ngựa

4.3 Điều trị nội khoa

Chỉ định trong những trường hợp gãy vững và không có chèn ép thần kinh (máu tụ ngoài màng tuỷ, tràn máu tràn khí kèm theo)

Nguyên tắc điều trị:

Áo nẹp cột sống 4-6 tuần: khi có thương tổn xương hoặc dây chằng nhưng

không gây mất vững

Giảm đau, giãn cơ

Chống phù nề

4.4 Phẫu thuật:

Mục đích: Nhìn chung, phẫu thuật các thương tổn cột sống ngực nhằm hạn

chế các hậu quả các thương tổn tiên phát và phòng các thương tổn thứ phát của tủy, làm vững cột sống tạo điều kiện cho săn sóc và phục hồi chức năng

CHỈ ĐỊNH MỔ

1 Mất vững cột sống: (dựa vào thuyết ba trục của Denis) Tổn thương trục giữa hoặc hai trên ba trục của cột sống thắt

2 Chèn ép ống sống: chèn ép từ phía trước hoặc phía sau gây ra các biểu hiện chèn ép thần kinh

KỸ THUẬT MỔ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG NGỰC BẰNG KỸ THUẬT FUNNEL

1 Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm sấp, đầu được đặt trên yên ngựa hoặc gối mềm đảm bảo không gập NKQ Kê gối vào hai bên gai chậu và hai bên ngực sao cho ngực và bụng bệnh nhân không bị chèn ép

3 Dụng cụ:

Một gu gặm xương (Rongeur), Kerrison, Probe, Point-tip-probe, Curette (thẳng và chếch 450), bộ dụng cụ thường quy phẫu thuật và dụng cụ đặt ốc

4 Kỹ thuật

Xác định đốt tổn thương bằng chụp xquang trong mổ, đánh dấu đốt tổn thương

Phong bế hai bên dọc theo gai sau đốt trên và dưới đốt tổn thương bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và adrenaline 1/100000 trước khi rạch da để hạn chế chảy máu

Rạch da chính giữa dọc theo gai sau đốt sống, trên và dưới đốt tổn thương một đốt sống

Bóc tách hai bên cơ cạnh sống bộc lộ cung sau đốt sống của đốt tổn thương và hai đốt trên và dưới

Phải xác định điểm vào cuống chính xác

Từ điểm chuẩn đã xác định nơi vào chân cung, dùng gu gặm xương gặm 1 phần xương tại điểm đã xác định

Dùng Curette 450 nạo sạch phần xương xốp (có thể dùng Kerrison để

mở rộng miệng phễu)

Dùng curette thẳng đầu nhỏ dùi lỗ, dùng Point – tip – probe kiểm tra lại

4 thàng của chân cung xem có phải là xương không và kiểm tra bờ trước của thân đốt sống Lúc này luôn thấy có máu lẫn tủy xương chảy ra từ đáy hình phễu

Point-tip-probe kiểm tra 4 thành của

chân cung

Dùng currete thẳng đầu nhỏ dùi lỗ

Dùng Probre để làm rộng chân cung và hướng mặt lõm của probe ôm than đốt sống, dùng taro theo kích thướng ốc sẽ đặt và đặt ốc

Máu lẫn tủy xương chảy ra ở đáy phễu

Trong chấn thương thường đặt 04 vít vào chân cung của đốt trên và đốt dưới tổn thương hoặc 06 vít vào chân cung của hai đốt dưới tổn thương và 1 đốt trên tổn thương (trong trường hợp trật xoay hoặc gập góc nhiều cần có lực nắn chỉnh lớn

Sau khi đặt ốc, đặt thanh dọc liên kết các ốc vít, đặt ốc khóa trong, nắm chỉnh và giãn nẹp trước khi cố định nẹp vít

Tùy từng trường hợp mà có chỉ định mở cung sau giải ép hay không (chỉ định được đặt ra khi có biểu hiện lâm sàng chèn ép thần kinh hoặc trên hình ảnh phim chụp có chèn ép ống sống ngang mức tổn thương

Cầm máu và đóng vết mổ từng lớp giải phẫu (cơ, cân, dưới da và da), không dẫn lưu

5 Theo dõi và chăm sóc sau mổ

5.1 Trong 24h đầu :

- Chăm sóc thường qui giống như sau phẫu thuật thông thường ( gây mê nội khí quản, tủy sống, huyết động, dẫn lưu) : Toàn trạng, tri giác, mạch, nhiệt

độ, huyết áp, nhịp thở…

- Theo dõi chảy máu : thường xảy ra trong 24h đầu sau mổ

- Tại chỗ vết mổ : băng vết mổ, chân chỉ, dẫn lưu

- Biểu hiện : Vết mổ sưng nề căng, dẫn lưu máu ra nhiều hoặc chảy qua vết

mổ máu đông số lượng nhiều

- Thuốc điều trị :

+ Methyl prednisolone ( Solumédrol)

+ Kháng sinh

5.2 Sau 24h :

- Theo dõi huyết động

- Ngồi dậy sớm (5-7 ngày sau mổ), vỗ rung thường xuyên

- Đặt ống thông tiểu: thay sonde tránh nhiễm khuẩn tiết niệu và kẹp ống thông ngắt quãng để tập phản xạ, tránh hội chứng bàng quang bé

- Phục hồi chức năng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 PGS TS Hà Kim Trung (2013), “Chấn thương cột sống lưng – thắt lưng”, Phẫu thuật thần kinh, tr.551-560

2 Francis Denis, M D., (1983), “The Three Collum Spine and Its Significance in the Classification of Acute Thoracolumbar Spinal Injuries”, Spine, vol 8, pp 817-831

3 Viau, M., et al (2002) Thoracic pedicle screw instrumentation using

the “Funnel Technique”: part 2 Clinical experience Journal of spinal disorders & techniques 15(6): p 450-453

4 Ni, W.-F., et al (2010) Percutaneous pedicle screw fixation for

neurologic intact thoracolumbar burst fractures Journal of spinal disorders & techniques 23(8): p 530-537.

5 McCormack, T., E Karaikovic, and R.W Gaines (1994) The load

sharing classification of spine fractures Spine 19(15): p 1741-1744

6 Jeffrey S.F, Jerome M.C, Simpson J.M (2000) Surgery of spine

trauma Lippincott Williams and Willkins p.269-294

7 Vaccaro A.R, Albert T.J (2003) Spine surgery Thieme Georg Verlag