SINH LÍ BỆNHBệnh lơ xê mi cấp là do sự tăng sinh đơn dòng của các tế bào non tạo máu xuất phát từ sự chuyển dạng ác tính của một tế bào gốc dòng tuỷ hoặc các tế bào tiền thân của dòng ly
Trang 2
2 NGUYÊN NHÂN:
2.1 Di truyền:
Người ta thấy tần số mắc bệnh lơ xê mi cao ở :
-Các trường hợp song sinh đồng trứng trong những năm
đầu đời sống.
-Các trẻ em mắc các bệnh bẩm sinh như các hội chứng
Down, Bloom, Klinefelter,Fanconi, Wiskott-Aldrich.
2.2 Môi trường
-Tia xạ có thể gây lơ xê mi trên súc vật thí nghiệm.
-Hoá chất như Benzen,các hydrocarbur thơm,Tolluène
-Vírút : Một số retro-virut RNA có thể gây ra bệnh lơ xê mi trên súc vật thí nghiệm Gần đây HTLV-1 đã được phân lập và cho là tác nhân gây bệnh lơ xê mi dòng lymphô T ở người
Trang 3dòng lymphô thì gặp nhiều ở trẻ em và thiếu niên.
Còn đối với lơ xê mi kinh cũng hay gặp ở người lớn và chủ yếu là
dòng hạt ,dòng lymphô hiếm gặp hơn.
Trang 44 SINH LÍ BỆNH
Bệnh lơ xê mi cấp là do sự tăng sinh đơn dòng của các tế bào non tạo máu xuất phát từ sự chuyển dạng ác tính của một tế bào gốc dòng tuỷ hoặc các tế bào tiền thân của dòng lymphô.
Tế bào lơ xê mi tích tụ trong tuỷ,lấn át dần và thay thế các tế bào tạo máu bình thường.Do đó gây bệnh cảnh của một hội chứng suy tuỷ.Ngoài ra các tế bào ung thư này còn vào máu,xâm nhập vào các cơ quan nội tạng khác tạo nên hội chứng u
Các tácnhân gây ung thư có thể gây ra các biến đổi về nhiễm sắc thể đưa đến các rối loạn về cấu trúc hoặc điều hoà các oncogen (hoạt hoá các proto-oncogen thành oncogen hoặc ức chế các anti- oncogen) gây ra các biến đổi về chất lượng và số lượng các sản phẩm của gen mà các sản phẩm này sẽ phát động và duy trì tình trạng lơ xê mi.
Trang 5Vị trí thường gặp là ở vòm miệng(viêm miệng,loét ,hoại tử ở miệng
và họng),tổ chức quanh hậu môn
-Sốt là hay gặp,thường liên quan đến nhiễm trùng
-Hội chứng xuất huyết :
+Ban xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu
-Xuất huyết ở niêm mạc như : chảy máu lợi răng ,mũi,rong kinh ,băng huyết thường hay gặp
-Xuất huyết tiêu hóa,đường tiết niệu,hệ thần kinh trung ương ít gặp hơn
-Xuất huyết não-màng não thường được báo trước bởi nhức
đầu Soi đáy mắt có thể phát hiện dịch rỉ máu ,đặc biệt là dạng xuất huyết quanh các mạch máu kiểu con thoi
Trang 65.2 Hội chứng u
-Phì đại các cơ quan tạo máu :
+Hạch ngọai biên lớn ( 80% trường hợp).
+Lách to: Rất thường gặp ở lơ xê mi cấp dòng lymphô (75%),ở dòng tủy tỉ lệ thấp hơn Lách to với mức độ vừa phải, hiếm khi lớn như trong lơ xê mi kinh.
+Gan to : Ít gặp hơn.
-Biểu hiện ở xương :
+Đau xương tự phát : Có thể là một dấu hiệu phát hiện của LAL ở trẻ em (20%).Ngược lại đau xương do ta ấn các xương dẹt,đặc biệt
ở xương ức là triệu chứng khá đặc hiệu trong bệnh lơ xê mi
Trang 7 -Biểu hiện ở da :
-Biểu hiện ở màng não :
+Viêm màng não do thâm nhiễm các tế bào lơ xê mi được gợi ý bởi các dấu hiệu của tăng áp nội sọ,dấu cứng cổ,đôi khi có rối lọan ý thức hoặc co giật.
+Ứ đọng bạch cầu ở não trong các thể tăng bạch cầu rất cao,hoặc
do khối u ngòai màng cứng gây chèn ép tủy
- Biểu hiện ở phổi và màng phổi :
+Tràn dịch màng phổi thường gặp ở thể có thương tổn ở trung thất
-Biểu hiện ở cơ quan sinh dục :
-Các biểu hiện khác :
ở lơ xêmi cấp thể tủy.
Trang 96 XÉT NGHIỆM :
6.1.Huyết đồ:
+Thiếu máu làhằng định, đẳng sắc,hồng cầu bình thường.
+ Số lượng bạch cầu :Tăng (50-60%) nhưng có thể bình thường 20%),thậm chí giảm (25%)
(15-+Số lượng tiểu cầu hầu hết là giảm (85-90%
6.2.Tủy đồ :
do tăng sinh các leucoblast chiếm trên 20% các tế bào có nhân ở tủy.Các tế bào trung gian rất ít tạo nên hình ảnh « khỏang trống
bạch cầu » (hiatus leukemicus) Các tế bào tiền thân của dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu bị lấn át nặng nề
Trang 106.3.Sinh thiết tuỷ xương.
-Chỉ cần thiết khi tuỷ đồ nghèo tế bào
-Trong các trường hợp này chọc tuỷ xương khó nhưng sinh thiết cho thấy hình ảnh tuỷ giàu với sự xâm lấn bởi các tế bào non đồng nhất,có thể gặp tình trạng xơ tuỷ phối hợp
6.4.Hoá học tế bào
-Phản ứng peroxydase và Đen-soudan: Phản ứng peroxydase dựa vào sự hiện diện của men myeloperoxydase còn Đen-soudan dựa vào sự hiện diện các lipid trong tế bào dòng tuỷ.
-Phản ứng Esterase với ức chế bởi Fluorur de sodium:
Để phân biệt dòng hạt với mônô.Các tế bào dòng mônô và dòng hạt đều phản ứng với Naphtol ASD acetate esterase nhưng hoạt tính men của dòng mônô thì bị ức chế bởi Fluorur de sodium còn dòng hạt thì không bị ức chế.
-Phản ứng PAS dương tính đối với dòng lymphô
Trang 116.5.Dấu ấn miễn dịch
Sử dụng kháng thể đơn dòng, người ta đã biết được các kháng nguyên đặc hiệu trên màng tế bào,từ đó xác định được bản chất của dòng tế bào cũng như các giai đọan biệt hóa của chúng
Để phân biệt các dòng người ta sử dụng các CD chung có mặt trên tất cả các tế bào của dòng đó bất kỳ chúng ở giai đọan biệt hoá nào.
Trang 126.6.Di truyền tế bào
+Các bất thường nhiễm sắc thể mắc phải về số lượng hoặc cấu trúc thường gặp từ 50-70% các AML nguyên phát tuỳ thuộc typ tế bào.
+Các bất thường này có thể đặc hiệu cho một loại dưới nhóm
lơ xê mi cấp như t(15,17) trong AML 3.
+Ngoài các bất thường đặc hiệu còn có các bất thường không đặc hiệu có tính chất tái diễn gặp trong 35-40% trường hợp.
+Trisomy 8 là bất thường hay gặp nhất trong AML (25%) và có tiên lượng xấu.
+ t(8,21) thường gặp trong M2 và t(15,17) trong AML 3
có tiên lượng tốt, nhờ đó có định hướng chiến lược cho điều trị.
+ Các bất thường NST có thể biến mất trong giai đoạn lui bệnh.
Trang 136.7.Sinh học phân tử.
-Kỹ thuật FISH và PCR cho phép xác định chính xác ở mức độ
phân tử các bất thường về nhiễm sắc thể.
-Trong quá trình theo dõi bệnh nhân các kỹ thuật này cho phép
đánh giá bệnh tồn tại tối thiểu chính xác.
-Với hình thái học,tình trạng lui bệnh hoàn toàn được xác định bởi blast còn dưới 5% ở tuỷ nhưng với PCR người ta có thể đạt được 1ngưỡng thấp hơn nhiều (phát hiện được khối lượng u tồn tại với
10 6 tế bào )
Trang 146.8.Các xét nghiệm khác:
-Bilan đông máu
+CIVD trong AML3 +Giảm các yếu tố đông máu do gan bị thương tổn ( PT,yếu tố V
và fibrinogen)
-Bilan chuyển hoá
+Kali máu:
+Axit uric máu tăng:
+Lysozyme ở huyết thanh và nước tiểu tăng,đặc biệt tăng cao ở các thể mônô có thể đưa đến bệnh lý của ống thận với giảm kali
máu
+Tăng lactat dehydrogenase (LDH)
Trang 157.2.Chẩn đóan phân biệt :
-Về lâm sàng: Các bệnh có bệnh cảnh tương tự như:
+Suy tủy,
+Ban xuất huyết giảm tiểucầu,
+Các bệnh hệ thống.
-Về huyết học
+Phản ứng dạng lơ xê mi trong các bệnh nhiễm trùng nặng
+Hội chứng rối lọan sinh tủy nhất là các trường hợp có tăng blast khá cao gần 20%.
+Di căn của các ung thư khác vào tuỷ : sinh thiết tuỷ có giá trị chẩn đoán phân biệt
Trang 16+L2 : Kích thước blast lớn , không đồng nhất ,hạt nhân lớn
+L3 :Tế bào có nhân lớn,nguyên sinh chất kiềm ,có nhiều không bào.
-Về hoá học tế bào :Peroxydase (-) và PAS (+)
-4.5.2.Đối với dòng tuỷ (AML)
- Về hình thái học : chia ra 8 loại dựa theo mức độ biệt hoá và trưởng thành của các tế bào chính hướng về BC hạt, tế bào mônô ,hồng cầu hay mẩu tiểu cầu:
+M0 :Không biệt hoá (hoá học tế bào không xác định được)
+M1: Ít biệt hoá (blatst >90%)
+M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%)
+M3 : Thể tiền tuỷ bào+M4 : Thể tuỷ -mônô+M5 : Lơ xê mi cấp dòng mônô.(mônô>80%)
+M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu.
-Về hoá học tế bào : Peroxydase (+) và PAS (-) (ngoại trừ M6 thì PAS(+))
Trang 178.2.Đối với dòng tuỷ (AML)
- Về hình thái học : chia ra 8 loại dựa theo mức độ biệt hoá và trưởng thành của các tế bào chính hướng về BC hạt, tế bào mônô , hồng cầu hay mẩu tiểu cầu:
+M0 :Không biệt hoá (hoá học tế bào không xác định được)
+M1: Ít biệt hoá (blatst >90%)
+M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%)
+M3 : Thể tiền tuỷ bào
+M4 : Thể tuỷ -mônô
+M5 : Lơ xê mi cấp dòng mônô.(mônô>80%)
+M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu
+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu.
-Về hoá học tế bào : Peroxydase (+) và PAS (-) (ngoại trừ M6 thì PAS(+))
lọai(CD)
Trang 18►9.ĐIỀU TRI.
9.1.Điều trị đặc hiệu:
nhằm tạo sự lui bệnh bao gồm 3 giai đọan :
-Tấn công : Sử dụng hóa trị liều cao với mục đích làm giảm số lượng
tế bào ác tính đến mức không còn phát hiện được bằng các kỹ thuật thông thường nhằm tạo được lui bệnh hòan tòan
-Củng cố hay còn gọi là tăng cường :Hóa trị liệu bổ sung nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính có thể còn sót lại.
-.
Trang 19-Aracytin 25mg/m2 x 2lần/ ngày/4 ngày / 1 tháng.
-Purinéthol 50mg/m2 uống liên tục
Trang 20-Đối với lơ xê mi cấp dòng lymphô
+Tấn công :Luôn luôn kết hợp
+Vincristin 1,4mg45mg/m2 TM ngày 1 ,8,15 và 22.
+Prednisolon 60mg/m2 uống liên tục trong 28 ngày
Ngoài ra có thể kết hơp thêm:
-Daunorubicin 50mg/m2 TM ngày 1 ,8,15 và 22 (ở người lớn).
hoặc -L-Asparaginase 1000 UI/kg/ngày x 10 ngày (ở trẻ em) +Củng cố hoặc tăng cường(sau khi tạo được thoái lui hoàn toà -Kết hợp Aracytin + 6MP và Cyclophosphamide
+Duy trì :
-6MP 60-100mg/m2 uống hàng ngày
-Methotrexat 20mg/m2 uống hàng tuần
+Điều trị phòng ngừa hệ TKTW: tiêm vào kênh tuỷ 3 loại
aracytin,méthetrexat và Đépomedrol.
Trang 219.3.Vấn đề ghép tế bào gốc tạo máu
Ghép TBGTM đã bắt đầu từ những năm 60 nhưng đến thập niên 80 phương pháp này mới được áp dụng rộng rãi trong điều trị và phát trển ở các nước tiên tiến.Tùy theo nguồn gốc TBGTM được thu thập
mà có các kỹ thuật:
-Ghép tủy: TBGTM được lấy trực tiếp từ tủy xương
-Ghép tế bào gốc ngoại vi: Không cần phải lấy tuỷ mà chỉ cần chiết tách tế bào gốc tạo máu bằng máy chiết tách bạch cầu.
-Ghép tế bào máu cuống rốn cũng có chỉ định như ghép tuỷ
nhưng có nhiều lợi điểm là dễ tìm ,nên đang dần được phát triển.
Trang 22-Tự ghép:Tế bào gốc tạo máu được thu thập từ tuỷ hoặc từ máu của chính bệnh nhân trong giai đoạn lui bệnh hoàn toàn.
+Thuận lợi
+Có thể áp dụng rộng rãi +Không thải ghép
+Không có phản ứng mảnh ghép chống chủ,do đó tỉ lệ biến chứng và độc tính liên quan đến ghép thấp
+Bất lợi:
+ Tế bào ác tính còn sót lại trong mẩu ghép gây tái phát sớm
Trang 23-Dị ghép:
+ Người cho phải có kháng nguyên HLA phù hợp với bệnh
nhân,có thể cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống
nhưng có hệ HLA gần giống nhau phù hợp từ 5/6 hoặc 6/6 kháng nguyên HLA.
+Máu cuống rốn cũng là 1 nguồn cung cấp tế bào gốc tạo máu
ngày càng được sử dụng nhiều trong dị ghép và chủ yếu thực hiện
ở trẻ em.
+Bất lợi:
-Độc tính cao gây nhiều biến chứng -Ghép chống chủ Đó là phản ứng miễn dịch do lymphocyte người cho chống tổ chức người bệnh(bên cạnh đó có mặt lợi là tác dung ghép chống lơ xê mi)
-Thải ghép +Thuận lợi: Hiệu quả cao,ít tái phát
-Ghép tối thiểu:cũng là dị ghép nhưng ít độc hơn và ápdụng ở
các bệnh nhân lớn tuổi do khó chịu đựng các biến chứng do
ghép.
Trang 249.4.Điều trị triệu chứng và nâng đỡ :
-Điều trị triệu chứng
-Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương:
-Phòng ngừa xuất huyết:
+Truyền tiểu cầu cần thực hiện khi số lượng tiểu cầu
<20G/L hoặc khi có hội chứng xuất huyết.
+ Khi có CIVD dùng heparin liều thấp (100UI/kg/d) và phải duy trì tiểu cầu >50G/L
-Truyền khối hồng cầu để duy trì Hb>80g/L -Phòng ngừa nhiễm trùng khi bạch cầu hạt giảm nặng bằng các biện pháp: +Cách ly ở buồng vô trùng
+Ngăn ngừa các nhiễm trùng từ môi trường bên ngoài hoặc từ môi trường nội sinh (khử khuẩn đường tiêu hoá bằng các kháng sinh không hấp thụ qua ruột ),thức ăn nấu chín.
+Khi có biểu hiện sốt nghi do nhiễm trùng cần cho kháng sinh phối hợp kháng phổ rộng trong khi chờ đợi kết quả vi sinh.
Trang 25-Điều trị nâng đỡ :
Giúp bệnh nhân có thể vượt qua được các biến chứng nặng nề trong quá trình hoá trị mạnh.
Điều trị nâng đỡ bao gồm:
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Truyền dịch thải độc
- Vệ sinh tốt và kháng sinh kịp thời
- Truyền máu và chế phẩm máu đầy đủ (nhất là cung cấp đủ tiểu cầu)
- Nâng đỡ tốt về tâm lý-Theo dõi kỹ các xét nghiệm để điều chỉnh hợp lý