GB song thai 05 10

+ Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa nào khác.. - Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường... Khám thai theo dõi thai tại BV tinh Thai Nguyen.. Quá trình mang thai bình thường tăng 10 kg, kh

Bệnh án giao ban SONG THAI

I Hành chính

1 Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ HẰNG 2.Tuổi 26 3 Giới: Nữ

4 Nghề nghiệp: tự do

5 Dân tộc kinh

6 Địa chỉ: Tiền Phong - Hoàng Xá - Thanh Thủy – Phú Thọ

7 Địa chỉ liên lạc: Chồng: Nguyễn Văn Anh Sđt: 0973 965 923

8 Ngày giờ vào viện: 14h45p ngày 03/10/2016

9 Ngày giờ khám: 8h ngày 04/10/2016

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: đau bụng

II Chuyên môn

2 Tiền sử:

- Phụ khoa: + Có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều, vòng kinh 28-30 ngày, số ngày thấy kinh 4 ngày

+ Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa nào khác

- Sản khoa: + lấy chồng năm 19 tuổi

+ PARA 2012: sinh thường 2 con gái (2009, 2012)

+ 1 lần hút thai lúc 7 tuần (2009)

- Chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa nào khác

- Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường

II Chuyên môn

3 Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 4, song thai 34 tuần Khám thai theo dõi thai tại BV tinh Thai Nguyen Siêu âm 3 tháng đầu 2 thai, KCC 04/01/2016, dụ kiến sinh 17/11/2016 Quá trình mang thai bình thường tăng 10

kg, không phát hiện THA, đái tháo đường Đã được tiêm 2 mũi trưởng thành phổi vào tuần thứ 32 Cách vào viện 3 ngày sản phụ thấy đau bụng dưới âm ỉ, liên tục, vẫn đi lại và sinh hoạt bình thường được Đến ngày thứ 3, đau tăng dần thành cơn, mỗi cơn kéo dài 15-20s, tần số 1 cơn/h Ngoài ra BN không ra dịch nhầy, không ra nước âm đạo =>> vào viện phụ sản trung ương được chẩn đoán chuyển

dạ giai đoạn 1a/song thai 34 tuần BN được chuyển lên khoa đẻ theo dõi monitoring liên tục.

Hiện tại sau vào viện 18h:

- Đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng, tần số 3 cơn/10 phút, mỗi cơn 20-30s.

- Ra dịch nhầy hồng âm đạo, số lượng ít, không ra nước âm đạo.

II Chuyên môn

4 Khám bệnh:

A Khám vào viện:

- BN tỉnh

- Mạch 80 l/p, HA 110/70 mmHg

- Cơn co tử cung thưa, tim thai 2 ổ tần số 140-150 l/p

- CTC lọt 2 ngón

- Ối phồng

- 2 thai ngôi đầu, 1 thai ngôi đầu cao hơn

- Con ước 2400 g

15h 0h 3h 5h 6h30 8h

II Chuyên môn

B Khám hiện tại:

Khám toàn thân:

- BN tỉnh

- Thể trạng trung bình: cao 157 cm, nặng 60 kg

- Mạch 85 l/p, HA 120/80 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 19 l/p

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

II Chuyên môn

Khám sản khoa:

- Khám ngoài:

+ Bụng không có sẹo mổ cũ, tử cung hình trứng, tư thế trung gian + Cao TC/vòng bụng: 33/99 cm

+ Khung chậu bình thường

+ 2 thai ngôi đầu: 1 thai thế phải, 1 thai thế trái

+ Tim thai: 1 thai 153 l/p, 1 thai 150 l/p

+ Cơn co tử cung ts 3

II Chuyên môn

- Khám trong:

+ Không có khối trong âm đạo và CTC

+ CTC ngả sau, mật độ mềm, đã xóa mở 5 cm

+ 1 ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước, 1 đầu cao không rõ kiểu thế + Ối phồng

II Chuyên môn

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 26 tuổi, PARA 2012, song thai 34 tuần, vào viện vì đau bụng 4 ngày nay Qua thăm khám

và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Quá trình mang thai bình thường, tăng 10 kg

- Siêu âm thai hàng tháng: song thai 2 buồng ối 1 bánh rau Cân nặng ước 2400g

- Cơn co TC tần số 3, mỗi cơn 20-30s, xuất hiện nhịp nhàng đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian Trong cơn bệnh nhân thấy đau bụng

- CTC mở 5 cm

- Ối phồng

- 2 thai ngôi đầu, 1 ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước; 1 đầu cao thế phải, không rõ kiểu thế

- Tiền sử: đã tiêm 2 mũi trưởng thành phổi vào tuần 32

6 Chẩn đoán:

Chuyển dạ lần 3 giai đoạn 1b song thai 34 tuần 2 ngôi đầu

7 Cận lâm sàng:

A Đề xuất

- Monitoring song thai

- Siêu âm thai

- Công thức máu

- Sinh hóa máu: Glucose máu, ure, creatinin, Protein, albumin máu

- Đông máu cơ bản

- Tổng phân tích nước tiểu

7 Cận lâm sàng:

B Các xét nghiệm đã có: (03/10/2016)

- Siêu âm:

+ Số lượng thai 2,

+ số lượng bánh rau 1, rau bám mặt sau

+ Số buồng ối 2, buồng ối bình thường

+ Thai 1: ngôi đầu, tim thai 135 l/p, cử động thai bt, đk lưỡng đỉnh 83 mm, đường kính trung bình bụng 91, chiều dài xương đùi 58

+ Thai 2: ngôi đầu cao, tim thai 150 l/p, cử động thai bt, đk lưỡng đỉnh 84 mm, đk trung bình bụng 92 mm, chiều dài xương đùi 59

+ Chiều dài CTC 34 mm

Monitoring: 15h ngày 03/10/2016.

Monitoring: 7h ngày 04/10/2016.

- Công thức máu:

BC: 12,5 G/L %NEU: 80,4% %LYM: 12,6% %MONO: 6,1% HC: 4 T/L Hgb: 122 g/L Hct: 0,362.

TC: 167 G/L

- Sinh hóa máu:

Glucose: 6,7 mmol/L.

Ure 3,3 mmol/L Creatinin 47 mcmol/L

Albumin máu: 30,1 g/L Protein toàn phần: 60,1 g/L.

AST/ALT: 34/13 U/L.

- Đông máu cơ bản:

PT 9,8s INR 0,89 Prothrombin%: 120% APTT: 6,9 s TPT nước tiểu: bình thường

8 Chẩn đoán xác định:

Chuyển dạ lần giai đoạn 1b 3 song thai 34 tuần 2 ngôi đầu

9 Xử trí:

- Theo dõi đẻ đường dưới