TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

o Vết thương bên nhỏ < 1/3 chu vi  Ít gặp, tiến triển theo 2 hướg nếu ko được phát hiện & xử trí ngay từ đầu  Tạm thời vẫn còn lưu thông dòng máu trong những giờ đầu -> biểu hiện mạch

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

I ĐẠI CƯƠNG

1 Khái niệm

 Tổn thương mạch máu (chấn thương và vết thương) gây tổn thương 1, 2 hoặc cả 3 lớp của thành mạch gây chảy máu ra ngoài lòng mạch hoặc có khi chỉ làm rối loạn lưu thông dòng chảy trong lòng mạch

 Gặp cả trong thời bình và thời chiến: chi dưới - 55%, chi trên - 35%

 Là một cấp cứu thường gặp, cần được chẩn đoán và điều trị sớm – tốt nhất trong 6h đầu, nếu ko được chẩn đoán và xử trí sớm sẽ có những hậu quả và di chứng ở chi, cắt cụt chi, có thể tử vong

 Có nhiều hình thái lâm sàng (tránh quan niệm VTMM thì phải chảy máu)

 Biểu hiện 2 hội chứng chính:

o HC chảy máu tại chỗ vết thương hoặc tụ máu

o HC thiếu máu cấp tính phía ngoại vi

 Siêu âm Doppler màu có vai trò lớn trong việc chẩn đoán sớm VTMM

 Kết quả điều trị phụ thuộc trước hết vào thời gian can thiệp, sau đó là sơ cứu ban đầu, cuối cùng

là kĩ thuật Trước thì đa số thắt mạch, nay đa số khâu phục hồi lưu thông, kết quả tốt nhờ KT mổ,PTV, phương tiện vận chuyển và sơ cứu tốt, kháng sinh phổ rộng ngay sau sơ cứu

2 Giải phẫu bệnh các loại tổn thương mạch máu

 Vết thương đứt rời: toàn bộ chu vi động mạch đứt, cơ lớp áo giữa co lại theo chu vi mạch có tác

dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào cơ khó tìm khi phẫu thuật

 Vết thương bên or vết thương xuyên: tổn thương cả 3 lớp áo động mạch nhưng ko đứt hết chu

vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm vết thương có xu hướng há rộng ,chảy máu nhiều, khó tự cầm

o Vết thương bên nhỏ

 < 1/3 chu vi

 Ít gặp, tiến triển theo 2 hướg nếu ko được phát hiện & xử trí ngay từ đầu

 Tạm thời vẫn còn lưu thông dòng máu trong những giờ đầu -> biểu hiện mạch yếutrên lâm sàng -> sau đó hình thành huyết khối tại chỗ /phía dưới

 Dễ bỏ sót gây hoại tử chi, phải coi mạch yếu là dh quan trọng chẩn đoán VTMM ngay từ đầu

 Mạch máu vẫn lưu thông và ko hình thành huyết khối tắc mạch nhg máu tiếp tục thông với ngoài lòng mạch qua vết thương -> hình thành khối giả phồng động mạch

 Tổn thương lớp nội mạc:

o Chỉ đơn thuần lớp nội mạc bị rách hoặc bong ra

o Thường gặp trong chấn thương kín hoặc do thầy thuốc gây ra nhất là ở giai đoạn này khi

các kỹ thuật thăm dò mạch máu, điện quang can thiệp phát triển

o Hậu quả là hình thành các cục huyết khối tại chỗ, gây tắc mạch hoặc bong ra trôi xuống

ngoại vi làm tắc mạch xa

 Tổn thương dưới lớp áo ngoài:

o Tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc, áo ngoài còn nguyên

o Thường gặp trong chấn thương kín

o Hậu quả là ngoài việc hình thành huyết khối là giả phồng động mạch

o Thể này chẩn đoán sớm khó, thường chỉ phát hiện ở giai đoạn biến chứng hay di chứng

 Co thắt mạch:

o Xảy ra do cơ chế TK, cả 3 lớp áo động mạch được bảo tồn.

o Lòng mạch co nhỏ làm giảm tưới máu phía dưới

o Tổn thương nhất thời, tự hồi phục, chỉ CĐ được = chụp mạch hay mổ thăm dò

 Vêt thương xuyên động mạch - tĩnh mạch:

o Tổn thương cả 3 lớp áo động mạch và tĩnh mạch

o Hậu quả là chảy máu ra ngoài nhiều (từ cả

 Các tổn thương khác phối hợp

o Tổn thương phần mềm xung quanh: khá nhiều do sang chấn mạnh trực tiếp gây dập

nát phần mềm quanh ổ gãy xương -> phá hủy nhiều hệ thống tuần hoàn phụ

o Các gãy xương hay gây tổn thương động mạch

 Chi trên: gãy TLC xương cánh tay

o Tổn thương thần kinh đi kèm động mạch: ảnh hưởng đến dấu hiệu rối loạn cảm giác –

cũng là 1 dấu hiệu của HC thiếu máu cấp tính chi

o Tổn thương của cơ quan khác: có khi gây sốc -> làm nặng thêm sự thiếu máu chi do

tổn thương động mạch

II HÌNH THÁI LÂM SÀNG

1 Vết thương đang chảy máu

 Là loại vết thương mà nhiều người quan niệm rất hay gặp và đây mới chính là vết thương mạch máu, nhưng trên thực tế ko phải hay gặp

 Có 2 hình thái:

o VT chảy máu thành tia:

 Do tổn thương mạch nông dưới da (đùi, cảnh, cánh tay,quay) hoặc mỏm cụt

 Thường do tổn thương vật nhọn or sắc đâm vào

 Việc CĐ quá rõ: chảy máu thành tia

 Quan trọng là sơ cứu càng sớm, bằng mọi cách

o Cơ chế:

 Do cục máu đông bít lại

 Do các mô xung quanh ngăn lại

 Do sơ cứu VTMM đã được cầm lại

o Các hình thái :

 Khối máu tụ dưới da lớn nhỏ tùy tổ chức xung quanh vết thương

– Khối máu tụ dưới da lan tỏa – ít gặp

+ Do tổ chức lk xung quanh lỏng lẻo (vùng bẹn)+ Khối máu tụ to, tăng lên nhanh

+ Có thể đập và nghe thấy tiếng thổi+ Nằm trên đường đi mạch máu+ Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, mạch yếu hoặc mất, giảm cảm giác vận động, vận mạch – độ bão hòa oxy giảm

+ Nếu bệnh nhân đến muộn: khối máu tụ có thể sưng nóng đỏ đau –

dễ nhầm thành ổ abces

– Khối máu tụ khu trú – thường gặp hơn

+ Khối máu tụ chắc do được tổ chức xung quanh, cân cơ bọc lại gây chèn ép cả động mạch và tĩnh mạch phía dưới ngoại vi

+ Điển hình khối máu tụ trong cơ dép gây ra hội chứng khoang cẳng chân

 Chi lạnh, tím, mất mạch

 Sờ bắp chân thấy căng cứng, chắc

 Nắn bệnh nhân thấy đau, đau tăng lên khi vận động thụ động (đau kiểu chuột rút)

 Tê bì, giảm cảm giác và vận động

 Vết thương khô

– Sau khi bị vết thương, lúc đầu chảy máu, sau vết thương tự cầm hoặc do

sơ cứu mà cầm được

– Nhìn bên ngoài như vết thương phần mềm, tuy nhiên cần thăm khám kĩ –

o Tím, lạnh, có thể có nốt phỏng hoại tử

o Mạch yếu hoặc mất mạch

o Giảm/mất cảm giác vận động

 Muốn chẩn đoán được phải tháo Garo tuy nhiên có nhiều nguy hiểm

 Điều kiện tháo:

o Garo < 5giờ

o Đủ đk hồi sức

o Tháo tại phòng mổ và sẵn sàng xử trí VTMM, tháo từ từ

 Sau khi tháo garo thấy:

o Máu chảy ra ngoài CĐ dễ

o Nếu ko thấy chảy máu ko loại trừ (có thể tắc mạch hay co mạch => thăm dò thêm )

 Biến chứng khi tháo garo:

o Tụt đột ngột KLTH

o Giải phóng các sản phẩm chuyển hóa yếm khí suy thận cấp

4 Chấn thương xương – khớp kèm tổn thương mạch máu :

 Có thể do đụng giập trực tiếp hay do các đầu xương gãy chọc vào mạch máu

 Đứng trước bệnh nhân gãy xương những “vùng nguy hiểm”: gãy trên lồi cầu cánh tay, vỡ mâm chày …cần xác định HC thiếu máu ngoại vi ngay từ lần khám đầu tiên để quyết định thái độ xử trí tổn thương mạch máu trước hay đồng thời với tổn thương xương khớp

 Lưu ý: tổn thương mạch máu trong gãy xương kín hay hở có thái độ xử trí và tiên lượng khác nhau

5 Tổn thương mạch máu ngoại vi trong đa chấn thương: sọ não, ngực, bụng

 Lúc này các dh cơ năng khó khai thác (hôn mê, sốc, mất máu …) chủ yếu thăm khám tại chỗ phát hiện máu tụ, mạch ngoại vi , màu sắc, nhiệt độ da soi với chi đối diện, nếu nghi ngờ cần làmcác thăm dò để chẩn đoán

 Bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác

6 Tổn thương mạch do thầy thuốc:

 Xuất hiện sau các thủ thuật chọc động mạch, điện quang can thiệp

 Chẩn đoán ko khó với các triệu chứng của vết thương bên động mạch (máu tụ lớn chỗ chọc, mạch ngoại vi yếu…) hay giả phồng động mạch (khối phồng tại chỗ đập, giãn nở) hay thông động – tĩnh mạch (thổi liên tục, rung miu…)

7 Tổn thương mạch ở người nghiện chích ma túy: xuấ hiện ngày càng nhiều dưới dạng giả phồng

động mạch nhiễm trùng Chú ý phân biệt với áp xe hạch BH

III.VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU

1 Hỏi bệnh:

 Nguyên nhân, hoàn cảnh xảy ra: thường do dao, vật sắc nhọn đâm, các dị vật bắn vào, đạn bắn

 Hầu hết lỗ vào của vết thương nằm trên đường đi của mạch máu lớn

2 Lâm sàng

 Cơ năng:

o Bị đâm, chọc bằng vật nhọn trên vị trí đường đi của động mạch

o Chảy máu rất nhiều qua vết thương, có khi chảy máu thành tia

o Tê bì, giảm hay mất cảm giác ngọn chi

o Giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi

 Toàn thân

o Thường ít thay đổi trong ngày đầu

o Trong trường hợp có mất máu nhiều qua vết thương do chưa được cầm máu – có dấu hiệu

da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hiếm khi có shock

o Nếu đến quá muộn (24 – 48h sau khi bị thương) và chi đã bị hoại tử, có thể có dấu hiệu

nhiễm độc toàn thân, shock

 Thực thể - khi thăm khám cần đối chiếu với chi lành

o Tại chỗ vết thương

 Vết thương thường nằm trên đường đi của mạch máu lớn (mặt trước – trong

cánh tay, mặt trước trong đùi)

 Khám vết thương:

– Vết thương đang chảy máu nhiều hoặc phun thành tia:

+ Ít gặp do đã được cầm máu khi sơ cứu+ Điển hình thấy máu đỏ phun thành tia theo nhịp đập của tim, có thểthấy máu đen chảy giàn dụa do vết thương tĩnh mạch kèm theo

– Vết thương đã được cầm máu

+ Do sơ cứu hoặc vết thương tự cầm+ Thấy khối máu tụ dưới da quanh vết thương, điển hình thất khối máu tụ này đập theo nhịp tim

 Lúc đầu có thể thấy máu đỏ tươi chảy mạnh qua lỗ vết thương, nhưng đa số phải quan sát kĩ lỗ vào lỗ ra của vết thương để xác định có tổn thương động mạch hay không

 Chú ý xác định các tổn thương phối hợp: phần mềm xung quanh, thần kinh, xương, …

o Chi phía dưới

 Da nhợt màu (hơi tím nhẹ nếu kèm tổn thương tĩnh mạch )

 Sờ thấy lạnh

 Mạch ngoại vi giảm /mất so với bên đối diện

 Vận mạch đầu ngón giảm

 Rối loạn cảm giác

– Cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn từ ngọn tới gốc– Mấy cảm giác báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần chi

 Rối loạn vận động -> vận động chủ động giảm dần rồi mất hẳn, từ ngọn tới gốc

 Triệu chứng của thiếu máu ko hồi phục hoàn toàn:

– Nốt phỏng nước– Mảng tím đen trên da rồi cả 1 đoạn phía ngọn chi tím đen hoại tử– Cứng khớp tử thi

– Có khi hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, gây nhiễm độc toàn thân nặng

 Thông thường các triệu chứng phân bố theo giai đoạn thiếu máu như sau:

Trước 6h 6 – 24h Sau 24h

Mất mạch, lạnh Phù nề, đau cơ Cứng khớp tử thi

3 Cận lâm sàng: chỉ làm khi nghi ngờ, ko mất thời gian vàng

 Siêu âm doppler, đặc biệt là doppler màu

o Ưu điểm

 Là thăm dò không chấn thương, độ tin cậy cao, có thể làm nhiều lần

 Siêu âm có giá trị tốt trong kiểm tra sau mổ

o Nhược điểm:

 Không cho biết được tình trạng lòng mạch và thành mạch đoạn dưới tổn thương nếu như tắc hoàn toàn

 Đòi hỏi người siêu âm có kinh nghiệm

o Hình ảnh: thay đổi cường độ dòng chảy, tắc mạch, hẹp mạch, mức độ tổn thương, có thể

định vị được nơi tổn thương và phần nào về tuần hoàn phụ

 Chụp động mạch – phương pháp có giá trị nhất

o Chỉ định giới hạn trong các trường hợp

 Lâm sàng nghi ngờ VTMM ( mạch yếu nhưng chi còn ấm, vết thương chảy máu nhưng mạch ngoại vi rõ, gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu …)

 Máy chụp mạch, thuốc cản quang , KTV sẵn sàng

 VT đến muộn với các di chứng phồng hay thông động tĩnh mạch

o Chống chỉ định: khi vết thương gây HC thiếu máu ngoại vi rõ hoặc trong đa chấn

 Động mạch ngấm thuốc đều nhưng co nhỏ (co thắt mạch)

 Thuốc sang tĩnh mạch sớm do thông động tĩnh mạch

 Hình ảnh túi phồng động mạch

o Nhược điểm:

 Là thăm dò có chảy máu, đòi hỏi phương tiện

 Khi đã xác định rõ ràng, chụp mạch chỉ mất thêm thời gian trước phẫu thuật – cầnhạn chế

 Mổ thăm dò để chẩn đoán xác định

o Chỉ định:

 Lâm sàng nghi ngời mà không làm được các thăm dò cận lâm sàng

 Khi kèm theo các chỉ định mổ khác: gãy xương, tổn thương thần kinh

 Phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu càng sớm càng tốt

 Cầm máu tạm thời hoặc vĩnh viễn

 Ưu tiên cứu sống bệnh nhân

 Bảo tổn cơ năng chi

 Xử trí các tổn thương phối hợp

4.2 Sơ cứu vết thương

 Cầm máu:

o Cầm máu tạm thời – vết thương đứt dời dễ cầm máu hơn vết thương bên động mạch

 Ép tay lên đường đi của mạch máu

– Dùng 1 vật cứng (băng cuộn, mảnh gỗ,…) đặt trên đường đi đọng mạch ở

đầu đến vết thương

– Dùng băng cuộc băng chặt lại để ép động mạch lên nền xương cứng

 Chèn gạc vô khuẩn vào vết thương và khuâ kín da bên ngoài để cầm máu:

khá hiệu quả, dễ làm, giảm bớt các hạn chế của thắt mạch

 Có thể nhét meche vào sâu trong VT để cầm máu (dễ nhiễm khuẩn)

 Garo:ngày càng hạn chế tối đa do nhiều biến chứng

– Chỉ định:

+ Mỏm cụt+ Chi dập nát không còn khả năng bảo tồn+ Băng ép ko kết quả

+ Tiên lượng thời gian chuyển đến nơi điều trị thực thụ < 4h+ Trong khi chờ mổ

+ Các biện pháp cầm máu khác thất bại

– Đặt 1 sonde Foley vào lòng mạch, sau đó bơm bóng.

– Dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng, nối giữa đầu trên và đầu dưới => đảm

bảo chi được nuôi dưỡng tốt phía dưới

– Không nên cầm máu bằng cách dùng pince kẹp mò vì dễ làm tổn thương

thêm mạch máu, TK, tổ chức phần mềm xquanh và tăng nguy cơ nhiễm trùng

o Cầm máu vĩnh viến – mổ thắt động mạch cầm máu

 Tác dụng: nhanh, đơn giản, cầm máu chắc chắn nhưng nhiều hạn chế

 Hạn chế:

– Phải có dụng cụ mổ

– Đi tìm các đầu động mạch rất khó trong trường hợp đứt rời hoặc người mổ

không chuyên khoa làm kéo dài thêm thời gian thiếu máu

– Không phục hồi lưu thông có thể gây hoại tử chi và di chứng kèm theo

 Chỉ định

– Mạch máu nhỏ không quá quan trọng

– Vết thương nhiễm khuẩn

– Mỏm cụt

– Chi dập nát không có khả năng bảo tổn

 Chống chỉ định: điều kiện chuyên môn kĩ thuật không cho phép

 Chú ý thắt đúng kĩ thuật:

– Phẫu tích bộc lộ 2 đầu động mạch đến tổ chức lành – Thắt 2 đầu mạch máu bằng chỉ không tiêu

– Cắt rời động mạch sau khi đã thắt 2 đầu

 Hồi sức và vận chuyển nhanh chóng đến cơ sở chuyên khoa gần nhất

o Nằm đầu thấp, hỗ trợ hô hấp

o Giảm đau

o Bất động tạm thời nếu gãy xương kèm theo

o Truyền dịch, máu đảm bảo huyết áp

 Cho thuốc chống đông

o Cần đảm bảo cầm máu chắc chắn trước khi dùng thuốc chống đông

o Chỉ dùng thuốc:

 Heparin tiêm tĩnh mạch: 100 – 200 đơn vị/ kg/ 24h

 Calciparin (chỉ thay thế khi không có heparin) tiêm dưới da 6 giờ/ lần, tổng liều như heparin

 Vô cảm: gây mê nội khí quản, có thể gây tê vùng

 Bộc lộ mạch máu tổn thương

 Xử trí mạch máu

o Khâu phục hồi lưu thông mạch máu: là pp tốt nhất

 Nguyên tắc: kín, một chiều, không hẹp

 Co thắt mạch máu đơn thuần

– Bóc lớp áo ngoài động mạch và phong bế xylocain tại chỗ: dùng cho TH

co thắt mạch, nhưng phải đảm bảo ko sót tổn thương nội mạc bên dưới.– Kiểm tra bằng mở 1 lỗ hở trên động mạch, dùng ống thông forrgaty vừa đểlấy huyết khối vừa để nong mạch

 Vết thương bên : khâu hoặc vá bằng miếng vá tĩnh mạch tự thân khi tổn thương

nhỏ

 Vết thương đứt đôi:

– Khâu nối 2 đầu trực tiếp sau khi cắt lọc tới tổ chức lành– Khi đoạn dập nát ko nhiều, 2 đầu động mạch được giải phóng đủ để miệngnối ko căng, lưu ý tư thế chùng chi sau mổ (cố định nẹp bột)

 Mất đoạn mạch

– Ghép mạch: khi mất đoạn mạch nhiều không khâu nối trực tiếp được– Tốt nhất là dùng đoạn ghép tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh mạch hiển trong đảo chiều) vì khả năng đề kháng nhiễm trùng tốt, ít khi dùng đoạn ghép nhân tạo ( dacron …)

o Thắt ĐM: là pp cầm máu chắc chắn nhưng nay ít được sử dụng vì những hậu quả của nó

(thiếu máu chi, hoại tử chi, tử vong)

 Chỉ định

– Mạch máu nhỏ, ko quan trọng – Vết thương nhiễm khuẩn,mỏm cụt , chi dập nát ko còn khả năng bảo tồn – Khả năng chuyên môn và đk ko cho phép

 Kỹ thuật :

– Phẫu tích bộc lộ 2 đầu động mạch đến tổ chức lành – Cắt rời động mạch sau khi đã thắt 2 đầu

o Cắt cụt thì đầu:

 Cần phải nhận định đúng mức độ của thương tổn, tránh xử trí sai

 Chỉ định cắt cụt :

– Sốc nặng ko hồi phục dù đã HSTC– VT phối hợp nặng: CTSN, ngực bụng…

– Dấu hiệu thiếu máu ko hồi phục: mất hoàn toàn vận động và cảm giác, phỏng nước, cứng khớp , cơ nhợt mất trương lực , ko co cơ …

– VT tại chỗ nặng của phần mềm (da, cơ), xương khớp, TK, tĩnh mạch– Garo > 5 giờ

4.4 Xử trí các tổn thương phối hợp:

 Xương gãy:

o Cố định xương trước khi phục hồi lưu thông mạch

o Nên cố định ngoài bằng khung cố định ngoài (đặc biệt trong gãy hở) để tránh có dị vật

(đinh, nẹp vít) tại vết thương

o Thảo luận với PTV chỉnh hình để rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi

 Khâu nối tổn thương tĩnh mạch và thần kinh phối hợp

o Đứt thần kinh: nên nối hoặc ghép luôn, nếu ko thì có thể làm thì 2 để giảm thời gian bộc

lộ mạch trong cấp cứu

o Tổn thương TM lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn): khâu phục hồi tối đa

 Phần mềm

o Cắt lọc tốt tới tổ chức lành: lấy bỏ hết dị vật,máu tụ,mô dập nát, cầm máu tốt

o Che phủ đoạn mạch /đoạn ghép bằng cân cơ sạch

o Nếu thiếu phần mềm: chuyển vạt da, cơ che phủ

 Gãy xương mở cân nhằm giảm phù nề, giải phóng chèn ép động và tĩnh mạch

o Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:

 BN đến muộn

 Khi mổ thấy phầm mềm phù hoặc khi mổ thấy phù ph/triển

 Phối hợp VT tĩnh mạch lớn

 Phần mềm tổn thương rộng