TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN pptx

Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong rút ra một vài kinh nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này.

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một loại tổn thương nặng Trong thời bình, tai nạn lưu thông và bạo hành là 2 nguyên nhân chính gây TTMMNB Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong rút ra một vài kinh nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang

Kết quả: Trong thời gian 15 năm (từ tháng 1-1991 đến 1-2005) khoa

ngoại Lồng Ngực –Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật 1161 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên Trong số đó có 35% là đa chấn thương, choáng chiếm 17% các trường hợp Chúng tôi đã xử lý như sau: Cắt cụt thì đầu: 12 trường hợp (1,03%) Phục hồi lưu thông mạch máu: 1009 trường hợp (86,92%) Cột thắt mạch: 134 trường hợp (11,54%) Cắt cụt kỳ 2: 11 trường hợp (0,95%) Đã có 13 bệnh nhân chết (1,12%)

Kết luận: Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về sơ cứu kỳ đầu và chuyển

thương nhanh nhưng chúng tôi vẫn nhận thấy có nhiều sai sót dẫn tới tử vong hay cắt cụt chi

ABSTRACT

Background: Peripheral vascular injuries are severely injuries

Nowaday, traffic accident and violence are mainly causes of peripheral vascular injuries

Objective: Some experiences in diagnosis and surgery treatment

peripheral vascular injuries

Method: A retrospective study

Result: During 15 years (from Jan 1991 to Jan 2005) at the Thoracic

and Cardiovascular surgery Department Cho Ray hospital we had operated for 1161 patients with peripheral vasculars injuries 35% patients had vascular injuries combines with many organs trauma and 17% combines with shock We had operated: first stage amputated: 12 cases (1.03%) vascular anastomosis: 1009 cases (86.92%) vascular tied: 134 cases (11.54%) second stage amputated: 11 cases (0.95%) 13 cases died

Conclusions: Now aday, first aid and emergency transport have been

much progressive but there are some mistake so many patients have been amputated or died

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một loại tổn thương nặng Trong chiến tranh TTMMNB thường do mảnh hỏa khí Do cấp cứu, chuyển thương còn nhiều khó khăn nên tử vong cao và số nạn nhân bị tàn phế do cắt cụt chi cũng rất lớn

Trong thời bình, tai nạn lưu thông và bạo hành là 2 nguyên nhân chính gây TTMMNB Tuy có nhiều thuận lợi về chuyển thương và phương tiện kỹ thuật so với thời chiến, nhưng sai sót vẫn còn nhiều dẫn tới tử vong hay cắt cụt chi đáng tiếc

Báo cáo này tổng hợp một số báo cáo trước đây của chúng tôi về các trường hợp TTMMNB đã gặp tại khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 15 năm với 1161 trường hợp

Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong rút ra một vài kinh nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu cắt ngang

Các trường hợp TTMMNB nhập viện được xử lý phẫu thuật tại khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ rẫy trong 15 năm (từ 1991 đến 1-2005)

Trong báo các này không tính đến các trường hợp chết trước khi nhập viện hoặc các trường hợp nằm điều trị tại các khoa khác cũng như loại trừ các nạn nhân có tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực hay ổ bụng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi và giới tính

Biểu đồ 1: Phân bố tuổi

Phần lớn nạn nhân nằm trong lứa tuổi thanh niên và trung niên

Trẻ nhất là 7 tuổi, già nhất là 78 tuổi

Biểu đồ 2: giới tính

Đa phần là nam giới

Thời gian từ khi tổn thương đến khi vào bệnh viện Chợ Rẫy Bảng 1: Phân bố về thời gian:

Thời

gian (giờ)

Số trường hợp

Tỉ lệ

%

£ 6 317 27,3

7-12 402 34,62

13-24 235 20,24

25-48 176 15,16

³ 49 31 2,67

Cộng 1161 100

Tác nhân gây thương tổn

Bảng 2:

Tác

nhân

Số trường hợp

Tỉ lệ

%

Chấn

thương kín

590 50,82

Vật

sắc nhọn

544 46,86

Mảnh

kim khí

15 1,29

Do

thầy thuốc

12 1,03

Cộng 1161 100

Sốc và đa chấn thương:

Sốc có 35,7% (415 trường hợp)

Đa chấn thương 29,97% (348 trường hợp)

Bảng 3: Các thương tổn kết hợp

Các

thương tổn kết

hợp

Số trường hợp

Tỉ lệ

%

Gãy

xương lớn

176 15,16

Chấn

thương sọ não

59 5,08

Chấn

thương, vết

thương ngực

38 3,27

Chấn

thương, vết

thương bụng

23 1,98

Dập nát

nhiều phần mềm

52 4,48

Cộng 1161 100

Có 231 trường hợp có kèm tổn thương dây thần kinh

Triệu chứng chẩn đoán

Chẩn đoán TTMMNB thường dễ Nếu là vết thương hở, máu chảy nhiều Trong các trường hợp chấn thương kín có kèm các tổn thương kết hợp khác hoặc có sốc chẩn đoán sẽ khó khăn hơn Chúng tôi phải làm ECHO Doppler mạch máu hay chụp mạch máu với máy số hóa xóa nền (DSA) Một

số trường hợp được chụp mạch máu ngay trong cuộc mổ

Các triệu chứng lâm sàng trong TTMMNB

Có vết thương trên đường đi của mạch máu

Có tình trạng máu chảy nhiều qua vết thương

Có khối máu tụ lớn

Mất mạch phía ngoại biên

Thiếu máu cấp phần chi ngoại biên

Biểu hiện mất máu toàn thân

Cận lâm sàng

Bảng 4: Các biện pháp cận lâm sàng cơ bản

Phương

pháp

Số trường

Tỉ lệ

%

hợp

ECHO

Doppler

174 14,98

Chụp DSA

trước mổ

96 8,27

Chụp động

mạch trong cuộc

mổ

105 9,04

Cộng 375 32,29

Qua số liệu trên cho thấy mặc dù bệnh viện Chợ Rẫy có những phương tiện chẩn đoán hiện đại nhưng quyết định phần lớn dựa vào lâm sàng

Chụp mạch cho kết quả chính xác

ECHO Doppler vẫn còn cho kết quả âm tính hoặc dương tính giả

Vị trí tổn thương của mạch máu:

* Trong 1161 nạn nhân

Tổn thương mạch máu vùng đầu cổ và nền cổ là: 291 trường hợp (25.06%)

Tổn thương mạch máu chi trên: 348 trường hợp (29.97)

Tổn thương mạch máu chi dưới: 522 trường hợp (44.96%)

* Với 1476 tổn thương

Trong đó có 886 nạn nhân tổn thương: 1 mạch máu

235 nạn nhân tổn thương: 2 mạch máu

40 nạn nhân tổn thương: 3 mạch máu

* Có 1164 tổn thương động mạch

312 tổn thương tĩnh mạch

Bảng 5: Tổn thương động mạch:

Động

mạch

Số lần thương tổn

Tỉ lệ

%

Cộng

Cảnh

gốc

53 4,55

Cảnh

ngoài

89 7,64

Cảnh

trong

37 3,17 293

Đốt

sống

17 1,46

Các

nhánh lớn

của động

mạch cảnh

ngoài

97 8,33

Dưới

đòn

45 3,86

Nách 32 2,74

Cánh

tay

92 7,90 349

Quay 103 8,84

Trụ 77 6,61

Chậu

gốc

22 1,89

Chậu

ngoài

25 2,14

Chậu

trong

16 1,37

Đùi

chung

69 5,92 522

Đùi

nông

54 4,63

Đùi

sâu

27 2,31

Khoeo 143 12,28

Các 166 14,26

mạch máu

cẳng chân

Cộng 1164 100 1164

Bảng 6: Tổn thương tĩnh mạch

Tĩnh

mạch

Số lần thương tổn

Tỉ lệ

%

Cộng

Cảnh

ngoài

42 13,46 69

Cảnh

trong

27 8,65

Thân

cánh tay đầu

11 3,52

Dưới

đòn

17 5,44 86

Tĩnh

mạch

Số lần thương tổn

Tỉ lệ

%

Cộng

Nách 16 5,12

Cánh

tay

42 13,46

Chậu

gốc

16 5,12

Chậu

ngoài

25 8,01

Chậu

trong

18 5,76 157

Đùi 46 14,74

Khoeo 52 16,66

Cộng 312 100 312

Xử trí phẫu thuật (1161 bệnh nhân)

Phục hồi lưu thông: 1109 bệnh nhân Khâu bên, nối, ghép (chủ yếu ghép bằng tĩnh mạch tự thân, chỉ có 6 trường hợp ghép bằng ống nhân tạo)

Cột nạch: 134 bệnh nhân

Cắt cụt kỳ đầu: 12 trường hợp

Có 9 trường hợp nối chi đứt lìa hay gần lìa thành công

Kết quả và biến chứng

Có 13 trường hợp chết (1,12%)

16 trường hợp sau mổ chảy máu thứ phát phải mổ lại

19 trường hợp suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo

11 trường hợp cắt cụt chi kỳ 2 do phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu hay nối chi thất bại Nâng tổng số cắt cụt chi lên 23 trường hợp chiếm 2,05%

Các bệnh nhân đều được khám lại sau ra viện sau 1-2 tuần

Việc theo dõi lâu dài chưa được thực hiện thường xuyên

Có một số ít sau cột thắt mạch có thiếu máu mãn tính chúng tôi có làm phẫu thuật bắt cầu nối

BÀN LUẬN

TTMMNB trong thời bình không hiếm gặp mà có xu hướng tăng nhanh

-Từ năm 1991-1997 mỗi năm 34 trường hợp

-Từ 1997-2002 mỗi năm có 68 trường hợp

-Từ 2002-2005 mỗi năm 146 trường hợp

Tác nhân gây thương tổn chủ yếu do tai nạn lưu thông và nạn bạo hành Các tai nạn do thầy thuốc gây ra trong thủ thuật can thiệp tim mạch học cũng bắt đầu xảy ra và có thể sẽ nhiều thêm khi các kỹ thuật này phát triển ở nhiều

cơ sở y tế.(5)

Về chẩn đoán

Chúng tôi chủ yếu dựa vào lâm sàng

Các trường hợp chấn thương kín đặc biệt là chấn thương gây tổn thương động mạch khoeo chúng tôi thường dùng ECHO Doppler để góp phần chẩn đoán Mức độ chính xác của ECHO Doppler của bệnh viện Chợ Rẫy khoảng 80% Đã có những trường hợp âm tính giả hay dương tính giả

Chụp động mạch với máy DSA cho kết quả chính xác và giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng cuộc mổ Nhưng do chi phí cao và trong các trường hợp choáng nặng việc di chuyển bệnh nhân để chụp mạch máu sẽ trở nên nguy hiểm

Trong trường hợp nghi ngờ có TTMMNB mà không thể thực hiện được các giải pháp trên chúng tôi mổ thăm dò và chụp động mạch ngay trên bàn mổ nếu cần bằng máy chụp X Quang di động thông thường có để sẵn ở khu vực nhà mổ

Về điều trị phẫu thuật

Trong thời chiến các phẫu thuật viên Việt Nam thường cột thắt mạch máu.(4)

Trong thời bình do bệnh nhân được đưa tới bệnh viện sớm và có các phẫu thuật viên chuyên khoa kèm các phương tiện kỹ thuật tương đối đầy đủ nên chúng tôi chủ trương mổ phục hồi lưu thông mạch máu

Bảng 7: Các phương pháp phẫu thuật so sánh với một số bệnh viện và

giai đoạn

PP phẫu thuật Bệnh

viện/tác giả

Phục hồi lưu thông

Cột mạch

Cắt cụt kỳ đầu

Việt

Đức

(1979-66,66% 30,30% 2,22%

1985)

Lương

Từ Hải

Thanh (1)

Việt

Đức

(1991-1997)

Đặng

Hanh Đệ (2)

51,90% 28,01% 2,86%

Chợ

Rẫy

(1991-1997)

Đồng

Lưu Ba

N=240

70,53% 28,01% 1,43%

Chợ

Rẫy

(1997-2002)

N=336

79,75% 18,15% 1,58%

Chợ

Rẫy (6 tháng

2003)

Cao

Đằng

Khang-

Đồng Lưu

Ba N=79

92,4% 5,1% 2,5%

Trong báo cáo này tổng hợp trong 15 năm:

-Phục hồi lưu thông: 86,92% (1009 trường hợp)

-Cột mạch: 11,54% (134 trường hợp)

-Cắt cụt kỳ đầu: 1,03% (12 trường hợp)

* Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu giúp bệnh nhân phục hồi lại chức năng chi thì tốt hơn nhưng với các tổn thương mạch máu ít quan

trọng hay bệnh nhân đang choáng nặng, cột mạch vẫn là phẫu thuật nhanh chóng để cứu sống nạn nhân(3,4)

* Tử vong của chúng tôi là 1.12%, là kết quả tương đối khả quan

KẾT LUẬN

Trong 15 năm khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy

đã mổ 1161 TTMMNB Chúng tôi nhận thấy xu hướng TTMMNB ngày càng tăng mà nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn lưu thông và nạn bạo hành Phục hồi lưu thông mạch máu là phương pháp phẫu thuật phổ biến tại bệnh viện Chợ Rẫy phục hồi tốt chức năng cho người lao động Tuy nhiên trong một số trường hợp phẫu thuật cột mạch máu là cần thiết để cứu sống nạn nhân

Mặc dù trong điều kiện thời bình việc sơ cứu, chuyển thương tốt hơn nhưng vẫn còn những sai sót dẫn tới bệnh nhân mất máu nặng, đến muộn nên tử vong hay cắt cụt chi một cách đáng tiếc

Để giải quyết TTMMNB tốt cần phải làm tốt các phương pháp sơ cứu ban đầu và việc trang bị kỹ thuật cũng như huấn luyện cho phẫu thuật viên các bệnh viện tỉnh thành