tac dong mach phoi cap goc nhin tu nguy co

Hoàng Bùi Hải Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội Khoa Cấp cứu & HSTC, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tắc động mạch phổi cấp Góc nhìn từ nguy cơ trong chẩn đoán đến kỹ thuật cao tron

PGS.TS.BS Hoàng Bùi Hải

Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội

Khoa Cấp cứu & HSTC, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Tắc động mạch phổi cấp Góc nhìn từ nguy cơ trong chẩn đoán

đến kỹ thuật cao trong điều trị

Tắc động mạch phổi cấp?

• Mỹ: Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3,

100 000/năm theo CDC

• Tỷ lệ tử vong: 10-30% sau 90 ngày điều trị

theo phác đồ hiện nay

• Kỹ thuật mới trong tiên lượng, điều trị ?

William Prabhu, Peter A Soukas, Pulmonary Embolism in 2017: Increasing Options for Increasing Incidence,

Thromboembolic Disease, Rhode island medical journal, 2017, p27-32

Dự đoán tỷ lệ hiện mắc tăng gấp đôi vào năm 2050

VÌ SAO TĐMP CẤP GÂY TỬ VONG ?

Chẩn đoán xác định TĐMP cấp?

Khi nào nghi ngờ TĐMP cấp?

Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency department (adapted from Pollack et al (2011)

THANG ĐIỂM WELLS

Điểm đầy đủ

Điểm đơn giản hóa Các biến số

1 Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi

2 Nhịp tim ≥ 100 ck/phút

3 Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần

4 Ung thư tiến triển

5 Ho ra máu

6 Triệu chứng lâm sàng của HKTM sâu

7 Ít khả năng bệnh lý khác

1,5 1,5 1,5 1 1 3 3

1 1 1 1 1 1 1 Nguy cơ lâm sàng

3 mức độ

áp dụng

KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG

THANG ĐIỂM GENEVA

Điểm đầy đủ đơn giản hóa Điểm Các biến số

1 Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi

2 Nhịp tim

75 – 94 ck/phút

≥ 95 ck/phút

1 Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng

2 Ung thư tiến triển

3 Ho ra máu

4 Đau chi dưới một bên

5 Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một bên

6 Tuổi > 65

3 3 5 2 2 2 3 4 1

1 1 2 1 1 1 1 1 1 1

Nguy cơ lâm sàng

3 mức độ

2 mức độ Ít có nguy cơ tắc mạch phổi 0 - 5 0 - 2

Có nguy cơ tắc mạch phổi ≥ 6 ≥ 3

KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG

NGHI NGỜ TĐMP CẤP

Sốc hoặc tụt huyết áp?

Không có Có

Nguy cơ không cao Nguy cơ cao

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt ≥ 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng

ESC: Phác đồ chẩn đoán TĐMP cấp không sốc

10

Nghi ngờ TĐMP

Wells > 4 đ Geneva > 6đ

Wells ≤ 4 đ

Geneva ≤ 6đ

Triệu chứng lâm sàng + Yếu tố nguy cơ

Đánh giá dựa vào thang điểm Wells và Geneva

Chẩn đoán TĐMP có RLHĐ: Siêu âm tim (ESC 2014 )

CLVT ĐMP nếu có thể CLVT ĐMP

CLVT ĐMP

(-) (+)

BN không ổn định

Không thể làm thêm các CLS khác, hoặc

BN không ổn định

Nghi ngờ TĐMP, huyết động không ổn

định (sốc, tụt huyết áp).

Có khả năng chụp lập tức MDCT ĐM phổi (*)

Loại trừ tắc mạch phổi

Có tắc mạch phổi

Không có Có

Tìm nguyên nhân

khác gây sốc, tụt áp

Điều trị TMP cân nhắc tiêu HK, lấy HK

(*) MDCT cũng được coi là không sẵn sàng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển

để làm thăm dò.(**) SÂTQ có thể thực hiện tại giường, có thể giúp phát hiện huyết khối (HK) trong ĐMP SA Doppler mạch tại giường giúp chẩn đoán HKTM chi dưới.

MDCT sẵn sàng VÀ bệnh nhân ổn định

Tìm nguyên nhân khác

Không có các thăm dò khác (**) HOẶC BN không ổn định

Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN RLHĐ

Nghi ngờ TĐMP, huyết động ổn định Đánh giá nguy cơ lâm sàng TMP

Thấp, trung bình/ít khả năng Cao/nhiều khả năng

Có tắc mạch phổi

Chụp MDCT động mạch phổi

Loại trừ tắc mạch phổi

Có tắc mạch phổi

Siêu âm TM chi dưới (*)

Có HKTM sâu

Không có HKTM sâu

Siêu âm TM chi dưới (*)

Không có HKTM sâu

Có HKTM sâu

Không điều trị Điều trị Không điều trị Điều trị

(*) Siêu âm TM chi dưới là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyết định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông, nếu phát hiện HKTM sâu chi dưới Việc chẩn đoán xác định TĐMP sẽ được tiến hành sau đó nếu như có điều kiện thực hiện MDCT động mạch phổi.

Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN ổn định

Chẩn đoán mức độ nặng?

• 2/3 tử vong xuất hiện

trong giờ đầu tiên!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082519

Dấu hiệu PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI) Tuổi > 80 Tuổi (năm) 1 (nếu > 80)

-Bão hoà oxy < 90% +20 1

THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG

Phân loại nguy cơ tử vong PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI)

Prognostic value of lymphocyte ratio and platelet-to- lymphocyte ratio in acute pulmonary

neutrophil-to-embolism: a systematic review and

meta-analysis.

• Neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and lymphocyte ratio (PLR) have been reported to predict prognosis of acute pulmonary embolism (PE)

platelet-to-• However, the prognostic value of NLR and PLR

remained inconsistent between studies The aim of this meta-analysis was to assess the prognostic role

of NLR and PLR in acute PE

Wang Q1,

Int Angiol 2018 Feb;37(1):4-11 doi: 10.23736/S0392-9590.17.03848-2

Prognostic value of lymphocyte ratio and platelet-to- lymphocyte ratio in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-

• And elevated PLR was significantly associated with overall mortality (OR 6.32, 95% CI 4.52-8.84,

P<0.001), short-term mortality (OR 6.69, 95% CI

2.86-15.66, P<0.001) and long-term mortality (OR 6.11, 95% CI 3.90-9.55, P<0.001)

Wang Q1,

Int Angiol 2018 Feb;37(1):4-11 doi: 10.23736/S0392-9590.17.03848-2

Prognostic value of lymphocyte ratio and platelet-to- lymphocyte ratio in acute pulmonary

neutrophil-to-embolism: a systematic review and

meta-analysis.

Conclusions:

•The meta-analysis revealed that NLR and PLR are

promising biomarkers in predicting prognosis in acute

PE patients We suggest NLR and PLR be used routinely

in the PE prognostic assessment

Wang Q1,

Int Angiol 2018 Feb;37(1):4-11 doi: 10.23736/S0392-9590.17.03848-2

Prognostic role of neutrophils to lymphocytes ratio in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review

and meta-analysis of the literature

• Six studies for a total of 1424 patient are included

• High NLR has a weighted mean sensitivity of 77%

(95% CI 68–83) and a weighted mean specificity of

74% (95% CI 68–79)

• High NLR positive and negative predictive values are 24.4% (95% CI 20.4–28.3) and 96.7% (95% CI 95.6–97.8), respectively

Silvia Galliazzo, Internal and Emergency Medicine

June 2018, Volume 13, Issue 4, pp 603–608

Prognostic role of neutrophils to lymphocytes ratio in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review

and meta-analysis of the literature

• The relevant impact of NLR on short-term mortality after an acute PE makes it a promising biomarker to better stratify patient prognosis

Silvia Galliazzo, Internal and Emergency Medicine

June 2018, Volume 13, Issue 4, pp 603–608

Nguy cơ

tử vong sớm

Lâm sàng và cận lâm sàng

Sốc hoặc tụt huyết áp

PESI III – IV, hoặc sPESI ≥

1

Rối loạn chức năng thất phải

Thấp - - Nếu có lượng giá, cả 2 (-)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

Điều trị TĐMP cấp thế nào?

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Chống đông kinh nghiệm

UpToDate

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

Thuốc chống đông thế hệ mới:

•Nhóm ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

•Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran)

-> khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc

ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh

điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (IB).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH VỚI SUY THẬN NẶNG!

TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH PHỔI

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Huyết động không ổn định (tụt HA, sốc)

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Huyết động ổn định

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Các thuốc tiêu sợi huyết

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008)

streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/giờ

trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ

urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400

UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ

rtPA

(vd: Alteplase) Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ

hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối đa 50mg)

FDA CÔNG NHẬN

Truyền liên tục:

● tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ.

●Streptokinase – 250,000 đơn vị truyền trong 30 phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h.

●Urokinase – 4400 ui/kg truyền trong 10 phút, sau đó 4400 ui/kg trong 12 h.

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

- Không có chảy máu lớn

Levine M, Hirsh J, Weitz J, et al A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism Chest 1990; 98:1473.

Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis An international multicenter randomized trial The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group Chest 1994;106:718 – 724.

rtPA 2h, 100mg vs 0.6mg/kg truyền 15’

rtPA 2h, 100mg xu hướng:

- Ly giải huyết khối nhanh hơn

- Tỷ lệ chảy máu lớn hơn

Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G Hemo- dynamic effects of bolus vs 2-h infusion of alteplase in acute massive pulmonary embolism A randomized controlled multicenter trial Chest 1994;106:712 – 717.

Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis An international multicenter randomized trial The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group Chest 1994;106:718 – 724.

ĐỢI FDA (2)

Low dose of recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) in the treatment of acute pulmonary embolism in Vietnam

Hai Bui Hoang, Phuc Giang Do, Lac Duy Le, Thinh Nghia Bui, Chinh Quoc Luong, Hieu Huu Hoang, Nhan Duc Le

Hội nghị bệnh lý cấp cứu Nhật Bản – 2018

To evaluate the result of treatment of dose rt-PA on management of acute PE.

 Retrospective crossectional observation study

 Criterias:

Inclusions:

- Acute pulmonary embolism

- Treated by IV infusion alteplase 0,6mg/kg in 15 min

Exclusions:

- Treatment on other alteplase regimens

- Shortage of follow-up data

Method

Study setting: HMU Hospital, Bạch Mai Hospital (Hanoi), Thu

Duc district Hospital (HCM city), Danang General Hospital

Period study: June, 2010 – April, 2018

 Acute PE patients were treated with the same

protocol:

 the total dose of 0.6 mg/kg t-PA through a

 The other treatments followed the standard

protocol

artery systolic pressure (PASP), severity index score

on CTPA, the mortality and complications were

assessed at after 1 week, 1 month and 3 months of treatment

 The severity score in CTPA droped from 56.8± to

29.9± at 1 month (p<0.05, t-test), and 4.5 at 3

months (n=11, no visible emboli after 1 month in 40 others)

 Mean PASP decreased from 52.8± mmHg at

admission to 29.9± mmHg at 3 months follow up

vissit (p<0.05, t-test)

Mean RV diameter decreased (mmHg) Mean PASP (mmHg)

 02 deaths (not related directly to PE), no major bleeding, 06 minor bleeding, 01 acute pulmonary edema, and 01 carotid aneurism

 Man, 74 years-old: APE / right and left atrial thrombus/ Lung cancer.

Can thiệp qua catheter?

ACCP 2012-2016

Khuyến cáo: Mạnh: (Grade 1); Yếu: (Grade 2)

Bằng chứng: Chất lượng cao: (Grade A), Chất lượng trung bình: (Grade B), Chất

lượng thấp: (Grade C).

Chỉ định

Can thiệp qua catheter có hoặc không

kết hợp tiêu sợi huyết ?

• Giải quyết tình trạng tắc nghẽn ĐMP nhanh hơn, khơi thông dòng máu phổi và cải thiện chức năng thất phải và ổn định huyết động

• Bơm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp vào huyết khối giúp tan huyết khối nhanh hơn, giảm thời gian điều trị, giảm nguy cơ chảy máu

• Truyền tPA qua catheter kết hợp siêu âm làm tan huyết khối là kỹ thuật duy nhất được FDA công nhận trong điều trị TĐMP cấp

William Prabhu, Peter A Soukas, Pulmonary Embolism in 2017: Increasing Options for Increasing Incidence,

Thromboembolic Disease, Rhode island medical journal, 2017, p27-32

rt-PA & heparin

William Prabhu, Peter A Soukas, Pulmonary Embolism in 2017: Increasing Options for Increasing Incidence,

Thromboembolic Disease, Rhode island medical journal, 2017, p27-32

Kết hợp sóng siêu âm

N/c ULTIMA (catheter EKOS: 10-20mg rtPA – 15h)

so sánh với thuốc chống đông đơn thuần ở bệnh nhân

TĐMP cấp huyết động ổn định

• Cải thiện chức năng thất phải và giảm áp lực ĐMP trong vòng 24h Sự khác biệt không còn sau khi theo dõi 90 ngày

• Tỷ lệ chảy máu không cao hơn ở nhóm điều trị-> Xu hướng chấp nhận tiêu sợi huyết qua catheter cho nhóm nguy cơ trung bình

• Kuo WT, Gould MK, Louie JD: J Vasc Interv Radiol 2009;20(11): 1431–1440

• Engelberger RP, Kucher N Ultrasound-assisted thrombolysis for acute pulmonary

embolism: a systematic review Eur Heart J 2014;35(12):758–764

• Kucher N, Boekstegers P, Mu ̈ller OJ Circulation 2014;129(4):479–486

N/c ULTIMA (catheter EKOS: 10-20mg rtPA –

15h), catheter EKOS- small study

N/c Seattle II PE trial (catheter EKOS- small study)

• Tiến cứu, đơn nhánh, đa trung tâm Đánh giá hiệu quả và an toàn của sử dụng catheter có tiêu sợi huyết tại chỗ

• Tổng liều tPA: 24mg, truyền qua catheter EKOS

• Kết quả: cải thiện chức năng thất phải, không chảy máu lớn (tương tự N/c ULTIMA)

• Kuo WT, Gould MK, Louie JD: J Vasc Interv Radiol 2009;20(11): 1431–1440

• Engelberger RP, Kucher N Ultrasound-assisted thrombolysis for acute pulmonary

embolism: a systematic review Eur Heart J 2014;35(12):758–764

• Kucher N, Boekstegers P, Mu ̈ller OJ Circulation 2014;129(4):479–486

N/c Seattle II PE trial

(catheter EKOS- small study)

Trước-sau can thiệp EKOS

Dụng cụ khác

• The AngioVac: 22F catheter

• The Inari FlowTriever: hệ thống hút 22F

Hạn chế: ống thông lớn, vào khó khăn,

thao tác khó trong ĐMP

• The Penumbra: Hút bằng ống thông 8F ,

dưới áp lực 29 mmHg

William Prabhu, Peter A Soukas, Pulmonary Embolism in 2017: Increasing Options for Increasing Incidence,

Thromboembolic Disease, Rhode island medical journal, 2017, p27-32

ECMO trong điều trị Tắc động mạch phổi cấp?

Massive Pulmonary Embolism:

Massive pulmonary embolism (PE) refers to large

emboli that cause hemodynamic instability, right

ventricular failure, and circulatory collapse

In patients with a contraindication to systemic

thrombolytics or in those who fail the above

interventions, extracorporeal membrane

oxygenation (ECMO) and/or surgical embolectomy

may be used to improve oxygenation, achieve

hemodynamic stability, and successfully treat

massive PE

Massive Pulmonary Embolism:

Randomized controlled human trials evaluating

ECMO in this context have not been done, and its

role has not been well-defined

Massive Pulmonary Embolism:

for massive PE as a method for hemodynamic

support and as an adjunct to surgical

embolectomy

 The 2016 CHEST Antithrombotic Therapy for

venous thromboembolism Disease guidelines do

not mention ECMO in the management of massive

PE

 However, multiple case reports and small series

cited benefit with ECMO for massive PE Further,

ECMO may facilitate stabilization for surgical

embolectomy