CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

ĐẠI CƯƠNG  Chấn thương cột sống là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tiên lượng rất tồi bởi tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề  Gặp chủ yếu độ tuổi lao động, chủ yếu do ngã c

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

I ĐẠI CƯƠNG

 Chấn thương cột sống là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tiên lượng rất tồi bởi tỷ lệ tử vong cao

và di chứng thần kinh nặng nề

 Gặp chủ yếu độ tuổi lao động, chủ yếu do ngã cao và tai nạn giao thông: 70% do chấn thương (quá nửa là do TNGT), 30% do bệnh lí

 Là 1 trong số nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật

 Việc quản lí CTCS có tổn thương thần kinh là 1 thách thức lớn đối với chăm sóc sức khỏe cộng đồng, bao gồm: xử trí ban đầu, hồi sức, phẫu thuật và PHCN, nhằm mục đích hạn chế các hậu quả của tổn thương nguyên phát và hạn chế tổn thương thứ phát

 Trong việc chẩn đoán thì tổn thương xương khớp cần dựa vào chẩn đoán hình ảnh, tổn thương thần kinh thì dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh)

 Cơ chế chấn thương

o Gập và xoay

 Nguyên nhân: TNGT, bạo lực

 Mất vững do trật khớp 1 bên hoặc 2 bên, rách dây chằng dọc sau

 Tủy bị kéo dãn và ép: chịu cả lực trực tiếp và thiếu máu

 => tổn thương nặng

o Dồn ép:

 Nguyên nhân thường gặp: ngã cao – thường phối hợp với vỡ xương gót 1 bên

 Thường dễ bỏ sót tổn thương, để lại di chứng:

 Người trẻ: đau lưng

 Người già: biến dạng cột sống - gù

 Hay gặp ở cột sống lưng – thắt lưng

 Tổn thương vững vì dây chằng và trục sau còn nguyên vẹn

o Ưỡn quá mức

 Thường gặp trong chấn thương cột sống cổ

 Mất vững do tổn thương đĩa đệm và dây chằng

 Phân loại:

o Có liệt – không liệt

o Theo vị trí:

 CTCS cổ cao: C1, C2 – có thể suy hô hấp, liệt tứ chi.

 CTCS cổ thấp

 CTCS lưng – thắt lưng

II CÁC TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

1 Tính di động của vùng lưng – thắt lưng (T10 – L5) cao hơn vùng ngực (T1 - T9) do cột sống vùng

ngực còn được nâng đỡ của khung sườn và xương ức Điểm yếu khi có chấn thương là vùng bản lề lưng- thắt lưng (T12- L1)

2 Tổn thương đĩa đệm – dây chẳng

 Trật đơn thuần

o Một bên hoặc 2 bên, thường cài khớp

o Mất vững(??)

o Tư thế an toàn: hơi gấp

 Rách đĩa đệm – dây chằng không trật

o Khó chẩn đoán

o Mất vững (??)

3 Tổn thương xương

 Chia làm 3 nhóm:

o Lún hình chêm

 Gây ra do lực gấp

 Nếu lún vừa phải thường là gãy vững, nhất là ở đoạn ngực

 Chỉ gây mất vững khi: lún nhiều đốt sống liền nhau, lún > 50% chiều cao phần trước thân đốt sống gây gấp góc nhiều

 Lún nặng thường kết hợp gãy mảnh sống và chân cuống

o Vỡ thân đốt sống

 Do lực ép thẳng trục, thường phối hợp với gập góc mức độ khác nhau

– Vỡ rìa trước thân xương: vững – Vỡ dẹt toàn bộ thân xương: mất vững, hẹp ống tủy – Vỡ vụn thân xương: mất vững, tổn thương tủy nặng

 Tổn thương cả thành trước và sau thân đốt sống

 Những TH vỡ vụn nặng hay kèm tổn thương các thành phần phía sau, giãn rộng khoảng cách chân cuống 2 bên, màng cứng bị rách và tủy bị chèn ép

o Trật đốt sống

 Do lực gấp quá mức kết hợp với xoay

 Nếu chỉ có dây chằng dọc sau hoặc cấu trúc xương phía sau bị rách -> thường không có tổn thương thần kinh (??? cơ chế)

 Khi có hiện tượng trật thân đốt sống đa phần gây liệt hoàn toàn, ít khi có liệt không hoàn toàn (liệt ko hoàn toàn chỉ xảy ra khi có bán trật),thương tổn loại này thường không liệt/ liệt hoàn toàn

 Thuyết 3 trục của Dennis(chỉ áp dụng với cs

ngực-TL) - tổn thương của 2 trong 3 trục hoặc trục

giữa là mất vững

o Trục trước: 2/3 trước thân đốt sống và đĩa

đệm

o Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm

và các thành phần quanh ống tủy

o Trục sau: gai sau, dây chằng

 Phân loại chấn thương cột sống của Dennis

o Nhóm thương tổn nhỏ

 Gãy mỏm ngang

 Gãy mỏm khớp

 Gãy mỏm gai

o Nhóm thương tổn lớn

 Loại 1: Gãy lún

– Loại này chỉ gãy thân đốt sống ở cột trước, gãy vững, nếu thành trước lún

> 50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống – Tổn thương chia làm 4 loại:

Hình 1: Các thương tổn do gãy lún

A : Gãy cả 2 đĩa cuối C : Gãy đĩa cuối dưới

B : Gãy đĩa cuối trên D : Gãy uốn cong vỏ trước

 Loại 2 : Gãy nhiều mảnh

– Tổn thương cột trước và cột giữa tổn thương cũng có thể lan rộng ra các cấu trúc phía sau

– Cơ chế là dồn dọc trục có thể phối hợp với lực cúi hoặc xoay

– Khoảng một nửa bệnh nhân của Denis thuộc loại này có thương tổn thần kinh(50%) Gãy nhiều mảnh là loại gãy mất vững cấp tính

– Đây là loại gãy không vững, có 5 loại nhỏ :

A: Gãy cả 2 đĩa cuối B: Gãy đĩa cuối trên

C: Gãy đĩa cuối dưới

D: Gãy cả 2 đĩa cuối kèm trật khớp phía sau

E: Gãy thân một bên (kiểu A, B, C), kèm trật khớp phía sau gây vẹo cột sống

 Loại 3: Gãy “đai bảo hiểm” Gãy không vững.

– Tổn thương đi qua cột giữa, cột sau và có thể có cột trước (gãy lún).

– Có 2 kiểu đường gãy:

o Đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc):

 Qua phần xương: gãy kiểu Chance (A)

 Qua đĩa gian đốt và dây chằng (qua phần mềm) (B)

o Đường gãy nằm trong 2 mức (trên mặt phẳng đứng dọc)

 Cột giữa vỡ qua phần xương (C)

 Cột giữa vỡ qua phần mềm (D)

 Loại 4: Gãy trật (Dislocation Fracture).

– Tổn thương cả ba cột thường xảy ra do phối hợp nhiều cơ chế (dồn dọc trục, cúi căng, xoay vặn hoặc cắt )

– Mỗi lực tác động gây ra một kiểu khác nhau

– Loại gãy này gây nên những thương tổn thần kinh nặng nề và mất vững cấp trầm trọng

A: Gập xoay (đường gãy qua phần xương) B: Cắt (đường gãy qua phần mềm)

C: Gập trật (đường gãy qua cả phần xương và phần mềm)???

4 Tổn thương tủy

 Các yếu tố gây thương tổn tủy

o Lực tác động trực tiếp

o Thiếu máu do tổn thương mạch

o Chảy máu thứ phát

 Phân loại tổn thương

o Chấn động: tổn thương vi thể, khu trú

o Đụng dập tủy: tổn thương đại thể, lan tỏa nhưng tủy nguyên vẹn

o Dập nát tủy

 Các hình thái lâm sàng của tổn thương tủy

o Tổn thương tủy hoàn toàn

 Do dập nất, thiếu máu , phù tủy

 Mất hoàn toàn chức năng thần kinh bên dưới

o Tổn thương tủy ko hoàn toàn

 Do chèn ép hoặc đụng giập tủy

 Mất ko hoàn toàn chức năng thần kinh, rối loạn tùy thuộc vị trí tổn thương

o Choáng tủy: mất tạm thời chức năng thần kinh

III TRIỆU CHỨNG

1 Lâm sàng

 Hỏi bệnh:

o Các thông tin thường cần khai thác trên bệnh nhân đa chấn thương

o Cơ chế chấn thương

o Xử trí ban đầu nơi xảy ra tai nạn

o Dấu hiệu cơ năng: đau cột sống(tại vị trí CT), tê bì 2 chân, dị cảm, hạn chế vận động…

 Toàn thân:

o Phụ thuộc vào các tổn thương phối hợp, khám và phát hiện đa chấn thương phối hợp

o Có thể có shock nếu kèm đa chấn thương

o Có thể có suy hô hấp do liệt cơ liên sườn, tràn khí tràn máu màng phổi kèm theo

 Thực thể:

o Khám vận động

 Nhìn: tư thế nằm ngửa trên ván cứng hoặc nằm sấp trên võng mềm, bộc lộ cơ thể

– Bệnh nhân nằm sấp:

+ Quan sát vị trí sưng nề, sây sát, bầm tím vùng lưng – thắt lưng, cơ nổi hẳn 2 bên vị trí chấn thương

+ Ấn ở mấu gai hay gõ dọc theo mãu gai tìm điểm đau chói

– Bệnh nhân nằm ngửa:

+ Luồn tay để sờ nắn các mỏm gai, tìm chỗ hẫng, điểm đau, thất các

cơ cạnh sống co + Bụng chướng do liệt ruột cơ năng

 Khám vận động phát hiện mức tổn thương:

Gấp bàn chân về phía mu chân L5 – S1

Gấp bàn chân về phía gan chân S1 – S2

 Khám từng nhóm cơ và cho điểm theo thang điểm vận động của hội

chấn thương tủy Mỹ

– 0: không cử động – 1: có co cơ, không phát sinh động tác – 2: vận động không có trọng lực (co cư không thắng được trọng lực) – 3: vận động có trọng lực nhưng không thắng được đối trọng

– 4: vận động có đối trọng – 5: vận động bình thường

o Khám PXGX để xem liệt cứng hay liệt mềm

– Liệt cứng: tăng phản xạ gân xương, tăng trương lực cơ – Liệt mềm: giảm phản xạ gân xương, giảm trương lực cơ

o Khám các rối loạn cơ tròn

 Cơ thắt hậu môn nhão/ tăng trương lực

 Phân biệt biểu hiện co thắt chủ động với co thắt sớm bệnh lí

 Rối loạn cơ tròn của BQ thể hiện ở dạng bí tiểu (cầu bàng quang )/tiểu tiện ko tự chủ

– “ Bàng quang tự động”:

+ Tổn thương trên mức S1, tủy phía dưới vẫn còn chức năng:

 Mất cảm giác vùng tầng sinh môn, trương lực cơ nâng hậu môn và cơ thắt hậu môn bình thường hoặc tăng

 Phản xạ hậu môn và hành – hang tăng + Bàng quang chứa đầy nước tiểu nhưng không có phản xạ mót tiểu – mất sự phối hợp giữa co bóp bàng quanh và tống nước tiểu ra ngoài

– “ Bàng quang tự do”:

+ Khi nón tủy cũng bị tổn thương:

 Mất cảm giác vùng tầng sinh môn

 Mất phản xạ hành – hang, phản xạ hậu môn

 Hậu môn mở + Cơ thắt liệt – đái rỉ, không còn phản xạ co bóp bàng quang – muốn tống nước tiểu phải ấn lên vùng hạ vị

 Khám phản xạ co thắt hậu môn

 Khám phản xạ hành hang: phân biệt liệt tủy hoàn toàn và chóang tủy:

– Còn phản xạ hành hang: liệt tủy hoàn toàn – Mất phản xạ hành hàng: có choáng tủy – đợi hết giai đoạn choáng tủy (khi

có phản xạ hành hang trở lại – thường sau 24- 48h) xác định được tổn thương tủy trên lâm sàng

o Khám cảm giác:

 Khám cảm giác nông và sâu , xác định ranh giới giữa vùng cảm giác bình thường

và vùng bị rối loạn cảm giác để ước lượng vùng cảm giác bình thường

 Khám cảm giác vùng hậu môn – sinh dục (S4 – S5)

 Các hình thức rối loạn cảm giác: mất, giảm cảm giác, dị cảm

 Sau các bước khám lâm sàng :

o Phân loạn bệnh nhân theo hệ thống phân loại Frankel (1969)

 A: Liệt hoàn toàn: không có bất cứ cảm giác hay vận động nào dưới mức tổn thương

 B: Liệt không hoàn toàn: còn cảm giác + mất vận động

 C: Liệt không hoàn toàn: còn cảm giác + cơ lực 2/5

 D: Liệt không hoàn toàn: còn cảm giác + cơ lực 3/5 – 4/5

 E: Cảm giác và vận động bình thường

o Phân loại theo ASIA (2006)

 Xác định các HC tổn thương thần kinh

o HC đứt tủy hoàn toàn

 Ko có 1 chút vận động và cảm giác nào dưới tổn thương ( Frankel A)

 Mất hoàn toàn phản xạ ở gđ đầu ,các phản xạ tự động tủy ở giai đoạn sau

 Nếu có dấu hiệu cương cứng dương vật liên tục / mất hoàn toàn phản xạ cơ thắt hậu môn => chắc chắn HC tổn thương tủy hoàn toàn

 LS: các rối loạn chức năng diễn biến theo 3 giai đoạn:

– Giai đoạn choáng tủy:

+ Liệt mềm, trương lực cơ giảm nhiều + Mất hoàn toàn vận động cảm giác, phản xạ

+ Rối loạn hệ thần kinh thực vật: vận mạch, thân nhiệt, bí đại tiểu tiện, liệt ruột, giãn dạ dày, loét dạ dày – tá tràng do stress

– Giai đoạn 2: các phản xạ bệnh lý xuất hiện theo trình tự:

+ Phản xạ co bóp bàng quang và phản xạ co bóp trực tràng

A Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động ở đoạn S4-S5

B Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới tổn thương (bao gồm đoạn S4-S5)

C Không hoàn toàn: còn vận động dưới nơi tổn thương (trên 50% các cơ chính dưới thương tổn < 3)

D Không hoàn toàn: còn vận động dưới tổn thương (trên 50% các cơ chính có sức cơ ≥ 3)

E Bình thường: cảm giác và vận động bình thường

+ Phản xạ gan bàn chân theo dấu hiệu Babinski + Phản xạ tự động tủy

+ Phản xạ duỗi 2 chi dưới bắt chéo: bắt đầu từ tuần thứ 3 – 5 sau khi tủy bị chấn thương

– Giai đoạn cuối cùng: mất tất cả các phản xạ:

+ Xuất hiện 1 vài năm sau khi tủy bị tổn thương + Phản xạ nào xuất hiện sớm sau giai đoạn choáng tủy sẽ mất đi sau cùng

o HC tổn thương tủy ko hoàn toàn

 Có biểu hiện vận động hay cảm giác dù chỉ 1 chút dưới tổn thương

 Tiên lượng khác HC đứt tủy nhưng tùy vào các thương tổn GP khác nhau

 HC tủy trước:

– Do thành sau của đốt sống vỡ chèn ép lên mặt trước tủy nơi có sừng vận

động, trong khi sừng sau không bị tổn thương

– Liệt vận động và mất cảm giác đau –nhiệt(đây là tủy đồi thị bên mà??), còn cảm giác sâu

– Hồi phục: 10% - tiên lượng kém nhất trong các hội chứng tủy không hoàn

toàn

 HC tủy sau:

– Rất hiếm gặp.

– Còn vận động nhưng mất cảm giác phía dưới đốt tủy bị tổn thương

 HC tủy trung tâm

– Hay gặp

– Cơ chế tổn thương: sự kéo giãn tủy, ảnh hưởng chủ yếu đường dẫn truyền

vỏ - tủy

– Giảm vận động : liệt tay nhiều hơn chân , đồng đều 2 bên

– Còn cảm giác vùng rìa hậu môn Mất cảm giác đau và nhiệt ở vùng tương ứng ???

– Hồi phục: 75%

 HC brown –sequard: tổn thương tủy bên

– Ít gặp

– Giảm vận động và cảm giác sâu bên tổn thương , mất /giảm cảm giác nông bên đối diện

– Hồi phục: 90% - tiên lượng tốt nhất

o Xác định vị trí tổn

thương

 Dựa vào tính chất của tổn thương rễ và tủy

 Chính xác nhất: xác định ranh giới RL cảm giác dựa trên sơ đồ phân vùng cảm giác

 Theo dõi tiến triển của các hội chứng thần kinh để có thái độ xử trí

2 Cận lâm sàng

 X – quang cột sống (thẳng, nghiêng, chếch ¾)

o Bắt buộc cho bệnh nhân có CTCS, vị trí chụp tùy vào kết quả khám lâm sàng thần kinh

o Khi nhận định tổn thương, tập trung vào các phần sau

 Đường cong sinh lý

 Sự liên tục của trục liên kết bờ trước và sau các thân đốt sống

 Các đường vỡ của thân đốt sống

 Chiều cao thân đốt sống, khoảng gian đốt, mỏm khớp, gai sống …

o Có thể thấy hình ảnh tổn thương

 Trật đốt sống 1 hoặc 2 bên, thường cài khớp

 Vỡ thân đốt sống: vỡ ra trước, vỡ dẹt toàn bộ đốt sống

 Cột sống gù lún hình chêm

 Một số bệnh nhân có dấu hiệu loãng xương kèm theo

o Lưu ý: tổn thương cột sống đoạn bản lề lưng –thắt lưng (T11-L2) hay gây tụ máu sau phúc mạc và CT ngực phối hợp ->nên chụp XQ ngực cho những bệnh nhân này

 X- Quang tư thế cúi – ưỡn tối đa:

o Không chụp ngay sau chấn thương mà chụp sau chấn thương 2- 4 tuần

o Đánh giá tổn thương vững hay không vững

 Chụp CT giúp:

o Là phương pháp tốt nhất đánh giá tổn thương xương, khớp

o Xác định chính xác, tỉ mỉ tổn thương cột sống

 Xác định tổn thương đoạn ngực, nơi XQ qui ước khó thấy rõ tổn thương

 Thấy rõ mảnh xương chèn ép vào ống tủy

 Phân loại được tổn thương vững hay mất vững theo thuyết 3 trục của Dennis

 Chụp MRI

o Chỉ định: CTCS có tổn thương thần kinh

o Cho phép thấy trực tiếp các tổn thương tủy, phân biệt giập phù tủy với chảy máu tủy - yếu tố tiên lượng rất quan trọng

 Giập tủy có phù: tăng tín hiệu trên T2

 Chảy máu tủy:

 fGiai đoạn cấp tính giảm tín hiệu trên T2

 Giai đoạn bán cấp tăg tín hiệu trên T1

 Mức độ chèn ép tủy, tổn thương đĩa đệm thoái hóa kèm theo

 Thấy các tổn thương muộn,di chứng của chấn thương tủy: teo tủy, ứ nước trong tủy

o TH chấn thương tủy không có tổn thương xương nhưng có triệu chứng thần kinh -> MRI

có thể xác định chính xác tổn thương

IV CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định

 Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: ngã cao, TNGT

 Vị trí tổn thương: hay gặp vùng bản lề D12 – L1

 X – quang cột sống: đường vỡ xương

 CT: đánh giá chính xác tổn thương xương và chẩn đoán mức độ mất vững

 MRI: đánh giá tổn thương tủy

2 Đánh giá mức độ mất vững theo thuyết 3 trục Dennis – tổn thương 2/3 trục hoặc tổn thương trục giữa thì mất vứng

o Cột trước: gồm dây chằng dọc trước, phần trước của thân đốt sống và đĩa đệm

o Cột giữa: gồm dây chằng dọc sau, phần sau của thân đốt sống và của đĩa đệm

o Cột sau: gồm tất cả các cấu trúc xương và dây chằng phía sau cột giữa

V ĐIỀU TRỊ

1 Mục tiêu điều trị

 Phòng ngừa tổn thương tủy nặng hơn, hạn chế tổn thương thứ phát

 Nắn chỉnh, cố định tổn thương mất vững cột sống: bên ngoài, bên trong,…

 Phòng các biến chứng của tổn thương tủy: viêm, nhiễm trùng, loét nằm,…

 PHCN: tập vận động sớm

2 Điều trị cụ thể

2.1 Xử trí cấp cứu

 Sơ cứu

o Bất động, nằm nền cứng

o Giảm đau

o Hồi sức: chủ yếu kiểm soát tuần hoàn, đảm bảo tưới máu tủy

o Phát hiện các tổn thương hay kèm theo:ngực, bụng

o Thông tiểu

o Vận chuyển ngay tới cơ sở chuyên khoa

 Hạn chế tổn thương thứ phát và tái tạo thần kinh

o Tổn thương thứ phát là tổn thương neuron và tổ chức đệm ở giai đoạn sau do các tổn thương tiên phát

o Dùng Steroid (solumedrol )

 Thời gian 8 giờ đầu (đây là tgian cửa sổ rất quan trọng)

 Cách dùng:

– Truyền tĩnh mạch 30mg/kg/15 phút, nhắc lại liều này sau 45’

– 23 giờ sau: 5 mg/kg / giờ