TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

1. Định nghĩa Trạng thái động kinh là một trong những bệnh được đặt tên không phải bởi thầy thuốc mà bởi bệnh nhân (Estat de mal – Salpetriere). Gastaut định nghĩa: các cơn động kinh được lặp lại và kéo dài quá nhiều tạo ra tình trạng động kinh cố định. Định nghĩa: tình trạng động kinh cấp được đặc trưng bởi các cơn động kinh co giật toàn thể liên tục ít nhất 5 phút hoặc bởi các cơn động kinh không co giật (lâm sàng hay điện não) hoặc bởi các cơn động kinh cục bộ ít nhất 15 phút hoặc bởi ít nhất 2 cơn động kinh và không hồi phục ý thức giữa các cơn.  Tình trạng đe dọa vào trạng thái động kinh: tình trạng động kinh cấp được đặc trung bởi các cơn động kinh liên tục (cục bộ hay toàn thể, co giật hay không co giật) ít nhất 30 phút hoặc các cơn xen kẽ nhau trong 30 phút và không hồi phục đầy đủ ý thức giữa các cơn.

TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

1 Định nghĩa

Trạng thái động kinh là một trong những bệnh được đặt tên không phải bởi thầy thuốc mà bởi bệnh nhân (Estat de mal – Salpetriere)

Gastaut định nghĩa: các cơn động kinh được lặp lại và kéo dài quá nhiều tạo ra tình trạng động kinh cố định

Định nghĩa: tình trạng động kinh cấp được đặc trưng bởi các cơn động kinh co giật toàn thể liên tục ít nhất 5 phút hoặc bởi các cơn động kinh không co giật (lâm sàng hay điện não) hoặc bởi các cơn động kinh cục bộ ít nhất 15 phút hoặc bởi ít nhất 2 cơn động kinh và không hồi phục ý thức giữa các cơn

 Tình trạng đe dọa vào trạng thái động kinh: tình trạng động kinh cấp được đặc trung bởi các cơn động kinh liên tục (cục bộ hay toàn thể, co giật hay không co giật) ít nhất 30 phút hoặc các cơn xen kẽ nhau trong 30 phút và không hồi phục đầy đủ ý thức giữa các cơn

 Phân biệt một số khái niệm:

 CO GIẬT: gây ra do hiện tượng phóng điện bất thường của các tế bào thần kinh vỏ não Cơn kịch phát với các triệu chứng về tư thế, vận động, cảm giác, tự động và tâm thần

 ĐỘNG KINH: là các rối loạn chức năng não, trong đó bệnh nhân co giật tái phát (>= 2 lần) không do yếu tố gây nên

 HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH: là những rối loạn gây co giật có chung một số đặc điểm lâm sàng, điện não, tiên lượng và nguyên nhân

 TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH: 2 điều kiện: co giật liên tục (>30 phút) và giữa các cơn không hồi phục tri giác, ý thức

2 Phân loại lâm sàng

 Trạng thái động kinh co giật toàn thể:

- Co cứng – co giật (rõ ràng hay kín đáo): khởi phát cục bộ (lâm sàng hay EEG) hay khởi phát toàn thể (lâm sàng hay EEG)

- Co cứng

- Co giật

- Giật cơ: đa ổ hay toàn thể

- Điều trị tích cực với truyền liều cao các thuốc chống động kinh Chọn lựa thuốc tùy thuộc loại cơn động kinh Loại trừ không dung nạp với thuốc

 Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp: điều trị như toàn thể với khởi phát cục bộ

 Trạng thái động kinh vắng ý thức: điều trị còn bàn cãi, thường với benzodiazepine tĩnh mạch

 Trạng thái động kinh trên điện não:

- Toàn thể với suy giảm ý thức: thường là dạng trạng thái động kinh kín đáo Điều trị như GCSE

- Toàn thể không suy giảm ý thức: không cần điều trị IV

- Trong giấc ngủ: không cần điều trị

- Cục bộ: không cần điều trị IV

 Trạng thái động kinh 1 bên

- Lan thành co giật nửa người: điều trị như GCSE

- Epilepsia partialis continua: không cần điều trị IV

3 Phân loại triệu chứng

Loại trạng thái động kinh:

- Co giật toàn thể: rõ ràng hoặc kín đáo

- Không co giật với mất ý thức hoàn toàn hoặc 1 phần

Loại cơn động kinh:

Vận động:

- Đơn giản: co cứng, co giật, giật cơ

- Phức tạp: xoay, loạn trương lực, vận động tự động, khác

- ức chế: liệt, mất trương lực, mất tư thế đứng, không vận động, giật cơ âm tính, rối loạn ngôn ngữ

Cảm giác:

- bản thể: đơn giản, phức tạp

- thính giác

- thị giác

- khứu giác

- vị giác

- tâm thần: biểu hiện nhận thức hoặc tâm thần

- thần kinh tự chủ

- dialeptic với mất ý thức hoàn toàn hoặc 1 phần

4 Nguyên nhân

Bệnh nhân người lớn:

- Anoxia

- Hyproxia

- CVA

- Tumor

- Infec

- CNS inf

- Metab

- LAED

- Drug OD

- Etoh

- Trauma

- Remote

- Idiop

Bệnh nhân nhi:

- Anoxia ( giảm oxy mô)

- Giảm oxy huyết (hypoxia)

- Tumor

- Infection

- CNS inf

- Metab

- LAED

- Drug OD

- Trauma

- Remote

- Idiop

5 Xử trí

Đây là một cấp cứu thần kinh thường gặp tỷ lệ thử vong chung 20% Các câu hỏi cần trả lời khi gặp một trường hợp trạng thái động kinh:

- Có phải thật sự là trạng thái động kinh không?

- Đây thuộc loại trạng thái động kinh gì?

- Có nguyên nhân gây ra không?

- Điều trị và tiên lượng như thế nào?

Trạng thái động kinh co cứng – co giật là thể thường gặp nhất và đe dọa cuộc sống nhất nên cần xác định và xử trí tích cực

 Cận lâm sàng cần làm ngay sau khi chẩn đoán:

- Công thức máu: đường huyết; BUN – creatinin máu; điện giải đồ (Mg, Calcium, phospho)

- SGOT – SGPT, khí máu động mạch, ceton máu

- Chức năng đông máu

- Nếu có dùng phenytoin thì đo nồng độ phenytoin

- Điện não đồ

- CT scan não

- XQ phổi; ECG

- Cận lâm sàng xác định nguyên nhân: dịch não tủy (sinh hóa; tế bào; nấm; PCR lao; PCR herpes; vi trùng); MRI não

 PHÚT 0

- Đánh giá, xử trí vấn đề cấp cứu hô hấp, tuần hoàn, đặt đường truyền tĩnh mạch

- Truyền tĩnh mạch glucose 20% 250ml nếu có hạ đường huyết vitamin B1 100ng (tĩnh mạch) trước khi truyền glucose nếu nghi ngờ bệnh nhân thiếu vitamin B1 (như dinh dưỡng kém, nghiện rượu) diazepam 10mg (0,15mg/kg) 1 ống (tĩnh mạch) trong 2 phút

 PHÚT 10

- Nếu cơn động kinh vẫn còn, lặp lại diazepam lần 2 với liều như trên

- Thuốc duy trì đồng thời: nếu chưa dùng thuốc chống động kinh trước đây thì dùng phenytoin uống 3 viên 100mg cách nhau 8h trong ngày đầu; sau đó 1,5 viên 2 lần từ ngày thứ 2 trở đi Nếu có dùng thuốc chống động kinh từ trước thì cho lại với liều đầy đủ

 PHÚT 20

- Nếu vẫn còn cơn động kinh, phenobarbital 15mg/kg pha với 100ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch 50mg/phút

- Đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ

 PHÚT 40

- Nếu vẫn còn cơn động kinh có thể thêm phenobarbital 5mg/kg

 PHÚT 60

- Nếu vẫn còn cơn động kinh: midazolam 0,2 mg/kg bolus sau đó truyền tĩnh mạch 0,1 – 0,4 mg/kg/giờ

- Nếu điện não đạt burst – suppression hoặc đẳng điện thì duy trì trong 12 giờ

- Đo lại điện não trước khi quyết định ngừng midazolam

- Theo dõi huyết áp, mạch, hô hấp, tri giác (điểm GCS), cơn động kinh mỗi 5 phút trong 20 phút đầu tiên sau khi chích diazepam và phenobarbital sau đó mỗi 10 phút trong 40 phút kế tiếp bolus

- Nếu không dùng midazolam có thể dùng: thiopental 100 – 250 mf IV trong 20 giây, tiếp theo bolus 50 mg mỗi 2 phút cho đến khi kiểm soát cơn động kinh Thơ dõi EEG khi xuất hiện suppression – burst thì duy trì liều 3 – 5 mg/kg/ giờ trong 12 giờ rồi giảm liều dần trong 12 giờ

Hoặc propofol liều tải 2mg/kg, lặp lại nếu cần theo dõi EEG khi xuất hiện

suppression – burst thì duy trì liều 5 – 10 mg/kg/giờ rồi giảm còn 1 – 3 mg/kg/giờ trong 12 giờ rồi giảm liều dần trong 12 giờ