LƠ XÊ MI CẤP sgk gốc

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của quá trình sản sinh quá nhiều tế bào “non”, ác tính, thiếu các tế bào máu bình thường.. Một số thể bệnh đặc biệt như lơ xê

LƠ XÊ MI CẤP

1 ĐẠI CƯƠNG

Bình thường các tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu được sinh ra từ tuỷ xương sinh máu Quá trình sinh máu là quá trình sinh sản kèm biệt hoá và

trưởng thành tế bào để từ một tế bào gốc thuỷ tổ ban đầu hình thành các tế bào

có cấu trúc và chức năng khác nhau Quá trình này xẩy ra ở tuỷ sinh máu qua nhiều giai đoạn, ban đầu là sự biệt hoá từ tế bào gốc chung thành các tế bào định hướng dòng tuỷ hay lympho, sau đó các tế bào này biệt hoá tiếp thành các

tế bào đầu đòng, rồi các tế bào đầu dòng trưởng thành gọi là “chín” thành tế bào hoạt động chức năng Vì một lý do nào đó quá trình này bị rối loạn, tế bào sinh sản mà không biệt hoá hay trưởng thành được gây ra hậu quả là tăng tế bào non và thiếu tế bào trưởng thành đó là lơ xê mi cấp

Do các tế bào tạo máu tăng sinh nhưng hoàn toàn không biệt hoá hay trưởng thành được, dẫn đến thiếu các tế bào máu có chức năng, gây ra các hậu quả lâm sàng tương ứng Bệnh tiến triển nhanh, rầm rộ, “cấp tính”

Các tế bào non tăng cao tràn vào máu và thâm nhiễm vào tổ chức đặc biệt tổ chức liên võng Từ “lơ xê mi” (leucémie) hay leukemia được Virchow đưa ra năm

1847 có nghĩa là “máu trắng” để chỉ tình trạng bệnh do bạch cầu tăng quá cao làm máu có màu “trắng”

1.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất là trẻ em và người lớn tuổi Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là khoảng 4 - 6 trường hợp/100000 dân Ở Việt Nam, năm 1986 nghiên cứu của Viện Huyết học - Truyền máu cho thấy khoảng 3-4 trường hợp/100000 dân Có thể do nhiều bệnh nhân ở các vùng

xa chưa được phát hiện Theo thống kê tại bệnh viện thì lơ xê mi cấp là bệnh

đứng hàng đầu trong số các bệnh về máu Cũng theo số liệu tại Viện Huyết học -Truyền máu, từ 1997 - 1999 lơ xê mi cấp chiếm 38,5% các bệnh máu

Nam và nữ đều có thể mắc bệnh

1.2 Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

Qua nhiều nghiên cứu cho thấy một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh;

- Tia xạ: người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cao ở các thành phố Hiroshima và Nagasaki sau vụ nổ bom nguyên tử Những người tiếp xúc nhiều với tia ion hoá hay bị tai nạn tia xạ thường có nguy cơ cao bị lơ xê mi cấp

- Hoá chất: những người nhiễm mạn tính benzen hay sử dụng hoá chất để chữa bệnh ác tính dễ mắc bệnh lơ xê mi cấp

- Virus: người ta đã thấy mối liên quan giữa nhiễm một số virus với lơ xê mi ở động vật thực nghiệm

- Yếu tố di truyền: một số trường hợp bệnh có tính gia đình, trẻ sinh đôi cùng trẻ

lơ xê mi có nguy cơ mắc bệnh tới 20% Những bệnh nhân bị một số bệnh di truyền như hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi có nguy cơ cao bị lơ xê mi cấp

Về cơ chế sinh bệnh đến nay người ta cho rằng quá trình sinh sản và biệt hoá, trưởng thành tế bào được điều hoà như sau: (1) yếu tố kích thích tác động lên màng tế bào; (2) truyền thông tin kích thích qua màng tế bào và bào tương đến nhân tế bào; (3) tác động của thông tin về yếu tố kích thích lên gen chịu trách nhiệm sinh sản hay biệt hoá tế bào Các yếu tố kích thích hay các chất tham gia vào truyền tin và các chất phối hợp tác động của thông tin kích thích lên gen đều

là các protein Các protein này đều do tế bào sản xuất dựa trên khuôn mẫu là

trình tự các nucleotid trên các gen tương ứng Các nguyên nhân sinh bệnh (hoá chất, tia xạ, vius) tác động làm tổn thương gen dẫn đến tạo ra các protein có cấu tạo và chức năng khác, hay protein có hoạt tính quá mạnh làm tế bào phân chia quá nhanh hoặc không biệt hoá, trưởng thành được dẫn tới mắc bệnh

2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của quá trình sản sinh quá nhiều tế bào

“non”, ác tính, thiếu các tế bào máu bình thường Bệnh có nhiều thể, mỗi thể có thể có những đặc điểm riêng, nhưng chung nhất là các biểu hiện lâm sàng diễn biến nhanh:

- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi chán ăn, gầy sút

- Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tuỳ từng bệnh nhân nhưng thường là thiếu máu nặng và rất nặng, các biểu hiện cơ năng và thực thể của thiếu máu đến khá nhanh: mệt mỏi, khó thở, chán ăn, đôi khi có ngất xỉu nhất là lúc thay đổi

tư thế như đang ngồi đứng dậy

- Hội chứng xuất huyết: biểu hiện xuất huyết do giảm tiểu cầu cụ thể là xuất huyết dưới da đa dạng, xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, máu mũi, đái máu Một số thể bệnh đặc biệt như lơ xê mi cấp tiền tuỷ bào (M3 theo phân loại FAB) thì chảy máu là biểu hiện nổi bật với các hình thái xuất huyết nặng như xuất huyết dưới da thành đám lớn, xuất huyết các màng, các tạng

- Hội chứng nhiễm trùng: do thiếu bạch cầu trưởng thành có chức năng nên bệnh nhân thường bị nhiễm trùng, biểu hiện sốt, có các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ như viêm nhiễm đường hô hấp, tiết niệu, trường hợp nặng có thể nhiễm trùng huyết

- Hội chứng loét, hoại tử: bệnh nhân thường loét miệng, họng, hoại tử tổ chức tạo mùi hôi đặc biệt

- Hội chứng thâm nhiễm: bệnh nhân có thể có hạch, lách to, gan to, có u da, phì đại lợi Một số thể bệnh có thâm nhiễm thần kinh trung ương nên bệnh nhân có thể đau đầu rất nhiều

3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Biểu hiện nổi bật là các dấu hiệu huyết học:

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

+ Số lượng hồng cầu thường giảm, huyết sắc tố giảm, thiếu máu bình sắc

+ Giảm số lượng tiểu cầu

+ Số lượng bạch cầu tăng, cũng có thể bình thường hoặc giảm

+ Phân loại bạch cầu (công thức bạch cầu) cho thấy có nhiều tế bào non, ác tính

và đặc biệt là giảm các tế bào máu trưởng thành bình thường

- Xét nghiệm tuỷ xương:

Tuỷ đồ:

+ Thường tăng cao số lượng tế bào tuỷ xương (tuỷ tăng sinh)

+ Tăng 1 loại tế bào ác tính Tỷ lệ tế bào ác tính là trên 30% trong tuỷ xương

+ Giảm các tế bào tuỷ bình thường: Bình thường ở tuỷ sinh máu tỷ lệ các dòng

tế bào tương đối ổn định, nhiều nhất là tế bào dòng bạch cầu hạt mà chủ yếu là bạch cầu hạt trung tính, tiếp đến là nguyên hồng cầu và tế bào lympho Trong mỗi dòng thì tế bào càng trưởng thành chiếm tỷ lệ càng cao Trong lơ xê mi cấp

do bệnh ở một dòng cho nên các tế bào dòng khác giảm, bệnh tích tụ các tế bào non, các tế bào trưởng thành giảm

+ Số lượng hồng cầu lưới ở máu và tuỷ giảm

Sinh thiết tuỷ:

Xét nghiệm quan sát cấu trúc tuỷ sinh máu cho thấy các khoang sinh máu có nhiều tế bào ác tính, có thể có tình trạng xơ Xét nghiệm sinh thiết tuỷ được chỉ định khi xét nghiệm tuỷ đồ chưa cho phép chẩn đoán khẳng định

Xét nghiệm hoá tế bào:

Sử dụng hoá chất nhuộm một số men và một số chất trong tế bào, qua đó xác định được bản chất tế bào lơ xê mi thuộc dòng nào Phương pháp này được sử dụng để phân loại lơ xê mi cấp Hiện nay ba phương pháp nhuộm chính được

sử dụng là:

+ Nhuộm PAS (periodic acid Schif): nhuộm các hạt glycogen có mặt trong các tế bào thuộc dòng lympho Phản ứng dương tính mạnh (tạo nên các hạt bắt màu) ở

tế bào lympho Phản ứng dương tính yếu ở các tế bào nguyên hồng cầu

+ Nhuộm peroxydase (myeloperoxydase): dương tính với các tế bào dòng tuỷ

+ Nhuộm su dan đen: dương tính với các tế bào dòng tuỷ, phản ứng mạnh hơn

so với peroxydase

+ Nhuộm esterase: nhuộm esterase không đặc hiệu cho phản ứng dương tính với các tế bào dòng tuỷ nhưng mạnh hơn với tế bào mong, nhuộm esterase đặc hiệu (ức chế bằng natri fluorure) cho kết quả âm tính (không phản ứng) với tế bào dòng mono nhưng vẫn cho phản ứng với tế bào dòng hạt Đây là xét nghiệm quan trọng để phân biệt tế bào lơ xê mi cấp là “mono” hay “hạt”

- Xét nghiệm miễn dịch và di truyền

+ Bằng kỹ thuật miễn dịch phát hiện các kháng nguyên (CD: cluster of

differentiation) trên màng các tế bào lơ xê mi và đối chiếu với sự xuất hiện các

CD này trong quá trình biệt hoá và trưởng thành tế bào máu bình thường để biết bản chất dòng và giai đoạn biệt hoá của tế bào lơ xê mi Xét nghiệm này giúp phân loại bệnh lơ xê mi cấp

+ Xét nghiệm tế bào di truyền: phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể đặc trưng trong lơ xê mi cấp là t(8;21) ở M2, t(15;17) ở M3, NST Phí ở lơ xê mi cấp dòng lympho

+ Xét nghiệm phát hiện các bất thường đến bằng kỹ thuật sinh hoặc phân tử: Một số bất thường gen đặc trưng trong một số thể bệnh như gen lai AMUETO ở M2; gen lai PML/RARµ ở M3 (theo phân loại FAB)

- Xét nghiệm khác

+ Xét nghiệm máu lắng tốc độ tăng cao,

+ Xét nghiệm đông máu: các biểu hiện do giảm tiểu cầu như thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co Một số thể bệnh như M3 thường có biểu hiện tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch như PT (thời gian prothrombin), APTT kéo dài, nghiệm pháp rượu dương tính, D dimer tăng cao

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định

Căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

- Lâm sàng:

+ Biểu hiện mệt mỏi, gầy sút

+ Bệnh nhân có biểu hiện các hội chứng: thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết Các biểu hiện này diễn biến nhanh

+ Biểu hiện hội chứng thâm nhiễm, loét, hoại tử.

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:

+ Số lượng hồng cầu thường giảm, thiếu máu bình sắc

+ Số lượng tiểu cầu giảm

+ Số lượng bạch cầu tăng, cũng có thể bình thường hoặc giảm trong công thức bạch cầu có nhiều tế bào non, ác tính và đặc biệt là giảm các tế bào máu trưởng thành bình thường

- Xét nghiệm tuỷ xương:

+ Số lượng tế bào tuỷ xương tăng hoặc bình thường

+ Có tế bào non ác tính Tiêu chuẩn chẩn đoán là tỷ lệ tế bào ác tính trên 30% các tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu trong tuỷ xương hoặc/ và trong máu

+ Giảm các tế bào tuỷ bình thường

+ Số lượng hồng cầu lưới ở máu và tủy giảm

- Xét nghiệm miễn dịch và di truyền

+ Phát hiện nhiều tế bào có kháng nguyên (CD) đặc trưng giai đoạn sớm trong quá trình biệt hoá và trưởng thành

+ Xét nghiệm di truyền: phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể và gen đặc trưng trong lơ xê mi cấp

4.2 Chẩn đoán phân biệt

4.2.1 Phân biệt với các bệnh máu khác

- Suy tuỷ xương: Bệnh nhân cũng có thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng

Phân biệt nhờ diễn biến thường từ từ, bệnh nhân có tình trạng thích nghi với thiếu máu nên biểu hiện lâm sàng không rầm rộ Gan, lách, hạch không to Xét nghiệm thấy giảm 3 dòng tế bào máu nhưng không có tế bào non, ác tính trong máu và tuỷ, tuỷ nghèo tế bào

-Xuất huyết giảm tiểu cầu: Có tình trạng xuất huyết như lơ xê mi cấp, có thể thiếu máu Nhưng thiếu máu là do xuất huyết nên mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ mất máu Xét nghiệm máu không có tế bào non ác tính, tuỷ có thế cũng tăng sinh nhưng không tích tụ nhiều tế bào non ác tính

- Thiếu máu do các nguyên nhân khác: Biểu hiện thiếu máu nhưng không xuất huyết, không nhiễm trùng, xét nghiệm không có tế bào non ác tính trong máu và

tuỷ xương Trong thiếu máu tan máu có thể gặp một số tế bào non dòng hồng cầu ra máu nhưng không ác tính và các tế bào trưởng thành dòng bạch cầu không bị giảm

- Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt và các bệnh khác thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ mạn tính: bệnh nhân có thể thiếu máu, lách to Tuy nhiên bệnh thường diễn biến

từ từ, ít khi có xuất huyết và nhiễm trùng, có thể có đau cơ, đau vùng lách Xét nghiệm thấy số lượng bạch cẩu tăng rất cao, tiểu cầu thường tăng cao, có nhiều bạch cầu ở các lứa tuổi khác nhau trong máu, tỷ lệ tế bào đầu dòng (nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào nhỏ hơn 30%)

- Bệnh u lympho: bệnh nhân cũng có thể thiếu máu, hạch to, đôi khi có xuất huyết Nhưng biểu hiện hạch to hoặc có u là chủ yếu, xét nghiệm máu và tuỷ không có tế bào non ác tính

- Bệnh đa u tuỷ xương: bệnh nhân thiếu máu, có thể xuất huyết, nhiễm trùng Tuy nhiên xét nghiệm sinh hoá máu cho thấy tăng cao protein, đặc biệt tăng một loại gamma globulin, xét nghiệm tế bào máu và tuỷ không có tế bào non ác tính

- Hội chứng rối loạn sinh tuỷ: là hội chứng có nhiều thể bệnh, trong đó có thể biểu hiện gần như lơ xê mi cấp Bệnh nhân cũng có thể thiếu máu, xuất huyết và nhiễm trùng, xét nghiệm máu và tuỷ có thể gặp tế bào non Tuy nhiên bệnh thường diễn biến từ từ, tỷ lệ tế bào non trong máu và tuỷ dưới 30%

- Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt chuyển cấp: đây là giai đoạn cuối của lơ xê mi kinh Bệnh nhân bị lơ xê mi cấp nhưng có tiền sử diễn biến lơ xê mi kinh, xét nghiệm có nhiễm sắc thể Ph 1

4.2.2 Phân biệt với bệnh khác

- Nhiễm trùng phản ứng giả lơ xê mi: trong một số tình trạng nhiễm trùng cơ thể phản ứng tăng bạch cầu và có thể gặp một số tế bào chưa trưởng thành ra máu Nhưng không thiếu máu, xuất huyết, tế bào không ác tính Sau điều trị hết nhiễm trùng bệnh nhân hết phản ứng

5 PHÂN LOẠI

Căn cứ vào bản chất dòng (tế bào dòng tuỷ hay lympho, hạt hay mono) và giai đoạn trong quá trình biệt hoá của tế bào lơ xê mi (tế bào đã biệt hoá nhiều hay ít), người ta chia ra các thể bệnh khác nhau Có nhiều cách phân loại, tuy nhiên cách nào cũng phân thành hai nhóm chính là lơ xê mi tuỷ cấp (lơ xê mi cấp dòng tuỷ) và lơ xê mi lympho cấp (lơ xê mi cấp dòng lympho), trong mỗi nhóm có nhiều thể bệnh khác nhau

- Phân loại theo FAB: năm 1976 các nhà huyết học của Pháp, Mỹ và Anh đã họp

và đưa ra cách phân loại lấy tên là FAB (France, American, Britain) Từ đó đã có nhiều bổ sung, hiện nay Việt Nam và nhiều nơi còn áp dụng xếp loại FAB bổ sung 1982 cụ thể như sau:

Chia lơ xê mi cấp thành hai nhóm chính là lơ xê mi tuỷ cấp và lơ xê mi lympho cấp Lơ xê mi tuỷ cấp gồm 8 thể sau:

- Thể M0: Lơ xê mi tuỷ cấp, biệt hoá tối thiểu: tế bào lơ xê mi là những tế bào rất non, chỉ một tỷ lệ nhỏ (< 3%) mang đặc trưng dòng tuỷ (phản ứng dương tính khi nhuộm myeloperoxydase)

- Thể M1: Lơ xê mi cấp nguyên tuỷ bào chưa trưởng thành: tế bào lơ xê mi là những tế bào non, đã định hướng dòng tuỷ, tỷ lệ dương tính khi nhuộm

myeloperoxydase từ 3-10%

- Thể M2: Lơ xê mi cấp nguyên tuỷ bào trưởng thành.

- Thể M3: Lơ xê mi cấp tiền tuỷ bào tăng hạt đặc hiệu

- Thể M4: Lơ xê mi cấp tuỷ -mono

- Thể M5: Lơ xê ri cấp dòng mono

- Thể M6: Lơ xê mi cấp hồng bạch cầu

- Thể M7: Lơ xê mi cấp nguyên mẫu tiểu cầu

Trong thể M3 có thể không điển hình là M3V (M3 variant), trong thể này các hạt trong nguyên sinh chất nhỏ, mịn

Trong thể M4 có thể M4EO là thể có tăng cao tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid

Trong thể M5 người ta chia ra là M5a: lơ xê mi cấp nguyên bào mono chưa trưởng thành và M5b là lơ xê mi cấp dòng mono với các tế bào đã biệt hoá, trưởng thành

Lơ xê mi lympho cấp được chia thành 3 thể dựa vào hình thái tế bào lơ xê mi:

Thể L1: các tế bào lơ xê mi có kích thước nhỏ và đồng đều

Thể L2: các tế bào lơ xê mi có kích thước to và không đồng đều.

Thể L3: các tế bào lơ xê mi có kích thước to, và có nhiều hốc trong nguyên sinh chất

- Phân loại miễn dịch: Phát hiện các dấu ấn (CD) trên màng tế bào lơ xê mi để phân loại Phân loại miễn dịch có giá trị với lơ xê mi lympho cấp Dựa vào sự có mặt của CD19, CD10 hay CD3, CD7 để phân ra lơ xê mi lympho B hay lympho T Sau đó chia ra các thể theo mức độ trưởng thành của tế bào

6 ĐIỀU TRỊ

6.1 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị là tiêu diệt tế bào ác tính, để các tế bào bình thường tiếp tục biệt hoá và trưởng thành Thông thường hiện nay dùng một số hoá chất tiêu diệt

tế bào Để điều trị bệnh và giảm các tác hại hoá chất, người ta điều trị thành nhiều giai đoạn, đầu tiên là điều trị tấn công, sau đó là điều trị củng cố để có được lui bệnh hoàn toàn và tiếp đến điều trị duy trì để kéo dài tình trạng lui bệnh của người bệnh

6.2 Điều trị cụ thể

6.2.1 Điều trị tấn công

- Lơ xê mi tuỷ cấp