NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, kết QUẢ điều TRỊ và ĐÁNH GIÁ TIÊN LƢỢNG tái XUẤT HUYẾT và tử VONG ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU hóa TRÊN BẰNG THANG điểm

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Hùng Vương năm 2007 trên 147 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày kết luận bảng điểm Rockall có ý nghĩa thực tiễn trong tiên lượng tái xuất h

LỜI CAM ĐOAN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÂM THỊ KIM CHI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG TÁI XUẤT HUYẾT VÀ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN BẰNG THANG ĐIỂM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện đề tài

LÂM THỊ KIM CHI

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

- Phòng Đào tạo sau đại học và Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

- Ban Chủ nhiệm bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Quý thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Các Bác sĩ, Điều dưỡng Khoa Nội tiêu hóa, Phòng Nội soi, Khoa Xét nghiệm, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

Đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến: Phó giáo sư Tiến sĩ Trần Ngọc Dung - người cô kính yêu đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Chân thành cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác với chúng tôi để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng xin dành tình cảm yêu thương và biết ơn đến gia đình, đồng nghiệp, bạn bè luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong những năm tháng học tập và hoàn thành luận văn này

Người thực hiện đề tài

LÂM THỊ KIM CHI

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục sơ đồ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về xuất huyết tiêu hóa trên 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa 3

1.1.3 Phân loại xuất huyết tiêu hóa 3

1.2 Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên 4

1.2.1 Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản 4

1.2.2 Xuất huyết tiêu hóa không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản 5

1.3 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên 7

1.3.1 Lâm sàng 7

1.3.2 Cận lâm sàng 8

1.3.3 Các bước chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên 11

1.4 Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên 13

1.4.1 Hồi sức nội khoa 13

1.4.2 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng can thiệp 14

1.4.3 Điều trị nội khoa bằng thuốc 15

1.4.4 Chảy máu kháng trị 15

1.5 Các thang điểm đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 16

1.5.1 Thang điểm Rockall 16

1.5.2 Thang điểm Blatchford 18

1.5.3 Một số nghiên cứu về thang điểm Rockall và Blatchford 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số 40

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 40

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

Chương 4 BÀN LUẬN 62

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 10

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

aPTT : Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần AST : Aspartat transaminase

AUC : Diện tích dưới đường cong ROC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên 12

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ mất máu 12

Bảng 1.3 Thang điểm Rockall 17

Bảng 1.4 Tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong theo từng mốc điểm Rockall trong nghiên cứu của Rockall T.A và cs 18

Bảng 1.5 Tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong theo từng mốc điểm Rockall trong nghiên cứu của Sanders D.S và cs 18

Bảng 1.6 Tỷ lệ cần can thiệp theo thang điểm Blatchford trong nghiên cứu của Blatchford O và cs trên 1748 bệnh nhân XHTH 19

Bảng 1.7 Tỷ lệ cần can thiệp theo thang điểm Blatchford trong nghiên cứu của Tony C.K và cs 19

Bảng 1.8 Thang điểm Blatchford 20

Bảng 3.1 Nhóm tuổi bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa 42

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa 44

Bảng 3.3 Dấu hiệu toàn thân 44

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh nội khoa 44

Bảng 3.5 Thay đổi chỉ số huyết học ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 45

Bảng 3.6 Tỷ lệ tăng ure máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 46

Bảng 3.7 Tỷ lệ tăng creatinnin ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 46

Bảng 3.8 Tỷ lệ thay đổi các chỉ số sinh hóa theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên 46

Bảng 3.9 Tỷ lệ thay đổi chỉ số đông cầm máu theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên 46

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương gây xuất huyết tiêu hóa trên 47

Bảng 3.11 Hình ảnh các tổn thương qua nội soi thực quản dạ dày tá tràng 47

Bảng 3.12 Tỷ lệ nhóm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.13 Vị trí loét ở đường tiêu hóa trên 48

Bảng 3.14 Mức độ tổn thương loét dạ dày tá tràng qua phân loại Forrest 48

Bảng 3.15 Liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và dấu đỏ ở tĩnh mạch giãn 48

Bảng 3.16 Các biện pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu 49

Bảng 3.17 Liên quan giữa nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa và biện pháp điều trị 49

Bảng 3.18 Các biện pháp can thiệp ở nhóm bệnh nhân điều trị can thiệp 49

Bảng 3.19 Các biện pháp điều trị can thiệp theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa 49 Bảng 3.20 Kết quả điều trị chung của bệnh nhân nghiên cứu 50

Bảng 3.21 Tỷ lệ tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nghiên cứu 50

Bảng 3.22 Tỷ lệ tái xuất huyết theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên 50

Bảng 3.23 Tỷ lệ tái xuất huyết theo nhóm bệnh nhân điều trị 51

Bảng 3.24 Các biện pháp xử trí tái xuất huyết ở bệnh nhân trong nghiên cứu 51

Bảng 3.25 Kết quả điều trị theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên 51

Bảng 3.26 Kết quả điều trị theo biện pháp điều trị 51

Bảng 3.27 Phân bố điểm Rockall theo tái xuất huyết, tử vong và thời gian nằm viện 52

Bảng 3.28 Liên quan giữa điểm Rockall với tái xuất huyết và tử vong 53

Bảng 3.29 Diện tích dưới đường cong ROC của Rockall tiên lượng tái xuất huyết và tử vong 53

Bảng 3.30 Liên quan giữa điểm Rockall nguy cơ và tái xuất huyết 54

Bảng 3.31 Liên quan giữa điểm Rockall nguy cơ và tử vong 55

Bảng 3.32 Phân bố điểm Blatchford theo tái xuất huyết, tử vong và thời gian nằm viện 55

Bảng 3.33 Liên quan giữa điểm Blatchford với tái xuất huyết và tử vong 56

Bảng 3.34 Diện tích dưới đường cong ROC của Blatchford trong tiên lượng tái xuất huyết và tử vong 57

Bảng 3.35 Liên quan giữa điểm Blatchford nguy cơ và tái xuất huyết 57

Bảng 3.36 Liên quan giữa điểm Blatchford nguy cơ và tử vong 58

Bảng 3.37 Tỷ lệ các mức độ mất máu và ngày nằm viện ở BN XHTH trên 59 Bảng 3.38 Diện tích dưới đường cong ROC của bảng đánh giá mức độ mất máu tiên lượng tái xuất huyết và tử vong 59 Bảng 3.39 Diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm tiên lượng tái xuất huyết 60 Bảng 3.40 Mức ý nghĩa về sự khác biệt giữa các thang điểm trong tiên lượng tái xuất huyết 60 Bảng 3.41 Diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm trong tiên lượng tử vong 61 Bảng 3.42 Mức ý nghĩa về sự khác biệt giữa các thang điểm trong tiên lượng tử vong 61

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.1 Giới tính 42

Biểu đồ 3.2 Thành phần dân tộc 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa chỉ 43

Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện 43

Biểu đồ 3.5 Phân bố nhóm máu 45

Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC tiên lượng tái xuất huyết của điểm Rockall 53

Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC tiên lượng tử vong của điểm Rockall 54

Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC tiên lượng tái xuất huyết của điểm Blatchford 57

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC tiên lượng tử vong của điểm Blatchford 58

Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC tiên lượng tái xuất huyết của thang điểm Rockall, Blatchford so với bảng đánh giá mức độ mất máu 60

Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC tiên lượng tử vong của thang điểm Rockall, Blatchford so với bảng đánh giá mức độ mất máu 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa trên là một bệnh cảnh rất nghiêm trọng, có nguy cơ đe dọa tính mạng của bệnh nhân, cần hồi sức cấp cứu càng sớm càng tốt Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên có thể từ thực quản hoặc từ dạ dày tá tràng, thường chia ra hai nhóm: một là xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và hai là xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Trong đó, nhóm xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản chiếm 16 – 25,6 % các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên, với bệnh cảnh thường xảy ra đột ngột và nặng nề [41], [46], [73] Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản thì loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất là 34 – 40,68 %, và cũng là nguyên nhân hàng đầu của xuất huyết tiêu hóa trên [41], [46], [50]

Trong những thập niên qua, liệu pháp nội soi cũng như điều trị bằng thuốc đã có những tiến bộ giúp việc chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa trên đạt được nhiều thành tựu đáng kể [37], [50], [56], [80] Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa trên hầu như không mấy thay đổi trong 20 – 30 năm qua Trên thế giới, tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa trên từ 6 – 13 % [56], tỷ lệ tái xuất huyết từ 13 – 19,8 % [44], [67], [68], [85] Ở Việt Nam, tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và hồi sức cấp cứu, nhưng tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa vẫn còn cao, từ 10 – 30 % tùy nguyên nhân chảy máu và tình trạng bệnh nhân [22]

Hiện đã có nhiều thang điểm được nghiên cứu và ứng dụng trong thực hành lâm sàng ở nhiều nơi trên thế giới nhằm đánh giá nguy cơ tái xuất huyết và tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên [33], [38], [43], [46], [49] Ngoài đánh giá dựa vào mức

độ mất máu, việc ứng dụng hai thang điểm Rockall và Blatchford ngày càng được chú

ý nhiều trong đánh giá tiên lượng tử vong, tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên Thang điểm Rockall đã được nhiều nghiên cứu công nhận là có giá trị trong tiên lượng tái xuất huyết và tử vong Việc sử dụng thang điểm này đã giúp tiên lượng tốt hơn và rút ngắn thời gian nằm viện hơn cho bệnh nhân [67], [68] Nghiên cứu của Enns R và cs năm 2004 trên 1869 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ

tĩnh mạch thực quản cũng như nghiên cứu của Laursen S.B và cs năm 2012 trên 886 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên kết luận rằng thang điểm Rockall rất có giá trị trong tiên lượng tử vong và tái xuất huyết [52], [60] Thang điểm Blatchford được dùng để tiên lượng chỉ định điều trị can thiệp và tiên lượng tử vong [40], [60] Một số nghiên cứu cũng cho thấy thang điểm Blatchford có giá trị trong tiên lượng tái xuất huyết như nghiên cứu của Cheng D.W và cs [46], nghiên cứu của Daniela Dicu RN và cs [49], nghiên cứu của Lauren S.B và cs [60] Thang điểm này được nhiều nước trên thế giới công nhận là có giá trị và dễ áp dụng, đặc biệt là ở các đơn vị cấp cứu vì chỉ dựa vào những dấu hiệu lâm sàng và thông số cận lâm sàng đơn giản [40]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Hùng Vương năm 2007 trên 147 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày kết luận bảng điểm Rockall có ý nghĩa thực tiễn trong tiên lượng tái xuất huyết và cần có những nghiên cứu để áp dụng rộng rãi bảng điểm Rockall [31] Nghiên cứu của Trần Kinh Thành năm 2010 trên 257 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày cho thấy thang điểm Rockall và Blatchford rất có giá trị trong tiên lượng tử vong và tái xuất huyết [26].Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang và cs năm 2012 trên 170 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên khẳng định thang điểm Blatchford rất tốt trong đánh giá tiên lượng tái xuất huyết [28]

Nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc ứng dụng hai thang điểm này để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại Cần Thơ, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa tiêu hóa bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ từ tháng 6/2012 – tháng 3/2014

2 Xác định giá trị tiên lượng, điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của thang điểm Rockall và Blatchford trong tiên lượng tái xuất huyết và tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

3 Xác định giá trị tiên lượng tái xuất huyết và tử vong của hai thang điểm Rockall và Blatchford so với bảng điểm đánh giá mức độ mất máu hiện nay ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về xuất huyết tiêu hóa trên

Xuất huyết tiêu hóa là một biến chứng biểu hiện của nhiều hội chứng mang tính chất cấp cứu liên quan tới nhiều chuyên khoa đặc biệt là nội ngoại khoa [5], [18], [25]

1.1.1 Định nghĩa

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa và được thải ra ngoải bằng cách nôn máu và tiêu phân đen hoặc tiêu phân máu

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa

Nôn máu là tình trạng nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục hoặc chất nôn và máu có màu bã cà phê Tính chất máu màu đỏ tươi, đỏ bầm hay màu nâu đen là do tác động của chlorhydric, pepsin tạo thành hematin

Tiêu phân đen là tiêu phân lẫn máu đã bị biến đổi màu giống như bã cà phê Tính chất máu đi tiêu ra tùy thuộc vào vị trí chảy máu, thời gian di chuyển trong ruột và lượng máu Chỉ cần một lượng máu 60 ml, thời gian ở trong đường tiêu hóa

8 giờ sẽ gây tiêu phân đen; với lượng 200 – 400 ml sẽ gây tiêu phân đen giống hắc ín

Tiêu phân máu là tiêu ra máu màu nâu sẫm hoặc nâu đỏ hoặc đỏ tươi thường

do chảy máu tiêu hóa thấp nhưng đôi khi có thể do xuất huyết tiêu hóa trên với lượng nhiều và nhanh

Máu ẩn trong phân dương tính

Dấu hiệu mất máu cấp: Tri giác thay đổi như vật vã, bứt rứt, chóng mặt Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt Huyết áp giảm

Triệu chứng cơ năng khác có thể gặp như đau thượng vị, ngất…

Phát hiện triệu chứng của bệnh căn nguyên như xơ gan với biểu hiện của hai hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [5], [18], [25]

1.1.3 Phân loại xuất huyết tiêu hóa

Dựa trên vị trí giải phẫu của góc tá hỗng tràng (góc Treitz) người ta chia thành:

Xuất huyết tiêu hóa trên: tổn thương phần trên ống tiêu hóa từ thực quản đến góc Treitz, chiếm 80 % các trường hợp xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa dưới: tổn thương từ góc Treitz trở xuống [15]

Mục đích của việc phân chia này để có hướng tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân nhanh và chính xác hơn

Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa trên, còn phân ra xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [5], [18], [25]

1.2 Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên

1.2.1 Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Áp lực tĩnh mạch cửa do sự tương tác giữa kháng lực và dòng chảy Tăng áp lực tĩnh mạch cửa hầu hết do tăng kháng lực đối với dòng máu từ hệ cửa đến gan Nguyên nhân của tăng kháng lực trong gan có thể do chèn ép bởi những nốt tân sinh trên tiểu thùy gan và phì đại tế bào gan Tĩnh mạch thực quản giãn theo thời gian để giảm bớt áp lực tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch thực quản là nơi dễ bị tổn thương nhất so với những tuần hoàn bàng hệ khác Tĩnh mạch giãn mỏng và đường kính lớn với lớp niêm mạc hỗ trợ phía trên ngày càng mỏng dẫn đến nguy cơ vỡ cao [8]

Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản gặp ở bệnh xơ gan biểu hiện qua hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [7], [8], [63], [65] Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa gồm các biểu hiện như nôn máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, trĩ đi tiêu ra máu, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ [6], [7], [8] Hội chứng suy tế bào gan gồm các biểu hiện như chán ăn, mệt mỏi, vàng

da niêm, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết da niêm, phù chi [6], [7] Nếu các triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan không đầy đủ thì cần thêm các xét nghiệm chức năng gan: Tỷ lệ prothrombin < 70 %, Albumin < 35 g/l, Bilirubin > 17 µmol/l [6] Nếu hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không đầy đủ trên lâm sàng thì cần thêm một trong các xét nghiệm: siêu âm bụng có đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm,

và hoặc chiều cao lách > 12 cm, và hoặc có hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi [6]

Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản chiếm khoảng 10 – 30 % các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên, bệnh cảnh thường xảy ra nặng nề và đột ngột [75] Tỷ lệ tử vong thay đổi từ < 10 % ở bệnh nhân xơ gan Child A đến > 70 % ở bệnh nhân xơ gan child C Giãn tĩnh mạch dạ dày trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chiếm khoảng

5 – 33 % ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa [25]

1.2.2 Xuất huyết tiêu hóa không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

1.2.2.1 Loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh lý thường gặp, xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa các yếu tố phá hủy niêm mạc (HCl, pepsin, acid mật) và yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy, Bicarbonate, Prostaglandin) mà tính trội thuộc về nhóm các yếu tố phá hủy niêm mạc Nguyên nhân gây mất cân bằng giữa yếu tố phá hủy niêm mạc và yếu tố bảo vệ được nói đến nhiều nhất là HCl Xuất huyết tiêu hóa do loét thường do sự ăn mòn của ổ loét vào động mạch Sự hiện diện của những động mạch

bị ăn mòn ở đáy ổ loét là nguồn gốc gây chảy máu nặng [17]

Khoảng 50 % xuất huyết tiêu hóa trên là do loét dạ dày tá tràng, có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ở các nước phương Tây khoảng 50/100.000 dân mỗi năm, trong đó ước tính 20 % là xuất huyết tiêu hóa nặng đòi hỏi phải nhập viện, tỷ lệ tử vong từ 3 – 14 % Ở Mỹ, khoảng 300 000 –

350 000 xuất huyết tiêu hóa trong 4 triệu người bị loét dạ dày tá tràng [48] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Kha Hữu Nhân năm 2010 trên 224 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có 64,3 % bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa là do loét dạ dày tá tràng [21] Nghiên cứu của Đào Xuân Lãm và cs năm 2009 khảo sát trên 205 bệnh nhân tại bệnh viện nhân dân Gia Định cũng ghi nhận 75 % bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng [14]

Viêm dạ dày trong hội chứng ure máu cao: do viêm niêm mạc dạ dày và tăng tính thấm mao mạch

Viêm dạ dày cấp do stress: xảy ra sau chấn thương sọ não, sau mổ can thiệp

ở não, bỏng nặng, sau phẫu thuật bụng

Xuất tiêu hóa do viêm dạ dày là vết trượt ở niêm mạc, không lan đến lớp cơ Biểu hiện khác nhau, có thể là: viêm lan tỏa, sung huyết, xuất huyết Xuất huyết thường ở lớp dưới biểu mô và giới hạn ở niêm mạc Vì vậy, không giống như loét, viêm dạ dày thường không gây chảy máu nặng vì chảy máu do viêm dạ dày là từ những mao mạch và những động mạch có kích thước rất nhỏ [25]

1.2.2.3 Hội chứng Mallory Weiss

Bệnh sử điển hình là sau nôn ói hoặc sau gắng sức mạnh làm tăng đột ngột

áp lực trong ổ bụng, gây rách vùng nối thực quản dạ dày dẫn đến nôn ra máu Hội chứng Mallory Weiss chảy máu nhẹ, tự giới hạn và ít tái phát

1.2.2.4 Ung thư dạ dày

Chiếm khoảng 5 – 8 % nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa Tổ chức ung thư bị tăng sinh mạch máu, hoại tử và tan rã [25]

1.2.2.5 Polype dạ dày – tá tràng

Polype là khối u lồi lên khỏi niêm mạc, chảy máu thường do viêm

1.2.2.6 Ung thư thực quản

Thường xảy ra ở nam giới > 60 tuổi, nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ là 4/1 Thường gặp ở 1/3 giữa và 1/3 dưới thực quản Xuất huyết tiêu hóa thường do xước mạch máu [25]

1.2.2.6 Polype thực quản

Xuất huyết do tổn thương mạch máu của polype

1.2.2.7 Viêm loét thực quản

Do nhiễm trùng hay do các chất acid hoặc base mạnh làm tổn thương mạch máu, có thể do trào ngược dạ dày thực quản

1.2.2.8 Nguyên nhân khác hiếm gặp

Chảy máu đường mật

Chảy máu từ tụy

Bất thường về mạch máu

Tổn thương Dieulafoy

Chảy máu do bệnh về máu

Xuất huyết tiêu hóa do bệnh lý toàn thân

Không tìm ra nguyên nhân

1.3 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên

Tiêu phân đen hoặc tiêu phân máu: Quan sát màu sắc phân thấy có màu nâu

đỏ, nâu sẫm hoặc đen như bả cà phê Hoặc xác định qua thăm trực tràng [5], [18], [25]

Theo Trần Kiều Miên [18], dấu hiệu và mức độ giảm thể tích máu do xuất huyết tiêu hóa trên được đánh giá ban đầu dựa vào dấu hiệu sinh tồn, hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp và sự sụt giảm các chỉ số huyết học Trong đó, mức độ mất máu cấp do xuất huyết tiêu hóa trên được chia làm ba độ như sau:

Độ 1: chảy máu mức độ nhẹ Lượng máu mất khoảng 10 % thể tích tuần hoàn cơ thể Giảm tưới máu ở các cơ quan ngoại biên như da, xương, cơ, mô mỡ Triệu chứng lâm sàng khi thăm khám còn kín đáo Dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp còn ổn định Dấu hiệu cận lâm sàng hầu như không thay đổi như hồng cầu

≥ 3 triệu/mm3, dung tích hồng cầu ≥ 30 %

Độ 2: chảy máu mức độ trung bình Lượng máu mất khoảng 20 % - 30 % thể tích tuần hoàn cơ thể Giảm tưới máu ở các cơ quan trung ương như ruột, dạ dày, lách, thận, gan Triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ như da xanh, niêm nhạt, chóng mặt Dấu hiệu sinh tồn có thay đổi như mạch nhanh nhưng ≤ 100 lần/phút, huyết

áp tối đa bắt đầu giảm so với huyết áp bình thường của bệnh nhân Dấu hiệu cận

lâm sàng có thay đổi như hồng cầu > 2 triệu/mm3 và ≤ 3 triệu/mm3, dung tích hồng cầu > 20 % và ≤ 30 %

Độ 3: chảy máu mức độ nặng Lượng máu mất > 35 % thể tích tuần hoàn cơ thể Giảm tưới máu ở các cơ quan trung ương như tim, não, phổi dẫn đến rối loạn toan chuyển hóa bắt đầu xuất hiện Triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng dấu hiệu mất máu trầm trọng như bứt rứt, vật vã, ngất, hôn mê, chi lạnh, niêm nhạt, vô niệu Dấu hiệu sinh tồn thay đổi rõ như mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp tụt hoặc kẹp Dấu hiệu cận lâm sàng thay đổi rõ hồng cầu ≤ 2 triệu, dung tích hồng cầu ≤ 20 %

Theo Tony C.K [84], dấu hiệu sốc mất máu do xuất huyết tiêu hóa được chia làm bốn độ như sau:

Độ 1: Lượng máu mất < 750 ml, tỷ lệ máu mất < 15 %, tri giác lo âu nhẹ, mạch tăng nhưng < 100 lần/phút, huyết áp bình thường, tần số thở bình thường hoặc tăng, lượng nước tiểu 14 – 20 ml/h, loại dịch bù là dung dịch tinh thể

Độ 2: Lượng máu mất 750 – 1500 ml, tỷ lệ máu mất 15 - 30 %, tri giác lo âu vừa, mạch tăng 100 - 200 lần/phút, huyết áp bình thường, tần số thở giảm, lượng nước tiểu 20 – 30 ml/h, loại dịch bù là dung dịch tinh thể

Độ 3: Lượng máu mất 1500 – 2000 ml, tỷ lệ máu mất 30 – 40 %, tri giác lo

âu lú lẫn, mạch tăng 120 - 140 lần/phút, huyết áp giảm, tần số thở giảm, lượng nước tiểu 30 – 40 ml/h, loại dịch bù là dung dịch tinh thể và máu

Độ 4: Lượng máu mất hơn 2000 ml, tỷ lệ máu mất hơn 40 %, tri giác lú lẫn hôn mê, mạch tăng hơn 140 lần/phút, huyết áp giảm, tần số thở giảm, lượng nước tiểu hơn 35 ml/h, loại dịch bù là dung dịch tinh thể và máu

Bạch cầu tăng nhẹ không vượt trên 15.000/mm3 và trở về bình thường trong vài ngày Nếu tăng cao hơn, tăng bạch cầu đa nhân là chủ yếu thì phải lưu ý có ổ nhiễm trùng đi kèm theo không Nguyên nhân tăng bạch cầu trong xuất huyết tiêu hóa chưa được biết rõ Bạch cầu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa không

do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hiếm gặp trong xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [5]

Xét nghiệm đông cầm máu: TP và Fibrinogen giảm, aPTT kéo dài nếu có rối loạn đông máu do xuất huyết nặng hoặc ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng gan [4], [5], [6], [18]

1.3.2.2 Xét nghiệm sinh hóa

Ure tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa trên Có 53,46 % bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có ure tăng hơn 8 mmol/l lúc nhập viện [2] Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, sự hấp thu những sản phẩm phân hủy protein của máu làm tăng ure Ngoài ra những yếu tố khác cũng làm tăng ure như giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến suy thận cấp trước thận Ure có thể tăng cao nhất trong 24 - 48 giờ đầu, nếu ngừng chảy máu sẽ trở về bình thường trong vài ngày Mức độ và thời gian tăng ure phụ thuộc vào mức độ và thời gian suy thận do mất máu hoặc do suy thận tồn tại trước

đó Ure thường > 20 mg/dl

Creatinin tăng > 1,5mg/dl trong những trường hợp suy thận cấp [5], [18] Albumin giảm và Bilirubin tăng trong trường hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có suy giảm chức năng gan [5], [6], [18]

1.3.2.3 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm

Nội soi tiêu hóa với ống soi nửa cứng nửa mềm vào khoảng năm 1964 –

1965 Đến cuối năm 1967, bệnh viện Bạch Mai bắt đầu nội soi tiêu hóa với ống soi mềm Trong khoảng 3 – 4 năm trở lại đây, nội soi dạ dày ống mềm phát triển khá mạnh trên phạm vi toàn quốc Sự phát triển của nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống mềm đã góp phần đáng kể nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm là phương tiện tốt để thăm dò ống tiêu hóa Ống soi mềm có thể uốn cong để đi vào đường tiêu hóa dễ

dàng và hình ảnh nội soi được truyền lên màn hình để dễ dàng theo dõi động học của ống tiêu hóa Nhờ vậy, nội soi có thể xác định được 90 % nguyên nhân gây chảy máu, vị trí chảy máu, dấu hiệu chảy máu trước đó, tiên lượng và điều trị Thời điểm nội soi tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của xuất huyết tiêu hóa Đa số trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên đòi hỏi phải nội soi trong vòng 24 giờ sẽ không làm thay đổi mức độ chẩn đoán chính xác hoặc hồi phục lâm sàng [9], [10], [11], [63]

Chỉ định: Nội soi cấp cứu, nội soi điều trị, nội soi để chẩn đoán xác định Chống chỉ định: Sốc, suy tim nặng, suy hô hấp, suy kiệt nặng, dị tật cột sống thắt lưng nặng, rối loạn tâm thần, từ chối soi, viêm họng cấp, nghi thủng dạ dày tá tràng, không đồng ý soi [18]

Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa không giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phân loại xuất huyết tiêu hóa có giá trị và được áp dụng là phân loại Forrest [9], [10], [80]

Nguy cơ cao: FIA Máu phun thành tia

FIB Máu rỉ thành dòng FIIA Có mạch máu nhưng không chảy máu FIIB Có cục máu đông

Nguy cơ thấp: FIIC Có cặn máu đen

FIII Đáy sạch Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản, nội soi cũng

có vai trò đáng kể trong chẩn đoán và điều trị

Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào kích thước của tĩnh mạch giãn:

Độ 1: là giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ, bơm hơi xẹp

Độ 2: là các tĩnh mạch ngoằn ngoèo không xẹp khi bơm hơi, chưa chiếm hết chu vi lòng thực quản

Độ 3: là các tĩnh mạch ngoằn ngoèo chiếm hết chu vi lòng thực quản, có nhiều dấu đỏ

Dấu đỏ: trên thành tĩnh mạch giãn cũng có nhiều dạng như vằn đỏ, nốt đỏ, ổ

tụ máu hoặc lan tỏa

Chẩn đoán chắc chắn giãn vỡ tĩnh mạch thực quản khi có máu chảy thành tia hoặc rỉ máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu (nút tiểu cầu, cục máu đông trên thành tĩnh mạch giãn) Nếu có máu trong dạ dày đồng thời có búi giãn tĩnh mạch thực quản lớn mà không có dấu hiệu tổn thương nào khác thì cũng chẩn đoán giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [27], [65], [82]

Chống chỉ định: rối loạn huyết động, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận nặng, suy tim cấp, rối loạn đông máu nặng

Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật cao và thể tích máu < 0,5 ml/phút sẽ không ghi nhận được hình ảnh chảy máu Do đó, phương pháp này ít được dùng trong lâm sàng [5], [18]

1.3.3 Các bước chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên

Trên lâm sàng, cần tiếp cận bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa theo các bước sau

1.3.3.1 Xác định có xuất huyết tiêu hóa

Màu sắc, tính chất của phân và chất nôn Nôn máu, phân đen, phân máu là bằng chứng của xuất huyết tiêu hóa Quan sát trực tiếp hoặc đặt ống sonde ra máu

đỏ hay dịch màu cà phê Thăm trực tràng thấy phân đen hoặc có máu dính găng 1.3.3.2 Xác định vị trí xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới

Có nôn máu thì hầu như chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên là chắc chắn

Nếu tiêu phân đen thì 80 – 90 % là xuất huyết tiêu hóa trên

1.3.3.3 Tìm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Theo nghiên cứu của Ahmed MU và cs năm 2008, các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên được liệt kê như sau [32]:

Bảng 1.1 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

1.3.3.4 Phân độ xuất huyết tiêu hóa trên

Hiện nay trong thực hành lâm sàng, đánh giá mức độ mất máu trong xuất huyết tiêu hóa thường dựa vào cách phân độ của Trần Kiều Miên [18] hoặc có thể dựa vào bảng đánh giá mức độ mất máu của Hoàng Trọng Thảng như sau [25]:

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ mất máu

Lượng máu mất < 100 ml Khoảng 500 ml > 1000 ml Mạch < 100 lần/phút 100 – 120 lần/phút > 120 lần/phút Huyết áp tâm thu > 110 mmHg 100 ± 10 mmHg < 90 mmHg Hồng cầu > 3 triệu 2 – 3 triệu < 2 triệu

Nguồn: Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006 [25]

Xuất huyết tiêu hóa nặng thường được xác định khi: huyết áp tâm thu dưới

90 mmHg, mạch nhanh trên 120 lần/phút, lượng máu mất ước tính từ 1500 đến

2000 ml máu, hồng cầu dưới 2 triệu, hematocrit dưới 30 %, hemoglobin dưới 10 g/dl, trên lâm sàng cần phải truyền ít nhất 3 đơn vị máu để duy trì huyết áp động mạch [15] Bệnh nhân lớn tuổi > 60 tuổi, có bệnh lý tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hct < 25 % đã được coi là xuất huyết tiêu hóa nặng [25]

Theo khuyến cáo của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam năm 2010 [10], xuất huyết tiêu hóa là nặng khi:

- Huyết sắc tố < 8 – 10 g/dl

- Xét nghiệm đông máu có rối loạn

- Hình ảnh nội soi: ổ loét đang chảy máu, có điểm mạch hoặc cục máu đông tại ổ loét (Forrest 1A, 1B, IIA, IIB)

1.3.3.5 Diễn tiến của xuất huyết tiêu hóa trên

Xuất huyết tiêu hóa có thể ổn định hoặc tiến triển

- Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa trên ổn định gồm:

+ Mạch, huyết áp ổn định

+ Tiêu phân vàng hoặc không còn tiêu phân đen hay phân máu

+ Công thức máu: Hb ổn định [5], [18], [25]

- Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa trên tiến triển hay tái xuất huyết gồm:

+ Lâm sàng còn nôn máu đỏ, tiêu phân đen, hoặc phân máu, mạch > 100 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg Ống thông dạ dày ra máu đỏ hay dịch đen

+ Cần bù thể tích máu và dịch lượng lớn: hơn 3 đơn vị máu trong 4 giờ + Huyết đồ: Hb giảm tối thiểu 2 g/dl so với công thức máu ổn định trước đó 24h và phải được chẩn đoán qua nội soi lại [9], [10]

1.4 Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên

1.4.1 Hồi sức nội khoa

- Thở Oxy, duy trì khả năng vận chuyển oxy máu

- Truyền dịch: Dung dịch đẳng trương (Lactate Ringer, Natriclorua 0,9%, Glucose 5 %), mức độ và tốc độ truyền tùy thuộc vào mức độ mất máu và tình trạng tim mạch của bệnh nhân

- Truyền máu đối với xuất huyết tiêu hóa trên khi:

+ Bệnh nhân có tình trạng xuất huyết tiêu hóa cấp, rõ rệt và kéo dài + Nồng độ Hb < 10 g/dl ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do Hb

sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền muối đẳng trương)

+ Bệnh lý tim mạch có triệu chứng cần duy trì Hb > 10 g/dl

+ Cân nhắc chỉ định truyền máu khi Hb < 7 – 8 g/dl

+ Bệnh mạch vành hoặc > 60 tuổi cần duy trì Hb > 10 g/dl [5], [9], [10], [18], [22], [25], [62], [63]

1.4.2 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng can thiệp

1.4.2.1 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên được chỉ định nội soi can thiệp khi Forrest là IA, IB, IIA, IIB [9], [10], [18], [22], [23]

Các phương pháp điều trị can thiệp qua nội soi gồm: chích cầm máu, đốt nhiệt, cơ học…[11], [53], [56], [80]

Chích cầm máu là chích vào vùng chảy máu bằng các dung dịch có khả năng cầm máu như chất gây co mạch Adrenaline 1/10.000, hoặc chất gây xơ hóa như Alcol, Polydocanol 1 %, Natri Clorua 3 % Liệu pháp chích cầm máu đơn giản, rẻ,

dễ làm và hiệu quả [11]

Đốt nhiệt là dùng tia laser, điện đơn cực, điện đa cực… Ngày nay liệu pháp đốt nhiệt bằng tia laser ít được dùng do đắc tiền, đòi hỏi kỹ thuật cao và có nhiều biến chứng như thủng do tổn thương mô xuyên thành, có thể thay thế đốt điện đơn cực vì làm giảm tổn thương mô [11]

Cơ học là kẹp cầm máu bằng clip, keo…[9], [10], [18], [22], [23]

1.4.2.2 Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản đứng hàng thứ 4 (sau loét tá tràng, loét dạ dày, viêm dạ dày) nhưng đứng đầu về sự chảy máu dữ dội Khả năng có thể tử vong từ 20 – 80 % Xu hướng ngày nay điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thường là bảo tồn (cột thắt hoặc chích xơ) hơn là tấn công bằng phẫu thuật vì mổ cấp cứu dễ có biến chứng và tỷ lệ tử vong cao [7] Hiện nay, bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản được điều trị can

thiệp qua nội soi bằng phương pháp: cột thắt búi tĩnh mạch giãn bằng thun, chích

xơ… [5], [11], [18], [66], [73]

1.4.3 Điều trị nội khoa bằng thuốc

Thuốc ức chế bơm proton truyền tĩnh mạch được áp dụng cho Forrest IA, IB, IIA giúp phần nào ngừa tái xuất huyết bằng ổn định cục máu đông [2], [9], [10], [53], [56], [80] Nghiên cứu của Trần Ngọc Dung và Nguyễn Văn Ba thực hiện năm

2011 trên 101 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày về hiệu quả điều trị của thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch cho kết quả: thuốc được sử dụng là PPIs tĩnh mạch trong 72 h đến khi lâm sàng ổn định sẽ được chuyển qua PPIs đường uống Sau 5 – 7 ngày nội soi kiếm tra cho thấy các ổ loét đều chuyển qua dạng Forrest nguy cơ thấp Kết quả ngăn ngừa xuất huyết tái phát bằng PPIs truyền tĩnh mạch sau nội soi cầm máu đạt 96,67 % [2]

Gồm có các thuốc như esomeprazole 40 mg, omeprazole 20 mg… Đối với esomeprazole, liều đầu 80 mg tiêm mạch, liều duy trì 8 mg truyền tĩnh mạch trong

72 h sau đó chuyển sang tiêm mạch 40 mg/12h trong 5 – 7 ngày, sau đó chuyển sang uống [2], [9], [10], [18], [62] Cơ chế của thuốc là ức chế bài tiết acid dịch vị triệt để, tác động lên tế bào đích có khả năng tiết HCl, ức chế ở giai đoạn cuối cùng tạo nên HCl nên không cần phối hợp nhiều thuốc với nhau, tác động ức chế acid kéo dài do hiện tượng ức chế không hồi phục các bơm pronton và duy trì tình trạng

pH dịch vị giúp ổn định cục máu đông không bị ly giải Ức chế bơm proton chuyển hóa theo con đường CYP – P450 và CYP2 – C19 Thuốc dạng uống dễ bị phá hủy trong môi trường acid nên được bào chế dạng vi hạt bọc ruột, các hạt này được hòa tan khi qua khỏi dạ dày ở môi trường pH > 6

1.4.4 Chảy máu kháng trị

Chảy máu kháng trị là tình trạng xuất huyết tiêu hóa diễn tiến thất bại với điều trị can thiệp (truyền máu, nội soi cầm máu và hoặc phẫu thuật) và hoặc thất bại với điều trị nội khoa

Chỉ định phẫu thuật khi: Chảy máu ồ ạt, cầm máu khó khăn, đường kính ổ loét > 60 cm Chảy máu tái phát hay tiếp tục chảy máu khi đã điều trị nội soi lần 2

và ức chế toan tốt Chảy máu kèm thủng hoặc hẹp môn vị Loét to, xơ chai nghi ung thư [9], [10], [18], [22], [23], [62]

1.5 Các thang điểm đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 1.5.1 Thang điểm Rockall

Thang điểm Rockall được đặt theo tên tác giả là giáo sư Rockall T.A, tác giả đầu tiên và là người nghiên cứu chính về vấn đề này Tác giả đã nghiên cứu trên

4187 ca xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính từ 74 bệnh viện tại Anh [67], [68]

Hệ thống thang điểm này dựa trên phân tích đa biến các dữ liệu về bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu và nội soi dạ dày Mục đích nhằm phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ khác nhau, nhằm tiên lượng những bệnh nhân

có nguy cơ cao tái xuất huyết và tử vong để có hướng xử trí thích hợp Thang điểm này gồm việc xác định nguy cơ nhẹ, trung bình và nặng dựa vào lâm sàng như tuổi, bệnh kèm theo và mức độ xuất huyết, đồng thời cũng dựa vào nội soi thực quản dạ dày tá tràng, do đó cần nội soi sớm trong vòng 24 – 48 giờ [67], [68], [69]

Điểm số nguy cơ là tiêu chí rất quan trọng trong xuất huyết tiêu hóa, dựa vào

đó có thể cho phép những bệnh nhân nguy cơ thấp được xuất viện sớm cũng như can thiệp kịp thời cho bệnh nhân nguy cơ cao Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh thang điểm Rockall rất có giá trị trong tiên đoán nguy cơ tái xuất huyết

và tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên Việc đánh giá tình trạng nặng của xuất huyết tiêu hóa, nguy cơ tử vong cao hay thấp cần được tiến hành ngay tại thời điểm bệnh nhân nhập viện [78]

Bảng 1.3 Thang điểm Rockall

Thang

điểm

Rockall

Điểm Rockall lâm sàng

Thiếu máu cơ tim, suy tim các bệnh nặng khác 2 Suy thận, suy gan

Điểm Rockall khi có nội soi

Hình ảnh nội soi

Không thấy tổn thương,

Loét dạ dày tá tràng vết trợt, viêm thực quản 1 Ung thư đương tiêu hóa trên 2

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi

Ổ loét đáy sạch chấm đen phẳng tại ổ loét 0

Máu đường tiêu hóa, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông 2

Nguồn: Rockall T.A., Risk assessment after acute upper gastrointestinal

haemorrhage, 1996 [68]

Điểm Rockall từ 0 – 11, điểm càng cao tái xuất huyết, tử vong càng cao Nghiên cứu của Rockall T.A và cs năm 1996 trên 4185 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên đã tổng hợp tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong theo từng mốc điểm Rockall như sau:

Bảng 1.4 Tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong theo từng mốc điểm Rockall trong

nghiên cứu của Rockall T.A và cs

Điểm Rockall 1 2 3 4 5 6 7 ≥ 8 Tái xuất huyết % 3,4 5,3 11,2 14,1 24,1 32,9 43,8 41,8

Bảng 1.5 Tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong theo từng mốc điểm Rockall trong

nghiên cứu của Sanders D.S và cs

with varices and peptic ulcers, 2002 [74]

1.5.2 Thang điểm Blatchford

Thang điểm Blatchford được đặt tên theo tác giả là Oliver Blatchford, cũng

là người đầu tiên nghiên cứu về vấn đề này Blatchford O và cs năm 2000 đã tiến hành nghiên cứu trên 1748 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên, dựa trên phân tích đa

biến các dữ liệu về bệnh sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm máu để phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ khác nhau Từ đó, thang điểm Blatchford giúp tiên lượng những bệnh nhân có nguy cơ cao để có hướng xử trí thích hợp như cần can thiệp nhằm kiểm soát chảy máu [39]

Bảng 1.6 Tỷ lệ cần can thiệp theo thang điểm Blatchford trong nghiên cứu

của Blatchford O và cs trên 1748 bệnh nhân XHTH

Nguồn: Tony C.K., Approach to upper gastrointestinal bleeding, 2009 [84]

Thang điểm Blatchford giúp xác định nguy cơ chảy máu tiến triển (tái xuất huyết và tử vong) cũng như cần can thiệp để kiểm soát chảy máu dựa vào các yếu tố như huyết áp tâm thu, ure máu, hemoglobin và các dấu hiệu khác

Bảng 1.8 Thang điểm Blatchford

1.5.3 Một số nghiên cứu về thang điểm Rockall và Blatchford

1.5.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Vreeburg và cs năm 1996 trên 951 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cho thấy thang điểm Rockall rất có giá trị trong tiên lượng tái xuất huyết và

tử vong, diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,7 và 0,81 [86] Đến năm

2006, Tham TCK và cs tiến hành nghiên cứu trên 102 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên đưa ra kết luận rằng thang điểm lâm sàng Rockall có thể sử dụng để chỉ định nhập viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Thang điểm này có thể làm giảm sự cần thiết phải nội soi cấp cứu ở bệnh nhân có nguy cơ thấp, người chỉ cần điều trị ngoại trú [83] Năm 2011, Stanley A.J

và cs nghiên cứu trên 1555 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên đưa ra khẳng định: thang điểm Rockall và Blatchford có giá trị trong tiên lượng tử vong với diện tích dưới đường cong ROC của hai thang điểm lần lượt là 0,79 và 0,74 [77] Tương tự, nghiên cứu của Laursen S.B và cs năm 2012 trên 831 bệnh nhân cũng kết luận cả hai thang điểm Rockall và Blatchford đều có giá trị tiên lượng tái xuất huyết và tử vong với diện tích dưới đường cong ROC trên 0,7 [60]

Đối với tiên lượng tử vong thì thang điểm Rockall có giá trị hơn thang điểm Blatchford Điều này được chứng minh trong nghiên cứu của Daniela Dicu RN và

cs năm 2013 trên 229 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên Kết quả của nghiên cứu cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm Rockall cao hơn Blatchford (diện tích dưới đường cong ROC của hai thang điểm Rockall và Blatchford lần lượt là 825 và 0,723) Cả hai thang điểm đều có giá trị trong tiên lượng tái xuất huyết (diện tích dưới đường cong ROC của hai thang điểm lần lượt là 0,733 và 0,732) [49] Tuy nhiên, nghiên cứu của Le Jeune I.R và cs năm 2011 trên

388 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cũng khẳng định giá trị của thang điểm Blatchford trong tiên lượng tử vong hoặc cần can thiệp điều trị với diện tích dưới đường cong ROC là 0,92 [61]

Qua nghiên cứu năm 2002 trên 358 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên, Sanders DS và cs đã so sánh giá trị tiên lượng tái xuất huyết và tử vong của thang điểm Rockall giữa hai nhóm: xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày Nghiên cứu này cho kết quả: giá trị của thang điểm Rockall trong tiên lượng tái xuất huyết và tử vong ở nhóm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản cao hơn nhóm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày [74]

Nhiều nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu của Djuranovic S và cs [51], nghiên cứu của Sarwar S và cs [73], nghiên cứu của Camellini L và cs [43], nghiên cứu của Cheng D.W và cs [46], nghiên cứu của Balaban và cs [36]… cũng cho thấy hai thang điểm Rockall và Blatchford rất có giá trị trong tiên lƣợng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Một nghiên cứu khác do Tatsuhiro Makaosa và cs thực hiện tại Nhật năm

2007 trên 70 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày cho kết quả: 75,3 % bệnh nhân đƣợc phân tầng là nguy cơ cao Nhóm nguy cơ cao có điểm số Blatchford cao hơn hẳn ở nhóm nguy cơ thấp khi sử dụng điểm cắt là 2, với độ nhạy và độ đặc hiệu

là 100 % và 13 % Do đó, thang điểm Blatchford đƣợc xem là hữu ích cho việc phân biệt bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên thuộc nhóm nguy cơ cao hay nguy cơ thấp Nghiên cứu kết luận: thang điểm Blatchford là chính xác để xác định bệnh nhân nguy cơ thấp [62]

Nghiên cứu của Chang - Yuan Wang và cs thực hiện năm 2013 trên 341 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cũng kết luận rằng thang điểm Rockall hữu ích, nhanh chóng và chính xác trong tiên lƣợng tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên lớn tuổi [45]

Tuy nhiên, trên thế giới chƣa có nhiều nghiên cứu lớn để đƣa ra mức điểm nhằm tiên lƣợng tái xuất huyết và tử vong cho hai thang điểm Rockall và Blatchford Chỉ có vài nghiên cứu nhỏ lẽ, trong số đó có nghiên cứu của Beom Jin Kim và Moon Kyung Park năm 2009 trên 239 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không

do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Đối với thang điểm Rockall, tiên lƣợng tái xuất huyết ở điểm cắt là 6, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lƣợt là 77,14 %, 39,22 %; tiên lƣợng tử vong ở điểm cắt là 8, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lƣợt là 100 % và 40,18 % Đối với thang điểm Blatchford, tiên lƣợng tái xuất huyết ở điểm cắt là 10, độ nhạy

và độ đặc hiệu lần lƣợt là 94,29 %, 0,98 %; tiên lƣợng tử vong ở điểm cắt là 12, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lƣợt là 100 % và 1,83 % [32]

1.5.3.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Lê Hùng Vương năm 2007 trên 147 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày cho kết quả: với điểm Rockall ≤ 2 không có bệnh nhân tái xuất huyết; với điểm Rockall từ 2 đến 4 tỷ lệ tái xuất huyết là 4,2 %; với điểm Rockall ≥ 5 tỷ lệ tái xuất huyết là 45 % Kết luận của nghiên cứu là thang điểm Rockall có ý nghĩa thực tiễn trong tiên lượng tái xuất huyết và cần có những nghiên cứu tiếp để áp dụng rộng rãi bảng điểm Rockall [31]

Nghiên cứu của Đào Xuân Lãm và cs năm 2009 trên 205 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, kết quả của nghiên cứu cho thấy thang điểm Blatchford có độ nhạy cao hơn thang điểm Rockall trong đánh giá tiên lượng nhu cầu can thiệp y khoa [14]

Kết quả nghiên cứu của Trần Kinh Thành năm 2010 trên 257 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày cho thấy: thang điểm Rockall và Blatchford có giá trị cao trong tiên lượng tử vong và tái xuất huyết Đối với thang điểm Rockall, tiên đoán tái xuất huyết với điểm cắt là 5, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 83,78 % , 67,73 %; tiên đoán tử vong với điểm cắt là 8, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 83,33 %, 98,8 % Đối với thang điểm Blatchford, tiên đoán tái xuất huyết với điểm cắt là 9, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 100 % , 23,74 %; tiên đoán tử vong với điểm cắt là 14, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 83,33 %, 65,34 % [26]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang và cs năm 2012 trên 170 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cho kết quả thang điểm Blatchford rất có giá trị trong tiên lượng tái xuất huyết, với diện tích dưới đường cong ROC là 0,92, KTC 95 % 0,85 –

1, điểm cắt là 13 có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 72,7 % và 88,7 % [28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên nhập khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ trong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Bệnh nhân nhập viện vì nôn máu, tiêu phân đen hoặc tiêu phân máu hoặc cả hai

- Được chẩn đoán xác định là xuất huyết tiêu hóa trên bằng nội soi thực quản

dạ dày tá tràng trong vòng 24 h từ lúc nhập viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nhưng có kèm theo xuất huyết tiêu hóa dưới (do nguyên nhân từ góc Treitz trở xuống)

Tiêu phân đen không do xuất huyết (ăn huyết, tiết canh ), xuất huyết không phải từ đường tiêu hóa hoặc xuất huyết do các bệnh về máu (từ răng, miệng, tai mũi họng, ho ra máu, khạc ra máu sau đó nôn ra máu hoặc tiêu phân đen)

Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nhưng có bệnh lý hoặc sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp

Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 6/2012 đến tháng 3/2014

Địa điểm: tại khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ

n = Z(1-α/2)2 x 2

d

p ) - p(1

Với α = 0,05  Z 1 – α/2 = 1,96, d = 0,05

p là tỷ lệ tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Theo nghiên cứu của Trần Kinh Thành năm 2010 [26], tỷ lệ tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên là 15 %, vậy chọn p = 0,15

Tính ra cỡ mẫu tối thiểu là 196, làm tròn 200

Vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 200 trường hợp

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ: tất cả những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nhập viện trong thời gian từ tháng 6/2012 đến tháng 3/2014, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Ghi nhận đặc điểm dân số của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: ghi nhận ba nhóm tuổi gồm < 40 tuổi, 40 – 59 tuổi và ≥ 60 tuổi

- Giới tính: Nam và nữ

- Dân tộc: Kinh, Khmer

- Nơi cư trú: nông thôn và thành thị

2.2.4.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa trên

- Lâm sàng:

+ Lý do vào viện:

Nôn máu, tiêu phân đen, cả hai hoặc lý do khác (tiêu phân máu, đau thượng

vị hoặc triệu chứng khác)

+ Triệu chứng cơ năng gồm [10]:

 Nôn máu: đỏ tươi, máu đen, lẫn máu cục, có thể lẫn thức ăn Quan sát trực tiếp thấy chất nôn có máu hoặc đặt sonde dạ dày thấy có máu

 Tiêu phân đen: như bã cà phê, mùi khắm Quan sát màu sắc phân: nâu

đỏ, nâu sẫm hoặc đen như bã cà phê

 Tiêu phân máu: màu nâu sẫm hoặc nâu đỏ hoặc đỏ tươi

 Đau thượng vị: Cảm giác đau thượng vị ghi nhận được từ thăm khám bệnh nhân

+ Dấu hiệu toàn thân gồm:

 Tri giác: tỉnh, chóng mặt, lơ mơ hoặc hôn mê

 Mạch: ghi nhận giá trị, chia ba mức độ < 100 lần/phút, 100 – 120 lần/phút, > 120 lần/phút

 Huyết áp: ghi nhận giá trị, chia ba mức độ > 110 mmHg, 90 – 110 mmHg, < 90 mmHg

+ Tiền sử bệnh nội khoa: các bệnh khảo sát gồm bệnh xơ gan, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, đái tháo đường, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tai biến mạch máu não

và một số bệnh khác Bệnh nội khoa ghi nhận bằng hỏi tiền sử bệnh hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc bệnh viện trước đó, thăm khám lâm sàng cũng như làm các cận lâm sàng để đánh giá tiến triển

 Xơ gan: có biểu hiện của hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Nôn ra máu do giãn

vỡ tĩnh mạch thực quản, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ Hội chứng suy tế bào gan: Chán ăn, mệt mỏi, vàng da niêm, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết

da niêm, phù chi Nếu các triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan không đầy

đủ thì cần thêm các xét nghiệm chức năng gan: Tỷ lệ prothrombin < 70 %, Albumin < 35 g/l, Bilirubin > 17 µmol/l Nếu hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không đầy đủ trên lâm sàng thì cần thêm một trong các xét nghiệm: siêu âm bụng có đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, và hoặc chiều cao lách > 12 cm, và hoặc có hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi [34] Hoặc đã được chẩn đoán xơ gan và có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc bệnh viện điều trị

 Tăng huyết áp: xác định là tăng huyết áp (theo JNC VII) khi huyết áp tâm thu  140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương  90 mmHg, hoặc đã được

chẩn đoán tăng huyết áp có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc bệnh viện điều trị [79]

 Bệnh thận mạn: được xác định là có bệnh thận mạn khi có độ lọc cầu thận < 60 ml/ph hơn 3 tháng, hoặc đã được chẩn đoán bệnh thận mạn có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc bệnh viện điều trị [59]

 Đái tháo đường: khi có một trong các triệu chứng như đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/L) và có các triệu chứng tăng đường huyết Hoặc đường huyết tương lúc đói (lấy máu tĩnh mạch) ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/L sau

8 giờ không ăn) Hoặc HbA1c ≥ 6,5%, với điều kiện xét nghiệm được thực hiện chính xác [35] Hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường và có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc bệnh viện điều trị

 Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát thể lâm sàng là cơn đau thắt ngực ổn định với triệu chứng đau, tức sau xương ức trong vòng 15 phút, xảy ra khi gắng sức, giảm đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin Điện tâm đồ: thấy hình ảnh ST chênh xuống dốc xuống hoặc nằm ngang, thẳng đuỗn; T dẹt Siêu âm tim có dấu hiệu rối loạn vận động vùng: giảm vận động vùng, không vận động, vận động nghịch thường, phối hợp với vách liên thất không dày hơn trong kỳ tâm thu [12] Hoặc đã được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc bệnh viện điều trị

 Suy tim được xác định theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Châu Âu

2008 [54]: Triệu chứng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng sức, mệt, phù chân.Và dấu hiệu suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên và gan to Và bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, siêu âm tim bất thường, tăng peptide thải natri niệu Hoặc đã được chẩn đoán suy tim có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc bệnh viện điều trị

 Các bệnh kèm theo khác chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh đã được chẩn đoán có giấy chứng nhận (sổ khám bệnh, toa thuốc, giấy xuất viện) của bác sĩ hoặc bệnh viện điều trị Khám lâm sàng và làm xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tiến triển của bệnh

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm các chỉ số huyết học sau:

 Số lượng hồng cầu:

Bình thường: > 3 triệu Bất thường: Giảm nhẹ 2 – 3 triệu, giảm nặng < 2 triệu

 Dung tích hồng cầu:

Bình thường: > 30 % Bất thường: Giảm nhẹ 20 – 30 %, giảm nặng < 20 %

 Hemoglobin:

Bình thường: > 9 g/dl Bất thường: giảm nhẹ 6 – 9 g/dl, giảm nặng < 6 g/dl

 Tiểu cầu:

Bình thường: > 150.000/mm3

Bất thường: Giảm nhẹ 50.000 – 150.000/mm3, giảm nặng < 50.000/mm3

 Nhóm máu: ghi nhận các loại nhóm máu O, A, B, AB [13]

+ Xét nghiệm đông cầm máu: Ghi nhận bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu hay không qua các chỉ số TP, aPTT, Fibrinogen [13]

 TP: Bình thường khi TP ≥ 70 %, giảm khi < 70 %

 aPTT: Bình thường khi ≤ 45 giây, kéo dài khi > 45 giây

 Fibrinogen: Bình thường khi ≥ 3 g/l, giảm khi < 3 g/l

+ Xét nghiệm sinh hóa máu:

 Ure:

Bình thường: < 8 mmol/l Bất thường: Tăng nhẹ 8 – 9,9 mmol/l, tăng trung bình 10 – 24,9 mmol/l, tăng cao > 25 mmol/l

 Albumin:

Bình thường: ≥ 35 g/l Bất thường: < 35 g/l [13]

+ Nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm:

 Ghi nhận vị trí tổn thương gây xuất huyết tiêu hóa trên là ở thực quản,

dạ dày hay tá tràng, hay ở cả dạ dày và tá tràng

 Ghi nhận hình ảnh các tổn thương qua nội soi dạ dày tá tràng: là loét

dạ dày, hay loét tá tràng, loét dạ dày tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản, viêm trợt

dạ dày tá tràng, hội chứng Mallory Weiss, viêm loét thực quản, dị dạng mạch máu, bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên hay nguyên nhân khác

 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên được chia thành hai nhóm là: Xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

 Đối với nhóm xuất huyết tiêu hóa không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: Ghi nhận vị trí loét ở đường tiêu hóa trên: là ở hang môn vị, hay ở bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, tâm vị, phần khác của dạ dày, loét tá tràng hay vị trí khác trên đường tiêu hóa

Ghi nhận mức độ tổn thương loét qua phân loại Forrest: FIA máu phun thành tia, FIB máu rỉ thành dòng, FIIA có mạch máu nhưng không chảy, FIIB có cục máu đông, FIIC có cặn máu đen, FIII đáy sạch [10]

 Đối với nhóm xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: Ghi nhận mức độ giãn tĩnh mạch thực quản:

Độ 1 là giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ, bơm hơi xẹp

Độ 2 là các tĩnh mạch ngoằn ngoèo không xẹp khi bơm hơi, chƣa chiếm hết chu vi lòng thực quản

Độ 3 là các tĩnh mạch ngoằn ngoèo chiếm hết chu vi lòng thực quản,

có nhiều dấu đỏ

Ghi nhận tĩnh mạch thực quản giãn có hay không có dấu đỏ: là hình ảnh vằn

đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu hoặc đỏ lan tỏa trên thành tĩnh mạch thực quản giãn [82]

- Điều trị:

+ Phân nhóm bệnh nhân theo biện pháp điều trị: gồm hai nhóm

 Nhóm điều trị nội khoa: điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton và hoặc octreotide/somatostatin

 Nhóm can thiệp: gồm truyền máu và hoặc cầm máu qua nội soi và hoặc đƣợc phẫu thuật

Theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm viện, ghi nhận tái xuất huyết và cách xử trí tái xuất huyết nhƣ sau:

+ Tái xuất huyết: bệnh nhân đang điều trị và đã có dấu hiệu cầm máu trên lâm sàng nhƣ không nôn ra máu, không tiêu phân đen, sonde dạ dày không ra máu, thăm trực tràng không có máu, công thức máu và dấu hiệu sinh tồn ổn định (gồm mạch > 100 lần/phút, huyết áp < 100 mmHg), đột ngột xuất hiện lại các triệu chứng sau [42]:

 Triệu chứng cơ năng nghi ngờ tái xuất huyết: nôn máu và hoặc tiêu phân đen hoặc tiêu phân máu, hoặc sonde dạ dày ra máu lại

 Dấu hiệu toàn thân thay đổi do mất máu cấp:

Tri giác thay đổi: chóng mặt, lơ mơ

Và hoặc dấu hiệu sinh tồn thay đổi: mạch > 100 lần/phút, huyết áp <

100 mmHg, hoặc sốc mất máu

Và hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm hơn 5 mmHg

 Hemoglobin giảm tối thiểu 2 g/dl

 Nội soi lại thấy hình ảnh xuất huyết

+ Ghi nhận cách xử trí tái xuất huyết: